病毒性肝炎（viral heptitis)是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病，具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛，發(fā)病率較高等特點(diǎn)。臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱。有些患者出現(xiàn)蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛或上呼吸道癥狀。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五種。以往所謂的非甲非乙型肝炎（NANBH)經(jīng)血行感染者稱輸血后非甲非乙型肝炎（PT-NANBH)，通過糞-口感染的稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎（ET-NANBH)，近年來(lái)經(jīng)分子生物學(xué)技術(shù)研究，證實(shí)上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二種類型，前者稱丙型肝炎（hepatitis C；HC)，后者稱戊型肝炎（hepatitis E；HE)。急性肝炎病人大多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，乙型、丙型和丁型肝炎易變?yōu)槁�，少�?shù)可發(fā)展為肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過。慢性乙型，丙型肝炎與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系。
各型病毒性肝炎的確診主要藉抗原、抗體測(cè)定。肝炎的診斷還必須依據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等加以綜合分析而確定，必要時(shí)可作肝穿刺病理檢查。
一般采取綜合療法，絕大多數(shù)肝炎病人都可恢復(fù)健康。治療原則以適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)為主，適當(dāng)輔以藥物，避免飲酒、過度勞累和使用對(duì)肝臟有損害的藥物。各型肝炎治療方法如下。
�。ㄒ�)急性肝炎 本病為一種自限性疾病，若能早期診斷，采取適當(dāng)休息、營(yíng)養(yǎng)和一般支持療法，多數(shù)病人在3～6個(gè)月內(nèi)能自愈。對(duì)臨床癥狀重篤或黃疸深重的急性肝炎患者，宜靜脈給予高滲葡萄糖液、維生素C、肝泰樂、門冬氨酸鉀鎂等藥物或加用清熱利濕（茵陳蒿湯加減)的中藥治療。對(duì)急性黃疸型肝炎（乙型)不宜用腎上腺皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素)治療，一組1805例急性肝炎患者中911例應(yīng)用激素治療，余894例僅用維生素等一般藥物治療作為對(duì)照，經(jīng)18～24個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)激素治療組患者病情反復(fù)及演變?yōu)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023958_78100.shtml" target="_blank">慢性肝炎者較對(duì)照組為多。甲型肝炎病人很少演變?yōu)槁裕嗜缬猩疃赛S疸（肝內(nèi)膽汗淤積)，經(jīng)其他療法無(wú)效時(shí)，仍可考慮用激素治療。1989我院收治的648例甲型肝中，有12例深度黃疸患者，其中7例應(yīng)用激素治療，療效明顯。激素以選用琥珀酰氫可的松或強(qiáng)的松龍為宜，前者劑量為200～300mg加于10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每隔7～10天根據(jù)肝功能改善情況可逐漸減量。后者劑量為30～40mg/d，以后逐漸減量，5～10mg/d為維持量，總療程2～3個(gè)月；上述患者，經(jīng)1年隨訪均告痊愈，病程中未見病情反復(fù)。
�。ǘ�)慢性肝炎 慢性病毒性肝炎目前尚缺少物效治療方法，鑒于本病的發(fā)病原理可能與病毒株的毒力、受感染肝細(xì)胞的數(shù)量和患者免疫系統(tǒng)的效應(yīng)等因素有一定關(guān)系，故應(yīng)用抗病毒藥物、調(diào)整機(jī)體免疫功能及改善肝細(xì)胞功能的藥物治療，可能起一定作用。
1.抗病毒藥物 對(duì)乙型肝炎病毒有抑制作用的藥物有干擾素（interferon、IFN)、阿糖腺苷（Ara-A、vidarabine)、一磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP)、阿昔洛韋（無(wú)環(huán)鳥苷acyclovir)、磷甲酸鈉（foscarnet)、疊氮脫氧胸腺嘧啶核苷（AET)、右旋兒茶素（cyanidanol-3)、利已韋林（三氮唑核苷、ribavirin)及干擾素誘導(dǎo)劑——聚胞嘧啶核苷酸（簡(jiǎn)稱聚肌胞，即polyl:C)等。其中以干擾素和阿糖腺苷、干擾素和無(wú)環(huán)鳥苷聯(lián)合應(yīng)用，激素與重組α干擾素先后使用對(duì)消除HBV復(fù)制標(biāo)志較為有效。
干擾素（IFN)有α-IFN、β-IFN和γ-IFN三種，分別由人體白細(xì)胞、纖維母細(xì)胞及致敏淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生，以α-干擾素作用最強(qiáng)。其作用機(jī)理在于阻斷病毒繁殖和復(fù)制，但不能進(jìn)入宿主細(xì)胞直接殺滅病毒，而是與細(xì)胞膜接觸并在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生一種特殊蛋白質(zhì)即抗病毒蛋白（AVP)，后者可抑制病毒mRNA信息的傳遞，從而阻止病毒在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖。干擾素在病毒感染的細(xì)胞中還能誘導(dǎo)蛋白激酶及2＇5＇寡腺苷合成酶（2＇5＇AS)的產(chǎn)生，然后2＇5＇AS激活一個(gè)內(nèi)源性核酸內(nèi)切酶降解病毒RNA，同時(shí)蛋白激酶能滅活核糖體合成2所必需的酶，從而使蛋白合成減少，病毒生長(zhǎng)受到阻抑。干擾素對(duì)B細(xì)胞的功能，在一定條件下起抑制或增進(jìn)作用，如干擾素濃度高時(shí)有明顯抑制抗體反應(yīng)，臨床應(yīng)用大劑量IFN-α治療慢性病毒性肝炎，可使血清IgG、IgM異常升高者得到改善或恢復(fù)，其作用亦系干擾素抑制B細(xì)胞的作用，使?jié){細(xì)胞制造免疫球蛋白抗體過多現(xiàn)象得到緩解所致。干擾素對(duì)效應(yīng)細(xì)胞的作用，它可以增加組織相容抗原-Ⅰ（HLA-1)的表達(dá)，這些抗原對(duì)殺傷性T細(xì)胞識(shí)別靶細(xì)胞是十分重要。此外還證實(shí)γ-干擾素有增加白細(xì)胞介素-2（IL-2)受體作用，而IL-2又可增加有絲分裂刺激淋巴細(xì)胞誘生γ-IFN，故IL-2與γ-IFN在功能上有密切聯(lián)系和協(xié)調(diào)作用。
應(yīng)用干擾素治療慢性乙型肝炎目的是清除體內(nèi)HBV-DNA及HBeAg，并誘導(dǎo)血清中HBeAg轉(zhuǎn)化為抗-HBe，肝細(xì)胞核內(nèi)HBcAg使其消失，肝臟組織學(xué)病變改善及ALT恢復(fù)正常。干擾素治療慢性乙肝的療效從30%～60%不等。通過近幾年來(lái)作者應(yīng)用干擾素的經(jīng)驗(yàn)，選擇以下情況的慢性乙肝病人應(yīng)用干擾素治療有較好的治療反應(yīng)：即①治療前血清ALT或AST有反復(fù)波動(dòng)或酶的活力有持續(xù)升高者；②治療前血清HBeAg的P/N值異常而偏低（P/N5-8)或HBV-DNA水平低（＜100pg/ml)者；③有明確急性發(fā)病史，病情較短者；④應(yīng)用干擾素劑量宜大（300萬(wàn)～600萬(wàn)單位，隔日皮下或肌肉注射1次，即3～6Mu/隔日，療程宜長(zhǎng)，一般6～12個(gè)月為一療程；⑤肝臟病理有活動(dòng)性炎癥病變9如有碎屑樣壞死)者療效佳；⑥無(wú)重疊感染者（如丙型肝炎、丁型肝炎等)；⑦無(wú)HIV感染或免疫抑制治療者；⑧肝組織內(nèi)含鐵量低者；⑨治療期間血清中無(wú)干擾素中和抗體產(chǎn)生者；⑩女性患者療效比男性為佳。本院自1988～1993年應(yīng)用γ-干擾素治療43例慢性乙型肝炎，干擾素用量3Mu/d×2周，繼之3Mu/qod×14周，共治10例，干擾素用量為1M～1.5Mu/d×16周，共治15例，0.25Mu～0.5Mu/d×16周，共治10例，用量0.015Mu～0.03Mu/d×16周，共治8例，均為肌肉注射，結(jié)果：3Mu組的10例中有5例（50%)HBeAg陰轉(zhuǎn)，1Mu×1.5Mu組的15例慢性乙肝中有4例（26.6%)HBeAg陰轉(zhuǎn)，而應(yīng)用小劑量（＜0.5Mu)干擾素的18例無(wú)1例HBVM陰轉(zhuǎn)。本院又于1990年起用α1b基因工程干擾素（國(guó)產(chǎn)，現(xiàn)名賽若金)治療20例慢性乙型活動(dòng)性肝炎（CAHB)患者，劑量為4Mu/d（16例、6Mu/d及2Mu/d各2例，2個(gè)月為一療程。結(jié)果HBeAg的陰轉(zhuǎn)率為55.0%（11/20)，11例HBeAg陰轉(zhuǎn)患者中，同時(shí)抗-HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)者為6例（54.5%)。對(duì)照組14例CAHB患的血清HBeAg及抗-HBe治后均無(wú)變化。
干擾素對(duì)慢性乙肝的療效較已肯定，近期Marracher綜合文獻(xiàn)應(yīng)用α2b干擾治療440例慢性乙肝的結(jié)果，治療HBeAg、HBV-DNA及HBsAg的陰性率分別為51%～66.49%、49%～72%及2.5%，抗HBe陽(yáng)性率為44%～62%。治療3～6月，肝組織學(xué)改善占24%～60%。
α-干擾素對(duì)慢性丙型肝炎的治療，綜合18篇有關(guān)文獻(xiàn)表明，在不同劑量和用藥時(shí)間長(zhǎng)短以及病情或病毒基因的差異與干擾素的療效有很大區(qū)別。在丙型肝炎中，大多數(shù)早期的研究均以肝功能ALT、AST水平的變化判定治療的效果。對(duì)α-干擾素治療有反應(yīng)的病人，常表現(xiàn)治程中ALT、AST活力有明顯下降，能完全復(fù)常者可達(dá)50%以上。但當(dāng)停藥后ALT又異常者亦有50%。從大多數(shù)臨床資料觀察α-干擾素應(yīng)用劑量在3Mu以上，療程在6～12個(gè)月的一些病人ALT持續(xù)在正常范圍者占多數(shù)，若測(cè)定血清HCV-RNA由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性者，則能確定臨床基本治愈。HCV-RNA定量測(cè)定是預(yù)測(cè)α-干擾素治療療效，調(diào)整劑量及決定療程的可靠指標(biāo)。與α-干擾素治療療效有關(guān)因素有以下幾方面：①病程短，早期用α-干擾素治療者；②HCV-RNA水平低者；③應(yīng)用α-干擾素劑量大（4.5Mu～6Mu或10Mu/d～qod)治療療程＞6個(gè)月，長(zhǎng)者可達(dá)1年或更長(zhǎng)；④HCV基因Ⅲ的病人；⑤用藥后ALT在2個(gè)月后能持續(xù)正常者的慢性丙肝病人往往能取得良好的療效。
