臨床應用經方的思路和方法（全文)
廣州中醫(yī)藥大學 陳燦
東漢張仲景“勤求古訓，博采眾方”，著《
傷寒雜病論》一書，開辨證論治之先河，成為中醫(yī)臨床經典。中醫(yī)學的精髓是“辨證論治”，仲景之書，集理法方藥于―體，辨證論治，隨證施治。仲景之方，組方嚴謹，配伍精當，有是證用是藥，添―證則添―藥，減一證亦減―藥，體現了辨證論治的整體特性和知常達變、同病異治、異病同治的系統(tǒng)思維，歷代醫(yī)家在臨床
中使用仲景方治病不但行之有效而且功效卓著，所以，仲景方雖歷經一千七百多年而不衰，被譽為“經方之祖”。王冰謂：“將升岱岳，非徑奚為；欲詣扶桑，無舟莫適�！庇媒浄揭嗳绱耍仨氂锌茖W的研究思路和方法，才能在復雜多變的臨床各種病證中運用自如，取得滿意的效果。綜觀古今醫(yī)家巳積累了很多應用經方的經驗，現結合切身體會，談談臨床運用經方的思路和方法。
1 照病證，選用經方
張仲景《傷寒論》第十六條曰“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之�！敝赋隽吮孀C論治的方法�！秱摗吩诹洸「髌锥继岢隽吮姹窘洸〉闹髯C，并根據主證確立主治方劑。如太陽病的主證是
發(fā)熱惡寒，頭項強痛，脈浮，臨床中若有上述主證之病，且其脈浮緊，無汗者，則為
太陽表實證，可用
麻黃湯治之；若其脈浮緩，
自汗出者，則為
太陽表虛證，可用
桂枝湯治之。又如陽明病痞、滿、燥、實俱全，甚則潮熱譫語者，此為陽明胃家實，當用
大承氣湯攻下里實．又如邪在
少陽半表半里，證見往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，目眩，脈弦者，為少陽病主證，臨床中但見一證，即可用小
柴胡湯治之。
《傷寒論》除了六經病主證主方外，其余每―湯方都有若干條文敘證，在臨床中必須抓主要的典型的證候特征，并符合其辨證之病機，就可以應用某方。還有針對某些特定的病證的湯方，在臨床中其主證和病機相符，即可應用。如炙
甘草湯，其主證是“心動悸，脈結代”，臨床中凡心律不齊，自覺
心悸為主證，辨證為心陰陽兩虛者皆可選用此方，據臨床報導，大多數都取得顯著療效。張仲景在《金匱要略》各篇名中，均以某某病脈證并治冠之，為針對不同的病證而出其方治。如
百合病，證見意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數等神志、語言、行為。飲食和感覺等失�，F象，而未經汗、吐下誤治，病形如初者，百合
地黃湯主之。血痹病，陰陽俱微，外證身體不仁，
黃芪桂枝五物湯主之。風濕歷節(jié)病，諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝
芍藥知母湯主之。還有奔豚氣病之奔豚湯，
胸痹病之栝蔞
薤白白酒湯等，均有其主要的癥候特點。
在臨床中根據仲景某病某證的主要癥候群特點，就可以選用某方，大量的臨床實踐說明是有良效的，這就是“有是證用是方”，不必受臟腑、經絡、病因、病名的拘束，只要其準確掌握了仲景的湯證，臨床上就會應用自如，療效顯著。
2 依據病機，選用經方
癥候是疾病的外在表現，根據癥侯進行綜合分析就是辨證，辨證結果就是某病的病機，病機是致病因素作用于人體的內在反應，是疾病發(fā)發(fā)展的機樞，是癥候產生的源泉。根據病機而立治法，選方用藥，是治病至關重要的環(huán)節(jié)。然而，由于患者體質不同，致病因素不同，雖然病機相同，卻表觀出不同的病證；相反，各種不同的病證，其病機往往相同。《內經》曰：“謹守病機，各司其屬”，仲景辨證論治的精髓在于辨病機，不管何種病證，治療是針對病機而立法選方的，這就充分體現了“異病同治”的精神。
