甲狀腺功能亢進癥包括數(shù)種特殊病種，以高代謝和高血清游離甲狀腺激素為特征。
采用甲狀腺功能亢進癥(甲亢)或甲狀腺毒癥仍然有些爭論。某些作者傾向于用甲狀腺毒癥作為臨床疾病包括甲狀腺功能亢進癥(定義是增加甲狀腺激素合成和分泌)作為一個病因。本文甲狀腺功能亢進癥和甲狀腺毒癥是同義詞。
病因學
甲亢可以是因甲狀腺內甲狀腺激素(T3和T4)合成和分泌增加的結果，這是由于血中甲狀腺刺激因子或自主性甲狀腺功能亢進所致，也可由于甲狀腺過度釋放甲狀腺激素而無增加激素合成。后者最常見原因是繼發(fā)于各種原因的甲狀腺炎引起破壞性改變所致。甲亢的最后一個主要原因是有意或意外服用過量甲狀腺激素，稱人為甲狀腺毒癥。
甲亢的病因分類根據(jù)放射性碘吸取和有無循環(huán)甲狀腺興奮因子(表8-1和8-2)。
格雷夫斯病(彌漫性毒性甲狀腺腫)，以甲狀腺功能亢進和下述一個或一個以上癥狀為特征：甲狀腺腫大，突眼，脛前粘液性水腫。
格雷夫斯病為甲亢的最常見原因，此為自身免疫性疾病，病程緩慢伴有緩解和復發(fā)。格雷夫斯病的病因是抗甲狀腺TSH受體抗體持續(xù)興奮甲狀腺導致過度合成和分泌T3和T4。格雷夫斯病(和橋本甲狀腺炎)有時伴有其他自身免疫性疾病，包括IDDM，白癜風，過早白發(fā)，惡性貧血，膠原病，多腺體缺陷綜合征。
浸潤性突眼見于格雷夫斯病，發(fā)病機制很少了解，但最多見于活動性甲亢。同樣可見于甲亢發(fā)病前或后15～20年，突眼的好轉和加劇不依賴于甲亢的臨床過程。浸潤性突眼可以是由針對眼外肌和眶纖維母細胞的特殊抗原免疫球蛋白，這一抗體不同于起動格雷夫斯型甲亢的抗體。正常甲狀腺功能的典型突眼叫作正常甲狀腺功能格雷夫斯病。
不適當TSH分泌 所有甲狀腺功能亢進的最主要問題是不能檢出血清TSH，除非是TSH分泌前垂體腫瘤或垂體對甲狀腺激素對抗。這兩種病的TSH生物活性較正常TSH強，血中α-亞單位增加是TSH分泌腫瘤的標志。
葡萄胎，絨毛膜上皮癌和妊娠嘔吐，這三種病血清HCG增高，后者是弱甲狀腺興奮因子。妊娠頭3個月HCG最高，導致血清FT4輕度增加和TSH輕度降低有時見于早孕。葡萄胎和絨毛膜上皮癌婦女HCG一般較高，但妊娠嘔吐婦女通常正常。最近提示這些病人血清中由于唾液酸-HCG水平增加，增高了甲狀腺興奮活性，該激素似是比較強大的甲狀腺興奮因子。
毒性孤立性或多結性甲狀腺腫(普盧默病) 毒性多結節(jié)性甲狀腺腫老年人常見。最近，在TSH受體激活點狀突變，引起持續(xù)性甲狀腺興奮，已在孤立結節(jié)中發(fā)現(xiàn)。這一發(fā)現(xiàn)至少可以解釋某些病人功能亢進結節(jié)發(fā)病的機制。
非自身免疫常染色體顯性甲狀腺功能亢進 這一疾病是家族性常染色體顯性甲亢綜合征，出現(xiàn)在嬰兒期，病因是TSH受體基因突變，導致體質性受體激活，持續(xù)興奮甲狀腺合成和釋放過量甲狀腺激素。
鋰誘導甲狀腺腫 攝入鋰可誘導伴有或無甲減的甲狀腺腫，尤其在橋本氏甲狀腺炎病人，多半是因為抑制了甲狀腺碘釋放。雖攝入鋰，但同樣可出現(xiàn)甲亢。最近提示這一伴隨是偶爾巧合，不與服用鋰有關。