阿昔洛韋（無(wú)環(huán)鳥苷)在細(xì)胞內(nèi)能轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌共《净钚缘娜姿釤o(wú)環(huán)鳥苷，后者具有抑制病毒DNA多聚酶和中止病毒DNA鏈延伸的作用。無(wú)環(huán)鳥苷對(duì)病毒DNA多聚酶的抑制作用，比對(duì)宿主細(xì)胞DNA多聚酶的抑制作用強(qiáng)10～30倍，約3000倍的抑制病毒增殖濃度才能抵制宿主細(xì)胞的生長(zhǎng)，故其對(duì)機(jī)體毒性極低。阿糖腺苷對(duì)慢性乙型肝炎（慢乙肝)患者清除HBV復(fù)制標(biāo)志的效果約20%（16/80)，無(wú)環(huán)鳥苷對(duì)抑制血清HBV有效率約26.6%（4/15)；而以上藥物分別與干擾素聯(lián)合治療時(shí)可提高療效。1981年Scullard等對(duì)16例慢性乙型肝炎（慢乙肝)患者使用IFN Ara-A聯(lián)合療法，治后HBeAg轉(zhuǎn)陽(yáng)者43.7%（7/16)。1987年Man等采用IFN與脫氧無(wú)環(huán)鳥苷聯(lián)合治療18例慢乙肝患者，治后HBeAg轉(zhuǎn)陰者38.9%（7/18)。此外，激素與抗病毒藥先后應(yīng)用，對(duì)慢乙肝患者HBeAg轉(zhuǎn)陰等有較好作用。Yokosuka等對(duì)29例HBeAg陽(yáng)性的慢性肝炎患者分3組治療，第1組9例先用強(qiáng)的松龍，每日40mg，連用4周，隔1～2周繼用Ara-A，劑量為每日5～10mg/kg靜注，持續(xù)4～8周。治后HBeAg轉(zhuǎn)陰者6例（67%)，DNA多聚酶活性消失者7例（78%)。第2組10例單用阿糖腺苷，劑量為每日5～10mg/kg，4～8周為1療程，治療后HBeAg轉(zhuǎn)陰者1例（10%)、DNA多聚酶活力消失者6例（60%)。第3組10例為對(duì)照（未用激素或Ara-A)，HBeAg轉(zhuǎn)陰者2例（20%)，DNA多聚酶活性消失者2例（20%)。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道激素與重組α干擾素（基因工程制備的干擾素)先后治療慢乙肝患者能提高療效。1988年韓國(guó)召開亞太地區(qū)干擾素會(huì)議，綜合日本、香港、臺(tái)灣報(bào)道215例慢乙肝患者中，應(yīng)用激素與重組α-2b干擾素9INTRON-A)先后投藥的療效，結(jié)果HBeAg陰轉(zhuǎn)率為76.0%、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率80%，抗-HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)率24.6%，ALT恢復(fù)正常82.3%。1989年我院等應(yīng)用激素與INTRON-A先后療法，治療9例慢乙肝患者，結(jié)果HBeAg轉(zhuǎn)陰為7/9例，同時(shí)抗-HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)為5/9例。藥物使用方法為：先予強(qiáng)的松龍治療4周（40mg/d×14天，繼以20mg/d×14天)，然后撤除強(qiáng)的松龍，間歇1周后再予INTRON-A治療。劑量為2.5×106～5×106IU，每日肌注1次，連續(xù)2周，第3周開始，同一劑量1周3次，共14周。藥物副作用有發(fā)熱、全身酸痛、白細(xì)胞減低等，停藥后即消失。
干擾素誘導(dǎo)劑-聚肌胞對(duì)清除HBeAg和降低DNA多聚酶活性似有一定療效。本品與Ara-A聯(lián)合治療慢乙肝患者可鞏固療效，我院曾報(bào)道應(yīng)用Ara-A4周療法之后，給予聚肌胞，隔日肌注4mg，連續(xù)3個(gè)月，與對(duì)照組相比，HBeAg、HBV-DNA和DNA多聚酶陰轉(zhuǎn)率有明顯差異。
2.免疫調(diào)節(jié)劑
�、琶庖咭种漂煼ǎ撼Ｓ盟幬镉心I上腺皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、地塞米松、琥珀酰氫可的松等)、強(qiáng)力新、秋水仙堿、硫唑嘌噙等。激素治療病毒性肝炎的新概念是抑制遲發(fā)型免疫反應(yīng)，可使胸腺萎縮、破壞，從而減少淋巴細(xì)胞的生成。激素可增加肝糖原，促使肌肉和骨骼的蛋白質(zhì)分解，相反，在肝內(nèi)可促使肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)道小劑量激素能促進(jìn)機(jī)體巨噬細(xì)胞吞噬作用，中、大劑量激素有抑制細(xì)胞的吞噬功能，故病人長(zhǎng)期使用激素易發(fā)生繼發(fā)感染。激素有保護(hù)肝細(xì)胞的溶本科體膜和線粒體的作用，并能促進(jìn)毛細(xì)膽管內(nèi)膽汗的排泄，故而有退黃利膽作用。但本品有抑制抗體產(chǎn)生，招致形成肝炎病毒攜帶狀態(tài)的可能，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。慢性活動(dòng)性肝炎（慢活肝)應(yīng)用激素的指征為：①病情反復(fù)波動(dòng)，伴有肝外自身免疫狀態(tài)的癥狀和體征，如慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、慢性腎小球腎炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、橋本氏甲狀腺炎、脈管炎、皮肌炎等；②肝功能異常，如血清球蛋白明顯增高、A/G倒置、轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常，且AST∶ALT＞0.5∶1，并伴黃疸經(jīng)其他治療無(wú)效者；③免疫球蛋白明顯增高、類風(fēng)濕因子（RF)和自身抗體（如平滑肌抗體、抗核抗體、抗線粒體抗體、抗甲狀腺抗體、抗腎抗體、抗膽管抗體、抗枯否氏細(xì)胞抗體、抗心肌抗體、抗-LSP和抗-LMA等)持續(xù)陽(yáng)性者；④HBV標(biāo)志以陰性為宜；⑤無(wú)激素治療禁忌證（如高血壓、糖尿病、潰瘍病、高脂血癥等)者；⑥慢性淤膽型肝炎等。采用激素治療慢性活動(dòng)性肝炎各學(xué)者意見尚未完全一致，宜根據(jù)口才的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及病理與免疫學(xué)指標(biāo)等作出決定。若能嚴(yán)格掌握指征，則可能取得一定效果。
強(qiáng)力新（Minophagen-C)為一種類皮質(zhì)激素的新制劑，主要成分為甘草酸。日本齡木宏等應(yīng)用本品治療慢性肝炎67例，臨床療效達(dá)68.6%（46/67)，對(duì)照組66例中僅17例有效（25.7%)。國(guó)內(nèi)汪俊韜等應(yīng)用強(qiáng)力新治療25例慢性肝炎，同期內(nèi)以安慰劑治療23例慢活肝，并以雙盲法對(duì)照，證實(shí)強(qiáng)力新組在用藥后2～4周時(shí)的降酶（ALT)作用顯著優(yōu)于對(duì)照組，但最終療效與對(duì)照組相比，無(wú)顯著差異。本院曾用國(guó)產(chǎn)強(qiáng)力新（強(qiáng)力寧)注射液并以雙盲對(duì)照法治療慢性肝炎34例，證實(shí)本藥對(duì)慢性肝炎的臨床療效為82.4%（28/34)，對(duì)肝功能ALT及AST異常者降酶有效率分別為82.4%及62.9%。吳唯一等報(bào)道用強(qiáng)力寧治療104例慢性肝炎，顯效53例，有效38例，無(wú)效13例，總有慢性肝炎，顯效53例，有效38例，無(wú)效13例，總有效率87.5%，降酶（ALT)效果取決于強(qiáng)力寧劑量，常用劑量為160～240mg加于10%葡萄糖250～500ml靜脈滴注，每日1次，1～2個(gè)月為一療程。在鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，強(qiáng)力新能誘導(dǎo)動(dòng)物體內(nèi)干擾素的產(chǎn)生。熊田博光等報(bào)道8例HBeAg陽(yáng)性慢活肝患者，用強(qiáng)力新治療后有6例轉(zhuǎn)陰，其中3例產(chǎn)生e抗體。本院對(duì)10例慢活肝應(yīng)用強(qiáng)力新治療前后分別測(cè)定患者血清中干擾素滴度，結(jié)果未證實(shí)本品有誘導(dǎo)病人體內(nèi)產(chǎn)生干擾素的作用。文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)力新除有類激素作用外，并可降低膽固醇、抗過敏和阻止抗原抗體復(fù)合物的形成。有關(guān)強(qiáng)力新治療慢性肝炎的作用機(jī)理目前尚未十分清楚，其遠(yuǎn)期療效亦有待進(jìn)一步觀察。
秋水仙堿（colchicine)為治療痛風(fēng)藥物，近年來(lái)少數(shù)學(xué)者用以治療慢活肝和肝硬化，獲得一定療效。1973年Kojkind等指出本品具有抑制肝臟纖維化的作用。Shek等證實(shí)秋水仙堿能殺傷抑制性T細(xì)胞（Ts)，從而消除Ts對(duì)抗體形成的抑制作用。周明行等報(bào)道，應(yīng)用秋水仙堿治療12例慢活肝患者，治后顯效，有效者分別為5例和3例，有效率為66.7%（8/12)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，秋水仙堿對(duì)中毒性肝炎小鼠的肝細(xì)胞病變有修復(fù)作用。臨床治療劑量為每次0.5mg，每日服2次，3個(gè)月為一療程。本品的副作用為可使白細(xì)胞及血小板減少。
�、泼庖叽龠M(jìn)劑：慢性乙型肝炎患者細(xì)胞免疫功能大多低下，致使肝炎病毒在體內(nèi)持續(xù)存在，通過免疫反應(yīng)產(chǎn)生肝細(xì)胞壞死。如能使機(jī)體細(xì)胞免疫功能恢復(fù)，病毒有可能得以清除，從而使疾病恢復(fù)。試用的藥物有免疫核糖核酸、胸腺肽、豬苓多糖、香菇菌多糖、云芝胞內(nèi)多糖及白細(xì)胞介素-Ⅱ等。免疫核糖核酸系從HBsAg免疫的動(dòng)物脾及淋巴結(jié)提取而得，具有免疫生物活性。文獻(xiàn)報(bào)道18例慢性乙型肝炎患者，經(jīng)本品治療后，有7例HBeAg轉(zhuǎn)陰，而對(duì)照組15例中，僅1例HBeAg轉(zhuǎn)陰。本院用免疫核糖核酸治療9例慢活肝患者，結(jié)果4例HBeAg轉(zhuǎn)陰，其中2例產(chǎn)生e抗體。用法：每周2次，每次皮下注射2ml，兩個(gè)月為一療程。用藥期間未見不良反應(yīng)。胸腺肽在體外能促進(jìn)T細(xì)胞的成熟分化，系從�；蜇i胸腺中提取的血清胸腺因子，臨床治療慢性乙型肝炎患者似有免疫增強(qiáng)作用。用法：每周2次，每次肌注4mg，2～3個(gè)月為一療程。治程中少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶可暫時(shí)上升，但不影響治療。豬苓多糖為中藥豬苓中提取的有效成分，實(shí)驗(yàn)證明有減輕肝損傷及促進(jìn)肝臟再生的作用。文獻(xiàn)報(bào)道150例慢性乙型肝炎中，用藥后有60例HBeAg轉(zhuǎn)陰，而對(duì)照組36例中僅1例HBeAg轉(zhuǎn)陰。用法：每日1次，每次20～40mg作深部肌注，連續(xù)20天，休息10天，3個(gè)月為一療程。應(yīng)用本品無(wú)明顯副作用。香菇菌多糖是從香菇菌深層培養(yǎng)的菌絲體和發(fā)酵液中得到的多糖體，國(guó)內(nèi)幾家醫(yī)院臨床試用，對(duì)慢性乙型肝炎的有效率為52.8%，比對(duì)照組36.8%略佳。但HBV標(biāo)志轉(zhuǎn)陰率僅17%。用法：每日2次，每次口服5片（每片含2mg)，2～3個(gè)月為一療程。云芝胞內(nèi)多糖為雜色云芝菌發(fā)酵菌絲提出的一種葡聚糖，在動(dòng)物體內(nèi)可誘生干擾素，能促進(jìn)吞噬功能，對(duì)實(shí)驗(yàn)性四氯化碳引起的肝損害有保護(hù)作用。穆國(guó)堯等報(bào)道用云芝胞內(nèi)多糖治療慢性乙型肝炎47例，HBsAg轉(zhuǎn)陰或滴度下降者12例，病人非特異性免疫功能有所增加。用法：每日3次，每次口服1克，連續(xù)3個(gè)月。白細(xì)胞介素-Ⅱ（IL-Ⅱ)治療慢性乙型肝炎國(guó)外已有報(bào)道，在乙型慢活肝時(shí)，T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-Ⅱ低下，以外源性基因重組的IL-Ⅱ治療，可使HBV復(fù)制標(biāo)志轉(zhuǎn)陰，DNA多聚酶活力亦降低，國(guó)內(nèi)亦已在試用中。對(duì)慢性乙型肝炎的治療劑量為每周2次，每次1000單位，2～3個(gè)月為一療程。
