霍亂

【概述】　返回

　　霍亂（cholera)是由霍亂弧菌所致的烈性腸道傳染病，臨床表現(xiàn)輕重不一，典型病例病情嚴(yán)重，有劇烈吐瀉、脫水、微循環(huán)衰竭、代謝性酸中毒和急性腎功能衰竭等。治療不及時(shí)常易死亡，屬甲類傳染病。過(guò)去將古典生物型（classical biotype)霍亂弧菌所致的感染稱為霍亂，由愛爾托生物型（EI Tor biotype)所致者稱副霍亂。鑒于霍亂弧菌的兩個(gè)生物型在形態(tài)和血清學(xué)方面幾乎一樣，兩種弧菌感染的臨床表現(xiàn)和防治措施基本相同，因此，分別命名為霍亂和副霍亂并無(wú)必要，而統(tǒng)稱為霍亂。世界第五、六次大流行與古典生物型有關(guān)，第七次則由印尼地方流行的愛爾托生物型所致，延續(xù)至今未止。而1992年于印度及孟加拉等地流行的霍亂，已證實(shí)是新血清型所致，該菌定名為0139。現(xiàn)已波及巴基斯坦、斯里蘭卡、泰國(guó)、尼泊爾、我國(guó)香港及歐美等地，似有形成第八次流行之勢(shì)。

【診斷】　返回

　�。ㄒ�)診斷標(biāo)準(zhǔn)　具有下列之一者，可診斷為霍亂。

　　1.有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽(yáng)性。

　　2.霍亂流行期間，在疫區(qū)內(nèi)有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌，但并無(wú)奉承舞廳中查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗(yàn)，滴度4倍上升者可診斷。

　　3.疫原檢索中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽(yáng)性前5天內(nèi)有腹瀉癥狀者，可診斷為輕型霍亂。

　�。ǘ�)疑似診斷　具有以下之一者。

　　1.具有典型霍亂癥狀的首發(fā)病例，病原學(xué)檢查尚未肯定前。

　　2.霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，并發(fā)生瀉吐癥狀，而無(wú)其他原因可查者。

　　疑似病人應(yīng)進(jìn)行隔離、消毒，作疑似霍亂的疫情報(bào)告，并每日作大便培養(yǎng)，若連續(xù)二次大便培養(yǎng)陰性，可作否定診斷，并作疫情訂正報(bào)告。

　　典型霍亂的臨床表現(xiàn)也可由非O-I群弧菌和產(chǎn)生腸毒素的大腸桿菌（ETEC)引起。前者多數(shù)病人的腹瀉伴劇烈腹痛和發(fā)熱；1/4的病人糞便呈血性。大腸桿菌引起的腹瀉一般病程較短。兩者與霍亂的鑒別有賴于病原學(xué)檢查。霍亂應(yīng)與各種細(xì)菌性食物中毒相鑒別，如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血弧菌引起者，各種食物中毒起病急，同食者常集體發(fā)病，常先吐后瀉，排便前有陣發(fā)性腹痛，糞便常為黃色水樣，偶帶膿血。部分的糞便呈洗肉水樣或痢疾樣，則需與細(xì)菌性痢疾鑒別，后者多伴腹痛和里急后重，糞便量少，呈膿血樣。急性砷中毒以急性胃腸炎為主要表現(xiàn)，糞便為黃色或灰白水樣，常帶血，嚴(yán)重者尿量減少，甚至尿閉及循環(huán)衰竭等。檢查糞便或嘔吐物砷含量可明確診斷。

【治療措施】　返回

　　包括嚴(yán)格隔離、補(bǔ)液、抗菌及對(duì)癥等。

　�。ㄒ�)隔離　確診及疑診病例應(yīng)分別隔離，徹底消毒排泄物。病人癥狀消除后，糞便連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性方可解除隔離。

　�。ǘ�)補(bǔ)液

　　1.靜脈補(bǔ)液　通常選擇與患者所失去的電解質(zhì)濃度相似的541液，其每升含NaCl5g，NaHCO₃4g，KCl 1g，為防低血糖，常另加50%葡萄糖20ml，配制時(shí)可用0.9%NaCl 500ml，1.4%NaHCO₃300ML,10%KCl 10ml，10%葡萄糖140ml比例配制。

