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醫(yī)患雜談:急性腦血管病的辨證擇藥

,合理配伍近年來也有所研究,如何時(shí)希介紹程門雪先生羊角人參合用治內(nèi)閉之證,頗有見地。季武對(duì)本病提出了相伍的藥:刺蒺僵蠶、僵蠶和地龍、全蝎鉤藤、五味子天麻、五味子和夏枯草、槐花黃芩、鉤藤和牛膝、石決明紫石英、秫米磁朱丸、紫石英和紫貝齒、白薇和刺蒺藜、黃連阿膠、遠(yuǎn)志和石菖蒲、何首烏刺蒺藜、生棗仁和熟棗仁、白芍甘草、白芍和桂枝、黨參黃芪等對(duì)臨床應(yīng)用有參考價(jià)值。
  中風(fēng)病中藥康復(fù)治療探賾中風(fēng)病的康復(fù)治療,祖國(guó)醫(yī)學(xué)有著悠久的歷史和十分豐富的內(nèi)容,臨床上有藥物內(nèi)服、外洗、藥浴,’有頭針、體針、芒針、微波針,有穴位敷貼、激光穴位照射,有氣功、導(dǎo)引、按摩,有心理疏導(dǎo)、自身功能鍛煉,還有自然、文娛、飲食康復(fù)等。這種多層次、多途徑的康復(fù)方法,愈來愈受到世界醫(yī)學(xué)界的重視。在中風(fēng)病的康復(fù)治療學(xué)中,中藥康復(fù)療法占著很重要的地位,茲就此作一探索! ,一、整體著眼。辨證論治 。 。     ,一 不少醫(yī)家認(rèn)為,中風(fēng)病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)挾雜之證,主張須明辨虛實(shí),權(quán)衡標(biāo)本緩急,審慎施治方為萬(wàn)全。傅謙提出。:①陰虛陽(yáng)亢,方用大定風(fēng)珠湯或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減,.處方;生白芍25克、阿膠10克j生板15克、生地15克、五味子6克、生牡蠣15克、麥冬10克、炙甘草5克、生鱉甲15克;②痰濕瘀阻,方用導(dǎo)痰湯加減,處方:橘紅克、半夏10克、茯苓15克、甘草3克、南星10克、枳實(shí)克、丹參30克、紅花10克、雞血藤30克;③氣虛血瘀,方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,處方:生黃芪120克、川芎克、歸尾15克、赤芍10克、紅花10克、地龍10克、仁克;④元?dú)馓撍,方用河間地黃飲子加減,處方:熟地克、麥冬10克、五味子10克、山萸肉15克、官桂克、石菖蒲10克、茯苓10克、石斛10克、薄荷3克、遠(yuǎn)志10克。治療100例,基本治愈率占31%,顯效與有效率為72%,總有效率為98%。劉松青根據(jù)脈癥舌的改變分為:
  ①肝陽(yáng)上亢,用天麻鉤藤飲加味;②氣滯血瘀,用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合桃紅四物湯加減;③肝腎陰虛,用一貫煎建瓴湯加減;④痰濕阻絡(luò),用黃連溫膽湯加味;⑤氣血虧虛,用黃芪桂枝五物湯加味。治療45例,痊愈15.5%,顯效24.4%,有效48.8%,總有效率為88.7%。孫火旺按中醫(yī)理論:①肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),服用保生康樂丸1號(hào),藥有羚羊角、犀角、牛黃、天麻、鉤藤、全蝎、烏梢蛇、白花蛇、丹參、生地、白芍、膽南星、懷牛膝等;②氣虛血瘀,用保生康樂丸2號(hào),藥有黃芪、人參、丹參、當(dāng)歸、桂枝、鉤藤、羚羊角、蝮蛇、烏梢蛇、白花蛇、赤芍、牛膝、水蛭、膽南星等;③氣滯血瘀服用保生康樂丸3號(hào),藥有羚羊角、天麻、鉤藤、全蝎、烏梢蛇、水蛭、白花蛇、川牛膝枳殼、乳香沒藥、穿山甲、蝮蛇、丹參、膽南星等。