3.改善肝細(xì)胞功能的藥物 慢性肝炎患者可適量補(bǔ)充多種維生素（復(fù)合維生素B、B1、C、K等)，以促進(jìn)消化功能、提高食欲，對(duì)促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)有一定作用。1、6-二磷酸果糖（FDP)為高能量細(xì)胞促進(jìn)劑，它與肝細(xì)胞膜表面接觸后，產(chǎn)生二磷酸果糖激酶，后者能促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)ATP合成增加，使細(xì)胞的鈉泵作用加強(qiáng)，有利于細(xì)胞內(nèi)外鉀、鈉離子的交換，從而使肝細(xì)胞混濁腫脹、水腫樣病變得以修復(fù)，肝細(xì)胞功能亦隨之恢復(fù)。用法：每日1次，每次5～10克加于5%葡萄糖液或緩沖液100ml內(nèi)靜脈滴注，2周為一療程。本品適用或緩沖液100ml內(nèi)靜脈滴注，2周為一療程。本品適用于病情較重的慢活肝伴有黃疸的病人。阿卡明（aicamin)可改善肝臟的蛋白、脂肪和糖代謝，對(duì)降低轉(zhuǎn)氨酶亦有一定作用，劑量為每日3次，每次口服0.1～0.2g，2～3個(gè)月為一療程。
中草藥及其制劑對(duì)改善肝細(xì)胞功能及臨床癥狀均有一定作用。常用者有五味子單體合成劑——聯(lián)苯雙脂、垂盆草、雞骨草、葫蘆素片、水飛薊（益肝靈)、齊墩果酸片、甘草甜素片、黃芩甙、茵梔黃、青葉膽、螃蜞菊、肝炎靈（山豆根)、苦參片、黃芪、丹參、護(hù)肝片等，其中以聯(lián)苯雙脂、精制垂盆草、肝炎靈等降酶效果最明顯，但停藥后部分病人的酶值又復(fù)升高，以上藥物的作用機(jī)理尚在深入研究中。
�。ㄈ�)重癥肝炎的治療 急性重癥肝炎病死率高，目前尚無(wú)滿意的特殊治療，故采取綜合性治療措施很有必要。
1.一般治療 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止交叉及繼發(fā)感染，對(duì)意識(shí)障礙病人應(yīng)注意皮膚、口腔護(hù)理，避免褥瘡及呼吸道感染，病室內(nèi)定時(shí)作紫外線消毒，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，對(duì)長(zhǎng)期靜脈輸液及保留導(dǎo)尿管者應(yīng)防止繼發(fā)感染。飲食以清淡低脂流質(zhì)為主，對(duì)昏迷病人應(yīng)予鼻飼，每次鼻飼前應(yīng)抽胃內(nèi)容物，注意有無(wú)出血。有肝昏迷前期癥狀者不能食高蛋白飲食。有腹水患者宜記24小時(shí)液體出入量，補(bǔ)液量應(yīng)適當(dāng)限制。注意預(yù)防繼發(fā)感染，可注射丙種球蛋白，每次3ml肌注，每周1次，或口服卡那霉素1.0g，每日2次，以控制腸道細(xì)菌的生長(zhǎng)。
2.抗病毒藥物應(yīng)用 1986年P(guān)rice等報(bào)道1例乙型肝炎及δ病毒混合感染所致急性重癥肝炎（暴發(fā)型肝炎)患者，使用磷甲酸鈉治療，取得滿意療效，治療后第3天病人清醒（治前深度昏迷)，最后HBV標(biāo)志亦轉(zhuǎn)陰。1987年Hedin綜述使用磷甲酸鹽治療乙型肝炎或丁型肝炎混合感染的8例暴發(fā)型肝炎，其中6例存活。磷甲酸鈉總量達(dá)30g。國(guó)內(nèi)磷甲酸鈉已試制成功，不久將可供臨床使用。
3.免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用
�、拍I上腺皮質(zhì)激素（激素)治療：國(guó)外學(xué)者對(duì)近20年來(lái)應(yīng)用激素治療重癥肝炎的結(jié)果作回顧性評(píng)價(jià)，認(rèn)為激素對(duì)本病肯定無(wú)效。但從國(guó)內(nèi)資料看來(lái)，對(duì)早期患者免疫學(xué)檢查證明有較強(qiáng)免疫（包括細(xì)胞和體液免疫)反應(yīng)者，用激素治療仍可獲得一定療效�？蛇x用琥珀酰氫化可的松300～500mg加工10%葡萄糖500ml中，靜脈滴注，每日1次，5～7天為一療程。
�、菩叵匐闹委煟簢�(guó)內(nèi)報(bào)道胸腺肽與其他綜合療法對(duì)50例亞急性重癥肝炎患者的治療結(jié)果：治療組病死率28%（14/50)，對(duì)照組病死率75%（39/52)。治療組昏迷者23例，10例存活，而對(duì)照組昏迷者21例，3例存活，兩組比較，有非常顯著差異。胸腺肽劑量為20mg加于10%葡萄糖250ml靜脈滴注，每日1次，待病情好轉(zhuǎn)逐漸減為隔日1次至每周1次。采用胸腺肽等綜合療法，可使病死率降至28%，但上述病例平均每例應(yīng)用血漿2900ml，白蛋白28%，但上述病例平均每例應(yīng)用血漿2900ml，白蛋白160g，難以推廣普及。
�、菑�(qiáng)力寧：本口有類似腎上腺皮質(zhì)激素作用，臨床已應(yīng)用于重癥肝炎的治療方法為強(qiáng)力寧160～240mg加于10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，每日1次，待病情好轉(zhuǎn)逐漸減量至80～120mg/日。以強(qiáng)力寧與激素對(duì)比觀察各治療20例慢性重癥肝炎，結(jié)果表明，采用激素治療組的繼發(fā)感染率明顯高于強(qiáng)力寧治療組，（10/20與1/20之比)P＜0.01。而臨床癥狀與肝功能的改善、復(fù)發(fā)率及病死率等兩組無(wú)差別。
4.活躍微循環(huán)的藥物治療 文獻(xiàn)報(bào)道莨菪類藥物和小劑量肝素、丹參等，有改善微循環(huán)的作用。朱家騏等報(bào)道58例重癥肝炎（急性33例)、亞急性25例)用包括莨菪堿類藥等的綜合療法，結(jié)果死亡27例，病死率為46.55%，對(duì)照組61例中，死亡40例，病死率為65.47%，兩組相比有顯著差異�？娬飯�(bào)道12個(gè)單位647例重癥肝炎以莨菪類藥為主進(jìn)行治療，并與360例對(duì)照組進(jìn)行療效比較，結(jié)果表明，在綜合治療基礎(chǔ)上加用莨菪類藥能明顯提高重癥肝炎的存活率，還發(fā)現(xiàn)莨菪組患者尿量明顯增多，能顯著減少肝腎綜合征的發(fā)生。本院應(yīng)用東莨菪堿治療重癥肝炎，經(jīng)甲皺微循環(huán)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)重癥患者常有毛細(xì)血管攀細(xì)長(zhǎng)或扭曲，伴微血管痙攣及滲血現(xiàn)象，經(jīng)東莨菪堿治療后微血管痙攣改善、紅細(xì)胞流速增快。東莨菪堿劑量為0.6～1.2mg加入10%葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次。
5.肝昏迷的治療 由血氨增高引起肝昏迷者應(yīng)用谷氨酸類、乙酰谷酰胺等有一定療效，乙酰谷酰胺通過血腦屏障，分解為谷氨酸及γ-氨基正丁酸，有降低腦內(nèi)氨的作用。由胺類物質(zhì)（如苯乙醇胺、苯丙氨酸、β-羥酪胺等)代謝障礙引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可用左旋多巴治療，左旋多巴能與上述胺類物質(zhì)相拮抗而解除神經(jīng)傳遞的障礙，使正常功能恢復(fù)。左旋多巴劑量為每次100～150mg，加于10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日1～2次。應(yīng)用本品時(shí)可發(fā)生短暫高血壓現(xiàn)象，故有腦水腫者不宜應(yīng)用。重癥肝炎肝昏迷時(shí)常有支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào)，可從正常時(shí)的3～3.5下降至2以下。應(yīng)用支鏈氨基酸治療重癥肝炎肝昏迷可獲一定效果。此外，應(yīng)用血液交換、體外肝灌流、吸附劑灌流及血液透析或?yàn)V過等治療重癥肝炎肝昏迷，能暫時(shí)使患者意識(shí)清醒，但不能提高本病存活率。胰高糖素-胰島素療法可促進(jìn)氨基酸透過細(xì)胞膜及促進(jìn)蛋白分解，有助于改變和維持支/芳比值，改善肝性腦病。劑量為每日胰高糖素1～2mg、正規(guī)胰島素6～12u，加于10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，2～3周為一療程。療程中常見副作用有惡心、嘔吐等。
6.其他 重癥肝炎患者常并發(fā)出血、感染、腦水腫、腎功能衰竭和電解質(zhì)紊亂等，必須加以及時(shí)處理。由肝細(xì)胞合成凝血因子減少所致的出血可用凝血酶原復(fù)合物400u加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注，每周3～4次，并用維生素K120～30mg肌注或稀釋后靜滴，每日1次。對(duì)有繼發(fā)細(xì)菌感染者，如膽道、腹腔、泌尿道、腸道、肺部感染等，可根據(jù)感染部位，致病菌種類以及有無(wú)腎功能損害等選用β-內(nèi)酰胺類（青霉素類或頭孢菌素類)以及氨基糖甙類（慶大霉素、丁胺卡那霉素等)抗生素。肝昏迷伴腦水腫、腦疝的治療，可給20%甘露醇250ml于30分鐘內(nèi)快速靜滴，亦可加用利尿劑。肝腎綜合征可給多巴胺擴(kuò)張腎動(dòng)脈，也可用較大劑量利尿劑（速尿、丁胺脲等)，同時(shí)禁用對(duì)腎有損害的藥物。
【病原學(xué)】
甲型肝炎病毒（HAV)是一種微小核糖核酸（RNA)病毒，其形態(tài)為無(wú)囊膜的20面體呈立體對(duì)稱的球形顆粒，直徑25～29nm，內(nèi)含單股正鏈RNA基因組，沉降系數(shù)33～35S，分子量2.25×106～2.8×106，病毒基因組已被克隆和核酸序列分析，僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原體系統(tǒng)。HAV在體外抵抗力較強(qiáng)，能耐受50℃60分鐘及pH3的酸性環(huán)境，但在100℃5分鐘、氯1mg/L30分鐘、紫外線照射1小時(shí)，甲醛1∶400037℃72小時(shí)均可滅活。HAV在體外培養(yǎng)已獲得成功，可在原代狨猴肝細(xì)胞、猴胚腎細(xì)胞、人肝癌細(xì)胞、人胚二培體或纖維細(xì)胞、羊膜細(xì)胞等多種細(xì)胞中生長(zhǎng)繁殖。細(xì)胞培養(yǎng)的HAV一般無(wú)細(xì)胞致病作用，但在人肝癌細(xì)胞中培養(yǎng)所得的HAV，可能有致癌基因作用，不能作為甲肝抗原疫苗的制備。HAV經(jīng)體外傳代培養(yǎng)后，其核苷酸序列可能有少量變異，但各株間衣殼蛋白（VP)氨基酸的一致性仍達(dá)98%～100%。
由于HAV只有單一的抗原特異性，病毒交叉中和試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)HAV株間有差異，故早期與甲肝病人接觸者，使用免疫球蛋白能預(yù)防HAV感染有其理論基礎(chǔ)。此外，根據(jù)HAV僅有單一的中和位點(diǎn)，則可采用中和位點(diǎn)相應(yīng)的合成肽或重組DNA媒介體生產(chǎn)病毒抗原，制備甲肝基因工程疫苗，在某些國(guó)家已獲得成功。
乙型肝炎病毒（HBV)是一個(gè)42nm有外殼（HBsAg)和核心（HBcAg)組成的DNA病毒，HBV的核心由DNA、DNA多聚酶、HBcAg和HBeAg組成。病毒顆粒的表面成分均以球狀（直徑約為22nm)和管狀（直徑約22nm，長(zhǎng)約230nm)形態(tài)存在，是主要的外殼蛋白成分，稱之為乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg)，見圖1。乙型肝炎基因組外側(cè)為負(fù)股，含約3200個(gè)核苷酸，該股上有4個(gè)開放編碼區(qū)，即外殼蛋白編碼區(qū)，核心蛋白編碼區(qū)、聚合酶編碼區(qū)。X蛋白編碼區(qū)外殼蛋白編碼區(qū)含Gene S，pre-S1,pre-S2，egne-S編碼主要蛋白，即HBsAg，pre-S1召與pre-S2及Gene-S三者一起編碼大蛋白（含表面抗原及前S1前S2蛋白)，pre-S1單獨(dú)則可編碼前S1蛋白，pre-S2單獨(dú)可編碼前S2蛋白，并可與Gene-S一起編碼中蛋白（含表面抗原及前S2蛋白)。表面抗原、中蛋白及大蛋白共同組成該病毒外殼。血清前S1及前S2蛋白出現(xiàn)較早，是傳染性的標(biāo)志。核心蛋白編碼區(qū)（含Gene C、pre-C)，Gene C與pre C共同編碼312個(gè)氨基酸的多肽P25，后者在切去前C蛋白等后，即形成e抗原（P15-18)。若pre-C發(fā)生變異，則不能編碼P25，血中e抗原轉(zhuǎn)陰，故e抗原陰轉(zhuǎn)，不一定表示復(fù)制中止。Gene C 可編碼一段未經(jīng)處理的核心多肽，然后裝配成HBcAg顆粒。HBV復(fù)制時(shí)HBcAg表達(dá)于肝細(xì)胞內(nèi)，血清中檢測(cè)不到游離的HBcAg。但其特異性抗體即抗HBc-IgM可陽(yáng)性，間接表示HBV復(fù)制。
HBV復(fù)制時(shí)，肝細(xì)胞和血清中可出現(xiàn)HBV-DNA（脫氧核糖核酸酶)。血清中測(cè)出游離型HBV-DNA表明傳染性強(qiáng)的標(biāo)志，慢性乙型肝炎患者在肝細(xì)胞內(nèi)若在HBV-DNA整合，是誘導(dǎo)肝細(xì)胞癌變的原因之一。
