再生障礙性貧血

　　再生障礙性貧血（Aplastic Anemia)（簡稱再障)是一種多能干細(xì)胞疾病，其特征為造血細(xì)胞缺乏，骨髓造血組織被脂肪組織替換，外周血液中全血細(xì)胞減少，臨床上常出現(xiàn)較重的貧血，感染和出血。

　　再障是一種比較常見的造血系統(tǒng)疾患，國內(nèi)目前雖缺乏全面調(diào)查，但據(jù)近年河南平頂山市和黑龍江牡丹江地區(qū)的普查結(jié)果，其發(fā)病率在人口中分別為1.87/10萬及2.1/10萬。患者以青壯年占絕大多數(shù)，男性多于女性。

　　病因

　　約半數(shù)以上病例因找不到明顯的病因，稱為原發(fā)性再障。部分病例顯然由于化學(xué)、物理或生物因素對骨髓的毒性作用所引起，稱為繼發(fā)性再障。最常見的原因是藥用工業(yè)或生活中接觸到化學(xué)物質(zhì)的中毒或過敏，其次是各種形式的電離輻射，較少見的病毒感染和免疫反應(yīng)等（表5－2－5)。

表5-2-5 再障的病因分類

　　引起繼發(fā)性再障的原因如下：

　　一、藥物及化學(xué)物質(zhì)　

　　這種物質(zhì)根據(jù)其作用可分成兩大類：一類與毒物的劑量有關(guān)，只要所接觸的劑量較大，任何人均能發(fā)生骨髓再生障礙，如氮芥、環(huán)磷酰胺、6－巰嘌呤、馬利蘭等抗腫瘤藥物；另一類是在接觸到治療劑量（藥物)或一般劑量時(shí)偶爾可在某些人中引起再障，如氯（合)霉素、保泰樺、磺胺類等藥物。其中特別值得提出氯（合)霉素是藥物引起再障中最多見的病因，這與這種藥物的濫用有關(guān)。這種藥物是一種氮苯衍生物，在多數(shù)情況下，骨髓抑制的程度與藥物劑量有關(guān)，能引起短期可逆性的骨髓抑制。其作用是因骨髓細(xì)胞內(nèi)線粒體的蛋白合成受到了抑制，停用藥物后，骨髓抑制常可恢復(fù)，在很少數(shù)情況下（發(fā)生率約為1/2～4萬→1/20萬)，骨髓抑制與藥物劑量無關(guān)，似乎是一種對藥物的特異性反應(yīng)（可能有一種先天酶的缺陷導(dǎo)致核酸合成上缺陷，也可能是一種過敏反應(yīng))，即使與藥物已停止接觸，嚴(yán)重的骨髓抑制仍長期持續(xù)存在，保泰松也能引起再障，與藥物劑量亦無關(guān)，其發(fā)生機(jī)會(huì)僅次于氯霉素。

　　苯是工業(yè)用化學(xué)物品中用途最廣，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似與劑量無關(guān)，可能是一種特異性反應(yīng)，不過長期與苯每天接觸比一次大劑量接觸的危險(xiǎn)性更大。偶爾可以與苯已停止接觸后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象。

　　二、電離輻射　

　　各種電離輻射如X線、放射性同位素等除了損傷造血干細(xì)胞還可損傷造血微環(huán)境，影響干細(xì)胞的增殖和分化。損傷程度與接觸核輻射劑量有關(guān)。

　　三、感染　

　　再障可以發(fā)生于病毒性肝炎之后，甲、乙二型肝炎均可致病。約10－20％年輕患者在全血細(xì)胞減少6周以前有肝炎史。這種病例往往比較嚴(yán)重。通常認(rèn)為有關(guān)的病毒既能影響肝臟，又能影響骨髓，所謂原發(fā)性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　四、其它　

　　再障可發(fā)生于妊娠時(shí)，分娩后貧血減輕或緩解。近年發(fā)現(xiàn)有少數(shù)再障病人的紅細(xì)胞對補(bǔ)體敏感，也有少數(shù)陣發(fā)睡眠性血紅蛋白尿病例最后逐漸演變成典型的再障。

　　發(fā)病機(jī)理

　　骨髓產(chǎn)生血細(xì)胞取決于有足夠數(shù)量機(jī)能正常的干細(xì)胞，干細(xì)胞必須能反復(fù)自我增殖更新以保持其恒定數(shù)量，同時(shí)又能向粒、紅、巨核細(xì)胞各系統(tǒng)分化，從而不斷形成大量成熟血細(xì)胞。

　　干細(xì)胞缺乏或機(jī)能缺陷是再障的原因。如嚴(yán)重再障患者的骨髓造血干細(xì)胞培養(yǎng)顯示，定向祖細(xì)胞減少，提示多能干細(xì)胞減少或機(jī)能障礙。許多再生障礙性貧血患者骨髓移植成功。提示骨髓的缺陷能夠通過植入正常骨髓干細(xì)胞而矯正，因此，干細(xì)胞缺乏或缺陷是這種貧血最常見的原因。

　　多能干細(xì)胞在特定的微環(huán)境條件下增殖更新。再生障礙性貧血也可能由于骨髓造血微環(huán)境缺陷造成。實(shí)驗(yàn)表明骨髓基質(zhì)或微環(huán)境在血細(xì)胞增殖和成熟中的重要性。如除非從正常骨髓獲得貼壁細(xì)胞層，否則在長期培養(yǎng)中干細(xì)胞將不生長。骨髓移植成功亦不排除微環(huán)境異常，因微環(huán)境的干細(xì)胞是可移植的，骨髓微環(huán)境缺陷導(dǎo)至干細(xì)胞機(jī)能不足引起全血細(xì)胞減少，此型居少數(shù)。

　　骨髓基質(zhì)細(xì)胞能夠產(chǎn)生造血生長因子，如GM－CSF等，它把這些造血生長因子供給祖細(xì)胞，但再障時(shí)調(diào)節(jié)造血的因子，如血和尿中的集落刺激因子、促紅細(xì)胞生成素增加，故再障的發(fā)生可能并非由于這些因子的減少。

　　再障也可能是細(xì)胞或體液免疫對造血細(xì)胞抑制的結(jié)果。近年來注意力集中于造血細(xì)胞的免疫抑制。如用抗淋巴細(xì)胞血清治療再障獲得成功，在同卵雙胎移植中常常需要免疫抑制治療，只有50％同卵雙胎再障患者骨髓移植獲得成功，其余50％只有免疫抑制進(jìn)行預(yù)處理才能成功。已證明抑制性T淋巴細(xì)胞可抑制干細(xì)胞的生長和分化。再障也可能是由抗干細(xì)胞抗體或抗造血前體細(xì)胞抗體所致。

　　再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)理假說，有人將多能干細(xì)胞，造血微環(huán)境和免疫反應(yīng)之間的關(guān)系，比喻為“種子”（seed)、“土壤”（soil)和“蟲子”（worm)之間的關(guān)系，可能還要加“肥料”（Fertilizer)，這幾種成份中，可能任一成分缺陷都會(huì)導(dǎo)致再障的發(fā)生。

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