■［此處缺少一些內(nèi)容］■
張力，保持肺泡的大小相對穩(wěn)定，不萎陷。相鄰肺泡之間的空隙稱間質(zhì)腔。腔內(nèi)有毛細(xì)血管及淋巴管分布。肺毛細(xì)血管內(nèi)壁表面有內(nèi)皮細(xì)胞，其上為基膜層。內(nèi)皮細(xì)胞之間的連接較疏松，毗連處有寬狹不均的空隙，平均在4－5nm，最寬處可達(dá)20nm，血管內(nèi)液體或一些蛋白質(zhì)顆�？捎纱送ㄟ^，進(jìn)入間質(zhì)腔內(nèi)。毛細(xì)血管在間質(zhì)腔內(nèi)緊貼肺泡壁，其間有間質(zhì)薄層腔，保證血液和氣體相隔最小距離和最高換氣效率。而厚層腔則用于間質(zhì)液儲存和血管-間質(zhì)腔-肺泡之間水液移動的調(diào)節(jié)。在間質(zhì)腔分布的淋巴終末端，可到達(dá)肺泡周圍肺毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)空隙，吸引間質(zhì)腔內(nèi)多余水液和蛋白質(zhì)顆粒，維持間質(zhì)腔儲水量在一定水平，防止間質(zhì)或肺泡水腫。
圖2－10－1 胞泡－毛細(xì)血管膜解剖結(jié)構(gòu)示意圖
【發(fā)病機(jī)制】
彌散性肺間質(zhì)疾病確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但不同病種的肺間質(zhì)纖維化改變都從肺泡炎開始，在發(fā)展和修復(fù)過程中導(dǎo)致肺纖維化的傾向有共同之處。
正常肺泡表面覆蓋或散布著各種免疫細(xì)胞，包括肺泡巨噬細(xì)胞、間質(zhì)內(nèi)的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和炎癥細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞。非吸煙健康人支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞總數(shù)為每毫升（0.2-0.5)×104個，其中肺泡巨噬細(xì)胞占85％－90％，淋巴細(xì)胞占10％－15％，中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞僅占1％以下。
間質(zhì)性肺纖維化肺泡炎可按肺泡內(nèi)炎性和免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同分為兩種類型。
巨噬細(xì)胞-淋巴細(xì)胞-中性粒細(xì)胞型，可稱為中性粒細(xì)胞型肺泡炎。中性粒細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍減少，但仍占多數(shù)。屬本型的病變有特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺和組織細(xì)胞增多癥X等。
巨噬細(xì)胞-淋巴細(xì)胞型,即稱淋巴細(xì)胞型肺泡炎。淋巴細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍減少。如肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎和鈹中毒等。
肺泡炎性和免疫細(xì)胞分泌遞質(zhì)，在引起肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病上起重要作用�；罨姆闻菥奘杉�(xì)胞釋放的中性粒細(xì)胞趨化因子、纖維結(jié)合蛋白、肺泡巨噬細(xì)胞源性生長因子、血小板衍生長因子及多種遞質(zhì)、活化T淋巴細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化因子、巨噬細(xì)胞抑制移行因子、白細(xì)胞介素-Ⅱ；中性粒細(xì)胞分泌膠原酶、彈性硬蛋白酶、反應(yīng)性氧化代謝產(chǎn)物。
肺實質(zhì)細(xì)胞受某種致病因素的直接作用，或通過炎性和免疫細(xì)胞系統(tǒng)的間接作用而發(fā)生急性肺泡炎。在特發(fā)性肺纖維化，活化的巨噬細(xì)胞釋出中性粒細(xì)胞趨化因子，吸引中性粒細(xì)胞至下呼吸道。同時還釋放纖維結(jié)合蛋白，吸引成纖維細(xì)胞至肺泡壁的發(fā)炎部位，促使成纖維細(xì)胞增生；而在結(jié)節(jié)病，活化T淋巴細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-Ⅱ，使淋巴細(xì)胞數(shù)量增多，釋放單核細(xì)胞趨化因子，吸引和激活單核細(xì)胞，引起肉芽形成。
在肺泡炎癥階段，如去除致病因素，或接受治療，其病變可以逆轉(zhuǎn)；當(dāng)急性肺泡炎轉(zhuǎn)為慢性，中性粒細(xì)胞分泌膠原酶和彈性硬蛋白酶，破壞Ⅰ型膠原和肺泡壁，影響病變的可逆性；如病變進(jìn)行性加重，間質(zhì)內(nèi)膠原組織紊亂，鏡檢可見大量纖維組織增生，肺泡壁破壞，形成囊性纖維化，被破壞的肺泡壁不可復(fù)原；病變再進(jìn)一步發(fā)展為肺泡結(jié)構(gòu)完全損害，形成廣泛無功能的蜂窩狀的囊性纖維化改變。