HBV基因的P區(qū)，即DNA多聚酶編碼區(qū)，該區(qū)全長(zhǎng)2496bp，編碼含832個(gè)氨基酸的多肽，此酶為HBV-DNA生物合成所必需，HBV復(fù)制時(shí)，DNA多聚酶在血清中活力升高，表示有傳染性，但該酶特異性不強(qiáng)，在其它DNA核酸類型的病毒復(fù)制時(shí)，DNA多聚酶活力亦可升高。
HBV的X基因，全長(zhǎng)462bp，編碼含154個(gè)氨基酸多肽，稱為乙型肝炎X抗原，血清HBxAg陽(yáng)性亦提示HBV復(fù)制和有傳染性的標(biāo)志，它可激活肝細(xì)胞基因組內(nèi)的原癌基因（oncogene)，與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有一定關(guān)系。
HBV的復(fù)制與共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（CCC DNA)分子的形成、HBV-DNA負(fù)股形成和正股合成均有密切關(guān)系（圖1)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，證實(shí)克隆時(shí)CCC DNA在不含有其它病毒的情況下，可合成前基因組RNA的復(fù)制周期。如在鴨HBV感染時(shí)，CCC DNA為先于病毒正鏈、負(fù)鏈而首先出現(xiàn)的病毒DNA，這些結(jié)果證實(shí)CCC DNA可作為模板合成前基因組的RNA和mRNA。
圖1 HBV基因組結(jié)構(gòu)（黑方塊標(biāo)記為各基因起始點(diǎn))
受染肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)HBV復(fù)制成熟過程主要依靠成熟病毒顆的分泌和CCC DNA在受染肝細(xì)胞中的自我放大，這樣才能使受染肝細(xì)胞中HBV長(zhǎng)期穩(wěn)定的存在。
丙型肝炎病毒（HCV)可通過血行傳播，1989年美國(guó)Choo等從感染的黑猩猩血液標(biāo)本中，在100萬(wàn)個(gè)克隆中，僅找到了一個(gè)陽(yáng)性克隆，當(dāng)時(shí)命名為丙型肝炎病毒。HCV是一個(gè)有外殼，大小為30～80nm的單股正鏈RNA病毒，在肝細(xì)胞內(nèi)能復(fù)制，經(jīng)1∶1000福爾馬林37℃小時(shí)處理，加熱100℃分鐘或60℃小時(shí)，其傳染性消失。至今HCV基因結(jié)構(gòu)已明確，根據(jù)分離的大量HCV基因株確定其全部分子為9416堿基對(duì)，核衣殼和包膜蛋白由基因組的5＇末端編碼組成，HCV的核心區(qū)較保守，外殼編碼區(qū)較易發(fā)生變異。國(guó)外學(xué)者根據(jù)HCV基因株作了核苷酸的序列分析，Weiner等從丙型肝炎病人中分出6株HCV的基因組，其中至少有4個(gè)是世界上公認(rèn)的主要的基因型。Ⅰ型為美國(guó)、歐洲的主要類型，即HCJⅠ型，Ⅱ型為HCJ、BK、HcJ4，是日本的主要類型，Ⅲ型為HCJ6，Ⅳ型為HCJ7。我國(guó)大多丙型肝炎病人血清的HCV基因?qū)佗蛐�。例如上海地區(qū)對(duì)33例慢性丙型肝炎血清HCV RNA基因分型，其中Ⅱ型占22例（66.6%)。對(duì)HCV基因序列分析為制備早期診斷HCV的試劑提供了理論根據(jù)。在E1和E2/NS1區(qū)內(nèi)有突變區(qū)，這些區(qū)在病毒外膜蛋白上是重要的抗原位點(diǎn)。該區(qū)域的變異性在診斷篩選、免疫預(yù)防、HCV的持續(xù)感染等方面有參考意義。
HCV在體外培養(yǎng)已獲得成功，經(jīng)正常黑猩猩接種HCV后15天，在其血清中即能檢出HCV-RNA，持續(xù)陽(yáng)性時(shí)間達(dá)3周左右。在HCV接種后2天，肝內(nèi)亦可檢測(cè)到HCV RNA，抗HCV在接種后3～8個(gè)月呈陽(yáng)性。
丁型肝炎病毒（HDV)為一種缺陷性RNA病毒，直徑為35～37nm，具有HBsAg的外殼，分子量為68000。HDV能導(dǎo)致病情加重和感染的慢性化，并可能與原發(fā)性肝癌（HCC)的發(fā)生有關(guān)。近期利用血清斑點(diǎn)雜交和原位雜交等技術(shù)，除觀察到HDV-RNA的消長(zhǎng)和HDAg、抗HD-IgM的消長(zhǎng)規(guī)律一致并與肝細(xì)胞損害平行外，還有一些新的發(fā)現(xiàn)。如過去認(rèn)為抗-HD產(chǎn)生后不再能檢出HDAg，表示病毒復(fù)制靜止；合并HDV感染后將抑制嗜肝DNA病毒的復(fù)制與表達(dá)，但可使乙型肝炎病情加重，或?qū)е卤┌l(fā)性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬化等。通過分子雜交觀察表明，在抗-HD-IgG產(chǎn)生后，約有60%的患者血中仍有低水平的HDV RNA，提示病毒仍在復(fù)制；但亦發(fā)現(xiàn)HDV感染的無(wú)癥狀攜帶者，無(wú)明顯肝組織的損害。1989年羅世垣等報(bào)道，在70例HBV復(fù)制標(biāo)志陽(yáng)性組中，肝內(nèi)HDAg均陰性，而HBV復(fù)制標(biāo)志陰性的37例肝內(nèi)HDAg陽(yáng)性者計(jì)2例（5.4%)，與文獻(xiàn)報(bào)道HDV感染對(duì)HBV復(fù)制與表達(dá)有抑制作用似相符。
HDV的復(fù)制尚不明了，有人推測(cè)HDV的復(fù)制可能與植物病理相似，可以通過雙旋轉(zhuǎn)周期模式（rolling circle)復(fù)制其RNA。
在HBV感染的黑猩猩動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，接種HDV后3周，其肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)HDAg，第4周后血清中出現(xiàn)HDAg，第9周血清中抗HD呈陽(yáng)性。多次接種HDA可見發(fā)病潛伏期進(jìn)行性縮短，病情嚴(yán)重，易形成慢性肝炎，肝臟病變亦進(jìn)行性發(fā)展，感染HDV的黑猩猩可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)死亡。此外，文獻(xiàn)報(bào)道用免疫組化法在土撥鼠實(shí)驗(yàn)性感染HDV后，肝細(xì)胞核及細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可找到HDAg，肝細(xì)胞亦出現(xiàn)典型的肝炎病變。血清中HDAg在HDV接種后1～5周出現(xiàn)。以上結(jié)果證明，HDV的感染易發(fā)展為慢性肝炎，與人體HBV慢性感染者合并HDV感染易變成慢性化的臨床和肝臟病理經(jīng)過是相符合。
HDV感染在HBV攜帶人群中的傳播可造成病情的進(jìn)展，加重及惡化等嚴(yán)重后果。因此，防治HDV的感染在肝炎防治中有其重要意義。
戊型肝炎病毒（HEV)是腸道傳播肝炎的新病原，過去稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒（ET-NAN-BV)。在病人糞便中可發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，其直徑29～38nm，為圓形顆粒，表面有圓形突起和缺口，無(wú)外殼，屬單股、正鏈的RNA病毒，沉降系數(shù)為183S，浮密度為1.29g/cm2。其核酸靶序列對(duì)R Nase敏感而對(duì)D Nase穩(wěn)定，病毒抗體復(fù)合物在4℃很易變性，對(duì)pH改變不敏感。
HEV基因組的核苷酸鏈長(zhǎng)度約為7500個(gè)堿基，3＇末端具有Poly A結(jié)構(gòu)，含有150～200個(gè)腺苷；5＇末端含有27個(gè)堿基的非編碼區(qū)，其中含有開讀框架（ORF)三個(gè)（即ORF1、ORF2、ORF3)，開讀框架的功能主要編碼非結(jié)構(gòu)蛋白、中和RNA的負(fù)電荷及識(shí)別HEV感染人及動(dòng)物時(shí)的多肽免疫反應(yīng)。但目前對(duì)HEV的免疫學(xué)反應(yīng)知之甚少，有待進(jìn)一步深入研究。
以上闡述五種（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒)病毒性肝炎的病原學(xué)特性，但引起本病的其它型別的病原，如近期美國(guó)報(bào)道的GB型病毒性肝炎，日本的X型病毒性肝炎均屬第7種新發(fā)現(xiàn)或尚待公認(rèn)的新型毒株。我國(guó)北京最近發(fā)現(xiàn)第7種病毒性肝炎即庚型病毒性肝炎，其病原學(xué)特性與臨床特征等，均有待廣大醫(yī)學(xué)科研工作者進(jìn)一步深入研究。
病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)理頗為復(fù)雜。過去認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用，很少通過免疫機(jī)理引起肝細(xì)胞病變；但近期文獻(xiàn)報(bào)道HAV侵入人體后，感染初期為原發(fā)的非細(xì)胞病變階段，此時(shí)HAV在肝細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制和釋放；至疾病恢復(fù)期，病毒產(chǎn)生減少，肝細(xì)胞內(nèi)可見匯管區(qū)有大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴肝細(xì)胞輕度壞死和小葉中淤膽，在肝外組織如腹腔內(nèi)淋巴結(jié)、脾臟和腎臟中可檢出HAV，在腎小球血管基底膜上有免疫復(fù)合物沉積，以上現(xiàn)象提示甲型肝炎的發(fā)病可能有免疫病理參與。HBV感染人體后，其所引起的肝臟和其他臟器病變，以及疾病的發(fā)生、發(fā)展，并非病毒本身所致，而是與人體的免疫狀態(tài)有一定的關(guān)系。HBV進(jìn)入人體后，侵襲肝細(xì)胞，在其中復(fù)制繁殖，然后從肝細(xì)胞中逸出，并不引起肝細(xì)胞的損害，但在肝細(xì)胞膜表面上形成特異性的病毒抗原。從肝細(xì)胞逸出的病毒進(jìn)入血循環(huán)后，可刺激免疫系統(tǒng)（T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞)，產(chǎn)生致敏淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫)和特異性抗體（體液免疫)。進(jìn)入血液循環(huán)的病毒被具有免疫活性的T淋巴細(xì)胞識(shí)別，后者致敏增生。此種致敏淋巴細(xì)胞與肝細(xì)胞膜表面上的病毒抗原相結(jié)合，使致敏淋巴細(xì)胞釋放出各種體液因子，如淋巴毒素、細(xì)胞毒因子、趨化因子、移動(dòng)抑制因子、轉(zhuǎn)移因子等，結(jié)果將病毒殺滅，肝細(xì)胞亦遭受損害，引起壞死和炎癥反應(yīng)。免疫反應(yīng)強(qiáng)烈的患者可能發(fā)生急性重癥肝炎（暴發(fā)性肝炎)，細(xì)胞免疫功能低下者，感染HBV后易演變?yōu)槁愿窝谆驍y帶者；免疫功能正常且侵及肝細(xì)胞的病毒量較多時(shí)，臨床表現(xiàn)多為一般的急性黃疸型肝炎。導(dǎo)致慢性持續(xù)HBV感染的機(jī)制，可能包括病毒和宿主兩方面的因素。近期資料表明，慢性HBV感染者的肝細(xì)胞基因組有HBV-DNA整合，病程越長(zhǎng)，整合的機(jī)會(huì)越多，肝細(xì)胞內(nèi)HBV-DNA的整合與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系。HBV致病過程必須有宿主免疫細(xì)胞或抗體參與。特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)是引起乙型肝炎慢性化的重要原因之一，其中細(xì)胞毒性T細(xì)胞（Tc)在清除肝細(xì)胞內(nèi)HBV中起著主要作用，Tc能識(shí)別表面附有病毒抗原的肝細(xì)胞，在巨噬細(xì)胞協(xié)同下，攻擊肝細(xì)胞使其破壞，同時(shí)殺滅肝細(xì)胞破壞時(shí)釋放的HBV。宿主細(xì)胞免疫功能低下或缺陷時(shí)，Tc功能亦低下，致使不能消滅和清除肝細(xì)胞內(nèi)的HBV。Tc清除細(xì)胞內(nèi)HBV的效率不僅取決于肝細(xì)胞表面病毒抗原的表達(dá)，同時(shí)也有賴于HLA（組織相容抗原)的密度。肝細(xì)胞表面HLA表達(dá)的減少可能是Tc不能有效地清除細(xì)胞內(nèi)肝炎病毒抗原機(jī)制之一。自然殺傷細(xì)胞（NK)和干擾素在抗病毒機(jī)制中具有相當(dāng)重要作用，慢性乙型肝炎患者的NK活力每低于正常，其干擾素產(chǎn)量亦低下。干擾素活力低下可能與HBV感染慢性化有關(guān)。
