黃煌教授臨證病案:20090016烘熱便血手皸裂案

某女，54歲
【初診】2009-3-24??患者體格結(jié)實(shí)，面黃暗。
自覺(jué)身燙，烘熱日作5-6次。寐淺易醒，醒后難眠。頭脹，時(shí)感頭皮浮在頭上且麻木。飲水兩杯后則越喝越渴。因做小生意，雙手凍瘡嚴(yán)重，現(xiàn)天已回暖，仍皸裂紅腫。痔瘡，便血。劍突下按壓不適。舌胖暗。無(wú)疲勞感，白天精神佳，無(wú)心慌，無(wú)膽囊疾患。
06年曾有窒息感，頭不能動(dòng)，動(dòng)則頭痛。08年絕經(jīng)。高血壓、腦動(dòng)脈硬化，吃非洛地平后面紅，后停藥。甲狀腺疾病17到18年。
黃師處方：【1】
【二診】2009-03-31睡眠好轉(zhuǎn)，醒后想睡了。烘熱次少而未已。便血已。手部皸裂已。尚有頭皮脹麻。健忘。大便偏稀。血壓130/95mmhg。
黃師處方：原方7貼。
（請(qǐng)您回答，寫(xiě)出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

我考慮溫經(jīng)湯

大柴胡湯合桂枝茯苓丸

柴加龍牡湯合桂枝茯苓丸。

小柴胡湯和當(dāng)歸芍藥散加減。

白虎湯合黃連瀉心湯

大柴胡湯合桂枝茯苓丸加黃連。本病是偏實(shí)熱的更年期綜合征婦女。劍突下按壓不適，體質(zhì)偏實(shí)可用大柴胡，甲狀腺疾病說(shuō)明柴胡體質(zhì)可能；手皸裂紅腫，痔瘡合用桂枝茯苓丸，便血，失眠加入黃連（合成瀉心湯)止血，除煩

發(fā)現(xiàn)有瀉心湯證和葛根證
葛根芩連湯合瀉心湯
葛根100黃芩20黃連9炙甘草9大黃15（后下)

柴胡加龍骨牡蠣湯加當(dāng)歸赤小豆散

黃連阿膠湯合瀉心湯加生地

柴胡 赤芍 白芍 枳實(shí) 大黃 葛根 桃仁 丹皮 茯苓 桂枝 黃苓 半夏 干姜 甘草 牡蠣

大柴胡湯合溫清飲

大柴胡湯加石膏

先用四逆散宣通一下

大柴胡湯合桂枝茯苓丸

大柴胡湯加石膏合桂枝茯苓丸

引用第6樓zure于2009-04-24 22:12發(fā)表的  :
大柴胡湯合桂枝茯苓丸加黃連。本病是偏實(shí)熱的更年期綜合征婦女。劍突下按壓不適，體質(zhì)偏實(shí)可用大柴胡，甲狀腺疾病說(shuō)明柴胡體質(zhì)可能；手皸裂紅腫，痔瘡合用桂枝茯苓丸，便血，失眠加入黃連（合成瀉心湯)止血，除煩

同意此方案！

大柴胡湯合桂枝茯苓丸加黃連加三物黃芩湯

是真武湯?

水瘀為患。
桂枝茯苓丸合苓桂術(shù)甘湯。

大柴胡湯加石膏合桂枝茯苓丸

體格結(jié)實(shí)，上腹按之不適，有高血壓，頭痛伴失眠，痔瘡，甲狀腺病，符合大柴胡湯合桂枝茯苓丸主治方向，因洪熱可合瀉心湯除煩。

引用第15樓hff于2009-04-25 20:25發(fā)表的  :
大柴胡湯加石膏合桂枝茯苓丸

同意

大柴胡湯加龍骨、牡蠣。

柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸

桂枝加葛根湯合黃連阿膠湯

柴胡龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸加黃連

黃師處方，僅供參考
   當(dāng)歸12  桂枝12  白芍12  北細(xì)辛6   制附片12   生甘草6   龍骨12   牡蠣12   仙靈脾12   巴戟天12   干姜6   紅棗20  單位（g)

當(dāng)歸四逆湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加四逆湯加減
這樣理解對(duì)吧？不明白，請(qǐng)講解．

溫潛法治療更年期綜合征的研究

?????? 患者就診在三月末，回暖已久，但依然雙手凍瘡嚴(yán)重，皮膚皸裂，情況比較少見(jiàn)。加之痔瘡、便血、面黃暗、舌胖暗，考慮患者陽(yáng)虛，寒凝經(jīng)脈,血運(yùn)不通，而用當(dāng)歸四逆湯、四逆湯等。
????  患者主訴為身燙烘熱，并無(wú)其它熱象�？紤]為更年期卵巢功能退化，內(nèi)分泌功能紊亂造成。所以用龍骨、牡蠣、仙靈脾、巴戟天等。黃師治療更年期癥狀，常跟據(jù)情況合用四逆湯、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯等，往往能收到比較好的療效。
????  本患者的確有大柴胡湯證，如果有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的主訴或關(guān)鍵疾病，可以優(yōu)先考慮。如有必要，大柴胡湯和桂枝茯苓丸可以在后續(xù)的治療中應(yīng)用，也許對(duì)患者頭脹麻、高血壓、痔瘡等有獨(dú)特的作用。