　　各種液體的電解質(zhì)含量以及患者糞便中所含電解質(zhì)的量見表11-26。

表11-26　補(bǔ)液中電解質(zhì)含量及其與糞便、血漿含量對(duì)比（濃度mmol/L)

*碳酸氫鹽可用醋酸鹽代替（比較穩(wěn)定)

　　靜脈輸液的量與速度　依失水程度而定，24h的補(bǔ)液量依病情輕重而定，輕度失水者應(yīng)以口服補(bǔ)液為主，若有嘔吐無(wú)法口服者給予靜脈補(bǔ)液3000～4000/天，初1～2小時(shí)宜快速，5～10ml/分鐘；中度失水補(bǔ)液4000～8000ml/天，最初1～2小時(shí)快速滴入，至血壓、脈搏復(fù)常后，乃減至5～10ml/分鐘；重度失水需每日補(bǔ)8000～12000ml，以二條靜脈管道，先以40～80ml/分鐘，以后減至20～30ml/分鐘直至休克糾正后減速，直至脫水糾正。

　　兒童患者的糞便含鈉量較低而含鉀量較高，失水較嚴(yán)重，病情發(fā)展較快，易發(fā)生低血糖昏迷、腦水腫和低血鉀癥，故應(yīng)及時(shí)糾正失水和補(bǔ)充鉀鹽。輕者24小時(shí)補(bǔ)液量為100～150ml/kg，中、重型患兒24h靜脈補(bǔ)液各為150～200ml/kg和200～250ml/kg，可用541液。嬰幼兒可適當(dāng)增加。最初15min內(nèi)4歲以上兒童每分鐘補(bǔ)液20～30ml，嬰幼兒10ml/分鐘。根據(jù)血漿比重計(jì)算，比重每升高0.001嬰幼兒的補(bǔ)液量為每kg體重10ml，其總量的40%于30分鐘內(nèi)輸入，余量于3～4小時(shí)輸完。

　　堿性藥物的補(bǔ)充使代謝性酸中毒迅速得到糾正也是治療成功的重要條件。碳酸氫鈉能迅速糾正酸中毒，乳酸鹽和醋酸鹽則于1～2小時(shí)內(nèi)使酸中毒徐緩得到糾正。鉀鹽也需及時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充，可由靜脈或口服給予。每1000ml靜脈補(bǔ)液中含10～15mEq氯化鉀，口服方中每1000ml水中含有醋酸鉀、枸櫞酸鉀和碳酸氫鉀各100g，成人每日3次，每次10ml，兒童適當(dāng)減量。

　　2.口服補(bǔ)液　霍亂病人口服氯化鈉溶液后不能吸收，但鉀鹽和碳酸鹽可以吸收，對(duì)葡萄糖的吸收能力也無(wú)改變，且葡萄糖可促使氯化鈉和水分的吸收。因此，對(duì)輕、中型病人可予口服補(bǔ)液，對(duì)重癥病人先予以靜脈補(bǔ)液，待休克糾正、情況改善后，再改為口服補(bǔ)液。口服補(bǔ)液配方較多，皆大同小異。補(bǔ)液加溫后口服或經(jīng)鼻飼管注入。在第一個(gè)6小時(shí)，成人口服液量為700ml/小時(shí)，兒童每小時(shí)15～25ml/kg，腹瀉嚴(yán)重時(shí)入液量可適當(dāng)增加。以后每6小時(shí)出液量的1.5倍計(jì)算。嘔吐并非口服補(bǔ)液的禁忌，但嘔吐物量應(yīng)計(jì)算在液量中。碳酸氫鹽可為檸檬酸鹽代替，后者較為穩(wěn)定，不易潮解，也有良好糾酸作用，且能促進(jìn)鈉離子在小腸的吸收。蔗糖代替葡萄糖也可獲得滿意的療效，但蔗糖用量為葡萄糖的1倍。甘氨酸也能促進(jìn)水和電解質(zhì)的吸收，可加入口服補(bǔ)液中，每1000ml溶液含110mmol甘氨酸。經(jīng)甘氨酸治療的患者糞便量、腹瀉天數(shù)及口服液用量均顯著減少。