抗病毒抗體對(duì)終止HBV感染具有十分重要的作用。在慢性HBV感染時(shí)，體內(nèi)抗-HBs產(chǎn)生減少，因此不能中和循環(huán)內(nèi)的HBV，亦不能阻止HBV感染健康肝細(xì)胞。抗-Dane顆粒（完整HBV)的抗體對(duì)于清除HBV似更為重要。在慢性HBV感染時(shí)，血清中抗-Dane顆�？贵w亦減少。
慢性乙型肝炎的肝細(xì)胞損害和炎癥反應(yīng)是由于免疫細(xì)胞作用于肝細(xì)胞的結(jié)果，以Tc破壞受染肝細(xì)胞的作用最為重要。肝組織內(nèi)的淋巴細(xì)胞直接攻擊肝細(xì)胞等亦引起炎性病變。Don等的體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)；淋巴細(xì)胞特別是T淋巴細(xì)胞和K細(xì)胞（殺傷細(xì)胞)侵入肝細(xì)胞，前者可釋放淋巴毒，后者起殺傷作用，使肝細(xì)胞發(fā)生碎屑狀壞死等。本院曾對(duì)52例慢性活動(dòng)性肝炎患者作肝穿刺病理檢查，結(jié)果有2例在電鏡下見到淋巴細(xì)胞侵入肝細(xì)胞內(nèi)的現(xiàn)象，該2例的肝細(xì)胞病理檢查可見較明顯的碎屑狀壞死，臨床病情活動(dòng)，ALT持續(xù)和反復(fù)升高達(dá)數(shù)月，經(jīng)3年隨訪該2例均發(fā)展為肝炎后肝硬化。
慢性活動(dòng)性肝炎（慢活肝)的發(fā)病亦與細(xì)胞膜成分的自身免疫反應(yīng)有關(guān)，主要表現(xiàn)為抗肝細(xì)胞膜成分抗體的出現(xiàn)，這些抗體可能對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷作用，亦可介導(dǎo)抗體依賴性淋巴細(xì)胞毒（ADCC)導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。慢活肝患者的肝細(xì)胞膜表面存在兩種特異性抗原，即LSP（肝細(xì)胞膜特異性脂蛋白)和LMA（肝細(xì)胞膜抗原)，在患者血清中存在相應(yīng)的抗-LSP和抗-LMA。由于抗-LSP經(jīng)循環(huán)進(jìn)入肝小葉時(shí)，首先集中在小葉周圍區(qū)，通過ADCC的作用造成肝小葉周圍區(qū)碎屑狀壞死。
慢活肝患者血清免疫球蛋白可明顯增高，Prys等通過對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)本病患者血清IgG升高者常提示肝內(nèi)病變活動(dòng)，并有較顯著的肝細(xì)胞壞死。IgA升高者肝內(nèi)纖維化程度顯著；而IgG、IgA和IgM同時(shí)升高，常提示肝小葉結(jié)構(gòu)破壞及纖維化程度嚴(yán)重。我院對(duì)慢性肝炎患者作血清IgE測(cè)定，發(fā)現(xiàn)慢活肝患者血清IgE可明顯增高，血清IgE活力高低與ALT活力變化大多呈平行關(guān)系；與肝臟病變輕重亦有一定關(guān)系，71例血清IgE活力升高者，68例同時(shí)伴ALT活力上升，占95.3%。而血清IgE活力正常的24例中，ALT活力正常者計(jì)21例，占87.5%。血清IgE活力升高者，其肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死和碎屑狀壞死的病變較多且較嚴(yán)重。一般認(rèn)為免疫球蛋白升高是由于枯否細(xì)胞吞噬抗原的功能降低，使抗原溢出到抗體生成部位（如脾臟等)，以致形成大量的自身抗體。Thorn等報(bào)道特異性抗原與固定于組織的IgE相互作用，通過一系列化學(xué)介質(zhì)（如組胺、前列腺素等)的作用，可使細(xì)胞內(nèi)CAMP水平下降，造成細(xì)胞病變，此時(shí)肥大細(xì)胞被激活，可使組織內(nèi)IgE釋放，從而使血清中IgE活力升高。認(rèn)為在慢活肝患者中由于Ts細(xì)胞功能低下，因而IgE合成亢進(jìn)，后者導(dǎo)致肝內(nèi)肥大細(xì)胞釋放組胺等生物活性物質(zhì)，可能參與慢活肝病變的形成。
近期應(yīng)用T細(xì)胞亞群?jiǎn)慰寺】贵w�。–D系列McAb技術(shù))對(duì)慢性肝炎肝組織炎癥反應(yīng)中T細(xì)胞亞群組分的研究表明，CD4的輔助性T細(xì)胞百分率低下，CD8的抑制性/細(xì)胞毒性T細(xì)胞（Ts/Tc)百分率增高，因而CD4/CD8比率顯著下降。還證實(shí)患者抑制性T細(xì)胞在功能和表型上不一致，即抑制性T細(xì)胞功能低下而CD8的抑制性T細(xì)胞百分率增高。其免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，至少包括兩類抑制細(xì)胞功能低下，并和病情有關(guān)。本校病理教研室以McAb、ABC法對(duì)79例各類肝病組織內(nèi)浸潤(rùn)的單核細(xì)胞作原位分型，發(fā)現(xiàn)慢性活動(dòng)性肝炎單核細(xì)胞多，其中大多為T細(xì)胞，而CD8與肝細(xì)胞壞死關(guān)系密切，提示慢性肝炎實(shí)質(zhì)損害與CD8細(xì)胞直接有關(guān)。
乙型肝炎的肝外表現(xiàn)與其相應(yīng)循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC)的關(guān)系已得到公認(rèn)，但免疫復(fù)合物在肝損害中的作用至今尚有爭(zhēng)論。文獻(xiàn)報(bào)道各種肝炎和肝硬化尸檢病例108例，發(fā)現(xiàn)58.1%病例在肝和肝外組織內(nèi)有HBV抗原（HBVAg)和/或HBsAg免疫復(fù)合物存在。病理檢查結(jié)果提示肝臟損害程度與肝內(nèi)HBsAg免疫復(fù)合物的含量成正比。Ray等證實(shí)病毒性肝炎患者的肝細(xì)胞內(nèi)除HBsAg及其抗體的免疫復(fù)合物外，還存在HBcAg及其抗體的免疫復(fù)合物，但認(rèn)為后者不一定引起肝損傷。
最近文獻(xiàn)報(bào)道，在肝炎病人血清和肝組織內(nèi)檢出多種具有調(diào)節(jié)免疫作用的物質(zhì)，包括花環(huán)形成抑制因子（RIF)、極低密度脂蛋白（VLDL)、肝性免疫調(diào)節(jié)蛋白（LIP)、血清抑制因子（SIF)及白細(xì)胞介素-Ⅱ(IL-Ⅱ)等。上述免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的功能失調(diào)可導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞，反之，則能減輕肝細(xì)胞的損害�？傊倚透窝椎陌l(fā)病機(jī)理和免疫反應(yīng)相互交織，錯(cuò)綜復(fù)雜，目前絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HBV本身不能單獨(dú)引起病理變化，其致病過程必須有宿主免疫反應(yīng)參與。
各型病毒性肝炎的病理變化，按病變輕重以及病程經(jīng)過，可分為急性、慢性和重癥肝炎3大類。
�。ㄒ�)急性肝炎 肝臟大多腫大，表面光滑。鏡檢有以下幾種變化。
1.活動(dòng)期 肝細(xì)胞混濁腫脹，有水腫樣變和氣球樣變，小葉內(nèi)有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主，并見散在點(diǎn)狀壞死，枯否細(xì)胞增生明顯。黃疸型肝炎的肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管內(nèi)有淤膽現(xiàn)象，亦可見嗜酸性變，嚴(yán)重者細(xì)胞縮小甚至喪失，成為紅染圓形小體，即嗜酸性小體。上述活動(dòng)性病變可存在數(shù)月之久。
2.靜止期 肝細(xì)胞的灶性壞死、變性和炎癥反應(yīng)消退，并見肝細(xì)胞再生和修復(fù)，表現(xiàn)為細(xì)胞核分裂或雙核現(xiàn)象增多�？莘窦�(xì)胞仍腫脹。
急性無(wú)黃疸型肝炎與黃疸型肝炎的病變大致相同，但較輕，無(wú)毛細(xì)血管淤膽現(xiàn)象。
（二)慢性肝炎 患者肝臟大多較正常為大，質(zhì)地中等，慢性活動(dòng)性肝炎有時(shí)可呈顆粒狀或有結(jié)節(jié)形成。
國(guó)內(nèi)將慢性肝炎的組織學(xué)變化分為四型，即慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性重癥肝炎及肝硬化。
1.慢性遷延性肝炎 分以下3類：
�、怕孕∪~性肝炎：主要變化為肝小葉內(nèi)炎癥和肝細(xì)胞變性及壞死，匯管區(qū)的改變不明顯。單從形態(tài)上無(wú)法與急性輕型肝炎區(qū)別，系急性輕型肝炎病變的持續(xù)未緩解所致。
⑵慢性間隔性肝炎：小葉內(nèi)炎癥反應(yīng)及變性壞死輕微，匯管區(qū)纖維細(xì)胞向小葉內(nèi)伸展形成間隔，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞很少，不形成假小葉。
�、锹蚤T脈性肝炎：肝實(shí)質(zhì)變性及壞死病變較輕，有少數(shù)點(diǎn)狀壞死，偶有嗜酸性小體，匯管區(qū)有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，致使匯管區(qū)增大，但并無(wú)界板破壞或碎屑狀壞死。
2.慢性活動(dòng)性肝炎 碎屑狀壞死為主要特征，小葉內(nèi)病變包括點(diǎn)狀和（或)灶性壞死、甚至灶性融合性壞死，以及變性和炎癥反應(yīng)。有橋形壞死及間隔形成者，提示病變較重。
3.慢性重型肝炎 實(shí)質(zhì)上包括重型慢性活動(dòng)性肝炎，即肝細(xì)胞壞死范圍更廣泛，可累及多數(shù)小葉并破壞小葉完整性，或呈具有高度活動(dòng)性的肝硬化。
4.肝硬化 分活動(dòng)性和靜止性兩種。
⑴活動(dòng)性肝硬化：肝硬化同時(shí)伴有碎屑狀壞死，后者見于匯管區(qū)周圍及纖維間隔和肝實(shí)質(zhì)交界處，肝細(xì)胞有變性壞死及炎癥反應(yīng)。
⑵靜止性肝硬化：假小葉周圍纖維間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞很少、間質(zhì)和實(shí)質(zhì)界限清楚。
�。ㄈ�)重癥肝炎 肝實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重，呈大塊或亞大塊坯 煞費(fèi)苦心，按病程和病變程度分為急性和亞急性兩型。
1.急性重癥肝炎 起病急，病程短，大多在10天左右。由于肝細(xì)胞大量喪失和自溶，肝臟體積明顯縮小，僅為正常肝重的1/3～2/3，質(zhì)地柔軟，包膜皺縮。肝切面結(jié)構(gòu)模糊，紅褐相間，乃由肝細(xì)胞淤膽和血竇擴(kuò)張充血所致。鏡下可見肝細(xì)胞多數(shù)消失，僅在小葉邊緣尚有少量殘余，肝小葉內(nèi)有單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。肝竇擴(kuò)張充血，枯否細(xì)胞增生，其內(nèi)含有被吞噬的物質(zhì)和色素，匯管區(qū)及其周圍有多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及膽小管增生。病程在10天以上者，可見肝細(xì)胞再生和形成，病程超過20天者，肝細(xì)胞再生明顯，可形成小結(jié)節(jié)。
2.亞急性急癥肝炎 病程自數(shù)周至數(shù)月不等。肉眼所見病變與急性重癥肝炎者相同，但在肝臟表面和切面均可見到再生結(jié)節(jié)。鏡下見有亞大塊死，多呈帶狀，累及小葉中央及中間帶，并常越過小葉與鄰近小葉的壞死灶或匯管區(qū)相連，形成橋形壞死。肝細(xì)胞壞死的范圍和形態(tài)新舊不一，網(wǎng)狀支架塌陷明顯，形成較寬的間隔，并有纖維母細(xì)胞增生，有的已膠原化。肝細(xì)胞內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，以淋巴細(xì)胞、大單核細(xì)胞為主。肝細(xì)胞再生明顯，有假小葉形成，病情穩(wěn)定后亦易發(fā)展為慢性肝炎或肝硬化。