治療415例,3個(gè)月為一療程,基本治愈者122例,占29。2%;顯效者167例,占%;有效115例,占27.7%;無(wú)效11例,占2.7%?傆行蕿97.3%。梁保才進(jìn)行辨證治療:①風(fēng)痰上擾,選用半夏白術(shù)天麻湯化裁;②痰阻血瘀,選用二陳湯合血府逐瘀湯化裁;③熱痰阻絡(luò),選用溫膽湯加丹參、地龍;④氣虛血瘀,采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁;⑤熱痰挾瘀,采用溫膽湯合桃紅四物湯化裁;⑥脾虛痰濕,選用歸脾湯合二陳湯化裁。觀察68例,總有效率95.6%。夏永潮歸納為:①氣虛血瘀,方用fo手益氣活血湯加減,處方:當(dāng)歸30~100克,川芎、伸筋草各9~15克,黃芪20克,赤芍、水蛭各9克,甘草克;②風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò),方用fo手二陳湯加減,處方:
  當(dāng)歸30克,川芎、半夏、茯苓、陳皮、菊花、鉤藤各9~克,甘草5克;③陰虛風(fēng)動(dòng),自擬fo手育陰湯加減,處方:當(dāng)歸30~60克,川芎9克、熟地、自芍、麥冬、元參、菊花、鉤藤、麻仁各9~15克,甘草5克。以1個(gè)月為一療程,治療46例,基本痊愈2例,顯效7例,有效35例,無(wú)效2例,總有效率93.5%。
  綜上所述,根據(jù)我們的臨床實(shí)踐認(rèn)為,中風(fēng)病的康復(fù)辨證治療,主要圍繞氣虛血瘀、肝陽(yáng)上亢、痰瘀交阻、肝腎陰虛四個(gè)基本證候進(jìn)行論治。
  二、抓住關(guān)鍵。化瘀化痰無(wú)論是缺血性中風(fēng)還是出血性中風(fēng)的后遺癥,均由氣血逆亂,氣血相并,血菀于上,離經(jīng)之血瘀于腦府,或因氣虛血滯,風(fēng)痰夾瘀阻滯腦絡(luò),氣機(jī)升降失調(diào)所致。氣血逆亂是本病的始發(fā)病機(jī),瘀痰阻絡(luò)是本病的病理基礎(chǔ),化瘀化痰是本病的治療關(guān)鍵,故眾多的學(xué)者采取活血化瘀或痰瘀同治。
  如王健中采用活血化瘀法為主,藥用生地25克,赤芍、川芎、當(dāng)歸尾、土鱉蟲各15克,紅花、炮甲各10克,地龍、桃仁各12克,丹參20克,川軍9克。治療中風(fēng)后遺癥例,痊愈44例,顯效35例,好轉(zhuǎn)8例,無(wú)效13例,總有效率為87%。武春喜進(jìn)行了補(bǔ)陽(yáng)還五湯與高壓氧治療腦梗塞后遺癥對(duì)照研究。治療組用生黃芪120克、當(dāng)歸尾15克、川芎25克、赤芍15克、地龍10克、桃仁10克、紅花克,每日1劑加高壓氧治療,20天為一療程;中藥對(duì)照組口服中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯,每日1劑;高壓氧對(duì)照組,高壓氧治療,每日1次,20天為一療程。觀察結(jié)果:洽療組38例,總有效率84%,中藥對(duì)照組12例,總有效率75%,高壓氧對(duì)照組8例,總有效率75%。三組比較,治療組療效高于對(duì)照組。陳曉根自擬化瘀脈通湯:黃芪45~120克,當(dāng)歸、地龍、丹參、牛膝各12克,益母草15克,川芎、桃仁各克,水蛭研末分沖2克。臨床觀察168例,79例臨床基本治愈,56例顯效,25例有效,全部有效。鄭現(xiàn)甫等提出化栓通脈湯:黃芪45克、桂枝9克、天麻9克、地龍克、丹參15克、川芎12克、全蝎10克、郁金12克、山楂克、甘草3克。