　�。ㄈ�)抗菌治療　抗菌藥物控制病原菌后可縮短病程，減少腹瀉次數(shù)。但僅作為液體療法的輔助治療。近年來(lái)已發(fā)現(xiàn)四環(huán)素的耐藥菌株，但對(duì)多西環(huán)素（doxycycline)仍敏感。目前常用藥物：復(fù)方新諾明，每片含甲氧芐啶（TMP)80mg，磺胺甲噁唑（SMZ)40mg，成人每次2片，每天2次。小兒30mg/kg，分2次口服。多西環(huán)素成人每次200mg，每天2次，小兒每日6mg/kg分2次口服。諾佛沙星（norfloxacin)成人每次200mg，每日3次或環(huán)丙沙星（ciprofloxacin)成人每次250～500mg，每日2次口服。以上藥物任選一種，連服3日。不能口服者可應(yīng)用氨芐西林肌肉或靜脈注射。

　�。ㄋ�)對(duì)癥治療

　　1.糾正酸中毒　重型患者在輸注541溶液的基礎(chǔ)上尚需根據(jù)CO₂結(jié)合力情況，應(yīng)用5%碳酸氫鈉酌情糾酸。

　　2.糾正低血鉀　補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)低血鉀者應(yīng)靜脈滴入氯化鉀，濃度一般不宜超過(guò)0.3%。輕度低血鉀者可口服補(bǔ)鉀。

　　3.糾正休克和心力衰竭　少數(shù)患者經(jīng)補(bǔ)液后血容量基本恢復(fù)，皮膚粘膜脫水表現(xiàn)已逐漸消失，但血壓未復(fù)常者，可用地塞米松20～40mg或氫化可的松100～300mg，靜脈滴注，并可加用血管活性藥物多巴胺和阿拉明靜脈滴注。如出現(xiàn)心衰、肺水腫，則應(yīng)暫停或減慢輸液速度，應(yīng)用西地蘭0.4mg或毒毛旋花子苷K0.25mg加葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射。必要時(shí)應(yīng)用速尿20～40mg靜脈注射，亦可應(yīng)用度冷丁50mg肌注鎮(zhèn)靜。

　　4.抗腸毒素治療　目前認(rèn)為氯丙嗪對(duì)小腸上皮細(xì)胞的腺苷環(huán)化酶有抑制作用，臨床應(yīng)用能減輕腹瀉，可應(yīng)用1～2mg/kg口服或肌注。黃連素亦有抑制腸毒素和具有抗菌作用，成人每次0.3g，每日3次口服。小兒50mg/kg，分3次口服。

【病原學(xué)】

　　1.形態(tài)染色　霍亂弧菌革蘭染色陰性，菌體長(zhǎng)1.5～2.0μm，寬0.3～0.4μm，彎曲如逗點(diǎn)狀，有一根極端鞭毛，其長(zhǎng)度為菌體的4～5倍。

　　該菌運(yùn)動(dòng)活潑，在暗視野懸液中可見穿梭運(yùn)動(dòng)，糞便可用于直接涂片檢查。

　　2.培養(yǎng)特性　霍亂弧菌在堿性（pH8.8～9.0)肉湯或蛋白胨水中繁殖迅速，表面形成透明菌膜�；【�在營(yíng)養(yǎng)瓊脂或肉浸膏瓊脂培養(yǎng)過(guò)夜后，其菌落大，半透明，帶灰色。在選擇性培養(yǎng)基中弧菌生長(zhǎng)旺盛，常用者有膽鹽瓊脂、硫代硫酸鹽-枸櫞酸鹽-膽鹽-蔗糖培養(yǎng)基（TCBS)、亞磅酸鹽瓊脂等。

　　3.生化反應(yīng)　01群霍亂弧菌和非典型01群霍亂弧菌均能發(fā)酵蔗糖和甘露糖，不發(fā)酵阿拉伯糖。非01群霍亂弧菌對(duì)蔗糖和甘露糖發(fā)酵情況各不相同。此外埃爾托生物型能分解葡萄糖產(chǎn)生乙酰甲基甲醇（即VP試驗(yàn))。0139型能發(fā)酵葡萄糖、麥芽糖、蔗糖和甘露糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，不發(fā)酵肌醇和阿拉伯糖。