丙型肝炎的組織病理變化大致與乙型肝炎相同，但以下病變?cè)诒透窝字休^為突出：①肝細(xì)胞脂肪變性較多見；②肝細(xì)胞壞死常表現(xiàn)為多少不等的呈小灶性分布斷裂的Conncilman樣小體結(jié)構(gòu)。在電鏡下證實(shí)肝細(xì)胞核內(nèi)有20～27nm的病毒顆粒；③匯管區(qū)炎癥反應(yīng)明顯，其中有多量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并常有淋巴濾泡形成，其中尚有活躍的發(fā)生中心。炎癥常波及匯管區(qū)周圍小葉周邊區(qū)肝細(xì)胞，引起碎屑樣壞死，在壞死邊緣往往可見腫脹變性的多核肝細(xì)胞；④肝管上皮細(xì)胞異常，表現(xiàn)為中、小膽管上皮細(xì)胞水樣變性，并呈復(fù)層排列，周圍有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
（一)傳染源 甲型肝炎的主要傳染源是急性病人和亞臨床感染者，在甲型肝炎自然史中，亞臨床型或隱性感染是主要的。甲型肝炎暴發(fā)流行時(shí)，隱性感染與顯性感染的比例最高為10∶1。甲型肝炎患者自潛伏末期至發(fā)病后10天傳染性最大，出現(xiàn)黃疸后20天始無(wú)傳染性。實(shí)驗(yàn)資料表明甲型肝炎病人從糞便中排出HAV的時(shí)間不長(zhǎng)，以潛伏期末和發(fā)病初期排出病毒濃度最高，病后第三周已很少在糞便中檢出，故甲型肝炎病人在恢復(fù)期無(wú)傳染性，在流行病學(xué)有意義的系甲型肝炎亞臨床型或隱性感染患者。
急性和慢性乙型肝炎患者以及病毒攜帶者均是本病的傳染源，急性患者從潛伏期末至發(fā)病后66～144天，其血液內(nèi)都具有傳染性。由于傳染期短，作為傳染源的意義不如慢性肝炎患者和病毒攜帶者大。根據(jù)各國(guó)人群中乙型肝炎的檢測(cè)結(jié)果，估計(jì)全世界約有2.15億乙型肝炎病毒攜帶者，構(gòu)成了重要傳染源。慢性患者在病情活動(dòng)期亦有傳染性，國(guó)內(nèi)對(duì)811例慢性肝炎病人作了家庭調(diào)查，同時(shí)以811例健康人家庭作為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本病的接觸者中肝炎續(xù)發(fā)率為2.68%，而對(duì)照組肝炎續(xù)發(fā)率為1.09%。乙型肝炎有家庭聚集趨勢(shì)，其HBV總感染率可達(dá)62.5%（包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗-HBe及抗-HBc陽(yáng)性者)，明顯高于人群中HBsAg陽(yáng)性檢出率（10%～15%)。父母HBsAg陽(yáng)性或母親HBsAg陽(yáng)性的家庭中HBV感染率可達(dá)87.5%，慢性活動(dòng)性肝炎和肝炎后肝硬化患者的子女，HBV感染率分別為91.7%和66.7%，HBsAg攜帶者的子女HBV感染率為14.2%。HBsAg陽(yáng)性的慢性患者和無(wú)癥狀攜帶者，其傳染性取決于HBeAg是否陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性者傳染性強(qiáng)。
丙型肝炎分布世界各地，無(wú)明確地理界限，在西歐、美洲人群中HCV的感染率約0.3%～1.5%，中東地區(qū)為5%左右，中國(guó)某市對(duì)獻(xiàn)血員中檢測(cè)抗HCV，陽(yáng)性率為7.9%（22/279)。HCV感染率最高的危險(xiǎn)人群以接受輸血者為甚。故慢性丙型肝炎和HCV或抗HCV陽(yáng)性無(wú)癥狀攜帶者均是本病傳染源。
�。ǘ�)傳播途徑 甲型肝炎病毒主要從腸道排出，通過日常生活接觸而經(jīng)口傳染。本病多呈散發(fā)性，集體單位如不注意病人的隔離、食具消毒，宿舍、廁所等的衛(wèi)生，以及在流行地區(qū)未抓好食品檢驗(yàn)工作和對(duì)飲食、攤販人員的衛(wèi)生監(jiān)督等措施，則有發(fā)生本病大小不等流行的可能。甲型肝炎常引起爆發(fā)流行，主要通過水或食物的污染而引起，農(nóng)村中多見井水污染而引起的小型爆發(fā)，發(fā)病與飲用生井水或河水有關(guān)。由食物引起甲型肝炎爆發(fā)流行已屢見不鮮，常因處于潛伏期排毒的炊事員，經(jīng)手接觸污染熟食所致。生食受HAV污染的貝類引起甲型肝炎爆發(fā)國(guó)外已有不少報(bào)道，例如1983年英國(guó)東南部19個(gè)地區(qū)發(fā)生甲型肝炎流行，通過450例本病患者調(diào)查，42.6%患者發(fā)病前有吃烏蛤史，而對(duì)照僅17.5%。國(guó)內(nèi)1978年寧波市因食泥蚶引起2000多人的爆發(fā)。上海市1983年也曾因毛蚶產(chǎn)地污染引起甲型肝炎的流行；該市1988年初發(fā)生甲型肝炎大流行系由生食毛蚶所造成平均罹患率為4082.6/10萬(wàn)。根據(jù)抽樣調(diào)查，居民中的食蚶率為32.1%，食毛蚶者甲型肝炎罹患率達(dá)14%～16%。吃蚶人群甲型肝炎罹患率比未吃蚶人群者的相對(duì)危險(xiǎn)性高23～25倍，特異危險(xiǎn)度為11.5～15.2。我校流行病教研室首先用核酸雜交、組織培養(yǎng)法直接從毛蚶體內(nèi)分離到甲肝病毒（HAV)，后又用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR)技術(shù)證實(shí)毛蚶中有HAV存在。再次證實(shí)該次甲型肝炎爆發(fā)流行是食不潔毛蚶引起。
乙型肝炎病毒（HBV)可通過輸血、血漿、血制品或使用污染病毒的注射器針頭、針灸用針、采血用具而發(fā)生感染，血液透析等亦有感染HBV的危險(xiǎn)。一組調(diào)查報(bào)告中表明，半年內(nèi)有注射史的6950人中，HBsAg陽(yáng)性率為4.65%，同期內(nèi)無(wú)注射史的10953人中，HBsAg陽(yáng)性率為3.99%，兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異。關(guān)于經(jīng)口感染問題，有人認(rèn)為病毒入口后必須通過消化道粘膜破潰面，如口腔潰瘍、胃和十二指腸潰瘍、食管炎等病灶進(jìn)入血行而發(fā)生感染。在消化道功能正常的情況下，經(jīng)口感染乙型肝炎的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)較甲型肝炎為低。國(guó)外在人的實(shí)驗(yàn)性感染中，給于45名“志愿者”口服乙型肝炎患者的糞便懸液，結(jié)果均未發(fā)病。流行病學(xué)調(diào)查也表明在接觸糞便機(jī)會(huì)較多的清潔工人中HBsAg及抗-HBs的陽(yáng)性率并不比對(duì)照組清潔工或其他人群高。此外，各種體液在傳播乙型肝炎中的作用應(yīng)予重視，業(yè)已證明HBsAg除存在于血清外，還可在唾液、尿液、膽汁、乳汁、汗液、羊水、月經(jīng)、精液、陰道分泌物、胸腹水等中檢得。其中唾液在傳播中尤具重要意義，在急、慢性乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者唾液中25%～50%可檢出HBsAg。鑒于乙型肝炎主要由接觸病人或HBsAg攜帶者的血液和分泌物所引起，故醫(yī)務(wù)人員亦易從病員中感染乙型肝炎，其中以口腔科和外科醫(yī)生感染HBV機(jī)會(huì)較多。例如國(guó)外有一名牙科醫(yī)生，其血清中HBsAg和HBeAg均陽(yáng)性，電鏡檢查證實(shí)血清中有Dane顆粒。4年內(nèi)經(jīng)其治療的患者中有11例發(fā)生乙型肝炎，其中9例的HBV亞型和牙科醫(yī)生的亞型相同。該醫(yī)生經(jīng)常不戴手套進(jìn)行操作，且手經(jīng)常有破損史，HBV系由血經(jīng)口感染。
乙型肝炎的母嬰傳播主要系分娩時(shí)接觸母血或羊水和產(chǎn)后密切接觸引起；但少數(shù)（約5%)可在子宮內(nèi)直接感染。HBeAg陽(yáng)性孕婦行引產(chǎn)或流產(chǎn)所獲得的胎兒肝組織中曾找到HBeAg，說(shuō)明本病可通過胎盤直接傳播。母血HBeAg陽(yáng)性者嬰兒的感染率達(dá)90%以上，母血HBsAg陽(yáng)性而HBeAg陽(yáng)性者，嬰兒HBV感染率較低（27%～30%)。我國(guó)臺(tái)灣省及日本國(guó)報(bào)HBsAg母嬰傳播率為36.6%～40%。孕婦在妊娠前期（1～6月)感染乙型肝炎，產(chǎn)后10%嬰兒HBsAg呈陽(yáng)性；妊娠末期（7～9月)感染本病者，76%嬰兒的HBsAg為陽(yáng)性。
丙型肝炎主要通過輸血而引起，本病約占輸血后肝炎70%以上。在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，丙型肝炎是輸血后肝炎最常見的一種類型，80年代（在歐洲)的前瞻性調(diào)查表明，在多次接受志愿獻(xiàn)血員的血液者中，有6%～12%發(fā)生輸血后肝炎。國(guó)外報(bào)道1,664例受血者中，發(fā)生輸血后肝炎246例（14.8%)，其中丙型肝炎達(dá)237例（96.3%)。在腎移植病人中大多數(shù)急性和慢性肝炎的發(fā)作可能是由丙型肝炎所致。
隨著免疫診斷試劑（抗HCV、HCV-RNA-PCR法)的應(yīng)用，輸血后HCV感染率大大降低，如在美國(guó)，感染率從以前的3.84%降到0.45%。反之，對(duì)血液或血制品檢測(cè)不嚴(yán)，可造成丙型肝炎暴發(fā)流行。例如中國(guó)某地曾因單采血漿回輸血細(xì)胞時(shí)污染，造成本病流行，經(jīng)2年以上隨訪，被輸血者血清抗HCV陽(yáng)性率達(dá)100%。
HCV的傳播經(jīng)血行感染的事實(shí)已被證實(shí)，但散發(fā)的HCV感染者約40%～50%無(wú)輸血或用血制品史，并確切傳播途徑尚不明確，但有報(bào)道各種體液；包括腹水、胸水、精液、尿及陰道分泌物等可由雙擴(kuò)增PCR技術(shù)檢測(cè)到HCA。此外，同性戀以及家庭或集體生活環(huán)境中有長(zhǎng)期接觸丙型肝炎病人或HCV攜帶者的人群中，HCV感染危險(xiǎn)性則更大，故密切接觸而傳播本病的方式亦應(yīng)引起重視。有關(guān)母嬰傳播HCV業(yè)已證實(shí)，例如在25名抗HCV陽(yáng)性母親所生的嬰兒，于出生后2～4個(gè)月有14名抗-HCV陽(yáng)性母親所生的嬰兒，于出生后2～4個(gè)月有14名抗-HCV消失，但出生后6～12月，其中11例嬰兒抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)，并發(fā)生丙型肝炎。
HDV的傳播方式與HBV相同，急、慢性丁型肝炎病人和HDV和HBV攜帶者為本病傳染源，HDV感染分布呈不均勻性，意大利報(bào)告在HBsAg攜帶者中HDV感染率高達(dá)50%左右，而在德國(guó)和美國(guó)僅分別為1.9%和0.39%。我國(guó)HDV感染率各地報(bào)告不同，北京抗-HD陽(yáng)性率2%（5/244例)，但在肝組織中HDV檢出陽(yáng)性率在亞急性重癥肝炎為4.76%（2/42)、慢性活動(dòng)性肝炎為5.78%(7/121)、慢性遷延性肝炎為5.0%（2/40)，而9例HBsAg攜帶者肝組織中HDV均為陽(yáng)性。
母嬰傳播HDV，僅見于HBeAg陽(yáng)性和抗-HD陽(yáng)性母親所生的嬰兒，大多感染HDV的嬰兒在圍產(chǎn)期。
戊型肝炎的傳染源主要是患者糞便污染水源或食物，傳染途徑主要通過糞-口感染。根據(jù)流行情況分為兩種類型，一為短期流行，即水源被一次性污染，流行數(shù)周；二為長(zhǎng)期流行，即水源持續(xù)性被污染所致，流行期可達(dá)數(shù)月之久。經(jīng)食物傳播或日常生活接觸得病者常呈局部流行和有明顯家庭聚集性流行。
本病流行與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生習(xí)慣和文化素質(zhì)等密切有關(guān)，亞洲、非洲及中美洲均有本病暴發(fā)性流行，英、美、法及俄羅斯有散發(fā)病例發(fā)生。我國(guó)各地亦有本病流行發(fā)生，1986及1988年新疆地區(qū)有7.8萬(wàn)余人發(fā)生戊型肝炎流行，癥狀類似甲型肝炎，但臨床表現(xiàn)較甲肝嚴(yán)重，孕婦患本病病死率較高。