謝謝劉兄答疑。更年期患者訴身燙烘熱者很多，有的不是主訴，但細(xì)問(wèn)之每每可見(jiàn)。我經(jīng)常用仙靈脾、仙茅，黃柏，知母為基本方加減，取效者似乎也不少。兄言“黃師治療更年期癥狀，常跟據(jù)情況合用四逆湯、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯等，往往能收到比較好的療效�！鄙跬�能再帖一，二則醫(yī)案以為我等學(xué)用經(jīng)方治療此類疾病之助。另，本案處方中有桂枝加龍骨牡蠣湯，是否意在身燙烘熱之故？

大柴胡湯合桂枝茯苓丸加石膏

一、????診斷：1、更年期綜合癥；2、凍瘡；3、痔瘡；4、高血壓；5、腦動(dòng)脈硬化；6、甲狀腺XXX。
二、????思考：1、初診系1、2、3、4疾病表現(xiàn)；2、其中1、2、3疾病為求診主訴疾��；3、既往體質(zhì)傾向：大柴胡湯合桂苓丸體質(zhì)（痔瘡、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、甲狀腺XXX)；4、當(dāng)前體質(zhì)狀態(tài)：陽(yáng)虛虛陽(yáng)上越（圍絕經(jīng)期哄熱、寐淺難眠、 渴飲)。
三、????處方：針對(duì)當(dāng)前體質(zhì)狀態(tài)（四逆加龍牡湯)和主訴疾病（凍瘡的當(dāng)歸四逆湯、陽(yáng)虛虛陽(yáng)上越型更年期綜合癥的二仙湯)。
四、????啟示：1、該案例的處方是體質(zhì)狀態(tài)與主要疾病兼顧；2、人的體質(zhì)是相對(duì)穩(wěn)定的，但也是會(huì)變的，有漸變和突變形式。人在一生的長(zhǎng)河中特別是人體生理各階段過(guò)渡期明顯.此人體質(zhì)在絕經(jīng)期前后寒熱虛實(shí)迥異！
五、????疑問(wèn)：1、老師處方為何棄仙茅？2、陽(yáng)虛虛陽(yáng)上越及anton553先生提到的溫潛法是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)概念。當(dāng)前體質(zhì)狀態(tài)在經(jīng)方醫(yī)學(xué)中如何來(lái)表述？煩請(qǐng)樓主西強(qiáng)兄矯正！

仆本恨人兄和李兄，分析很深刻。
桂枝加龍骨牡蠣湯再加附子，是黃師用于更年期綜合癥患者身體痛、怕風(fēng)惡寒、烘熱出汗的常用方。更年期綜合癥患者多為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，而本質(zhì)是陽(yáng)虛有寒，故用藥如此。本案有凍瘡，故用細(xì)辛、桂枝、當(dāng)歸、白芍，是合當(dāng)歸四逆湯。黃師治療更年期病證，還有一個(gè)病案20080033可以參考，也用到了仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸，其他用藥有所不同。
有時(shí)分析疾病，因?yàn)檫@更明確無(wú)誤；有時(shí)結(jié)合傳統(tǒng)理論，因?yàn)橛行┦遣豢商娲�的、有些目前還沒(méi)有被替代的、或者為了大家的交流方便；有時(shí)分析體質(zhì)，因?yàn)轶w質(zhì)跟疾病本來(lái)就不是一個(gè)層次，但往往有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。
醫(yī)案呈現(xiàn)一種現(xiàn)實(shí)，也是一種經(jīng)驗(yàn)，一般只能回答是什么的問(wèn)題。理、法是工具，目的只有一個(gè)：準(zhǔn)確而高效地分析傳達(dá)信息，指導(dǎo)臨床。這也是中醫(yī)發(fā)展的要求。最近在思考一個(gè)問(wèn)題，就是一個(gè)人短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)是不會(huì)變的，但是在不同的醫(yī)生眼里可以有不同的體質(zhì)，在同一個(gè)醫(yī)生眼里也可以有不同的體質(zhì)。脫離具體而談的體質(zhì)，往往也會(huì)失去存在的必要性。這段話權(quán)當(dāng)是與小榮兄及各位同仁的討論吧。謝謝！

有時(shí)分析疾病，因?yàn)檫@更明確無(wú)誤；有時(shí)結(jié)合傳統(tǒng)理論，因?yàn)橛行┦遣豢商娲�的、有些目前還沒(méi)有被替代的、或者為了大家的交流方便；有時(shí)分析體質(zhì)，因?yàn)轶w質(zhì)跟疾病本來(lái)就不是一個(gè)層次，但往往有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。--------受教。謝謝！

謝謝西強(qiáng)師兄的教導(dǎo)！

受教 謝謝！  

學(xué)習(xí).謝謝!

我覺(jué)得是當(dāng)歸四逆湯，加點(diǎn)阿膠、桃仁等。他好像沒(méi)有實(shí)熱證。

自覺(jué)身燙，烘熱日作5-6次————————這個(gè)年紀(jì)虛證應(yīng)該多些吧
寐淺易醒，醒后難眠。頭脹，時(shí)感頭皮浮在頭上且麻木——————有點(diǎn)虛陽(yáng)上越的樣子
飲水兩杯后則越喝越渴——————如果是實(shí)證或陰虛證應(yīng)該喝水會(huì)緩解點(diǎn)的吧
舌胖暗——---陽(yáng)虛寒凝之象


不知道對(duì)不對(duì)，請(qǐng)師兄們指導(dǎo)指導(dǎo)

劉西強(qiáng)兄的分析真是細(xì)致而深入，已近道已。

收藏

凍瘡當(dāng)歸四逆好按

很受益、眠淺是陽(yáng)虛越、這終于解結(jié)了

消渴的太典型

還身大熱

可為什么要用這個(gè)呢。。。。。。。。