　　4.霍亂弧菌經(jīng)干燥2h或加熱55℃10min即可死亡，煮沸立即死亡。弧菌接觸1∶2000～3000升汞或1∶500000高猛酸鉀，數(shù)分鐘即被殺滅，在0.1%漂白粉中10分鐘即死亡。霍亂弧菌在正常胃酸中能生存4分鐘，在未經(jīng)處理的糞便中存活數(shù)天。在pH7.6～8.8的淺水井中，古典霍亂弧菌平均存活7.5天，愛爾托霍亂弧菌為19.3天。愛爾托弧菌在海水和深水井中存活10～13天。氯化鈉濃度高于4%或蔗糖濃度在5%以上的食物、香料、醋、酒等，均不利于弧菌的生存。霍亂弧菌在冰箱內(nèi)的牛奶、鮮肉和魚蝦水產(chǎn)品存活時(shí)間分別為2～4周、1周和1～3周；在室溫存放的新鮮蔬菜存活1～5天�；魜y弧菌在砧板和布上可存活相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，在玻璃、瓷器、塑料和金屬上存活時(shí)間不超過(guò)2天。

　　5.抗原結(jié)構(gòu)　霍亂弧菌有耐熱的菌體（O)抗原和不耐熱的鞭毛（H)抗原。H抗原為霍亂弧菌屬所共有；O抗原有群特異性和型特異性兩種抗原，是霍亂弧菌分群和分型的基礎(chǔ)。群的特異性抗原可達(dá)100余種。

　　6.分類　WHO腹瀉控制中心將霍亂弧菌分為三群。

　　⑴01群霍亂弧菌：包括古典生物型霍亂弧菌（vibrio cholerde)和埃爾托生物型（vibrio cholerde EL-Tor biotype)。01群的特異抗原有A、B、C三種，其中A抗原為01群所共有，A抗原與其他B與C抗原結(jié)合則可分為三型，即：原型——AC（稻葉，Inaba)、異型——AB（小川，Ogawa)和中間型——ABC（彥島，Hikojima)。

　　⑵非01群霍亂弧菌：本群弧菌鞭毛抗原同01群，而菌體（0)抗原則不同，不被01群霍亂弧菌多價(jià)血清所凝集，依O抗原之異，本群可分為137個(gè)血清型。以往認(rèn)為本群僅引起散發(fā)的胃腸炎性腹瀉，一般此類弧菌感染不作霍亂處理，但1992年在印度及孟加拉等地發(fā)生霍亂暴發(fā)流行，后證實(shí)流行菌不被01群和137年非01群霍亂弧菌診斷血清所凝集。乃定為0139霍亂弧菌，并認(rèn)定為真正的霍亂弧菌。

　�、遣坏湫�01群霍亂弧菌：可被多價(jià)01群血清所凝集，但該群菌不產(chǎn)生腸毒素，因此無(wú)此病性。

　　霍亂弧菌能產(chǎn)生腸毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素、菌體裂解后能釋放出內(nèi)毒素。其中霍亂腸毒素（CT)在古典型、ET-Tor型和0139型之間很難區(qū)別。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　人體存在非特異性免疫，以抵擋霍亂弧菌的侵入。胃酸在其中起主要作用，胃大部切除后、大量飲水、大量進(jìn)食使胃酸稀釋均降低對(duì)霍亂弧菌的抵抗。但正常入食入霍亂弧菌量超過(guò)10^8-9，均可發(fā)病。

　　人體的其他屏障如腸道動(dòng)力、腸腔粘液、酶及膽鹽等，霍亂弧菌卻可以適應(yīng)。霍亂弧菌通過(guò)鞭毛活動(dòng)、粘蛋白溶解酶、粘附素以及細(xì)菌的化學(xué)趨化作用等，使弧菌能成功地粘附于腸粘膜上皮細(xì)胞，但不侵入細(xì)胞，繼續(xù)繁殖，繼而腸毒素起重要作用。