�。ㄈ�)人群易感性 甲型肝炎主要發(fā)生于兒童及青少年，嬰兒在出生后3個(gè)月內(nèi)血清中抗-HAV約60%呈陽(yáng)性，主要是從母體中被動(dòng)獲得。6個(gè)月后抗-HAV迅速下降，故在兒童期內(nèi)易得甲型肝炎。在一些發(fā)達(dá)的國(guó)家，甲型肝炎的流行率較低。人群中抗-HAV的陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸上升。50歲以上年齡組大部分已具有抗-HAV。相反，在一些發(fā)展中國(guó)家，甲型肝炎流行率很高，幼年時(shí)大部分獲得感染。我國(guó)部分地區(qū)的人群抗-HAV陽(yáng)性率調(diào)查結(jié)果：上海平均陽(yáng)性率為51.0%，30歲以上者90.0%，50歲以上幾乎均有甲型肝炎抗體；廣州為62.3%，北京67.0%，太原72.4%，說(shuō)明甲型肝炎在我國(guó)人群有普遍易感性。
乙型肝炎較多發(fā)生于20～40歲的青壯年。在乙型肝炎爆發(fā)流行時(shí)調(diào)查表明，血清中抗-HBs滴度的高低，可直接反映對(duì)HBV的抵抗力。在流行中發(fā)病者多數(shù)為原來(lái)抗-HBs陽(yáng)性者，而抗-HBs滴度高者往往不易發(fā)病。人群中抗-HBs陽(yáng)性率高的地區(qū)，常是本病高流行區(qū)。在這些地區(qū)，由于大多數(shù)人群感染過HBV而獲得了免疫力，故臨床上典型的肝炎病例較少，無(wú)黃疸型，遷延性和慢性肝炎的比例往往很高，HBsAg攜帶者亦多見。反之，在抗-HBs陽(yáng)性率低的人群中，由于易感者比例較大，容易造成本病爆發(fā)流行。
丙型及戊型肝炎的發(fā)病者以成人較多�，F(xiàn)知HCV為波及全球的傳染病，約80%～90%的輸血后肝炎為丙型肝炎。過去10年中，在13個(gè)國(guó)家發(fā)生30余次流行，波及南亞次大陸、東南亞，前蘇聯(lián)亞洲部分、中國(guó)、北非、中非、約旦和墨西哥等，其中多次是水源性污染所致的爆發(fā)流行。至少有50%以上為戊型肝炎，且以成人感染占多數(shù)。
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甲型肝炎潛伏期為2～6周，平均1個(gè)月左右，乙型肝炎為6周～6個(gè)月。丙型肝炎的潛伏期為2～26周，平均7.4周。血制品引起的和醫(yī)院內(nèi)傳播的丙型肝炎潛伏期較短，一般為7～33天，平均為19天。
根據(jù)黃疸的有無(wú)、病情的輕重和病程長(zhǎng)短，臨床上可分為急性肝炎（黃疸型和無(wú)黃疸型)、慢性肝炎（遷延性和活動(dòng)性)、重癥肝炎（急性和亞急性)和淤膽型肝炎。
（一)急性肝炎
1.急性黃疸型肝炎 病程約2～3個(gè)月，以甲型肝炎為多見，1988年上海甲型肝炎大流行期間，本院收治648例甲型肝炎中有黃疸者占85.8%。
⑴黃疸前期：多數(shù)起病緩慢，可有畏寒發(fā)熱，主要癥狀為乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區(qū)脹痛、腹脹、便秘或腹瀉等。某些病例有明顯的上呼吸道癥狀，類似感冒。本期體征不顯著，部分病例有淺表淋巴結(jié)腫大。于本期末小便顏色加深，繼而鞏膜及皮膚先后出現(xiàn)黃染。
⑵黃疸期：鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，約1周左右達(dá)高峰，部分病人短期內(nèi)可出現(xiàn)肝內(nèi)梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)，黃疸日益加深，皮膚搔癢，大便呈淡灰白色，肝多腫大，質(zhì)地充實(shí)有壓痛、叩擊痛。約10%的病人脾腫大。肝功能檢查有明顯異常，本期病程2～6周左右。
⑶恢復(fù)期：此時(shí)黃疸和其他癥狀逐漸消退，精神食欲明顯好轉(zhuǎn)，肝脾逐漸回縮，肝功能漸趨正常。有些病人口苦、肝區(qū)痛、腰背酸困、腹脹等癥狀遷延較久。本期病程2～16周，平均一個(gè)月左右。
近期觀察有部分甲型肝炎患者在急性期病情恢復(fù)后，可再次出現(xiàn)病毒復(fù)發(fā)（黃疸和轉(zhuǎn)氨酶升高)，少數(shù)患者呈慢性經(jīng)過。例如Losnicar報(bào)道445例甲型肝炎患者中有3.1%（14/445)病程遷延達(dá)1年之久，5.1%（23/445)患者發(fā)生了肝炎后間接膽紅素血癥，黃疸持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)33個(gè)月。1988年上海甲型肝炎流行期間，有5.6%（68/1212)患者于肝炎恢復(fù)期出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。
2.急性無(wú)黃疸型肝炎 本型較黃疸型炎多，大多緩慢起病。主要癥狀為乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)疼痛，部分病人有惡心嘔吐、頭昏頭痛，可有發(fā)熱和上呼吸道癥狀。多數(shù)病例肝腫大并有壓痛，叩擊痛，偶有脾腫大。肝功能損害不如黃疸型顯著。一部分病例并無(wú)明顯癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝大，肝功能異常或HBV標(biāo)志陽(yáng)性等。本型病程長(zhǎng)短不一，大多于3～6月內(nèi)恢復(fù)健康；但部分病例病情遷延，轉(zhuǎn)為慢性，見于乙型肝炎和丙型肝炎。
�。ǘ�)慢性肝炎
1. 慢性遷延性肝炎 急性肝炎病人遷延不愈，病程超過半年，有乏力、食欲不振、肝區(qū)隱痛、腹脹等癥狀，肝功能輕度異常，或反復(fù)波動(dòng)。以上情況可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。
2.慢性活動(dòng)性肝炎 癥狀和體征持續(xù)1年以上，除有乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛等常見癥狀外，還可出現(xiàn)肝外多臟器損害的癥狀，如關(guān)節(jié)炎、腎炎、結(jié)腸炎、甲狀腺炎、心肌炎、胸膜炎及眼口干燥綜合征等。其中以關(guān)節(jié)炎和慢性腎炎多見。肝脾多腫大，常有壓痛和質(zhì)地改變，肝功能持續(xù)異常，或有明顯波動(dòng)，部分病人有皮膚黝黑，進(jìn)行性脾腫大、蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)。由于慢活肝的臨床與肝臟病理變化的嚴(yán)重程度不一定呈平行關(guān)系，有時(shí)肝臟病變很顯著而臨床表現(xiàn)和肝功能改變并不明顯，例如一組122例經(jīng)病理證實(shí)的慢活肝患者，轉(zhuǎn)氨酶及γ球蛋白輕度異常，而大多數(shù)病人（90%)無(wú)明顯癥狀。此種情況在輸血后丙型肝炎較常見，而乙型及丁型肝炎引起的慢活肝患者，其臨床表現(xiàn)往往較典型和嚴(yán)重。
以上慢性肝炎分為慢性遷延性肝炎（CPH)及慢性活動(dòng)性肝炎（CAH)兩型，是根據(jù)國(guó)內(nèi)大多醫(yī)院未廣泛開展肝穿刺病理檢查的情況下，作出的臨床分型。若對(duì)慢性肝炎患者進(jìn)行肝活檢病理檢查，則對(duì)慢性肝炎的診斷命名，應(yīng)根據(jù)1994年世界消化疾病學(xué)術(shù)會(huì)議上國(guó)際專家小組提出的建議，將慢性肝炎的診斷命名為：①慢性乙型肝炎：由HBV感染所致的肝炎，持續(xù)6個(gè)月或以上，可發(fā)展為肝硬化并存；②慢性丙型肝炎：由HCV感染所致的肝炎，持續(xù)6個(gè)月以上，可發(fā)展為肝硬化或與肝硬化并存；③慢性丁型肝炎：由HDV感染所致的肝炎，合并于HBV感染持續(xù)6個(gè)月或以上，可發(fā)展為肝硬化或與肝硬化并存；④慢性病毒性肝炎：由未定或未知病毒所致的肝炎，持續(xù)6個(gè)月或以上；⑤慢性肝炎：未確定是病毒性或自身免疫性，肝炎持續(xù)6個(gè)月或以上，可能由肝炎病毒所致或與自身免疫有關(guān)，但無(wú)法區(qū)分此二者。此外，再根據(jù)Knodell的組織學(xué)活動(dòng)度指數(shù)（HAI)肝臟病理計(jì)分法來(lái)表示肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度，最后將以上各型慢性肝炎分為輕度、中度和重度。以上制定的方案在國(guó)內(nèi)第五次全國(guó)傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議上（1995年5月)作了討論，并建議各地參照此方案通過實(shí)踐加以補(bǔ)充和修改。
�。ㄈ�)重癥肝炎
1.急性重癥肝炎（暴發(fā)型肝炎) 通常以急性黃疸型肝炎起病，病情在10天內(nèi)迅速惡化，并出現(xiàn)下列癥狀：①黃疸迅速加深；②明顯出血傾向；③肝萎縮，可有肝臭；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有煩躁、譫妄、定向力和計(jì)算力障礙，嗜睡以至昏迷，多數(shù)病人有腦水腫；⑤肝腎綜合征，尿少、尿閉及氮質(zhì)血癥等。肝功能損害嚴(yán)重，血清膽紅素在171μmol/L以上，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，血清膽堿酯酶、膽固醇及膽固醇酯降低等�；颊叱：喜�消化道出血、腦水腫、感染及急性腎功能衰竭而死亡。病程一般不超過10～14天。
2.亞急性重癥肝炎 臨床癥狀與急性重癥肝炎相似，但病程超過10天，主要癥狀有黃疸進(jìn)行性加深、出血傾向、腹水、肝縮小、煩躁或嗜睡、高度乏力，以及明顯的食欲減退和頑固的惡心嘔吐等。本型亦可因發(fā)生肝昏迷、肝腎綜合征而死亡，或發(fā)展成壞死后肝硬化。
�。ㄋ�)瘀膽型肝炎
臨床上以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，有乏力、皮膚瘙癢、肝腫大、大便呈灰白色，但消化道癥狀較輕。肝功能示直接膽紅素、AKP、γ-GT、膽固醇增高，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或近于正常，黃疸可持續(xù)數(shù)月至1年以上，大多數(shù)病人可恢復(fù)，僅少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化。
肝炎是一種全身性疾病，病毒除侵犯肝臟外，還可侵犯其他器官，如HBV標(biāo)志可在腎、胰、骨髓、甲狀腺等組織中找到。常見并發(fā)癥有關(guān)節(jié)炎（12%～27%)，腎小球腎炎（26.5%)，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。應(yīng)用直接免疫熒光法及電鏡檢查，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜上有HBV顆粒。血清HBsAg持續(xù)陽(yáng)性的膜性腎小球腎炎患者，腎活檢腎小球組織中曾發(fā)現(xiàn)有HBcAg沉積。本院對(duì)180例腎小球腎炎患者作腎穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)有HBcAg沉積者33例（18.3%)。并發(fā)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎者的病變血管壁上可見HBcAg、IgG、IgM、C3等組成的免疫復(fù)合物沉積。少見的并發(fā)癥有糖尿病、脂肪肝、再生障礙性貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重視。少數(shù)患者可后遺肝炎后高膽紅素血癥。
�。ㄒ�)血象 白細(xì)胞總數(shù)正�；蛏缘停馨图�(xì)胞相對(duì)增多，偶有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)。重癥肝炎患者的白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均可增高。血小板在部分慢性肝炎病人中可減少。
�。ǘ�)肝功能試驗(yàn) 肝功能試驗(yàn)種類甚多，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇進(jìn)行。
1.黃疸指數(shù)、膽紅素定量試驗(yàn) 黃疸型肝炎上述指標(biāo)均可升高。尿檢查膽紅素、尿膽原及尿膽素均增加。