臨床觀察78例,以1個(gè)月為一療程,治愈35例,顯效27例,好轉(zhuǎn)12例,總有效率95%。李西秦等人根據(jù)中風(fēng)病氣虛血瘀,筋脈痹阻的病機(jī),自擬癱可愈丸:生黃芪17%、丹參17%、仙鶴草17%、僵蠶4.27%、伸筋草4.27%、海風(fēng)藤17%、青風(fēng)藤4.27%、大黃(酒制)4.27%、雞血藤6.4%、水蛭3.85%、白芍4.27%,以上諸藥研末水泛為丸,每丸0.1克,每次20~25丸,每日3次,溫開水送服,3個(gè)月為一療程,臨床觀察102例,基本治愈66例,好轉(zhuǎn)29例,總有效率93.4%。
  痰瘀同治治療中風(fēng)病源遠(yuǎn)流長(zhǎng),早在漢代,張仲景就有“侯氏黑散治大風(fēng)”的記載,其后朱丹溪、王綸、喻嘉言、唐容川等都有論述。近年來,沈?qū)毞热藨?yīng)用痰瘀同治法治療中風(fēng),臨床確有顯著療效,觀察212例,總有效率為.5%。徐光華等人自擬活血化痰湯,處方:丹參30克、山楂30克、當(dāng)歸10克、遠(yuǎn)志10克、橘紅10克、菖蒲克、三七6克、甘草3克,臨床觀察68例,治愈35例,顯效20例,有效7例,總有效率91.2%。黃炳初自擬化痰祛瘀湯:水蛭、地龍、制南星、山楂、僵蠶各10克。治療例,臨床治愈24例,好轉(zhuǎn)9例,總有效率94.3%。尚有人主張應(yīng)用豁痰醒腦、活血通絡(luò)法治療中風(fēng)后遺癥。如張新在臨床用藥中,以天竺黃、膽南星、郁金、丹參、川芎、葛根竹瀝等藥為主,大便不通酌加大黃等,對(duì)臨床亦有啟發(fā)。還有人提出芳香醒腦與活血化瘀藥同用,如南征用麝香抗栓丸,藥有水蛭、麝香、三七、天麻、烏梢蛇、大黃、黃芪、赤芍、當(dāng)歸,治療腦血栓442例,治愈97例,顯效例,好轉(zhuǎn)103例,無(wú)效35例,總有效率92.I%。
  活血化瘀法可以作為中風(fēng)病中藥康復(fù)的重要手段,但必須處理好血與氣的關(guān)系。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是益氣活血通絡(luò)的代表方,為不少醫(yī)家所采用,不過不能一成不變,還須辨證化裁。痰瘀同治已取得眾多醫(yī)家的共識(shí)。芳香醒腦與化痰活血并舉;可謂別具一格。
  三、瘀阻脈絡(luò),蟲類為先中風(fēng)后遺癥是較難治愈的疾病,特別是瘀阻脈絡(luò),痹塞不暢之時(shí),選擇蟲類藥物很有必要,取其行走攻竄,通經(jīng)達(dá)絡(luò),疏逐搜剔之功,遠(yuǎn)非草木植物所能及。孫秋凌介紹:蜈蚣有祛風(fēng)活血之功,凡氣血凝集之處皆能開之;水蛭破血瘀,通經(jīng)脈,破瘀血而不傷新血,專人血分不傷氣分;地龍有舒經(jīng)通絡(luò)之功效,且有降血壓的作用;全蝎有熄風(fēng)解痙通絡(luò)之用,還有顯著的逐瘀作用。在藥物配伍時(shí)對(duì)出血性中風(fēng),應(yīng)在蟲類藥物的基礎(chǔ)上,配伍止血藥如茜草、蒲黃等,以防止再出血的傾向;而對(duì)缺血性中風(fēng),則應(yīng)加重益氣養(yǎng)血之品。王觀貴對(duì)確診腦卒中后遺癥42例患者用水蛭粉每次克,三七粉每次2克,每日3次,溫開水沖服。療程1~個(gè)月,基本治愈15例,顯效21例,好轉(zhuǎn)4例,總有效率為.2%。