　　霍亂腸毒素有A、B兩個(gè)亞單位，具有毒素活性的亞單位A又可分為由二硫化物聯(lián)結(jié)的A₁和A₂兩個(gè)多肽，分子量分別為23～24kD和5～6kD。亞單位B有5個(gè)部分，每個(gè)分子量為11.6kD，可各自與腸粘膜上皮細(xì)胞刷緣細(xì)胞膜的受體（Gm₁神經(jīng)節(jié)苷脂)結(jié)合。亞單位B與腸粘膜細(xì)胞結(jié)合后，亞單位A與毒素整個(gè)分子脫離，并移行至細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)，其A₁部分被釋放至胞液內(nèi)，激活腺苷環(huán)酶，后者使三磷酸腺苷變成環(huán)磷酸腺苷。大量的環(huán)磷酸腺苷積聚在粘膜細(xì)胞內(nèi)，發(fā)揮第二信使作用，刺激隱窩細(xì)胞分泌氯離子并可能分泌碳酸氫根離子，同時(shí)抑制絨毛細(xì)胞對(duì)氯和鈉離子的正常吸收。由于腸粘膜分泌增強(qiáng)，回收減少，因而大量腸液聚集在腸腔內(nèi)，形成本病特征性的劇烈水樣腹瀉。

　　霍亂弧菌的內(nèi)毒素來(lái)自弧菌細(xì)胞壁，耐熱，具有弧菌O抗原的特異性，與霍亂發(fā)病關(guān)系不大�；【�產(chǎn)生的酶（如粘蛋白酶)、代謝產(chǎn)物或其他毒素（如血管滲透因子、溶血素等)對(duì)人體有一定損害作用。

　　劇烈腹瀉和嘔吐，導(dǎo)致水和電解質(zhì)大量丟失，迅速形成嚴(yán)重脫水，因而出現(xiàn)微循環(huán)衰竭。鉀、鈉、鈣及氯化物的喪失，可發(fā)生肌肉痙攣、低鈉、低鉀和低鈣血癥等。由于膽汁分泌減少，腸液中有大量水、電解質(zhì)和粘液，所以吐瀉物呈米泔水樣。碳酸氯鹽的丟失，形成代謝性酸中毒。由于循環(huán)衰竭造成的腎缺血、低鉀及毒素對(duì)腎臟的直接作用，可引起腎功能減退或衰竭。

【病理改變】　返回

　　病理解剖可見病人小腸活檢僅顯示輕微炎癥。絨毛細(xì)胞有變形的微絨毛或無(wú)微絨毛相伴的大偽足樣胞質(zhì)突起，自尖端細(xì)胞表面伸入腸腔。隱窩細(xì)胞也有偽足樣突起伸到隱窩腔內(nèi)。上皮細(xì)胞有線粒體腫脹和嵴垢消失、高爾基體泡囊數(shù)增加及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的擴(kuò)張和囊泡形成。死亡病人的主要病理變化為嚴(yán)重脫水現(xiàn)象：尸僵出現(xiàn)早，皮膚干而發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟。內(nèi)臟漿膜無(wú)光澤，腸內(nèi)充滿米泔水樣液體，膽囊內(nèi)充滿粘稠膽汁。心、肝、脾等臟器均見縮小。腎小球及間質(zhì)的毛細(xì)管擴(kuò)張，腎小管濁腫、變性及壞死。其他臟器也有出血、變性等變化。

【流行病學(xué)】　返回

　　病人與帶菌者是霍亂的傳染源。典型病人的吐瀉物含菌量甚多，每ml糞便可含10⁷～10⁹弧菌，這對(duì)疾病傳播起重要作用。輕型病人易被忽略，健康帶菌者不易檢出，兩者皆為危險(xiǎn)傳染源。潛伏期帶菌者尚無(wú)吐瀉，恢復(fù)期帶菌者排菌時(shí)間一般不長(zhǎng)，兩者作為傳染源的意義居次要地位。海洋甲殼類生物表面可粘附愛爾托弧菌，后者分泌甲殼酶，分解甲殼作為營(yíng)養(yǎng)而長(zhǎng)期存活。當(dāng)進(jìn)食污染海產(chǎn)品后可形成霍亂流行。實(shí)驗(yàn)觀察，愛爾托弧菌為人工飼養(yǎng)的泥鰍、鱔魚吞食后，可在后者體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，然后排入水中；因此泥鰍、鱔魚可成為弧菌的保存宿主，散播病原菌，造成霍亂流行。