【分類】
本組疾病雖然類型不一，但其臨床癥狀和胸部X線有相似的表現(xiàn)，并有一致病理和病理生理改變�，F(xiàn)已知多種疾病都可以侵犯肺間質(zhì)，可為原發(fā)病，亦可以是多臟器損害的一部分，故其分類較困難。近年來一般將本疾病按已知病因和病因不明者分為兩大類，見表2-10-1
表2-10-1 慢性間質(zhì)性肺病的分類
| 病因已明 | 病因未明 |
| 吸入無機(jī)粉塵 二氧化碳、石棉、滑石、鈹、煤、鋁、錫、鋇、鐵 吸入有機(jī)粉塵 霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病 放射線損傷 微生物感染 病毒、細(xì)菌、真菌、卡氏肺孢子蟲病 藥物 細(xì)胞毒化療藥物 癌性淋巴管炎 | 特發(fā)性m.zxtf.net.cn/shouyi/肺纖維化 脫屑性間質(zhì)性肺炎 膠原-血管疾病 系統(tǒng)紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、多發(fā)性肌炎-皮肌炎、干燥綜合征 結(jié)節(jié)病 組織細(xì)胞增多癥X 肺-腎出血綜合征 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 Wegener肉芽腫 慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎 肺泡蛋白沉著癥 遺傳性肺纖維化 結(jié)節(jié)性硬化癥、 神經(jīng)纖維瘤 肺血管床間質(zhì)性肺病 原發(fā)性肺動脈高壓 |
【診斷】
雖間質(zhì)性肺病的診斷技術(shù)近十年來有長足的進(jìn)步，仍應(yīng)結(jié)合臨床病史等作綜合性的各項診斷檢查。
一、胸部影像學(xué)檢查
早期肺泡炎在X線胸片為磨玻璃樣陰影，但常易被忽略。病變進(jìn)一步發(fā)展，呈現(xiàn)廣泛散在斑點、結(jié)節(jié)狀陰影，有的為網(wǎng)狀和網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影，嚴(yán)重者出現(xiàn)峰窩肺。近年來高分辨和放大CT影像，對于早期的肺纖維化以及蜂窩肺的診斷很有價值。
二、呼吸功能檢查
間質(zhì)性肺疾患常為限制性通氣功能障礙，如肺活量和肺總量減少，殘氣量隨病情進(jìn)展而減低。第1秒用力呼氣量與用力肺活量之比值升高，流量容積曲線呈限制性描圖，說明無氣道阻塞。間質(zhì)纖維組織增生，彌散距離增加，彌散功能降低，肺順應(yīng)性差，中晚期出現(xiàn)通氣與血流比例失調(diào)，因而出現(xiàn)低氧血癥，并引起通氣代償性增加所致的低碳酸血癥。多數(shù)學(xué)者證實間質(zhì)性肺病在X線影像未出現(xiàn)異常之前，即有彌散功能降低和運(yùn)動負(fù)荷時發(fā)生低氧血癥。肺功能檢查對評價呼吸功能損害的性質(zhì)和程度，以及治療效果有幫助。
三、血液檢查
許多患者血沉增快、血清免疫球蛋白增高，與肺纖維化病變無密切關(guān)聯(lián)。對血清免疫復(fù)合體的檢查，如血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的檢查對某些疾病診斷可提供參考。
四、支氣管肺泡灌洗
一般應(yīng)用纖支鏡對右肺中葉或左肺舌葉進(jìn)行生理鹽水局部灌洗，收集下呼吸道及肺泡表面液層及內(nèi)含效應(yīng)細(xì)胞、釋放遞質(zhì)或其它與肺泡炎有關(guān)物質(zhì)，可對局部炎癥和免疫情況作出判斷，為診斷、鑒別診斷和治療提供有價值的參考資料。間質(zhì)性肺病患者的效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的2－3倍，細(xì)胞類型的比例亦根據(jù)病種不同而異，如結(jié)節(jié)病時T淋巴細(xì)胞增加；特發(fā)性肺纖維化則中性粒細(xì)胞占多數(shù)。液性成份變化對研究局部炎癥發(fā)生機(jī)理及致纖維化有一定意義。
五、肺活檢
近年來采用經(jīng)纖支鏡肺活檢法摘取肺組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，可獲得診斷。不能確診時www.med126.com，可作局部性開胸，在直視下有選擇地摘取較大的肺組織，對病理診斷更有幫助。如有淋巴結(jié)或其他臟器受累，亦可進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，以驗證肺活檢的診斷或提供病因診斷。
六、放射性核素掃描
用67鎵核素技術(shù)檢查，67鎵聚集于慢性炎性組織，其敏感性可達(dá)90％，但特異性較低。本方法系無創(chuàng)傷性，結(jié)合其他檢查，如肺活檢和支氣管肺泡灌洗，對肺泡炎的發(fā)現(xiàn)及療效考核有一定價值。
以下就一些彌散性肺間質(zhì)疾病作扼要介紹，從中可看出這組疾病各有關(guān)病理、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后等的共性和個性。