金國(guó)英應(yīng)用化瘀通絡(luò)丸,處方:川芎、水蛭I三七、牛黃、冰片、蜈蚣等為丸,口服3粒,每日3次,1個(gè)月為一療程,臨床觀察150例中風(fēng)患者,臨床治愈95例,占63.3%,顯效39例,占26%,好轉(zhuǎn)13例,占8.7%,無(wú)效3例,占2%,總有效率98%。并設(shè)對(duì)照組,用維腦路通、腸溶阿斯匹林治療50例,臨床治愈21例,占42%,顯效12例,占24%,好轉(zhuǎn)9例,占18%,無(wú)效8例,占%,總有效率84%。李正以五虎追風(fēng)散加味治療中風(fēng)后遺癥,基礎(chǔ)方藥用天麻10克、僵蠶15克、蜈蚣1條、全蝎克、水蛭20克、地龍30克、穿山甲15克、炙黃芪克、雞血藤50克,10天為一療程,臨床觀察73例,基本痊愈42例,顯效21例,好轉(zhuǎn)8例,總有效率97.3%。許清凱等采鵬龍抗栓丸治療中風(fēng)后遺癥100例,其中肝陽(yáng)上亢21例,。痊愈9例,好轉(zhuǎn)11例,無(wú)效1例;痰熱腑實(shí)例,痊愈5例,好轉(zhuǎn)7例;氣虛血瘀67例,痊愈58例,好轉(zhuǎn)9例。療效滿意!有袁桂生自擬蜈蝎還五湯,處方:蜈蚣2條、全蝎10克、地龍15克、赤芍20克、川芎10克、當(dāng)歸15克、黃芪50克、桃仁15克、紅花10克,治療中風(fēng)后遺癥,頗有心得,認(rèn)為王清任補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療本;有一定療效,但加入蜈蚣、全蝎,效果明顯提高,因全蝎能解毒散結(jié)j‘蜈蚣辛散走竄,藥性猛烈,二藥合用,能速祛經(jīng)絡(luò)中痰瘀血滯,使"脈絡(luò)得以通,氣血得以正常運(yùn)行,從而使患者迅速恢復(fù)健康。王玉琴采用蟲類藥物為主綜合治療中風(fēng)后遺癥。重用全蝎、水蛭、地龍、蜈蚣、僵蠶研末吞服,也取得較好療效。李木森用水蛭粉42克分7份,每日1份,分次,米酒為引,飯后沖服,治療中風(fēng)后遺癥。
  中風(fēng)病康復(fù)治療選用蟲類藥物很有見地,蜈蝎還五湯是補(bǔ)陽(yáng)還五湯的發(fā)展,蟲類諸藥研粉吞服,才能提高療效,水蛭三七合用,則有出血者止,缺血者活,瘀血者散的特點(diǎn),有臨床應(yīng)用價(jià)值。
  四、求本溯源。益腎補(bǔ)腦中風(fēng)多發(fā)生于中老年人,以40歲以上者居多。而40歲以上又以腎虛者為多!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f:“五八腎氣衰,發(fā)墜齒槁”,說明人過40歲以后,由盛極轉(zhuǎn)入衰退。腎主骨生髓,主藏精,通于腦,腦為髓海,髓由精生,本病屬本虛標(biāo)實(shí),本虛是指肝腎不足,標(biāo)實(shí)是指風(fēng)火痰濕偏盛。后遺癥綿綿難愈者,往往側(cè)重于本虛,故有些醫(yī)家從景岳學(xué)說以虛立論。如張保富等自擬腦髓補(bǔ)一方,用熟地黃20克、巴戟天15克、yin羊藿·15克、蓯蓉15克、秦艽12克、威靈仙12克、杜仲15克、何首烏15克、桃仁12克、紅花克、豬脊髓30克(另包先煎),水煎服,每日1次,3個(gè)月為一療程,治療中風(fēng)后遺癥80例,臨床基本痊愈14例,顯效36l例,有效20例,總有效率達(dá)87%。靳照禮對(duì)308例中風(fēng)后遺癥患者,運(yùn)用補(bǔ)腎祛瘀化痰法,藥有天冬、龜板、枸杞子各15克,蘄蛇、益智仁各6克,水蛭、石菖蒲、黃精、首烏、鱉甲、黃連各10克,人參j多克,蘇木、海藻、天竺黃各9克,水煎服,日1劑6周為一療程。治療結(jié)果,基本治愈127例,占41。23%;顯效116例,、占.66%,有效55例,占17.86%,無(wú)效10例,占3.25%,總有效率96.75%。