　　本病主要借水傳播，污染的食品和手以及蒼蠅等，對(duì)傳播疾病也起一定作用。

　　男女老幼均對(duì)本病易感。在新感染區(qū)，成人比兒童易受感染；在地方流行區(qū)，兒童發(fā)病率較成人為高，后者對(duì)感染的抵抗力隨著對(duì)霍亂弧菌抗體滴度的升高而增加。病后丙次發(fā)生嚴(yán)重感染者少見。實(shí)驗(yàn)感染霍亂弧菌的志愿者，對(duì)第二次感染的具高度抵抗力，其時(shí)間至少可維持3年。古典霍亂弧菌初次感染的免疫力能（100%保護(hù)力)較埃爾托弧菌者（90%保護(hù)力)為強(qiáng)。霍亂患者雖然對(duì)新感染的保護(hù)免疫可達(dá)數(shù)年，但對(duì)霍亂毒素和細(xì)菌的腸抗體僅維持一致數(shù)月。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　潛伏期1～3天，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者7天，大多急起，少數(shù)在發(fā)病前1～2天有頭昏、疲勞、腹脹、輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。古典生物型與0139型霍亂弧菌引起的疾病，癥狀較嚴(yán)重，埃爾托型所致者，輕型較多，無(wú)癥狀者也多。

　　（一)典型病例　病程分為3期。

　　1.瀉吐期　絕大多數(shù)病人以急劇腹瀉、嘔吐開始。腹瀉為無(wú)痛性，少數(shù)病人可因腹直肌痙攣而引起腹痛不伴里急后重。大便開始為泥漿樣或水樣，尚有糞質(zhì)；迅速成為米泔水樣或無(wú)色透明水樣，無(wú)糞臭，微有淡甜或魚腥味，含大量片狀粘液，少數(shù)重癥病人偶有出血，則大便呈洗肉水樣，出血多可呈柏油樣，以埃爾托型所致者為多。大便量多，每次可超過(guò)1000ml，每日十余次，甚至難以計(jì)數(shù)。嘔吐多在腹瀉后出現(xiàn)，常為噴射性和連續(xù)性，嘔吐物先為胃內(nèi)容物，以后為清水樣。嚴(yán)重者可為“米泔水”樣，輕者可無(wú)嘔吐。本期持續(xù)數(shù)小時(shí)至1～2天。

　　2.脫水期　由于頻繁的腹瀉和嘔吐，大量水和電解質(zhì)喪失，病人迅速出現(xiàn)脫水和微循環(huán)衰竭。病人神志淡漠、表情呆滯或煩躁不安，兒童可有昏迷�？诳�、志嘶啞、呼吸增快、耳鳴、眼球下陷、面頰深凹、口唇干燥、皮膚涼、彈性消失、手指皺癟等。肌肉痙攣多見于腓腸肌和腹直肌。腹舟狀，有柔韌感。脈細(xì)速或不能觸及，血壓低。體表體溫下降，成人肛溫正常，兒童肛溫多升高。此期一般為數(shù)小時(shí)至2～3天。

　　3.恢復(fù)期　病人脫水得到及時(shí)糾正后，多數(shù)癥狀消失而恢復(fù)正常，腹瀉次數(shù)減少，甚至停止。聲音恢復(fù)、皮膚濕潤(rùn)，尿量增加。約1/3病人有反應(yīng)性發(fā)熱，極少數(shù)病人，尤其是兒童可有高熱。

　�。ǘ�)臨床類型　根據(jù)臨床表現(xiàn)，霍亂可分為五型。

　　1.無(wú)癥狀型　感染后無(wú)何癥狀，僅呈排菌狀態(tài)，稱接觸或健康帶菌者，排菌期一般為5～10天，個(gè)別人可遷延至數(shù)月或數(shù)年，成為慢性帶菌者。

　　2.輕型　病人微感不適，每日腹瀉數(shù)次，大便稀薄，一般無(wú)嘔吐無(wú)脫水表現(xiàn)，血壓、脈搏均正常，血漿比重在1.026～1.030間，尿量無(wú)明顯減少。