小柴胡湯是治療傷寒少陽病主方，其病機為膽氣內郁，三焦失樞之半表半里熱證，其典型癥候為往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩。張仲景在《金匱》雜病中用小柴胡湯治療
黃疸病“諸黃，
腹痛而嘔�！庇种�
嘔吐病因少陽邪熱迫胃證；婦人產后郁冒，大便堅，嘔不能食者；婦人太陽中風，
熱入血室之寒熱發(fā)作有時，皆為病在少陽半表半里，樞機不利，肝膽失和之病機，故異病同治，與小柴胡湯和解少陽，和利樞機，扶正達邪。根據臨床報導，主要病機符合小柴胡湯，可以治療
感冒、急
慢性支氣管炎、
支氣管擴張，哮喘、胃炎、膽囊炎、膽道蛔蟲、肝炎、
肝硬化、
高血壓。
心絞痛、
瘧疾、產后感染等多種疾病，效果滿意。《金匱》
腎氣丸應用主要病機是
腎氣虛，故仲景用以治療
虛勞腰痛，婦人妊娠
轉胞不得溺，痰飲病短氣有微飲，男子
消渴，
腳氣上沖，少腹不仁等五個屬于腎氣不足所致的病證。大承氣湯是攻下之劑。其應用的病機是陽明腑實證，《傷寒論》用以療痞滿燥實之陽明腑實證，《金匱》用以治療痙病。婦人產后郁冒病解轉為胃家實者，婦人產后兼瘀阻陽明者，腹?jié)M病、宿食、下利等病證。臨床報導用大承氣湯治療乙型腦炎，急
慢性肝炎、菌痢、急慢性腎炎、
腸梗阻、腦血管意外、膽道感染、
膽石癥、
急性胰腺炎，
急性闌尾炎、急性化膿性扁
桃體炎、牙周炎、
結膜炎等多系統(tǒng)疾病，都取得顯著療效、臨床中不管何病何證，亦不管癥候如何紛紜繁雜，主要抓住病機選用經方治療，病機消除共癥候亦隨之而解，這是臨床應用經方的重要思路和方法。
3 依經方功效，廣拓其治
治病首先是抓住癥候群中的主要癥候進行辨證分析，得知共有病機，然后針對病機立法，根據治法而組方，方劑是治療的最后手段和具體體現，故此要先立法，后擬方。每一方劑都有它的主治功效，這種主治功效是針對病機而言的。在臨床中應用仲景經方治病，首先要明確經方的主治功效，運用主治功效針對疾病的病機選方施治，又是應用經方的重要思路。
五苓散的主治功效是化氣利水，兼解表邪，仲景用此方治療太陽表邪循經入里，膀胱氣化不利，下焦蓄水證；痰飲停下焦，膀胱氣化不行，水飲上逆證；又治水熱互結，膀胱氣化不利，表邪未解，胃失和降之小便不利，微熱消渴、水入則吐者。因此，不管其病證如何，病變在上、在中、或在下，均要化氣利水，水去則邪無所依附，病自愈．同是小便不利一證，有蒲灰散、
滑石白魚散和
茯苓戎鹽湯三方治之，此三方皆以利小便為主治功效，但蒲灰散表利濕熱之功較強，滑石白魚散化瘀止血之力較著，茯苓戎鹽湯則兼有健脾益腎之功，故臨床上應用此三方利小便，就要辨其偏濕熱或偏瘀或兼脾腎不足而選擇適當的方劑。舉以上方為例，亦說明了同病異治、異病同治的道理。因此，臨床中考慮用何種治法，就選用有這種主治功效的方劑，或適當加減藥物，不必考慮是何病何證，就可以擴大經方治療范圍。
4 審藥物功效，拓新其用
由于醫(yī)學的不斷發(fā)展，經方的應用范圍亦不斷擴大，除了傳統(tǒng)的整體方劑功能針對病機進行施治外，還可以結合方藥的特殊功效和現代藥理作用施治，往往會有意想不到的收效。