2.血清酶測(cè)定 常用者有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST)，血清轉(zhuǎn)氨酶在肝炎潛伏期、發(fā)病初期及隱性感染者均可升高，故有助于早期診斷。業(yè)已證實(shí)AST有兩種，一為ASTs，存在于肝細(xì)胞質(zhì)中，另一為ASTm，存在于肝細(xì)胞淺粒體中。當(dāng)肝細(xì)胞廣泛壞死時(shí)，血清中ASTm增高，故在重癥肝炎時(shí)以ASTm增加為主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢復(fù)也較早，急性肝炎中ASTm持續(xù)升高時(shí)，有變?yōu)槁愿窝卓赡堋Ｂ愿窝字蠥STm持續(xù)增高者，應(yīng)考慮為慢性活動(dòng)性肝炎。血清轉(zhuǎn)氨酶除在各型病毒性肝炎活動(dòng)期可增高外，其他肝臟疾病（肝癌、肝膿腫、肝硬化等)、膽道疾病、胰腺炎、心肌病變、休克、心力衰竭等，均可有酶值的升高。某些生理?xiàng)l件的變化亦可引起轉(zhuǎn)氨本科升高，如劇烈體育活動(dòng)或妊娠期可有輕度ALT的一過性升高。谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST)在重癥肝炎時(shí)升高最早，在助于早期診斷。果糖1、6-二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明顯升高。血清鳥嘌噙酶（GDA)與ALT活性一致，并具有器官特異性。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT)在慢性肝炎時(shí)可輕度升高，在淤膽型肝炎酶活力可明顯升高。血清鹼性磷酸酶（AKP)在膽道梗阻、淤膽型肝炎中可升高。肝硬化時(shí)血清單胺氧化酶（MAO)同工酶MAO3可升高，而正常人、急、慢性肝炎患者M(jìn)AO3區(qū)帶不增高，對(duì)肝硬化的早期診斷有一定意義。
3.膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶測(cè)定肝細(xì)胞損害時(shí)，血內(nèi)總膽固醇減少，梗阻性黃疸時(shí)，膽固醇增加。重癥肝炎患者膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶均可明顯下降，提示預(yù)后不良。
4.血清蛋白質(zhì)及氨基酸測(cè)定 慢性活動(dòng)性肝炎時(shí)蛋白電泳示γ-球蛋白常＞26%，肝硬化時(shí)γ-球蛋白可＞30%。但在血吸蟲病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、結(jié)節(jié)病等γ-球蛋白百分比均可增高。
血清前白蛋白系由肝臟合成，又名甲狀腺結(jié)合蛋白、維生素A轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其分子量為60000，半衰期1.9天，pH為8.6，其電泳移動(dòng)速度比血清白蛋白快，故稱前白蛋白。肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害時(shí)，其濃度即下降，其下降幅度與肝細(xì)胞損害程度一致，重癥肝炎時(shí)其值很低，甚至接近零。急性肝炎和慢性活動(dòng)性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分別可達(dá)92%和83.8%，隨著病情的恢復(fù)而恢復(fù)正常。但肝癌、肝硬化、梗阻性黃疸等疾病中其值亦可降低，應(yīng)予注意。
檢測(cè)血漿中支鏈氨基酸（BCAA)與芳香族氨基酸（AAA)的比值，如比值下降或倒置，則反映肝實(shí)質(zhì)功能障礙，對(duì)判斷重癥肝炎的預(yù)后及考核支鏈氨基酸的療效有參考意義。
5.血清前膠原Ⅲ�。≒ⅢP)測(cè)定 血清PⅢP值升高，提示肝內(nèi)有纖維化將形成可能文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性為31.4%，特異性為75.0%。PⅢP正常值為＜175μg/L。
�。ㄈ�)血清免疫學(xué)檢查 測(cè)定抗HAV-IgM對(duì)甲型肝炎有早期診斷價(jià)值，HBV標(biāo)志（HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc)對(duì)判斷有無(wú)乙型肝炎感染有重大意義。HBV-DNA、DNA-P及PHSA受體測(cè)定，對(duì)確定乙型肝炎病人體內(nèi)有無(wú)HBV復(fù)制有很大價(jià)值。高滴度抗HBc-IgM陽(yáng)性有利于急性乙型肝炎的診斷。有人用基因工程方法獲得HBsAg的前S1（pre S1)和前S2基因。用組織化學(xué)及固相放射免疫測(cè)定可研究急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝細(xì)胞中的定位，在有HBV復(fù)制的肝細(xì)胞中常含有HBsAg的前S1和前S2。血清中可測(cè)定抗-前S1和抗-前S2，前者于潛伏期即出現(xiàn)，后者在病毒復(fù)制終止前出現(xiàn)。故抗-前S1陽(yáng)性可作為急性乙型肝炎早期診斷指標(biāo)，抗-前S2可為肝炎恢復(fù)的指標(biāo)。
丙型肝炎常有賴排隊(duì)甲型、乙型、戊型及其他病毒（CMV、EBV)而診斷，血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA陽(yáng)性可確診。
丁型肝炎的血清學(xué)診斷有賴于血清抗HDV-IgM陽(yáng)性或HDAg或HDV cDNA雜交陽(yáng)性；肝細(xì)胞中HDAg陽(yáng)性或HDV cDNA雜交陽(yáng)性可確診。
戊型肝炎的確診有賴于血清抗HEV-IgM陽(yáng)性或免疫電鏡在糞便中見到30～32nm病毒顆粒。
多聚酶鏈反應(yīng)（polymerase chainreaction，PCR)是一種高特異性和高靈敏度檢測(cè)病毒性肝炎的新方法。PCR是試管內(nèi)特異性DNA在引物（primer)作用下的多聚酶鏈反應(yīng)，在幾小時(shí)內(nèi)能合成百萬(wàn)個(gè)同一種DNA，大大增加試驗(yàn)的靈敏度和特異性。在病毒性肝炎時(shí)，因血清中病毒含量太少，目前檢測(cè)方法尚不夠靈敏，易造成漏診。而PCR能檢測(cè)血清中病毒含量104/ml時(shí)亦能呈陽(yáng)性反應(yīng)，大大提高了檢測(cè)的靈敏度。PCR最初應(yīng)用于乙型肝炎的診斷，目前對(duì)丙型肝炎亦可用此法檢測(cè)而確診。
免疫復(fù)合物（IC)、補(bǔ)體（C3、C4)、IgG、IgA、IgM、IgE以及自身抗體（抗-LSP、抗-LMA等)測(cè)定對(duì)慢性活動(dòng)性肝炎診斷有參考意義。
（四)肝穿刺病理檢查 對(duì)各型肝炎的診斷有很大價(jià)值，通過肝組織電鏡、免疫組化檢測(cè)以及以Knodell HAI計(jì)分系統(tǒng)觀察，對(duì)慢性肝炎的病原、病因、炎癥活動(dòng)度以及纖維化程度等均得到正確數(shù)據(jù)，有利于臨床診斷和鑒別診斷。
本病應(yīng)與中毒性肝炎、膽囊炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、脂肪肝、阿米巴肝病等引起的血清轉(zhuǎn)氨酶或血清膽紅素升高者相鑒別。淤膽型肝炎應(yīng)與肝外梗阻性黃疸（如胰頭癌、膽石癥等)相鑒別。
應(yīng)采取以切斷傳播途徑為重點(diǎn)的綜合性預(yù)防措施，例如重點(diǎn)抓好水源保護(hù)、飲水消毒、食品衛(wèi)生、糞便管理等對(duì)切斷甲型肝炎的傳播有重要意義。對(duì)乙型和丙型肝炎，重點(diǎn)在于防止通過血液和體液的傳播，各種醫(yī)療及預(yù)防注射（包括皮膚試驗(yàn)、卡介苗接種等)應(yīng)實(shí)行一人一針一管，對(duì)帶血清的污染物應(yīng)嚴(yán)格消毒處理。透析病房應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生管理。血液制品應(yīng)予嚴(yán)格檢測(cè)，如HBV標(biāo)志陽(yáng)性者，不得出售和使用。對(duì)與急性起病的甲型肝炎病人接觸的易感人群，應(yīng)用人血丙種球蛋白，有相當(dāng)保護(hù)作用，注射時(shí)間越早越好（一般應(yīng)在接觸后7天內(nèi)注射)。劑量為0.02～0.05ml/kg，肌注。甲型肝炎疫苗（甲肝疫苗)已在不少國(guó)家研制成功，并取得了一定效果。1986年P(guān)rovost等應(yīng)用甲肝減毒活疫苗對(duì)11名志愿者接種，結(jié)果10名出現(xiàn)甲型肝炎抗體（甲肝抗體)。我國(guó)浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院等應(yīng)用甲肝減毒活疫苗于12名易感者，結(jié)果12人均產(chǎn)生甲肝抗體，近期使用后，取得了預(yù)防甲型肝炎較好的效果。乙型肝炎血源疫苗系由純化HBsAg制成，制品內(nèi)要求不含Dane顆粒，檢不出HBcAg、HBeAg和DNA多聚酶以及其他各種病毒，我國(guó)已正式生產(chǎn)。國(guó)產(chǎn)乙肝疫苗應(yīng)用于成年人278例、學(xué)齡前兒童1183例及新生兒318例，接種后抗-HBs（乙肝表面抗體)陽(yáng)轉(zhuǎn)率分別為96%（267/278)、96.6%（1143/1183)及96.2%（306/318)，該疫苗對(duì)幼兒免疫后保護(hù)率在接種后12個(gè)月為76.7%、24個(gè)月為100%、36個(gè)月為86.4%。乙肝疫苗與乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)嬰兒的保護(hù)率可提高至95%以上。乙肝疫苗使用方法：新生兒出生當(dāng)天、生后1個(gè)月與6個(gè)月各肌注10～30μg。成人劑量為第一次20～30μg，以后1、3、6月各肌注20～30μg，首次注射1年后加強(qiáng)接種1次，劑量為20～30μg。HBIg用法為新生兒出生2～12小時(shí)內(nèi)肌注高滴度（＞1∶100,000)HBIg1ml，以后在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)各注射1次，劑量同上。
急性肝炎患者的預(yù)后大多良好，尤其是甲型肝炎。1988年上海發(fā)生的31萬(wàn)余例甲型肝炎中，病死共47例，病死率為0.015%。急性乙型肝炎約15%左右轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝�。�?guó)外報(bào)告429例急性乙型肝炎炎患者經(jīng)1～5年隨訪，43例（10%)發(fā)展為慢性肝炎。國(guó)內(nèi)報(bào)告一組1,357例急性乙型肝炎患者，經(jīng)2～10年隨訪，發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化者，分別為16.0及2%，約0.6%發(fā)生肝癌。丙型肝炎較多演變?yōu)槁愿窝�，文獻(xiàn)報(bào)道丙型肝炎約有36%（26%～55%)轉(zhuǎn)為慢性，戊型肝炎則約10%轉(zhuǎn)為慢性肝炎。肝臟病理檢查表明，丙型肝炎中約1/4左右為慢性遷延性肝炎，3/4為慢性活動(dòng)性肝炎。戊型肝炎則以遷延性居多。慢性活動(dòng)性肝炎的預(yù)后較慢性遷延性肝炎為差，重癥肝炎的預(yù)后尤差，病死率可達(dá)60%～70%以上，幸存者也常發(fā)展為壞死后肝硬化。
慢性乙型肝炎與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系，世界各個(gè)地區(qū)曾進(jìn)行大量的血清流行病學(xué)和回顧性調(diào)查，在非洲411份肝癌病人血清HBsAg陽(yáng)性檢出率為64%，而對(duì)照組僅11.7%，亞洲地區(qū)報(bào)道801份肝癌病人血清中47%HBsAg呈陽(yáng)性，而對(duì)照組僅8%。我國(guó)兩省一市肝癌患者和對(duì)照組的HBsAg陽(yáng)性率分別為49%（102/209)和12.7%（97/767)。慢性肝病發(fā)生肝癌者較對(duì)照組高10.76倍。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者的肝病理切片中，全部均伴有肝炎后肝硬化的改變，且多數(shù)是從慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)展而來(lái)。因此減少慢性肝炎的發(fā)生，對(duì)降低肝癌的發(fā)生率具有重要意義。