　　3.中型　吐瀉次數(shù)較多，每日達(dá)10～20次。大便呈米泔水樣，有一定程度的脫水。血壓降低（收縮壓為9.31～12kPa)（90～70mmHg)，脈搏細(xì)速，血漿比重為1.031～1.040，24h尿量在500ml以下。

　　4.重型　吐瀉頻繁，脫水嚴(yán)重，血壓低，甚至不能測(cè)出，脈速弱常不能觸及，血漿比重＞1.041，尿極少或無(wú)尿。

　　5.暴發(fā)型　亦稱干性霍亂，甚罕見。起病急驟，不待瀉吐出現(xiàn)，即因循環(huán)衰竭而死亡。

【并發(fā)癥】　返回

　　（一)腎功能衰竭　由于休克得不到及時(shí)糾正和低血鉀所引起，表現(xiàn)為尿量減少和氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿閉，可因尿毒癥而死亡。

　�。ǘ�)急性肺水腫　代謝性酸中毒可導(dǎo)致肺循環(huán)高壓，后者又因補(bǔ)充大量不含堿的鹽水而加重。

　　（三)其他　低鉀綜合征、心律不齊及流產(chǎn)等。

【輔助檢查】　返回

　�。ㄒ�)血液檢查　紅細(xì)胞和血紅蛋白增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10～20×10⁹/L（1萬(wàn)～2萬(wàn)/mm³)或更高，中性粒細(xì)胞及大單核細(xì)胞增多。血清鉀、鈉、氯化物和碳酸鹽降低，血pH下降，尿素氮增加。治療前由于細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移，血清鉀可在正常范圍內(nèi)，當(dāng)酸中毒糾正后，鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)而出現(xiàn)低鉀血癥。

　�。ǘ�)尿檢查　少數(shù)病人尿中可有蛋白、紅白細(xì)胞及管型。

　�。ㄈ�)病原菌檢查

　　1.常規(guī)鏡檢　可見粘液和少許紅、白細(xì)胞。

　　2.涂片染色　取糞便或早期培養(yǎng)物涂片作革蘭染色鏡檢，可見革蘭陰性稍彎曲的弧菌。

　　3.懸滴檢查　將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見運(yùn)動(dòng)活潑呈穿梭狀的弧菌。

　　4.制動(dòng)試驗(yàn)　取急性期病人的水樣糞便或堿性胨水增菌培養(yǎng)6小時(shí)左右的表層生長(zhǎng)物，先作暗視野顯微鏡檢，觀察動(dòng)力。如有穿梭樣運(yùn)動(dòng)物時(shí)，則加入01群多價(jià)血清一滴，若是01群霍亂弧菌，由于抗原抗體作用，則凝集成塊，弧菌運(yùn)動(dòng)即停止。如加01群血清后，不能制止運(yùn)動(dòng)，應(yīng)再用0139血清重作試驗(yàn)。

　　5.增菌培養(yǎng)　所有懷疑霍亂患者糞便，除作顯微鏡檢外，均應(yīng)作增菌培養(yǎng)。糞便留取應(yīng)在使用抗菌藥物之前，且應(yīng)盡快送到實(shí)驗(yàn)室作培養(yǎng)。增菌培養(yǎng)基一般用pH8.4的堿性蛋白胨水，36～37℃培養(yǎng)6～8小時(shí)后表面能形成菌膜。此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作分離培養(yǎng)，并進(jìn)行動(dòng)力觀察和制動(dòng)試驗(yàn)，這將有助于提高檢出率和早期診斷。

　　6.分離培養(yǎng)　常用慶大霉素瓊脂平皿或堿性瓊脂平板。前者為強(qiáng)選擇性培養(yǎng)基，36～37℃培養(yǎng)8～10小時(shí)霍亂弧菌即可長(zhǎng)成小菌落。后者則需培養(yǎng)10～20小時(shí)。選擇可疑或典型菌落，應(yīng)用霍亂弧菌“0”抗原的抗血清作玻片凝集試驗(yàn)，若陽(yáng)性即可出報(bào)告。近年來(lái)國(guó)外亦有應(yīng)用霍亂毒素基因的DNA探針，作菌落雜交，可迅速鑒定出產(chǎn)毒01群霍亂弧菌。