大柴胡湯具有和解少陽，兼通里實的功效�，F代藥理實驗證明大柴胡湯有明顯的利膽和降低括約肌張力的作用，可使膽汁流量增加三倍。其中柴胡有退熱，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛作用，又能利膽抗肝損害；
黃芩廣譜抗菌、退熱、利膽、降血壓、抑制腸蠕動；
枳實能降血壓、強心利尿；
大黃抗菌、利膽、降血壓；大黃及
白芍的利膽作用較強。根據臨床資料報導，本方廣泛應用于急腹癥，特別是膽、胰系疾患，還用于闌尾炎、潰瘍病穿孔、高熱、
痢疾、腦血管意外、
過敏性紫癜、
三叉神經痛、內耳性
眩暈、角膜潰瘍、
精神分裂癥、扁桃體炎等多系統(tǒng)疾病，均獲較好療效。
麻黃湯中的麻黃具有發(fā)汗解表、平喘利水之功。據藥理實驗表明，麻黃能緩解支氣管平滑肌的痙攣，收縮血管、興奮汗腺分泌和利尿作用，同時又能興奮心臟及大腦皮質功能的作用。據報道有人用麻黃
細辛附子湯治療竇房結綜合征5例，3例心率每分鐘30～40次，2例心率每分鐘50～55次，除1例無效外，4例心率恢復到每分鐘7 0次左右，這可能與麻黃興奮心臟的作用有關。又有人用
葛根湯一劑治愈一
遺尿多年，諸藥不效的兒童，可能是麻黃興奮抑制過度的大腦皮質活動的作用所致。
5 用經方，藥量要合理
臨床上應用經方，審其辨證、立法、處方、用藥均正確，但卻收效甚微或無效，究其原因，除了某些頑疾和腫瘤外，往往與經方的藥量不當有關�，F代藥理實驗證明，藥量比例不同，其作用的強弱亦不同。如某中藥研究機構把五苓散注射到人工閉尿的動物身上，觀察其利尿作用，結果用仲景五苓散原藥量的利尿作用很強，但用均等藥量則利尿作用減弱，把藥量顛倒則利尿作用更差。余帶實習生曾治一外感發(fā)熱病人，體溫37.60C，伴頭項牽緊微痛，微汗出，脈浮緩，舌淡紅苔薄白。實習醫(yī)生擬
桂枝湯原方二劑，余審之方證相符，無異議。但第二天，患者來復診，訴非但熱不退，且諸證加重，即探體溫38.70C，余細閱昨天所擬處方，發(fā)現桂枝用量達24g，余未注意藥量之過也，遂改桂枝為8g，一劑而愈。所以，藥量是否合理得當，亦關系到治病的成功或失敗，決不可以掉以輕心。
6 察病情，經方可合用
臨床所見病證復雜多變者居多，或幾個病證，幾種病機同時出現，涉及多個臟腑經絡，或上中下焦病機各異，或有兼證、變證，其辨證用藥選方相當困難，此時用一方恐難勝任，需二方或三方合而攻之。仲景就有桂枝麻黃各半功湯、
柴胡桂枝湯等合方治病的先例，后人仿效之并有所發(fā)揮。如治肺熱壅于上，寒水盛于下之證，用
麻杏石甘湯合真武湯；治風寒濕痹、關節(jié)腫痛較劇者，用
桂枝芍藥知母湯合
烏頭湯；治
糖尿病合并未梢神經炎時，用腎氣丸合
黃芪桂枝五物湯；治美尼爾氏綜合征時用
苓桂術甘湯合
澤瀉湯等，不勝枚舉，只要辨證用方得當，確能提高療效。
7 結語
仲景學說是具有傳統(tǒng)的樸素的唯物論思維和方法論特點，通過外部現象直接觀察證候表現，再以類比、演繹、推理的邏輯思維方法進行辨證，有其局限性、自圓性、片面性、實用性，亦有科學性的一面，然后立法，依法制方，據方選藥的整個診治過程，有其實踐性、整體性和系統(tǒng)性。然而，由于醫(yī)學的不斷發(fā)展，對于仲景經方的應用，應盡可能從現代生理、病理、藥理、哲學、數學、邏輯學、控制論、信息論、系統(tǒng)論等多學科結合進行研究，使其規(guī)范化、標準化，盡可能達到重復使用有效，并能拓新治療范圍，只有如此，才能古為今用，發(fā)揚光大仲景學說，造福人類。