對(duì)照組102例運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療,日劑,6周為一療程,治療結(jié)果,基本治愈27例,占.47%,顯效31例,占30.39%,有效30例,占.41%,無(wú)效14例,占13.73%,總有效率86.27%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異有顯著性腎益氣活血通絡(luò)法治療中風(fēng)后遺癥。符世純運(yùn)用《溫病條辨》大定風(fēng)珠方:生龜板30克、鱉甲30克、生牡蠣30克、生白芍15克、生地黃20克、麥門冬15克、五味子10克、麻仁(或柏子仁)15克、炙甘草10克、阿膠15克、雞子黃2枚,每日1劑,9劑為一療程,治療中風(fēng)后遺不寐例,痊愈23例,顯效7例,好轉(zhuǎn)4例,總有效率94.4%,也是從腎著手,填補(bǔ)真陰,育陰潛陽(yáng),使魂自歸舍,陰虛陽(yáng)浮之癥自愈。
  以虛立論不無(wú)理由,補(bǔ)腎以治虛,添精以充腦,是中風(fēng)病康復(fù)的一大法’門,然本病往往虛中夾實(shí),痰瘀內(nèi)蘊(yùn),尚須論虛時(shí)不忘實(shí),治本時(shí)不遺標(biāo),治本為主,治標(biāo)為輔,標(biāo)本兼顧,方能相得益彰。
  五、多癥兼治,求新應(yīng)變中風(fēng)病恢復(fù)期常以半身不遂、語(yǔ)言謇澀、精神障礙為苦,此三大病證歷來為醫(yī)家所重視,列為專題。在半身不遂方面,全長(zhǎng)祿根據(jù)患者主要癥狀分為四個(gè)證型。①氣虛血瘀,常用藥物:黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、地龍、赤芍j丹參、雞血藤等;②肝陽(yáng)上亢,常用藥物:天麻、鉤藤、黃芩、石決明、白蒺藜、生地、自芍、丹皮、澤瀉、菊花、夏枯草等;③風(fēng)痰阻絡(luò),常用藥物:法半夏、陳皮、膽南星、炙遠(yuǎn)志、附子、茯苓、菖蒲、全蝎、路路通等;④肝腎陰虧,常用藥物,如枸杞子、菊花、地黃、淮山藥、山萸肉、首烏、懷牛膝、杜仲、桑寄生、蓯蓉、當(dāng)歸、雞血藤等。配合針灸推拿治療中風(fēng)偏癱104例,痊愈27例,占%,顯效62例,占59.6%,好轉(zhuǎn)11例,占10.6%,無(wú)效4例,占3.8%,總有效率為96.2%。趙振興自擬偏癱康復(fù)膠丸.藥物組成:制馬錢子300克(按規(guī)范炮制)、水蛭克、白花蛇30克、川芎30克、蜈蚣30克,先將白花蛇和蜈蚣共研細(xì)粉,再與研為細(xì)粉的其他三藥合勻,裝入1號(hào)膠丸(每粒含藥粉約0.3克)貯瓶備用。于每天夜間睡覺前開水送服1~5粒,服后即臥床。治療100例,基本治愈例,顯效38例,好轉(zhuǎn)24例,無(wú)效3例,總有效率97%。
  李仁剛自擬治癱經(jīng)效方:黃芪60~120克、丹參15克、川芎30克、赤芍10克、桃仁10克、紅花9克、yin羊藿克、地龍9克、附子10~40克(另煎一小時(shí)入口無(wú)麻感),治療中風(fēng)半身不遂41例,經(jīng)治療后基本痊愈30例,顯效例,好轉(zhuǎn)5例。楊玉芝以基礎(chǔ)方黃芪30~100克、當(dāng)歸克、雞血藤25克、穿山甲15克、天竺黃15克為主,治療半身不遂47例,經(jīng)治后治愈2例,顯效12例,好轉(zhuǎn)26例,無(wú)效7例。