　　7.PCR檢測(cè)　新近國(guó)外應(yīng)用PCR技術(shù)來(lái)快速診斷霍亂。其中通過(guò)識(shí)別PCR產(chǎn)物中的霍亂弧菌毒素基因亞單位CtxA和毒素協(xié)同菌毛基因（TcpA)來(lái)區(qū)別霍亂菌株和非霍亂弧菌。然后根據(jù)TcpA基因的不同DNA序列來(lái)區(qū)別古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌。4小時(shí)內(nèi)可獲結(jié)果，據(jù)稱能檢出每ml堿性蛋白胨水中10條以下霍亂弧菌。

　　8.鑒別試驗(yàn)　古典生物型、埃爾托生物型和0139型霍亂弧菌的鑒別，見表11-25。

表11-25　古典、埃爾托和0139型霍亂弧菌鑒別

【預(yù)防】　返回

　�。ㄒ�)控制傳染源　及時(shí)檢出病人，盡早予以隔離治療。對(duì)密切接觸者應(yīng)嚴(yán)密檢疫，進(jìn)行糞便檢查和藥物治療，糞便培養(yǎng)應(yīng)每日一次，連續(xù)2天，每一次糞檢后給予服藥可減少帶菌者，一般應(yīng)用多西環(huán)素200mg頓服，次日口服100mg。兒童每日6mg/kg，連服2日。亦可應(yīng)用諾佛沙星，每次200mg，每日3次，連服2日。同時(shí)應(yīng)作好國(guó)境衛(wèi)生檢疫和國(guó)內(nèi)交通檢疫，一旦發(fā)現(xiàn)病人或疑似患者，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，并對(duì)交通工具進(jìn)行徹底消毒。

　�。ǘ�)切斷傳播途徑加強(qiáng)飲水消毒和食品管理，對(duì)病人和帶菌者的排泄物進(jìn)行徹底消毒。此外應(yīng)消滅蒼蠅等傳播媒介。

　�。ㄈ�)提高人群免疫力　以往應(yīng)用全菌死菌苗或并用霍亂腸毒素的類毒素疫苗免疫人群，由于保護(hù)率低，保護(hù)時(shí)間短，且不能防止隱性感染和帶菌者，因而已不提倡應(yīng)用。目前國(guó)外應(yīng)用基因工程技術(shù)制成并試用的有多種菌苗，現(xiàn)仍在擴(kuò)大試用，其中包括：

　　1.B亞單位-全菌體菌苗（BS-WC)這是由滅活的霍亂弧菌全菌體細(xì)胞（WC)和純化的霍亂腸毒素B亞單位（BS)組成的菌苗。其中WC細(xì)胞壁含有脂多糖（LSP)和霍亂毒素協(xié)同菌毛（TCP)等抗原，能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗菌抗體，從而抑制霍亂弧菌在腸道定居；而BS產(chǎn)生的抗毒抗體，則能中和CT的B亞單位，使霍亂腸毒素不能與腸粘膜受體結(jié)合，而無(wú)從發(fā)揮腸毒素作用。此菌苗保護(hù)率為65%～85%左右，對(duì)古典生物型霍亂弧菌的預(yù)防作用優(yōu)于埃爾托生物型霍亂弧菌。

　　2.減毒口服活菌苗CVD103-HgR這是應(yīng)用DNA重組技術(shù)將除去94%的CtxA基因，重組于古典生物型霍亂弧菌的569B株中，獲得減毒株CVD103，然后導(dǎo)入一個(gè)抗汞（Hg)的編碼基因進(jìn)入HlyA的染色體位點(diǎn)，成為CVD103-HgR減毒株。此菌苗能明顯對(duì)抗01群古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌的感染。Taket等報(bào)告，口服3～5×10⁸單一劑量CVD103-HgR菌后，志愿者中獲得100%的保護(hù)作用。一般認(rèn)為保護(hù)作用至少持續(xù)6個(gè)月。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明此菌苗對(duì)O₁₃₉型霍亂弧菌無(wú)保護(hù)作用。