張海順應(yīng)用中風(fēng)康復(fù)丸治療腦血栓形成85例,以中風(fēng)康復(fù)1號(hào),處方:羚羊角10克,鱉甲、穿山甲、威靈仙、龜板、鉤藤各20克,桑寄生100克,石決明、代赭石、當(dāng)歸、土鱉蟲、龍膽草、地龍、丹參各30克,菊花、夏枯草、雞血藤各60克,共為研末,蜜丸重10克,每日次,每次1丸,溫開水送服。治療肝陽(yáng)上亢,風(fēng)痰阻絡(luò)有高血壓病史的偏癱者;以中風(fēng)康復(fù)2號(hào),處方:黃芪120克,太子參、雞血藤、川牛膝各100克,威靈仙、丹參、桃仁、女貞子、全蝎、僵蠶、水蛭各30克,絡(luò)石藤、當(dāng)歸、土鱉蟲、赤芍、枸杞、首烏、木瓜、烏梢蛇各60克,海風(fēng)藤克,川芎、紅花各20克,蜈蚣10條,共為細(xì)末,蜜丸重10克,每日3次,每次1丸,溫開水送服,治療氣虛血瘀、肝腎陰虛、血壓不高的偏癱者;療程最短14天,最長(zhǎng)天,平均28天,治療結(jié)果痊愈51例,顯效24例,有效例,無(wú)效3例,總有效率96.2%。
  失語(yǔ)方面。張凱探析謝海洲治療中風(fēng)失語(yǔ)的臨床經(jīng)驗(yàn),指出以滌痰開竅為主,藥用天竺黃、人工牛黃、麝香、冰片、菖蒲、遠(yuǎn)志、南星。兼肝陽(yáng)上亢者加石決明、天麻、鉤藤、黃芩、梔子、白芍;氣虛血瘀者加黃芪、當(dāng)歸、紅花、川芎、桃仁;兼脾氣虛衰者加黨參、白術(shù)、云苓、苡仁、山藥;兼腎陽(yáng)不足者加肉桂、附子、熟地、胡桃肉、巴戟天。
  服藥兩周為一療程。治療結(jié)果:臨床治愈2l例,顯效例,有效9例,無(wú)效5例,總有效率為92.6%。王心東等人以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo),用中風(fēng)回春膏治療中風(fēng)失語(yǔ)癥,處方由參三七、丹皮、水蛭、大黃、地龍、自芥子、麝香等余種中藥組成,制成面積為4.5厘米×4.5厘米之布質(zhì)膏藥。穴貼組用自制的“中風(fēng)回春膏”貼敷雙側(cè)人迎穴。每次貼敷10天,每10天后可以停貼2~3天再換貼新膏藥,貼藥60天統(tǒng)計(jì)療效。對(duì)照組給服消栓通絡(luò)片和維腦路通片,按常規(guī)量服用,治療2個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。兩組各46例,穴貼組治愈者19例,占41.3%,對(duì)照組治愈者5例,占.9%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以穴貼組為高等主張辨證治療語(yǔ)言障礙,分為①氣虛血瘀,藥用黃芪克、桃仁10克、紅花10克、當(dāng)歸尾15克、地龍15克、赤芍10克、川芎12克、白附子10克、全蝎6克、天麻克、僵蠶12克、菖蒲10克、膽南星10克;②痰濁阻滯,藥用自附子10克、全蝎6克、菖蒲10克、茯苓10克、膽南星10克、郁金10克、制半夏10克、竹茹10克、枳實(shí)克、陳皮10克、天麻10克、地龍15克、丹參20克、川芎克;③肝陽(yáng)上亢,藥用牛膝15克、白芍15克、杞子克、菊花10克、天麻12克、地龍15克、代赭石15克、生牡蠣30克、夏枯草15克、海藻15克、龜板15克、白附子克、全蝎6克、膽南星10克。每日1劑,服藥30天為一療程,連續(xù)2個(gè)療程后評(píng)定療效。臨床觀察30例,顯效例,占50%,有效14例,占46.67%,無(wú)效l例,占%,總有效率96.67%。
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