炎癥性疾病(甲狀腺炎) 甲狀腺炎類型包括靜止淋巴細胞性甲狀腺炎，亞急性甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎(三種病均在以下甲狀腺炎中討論)。散發(fā)性淋巴細胞性甲狀腺炎少見，來自中西部早期報告發(fā)病率增加可能與進食含有牛甲狀腺的牛肉相混淆。甲亢是由于腺體破壞性改變，釋放貯藏的激素而非合成增加所致。
高劑量放射治療頸部非甲狀腺惡性腫瘤可引起疼痛性甲狀腺炎和暫短性甲亢。放療后永久性甲減發(fā)生率高。甲狀腺功能(血清TSH)應每6～12個月作一次評估。放療后數(shù)年可以發(fā)生格雷夫斯突眼。
乙胺碘呋酮和干擾素-α可誘導諸多甲狀腺改變已有報道；討論超越本文范圍。然而這兩種藥物可誘導甲狀腺炎伴甲亢，接受這些藥物的病人應受到嚴密的監(jiān)察。
人為甲狀腺毒癥 該病病人有意或無意服用了過量甲狀腺激素導致無甲狀腺腫大性甲亢。與其他原因甲亢不同，血清甲狀腺球蛋白不高，幾乎總是低或正常低限。
服碘所致甲亢 攝入碘是伴有低甲狀腺放射性碘吸取甲亢的主要原因，被視為真甲亢，即甲狀腺激素合成和釋放增加。最常見于非毒性結節(jié)性甲狀腺腫大病人(特別是老年人)，這些病人服用了含碘藥物(如乙胺碘呋酮或含碘祛痰藥)或因放射學或心臟檢查使用了富含碘的造影劑。因甲狀腺放射性碘吸取與攝入碘成反比，所以低放射性碘吸取容易理解，這種情況通常出現(xiàn)在低碘或界限性碘攝入的地區(qū)(如西歐)，但亦見于美國，盡管碘攝入充足。然而碘誘導甲亢的病因不清，但可以由于對甲狀腺組織的自主性小區(qū)提供了過量的碘所致。不要存在過度碘，甲亢常常會持續(xù)存在，并且較其他原因的甲亢控制更困難。
轉移性甲狀腺癌 功能性轉移性濾泡癌，尤其在肺，罕見有過高地產(chǎn)生甲狀腺激素。
卵巢腫瘤 含有足夠甲狀腺組織卵巢畸胎瘤可致真甲亢，但部位在盆腔，甲狀腺放射性碘吸取被抑制。
癥狀和體征
對所有類型的甲亢病人大多數(shù)癥狀和體征相同，僅有某些例外，如浸潤性突眼(常見)和皮膚病變(少見)是格雷夫斯病的自身免疫表現(xiàn)，不見于其他原因的甲亢。
甲亢的臨床表現(xiàn)可以突然或隱蔽。常見的癥狀和體征是甲狀腺腫大；心動過速；脈壓增寬；熱，細，潮濕的皮膚；震顫；眼征(見下文)；心房顫動；神經(jīng)質和活動增加；多汗；怕熱；心悸；疲勞；食欲增加；失眠；無力和腸蠕動亢進(偶爾腹瀉)。甲亢的許多癥狀類似于腎上腺能過度表現(xiàn)。老年人，特別是毒性結節(jié)性甲狀腺腫病人可有不典型表現(xiàn)伴淡漠或隱性甲亢(參見第293節(jié))。醫(yī)學 全在.線提供www.med126.com
甲亢病人眼征包括凝視，瞬眼滯后，上眼瞼后縮，輕度鞏膜充血，這些眼征主要是腎上腺能興奮，常常隨著甲亢治療成功而緩解。浸潤性突眼系較嚴重表現(xiàn)，為格雷夫斯病所特有，其特點是：眼眶疼痛，流淚，異物感，怕光，眶后組織增生，突眼和眼外肌淋巴細胞浸潤，產(chǎn)生眼肌無力致使復視。
浸潤性皮膚病變，也叫脛前粘液性水腫 (易于混淆的術語，因為粘液性水腫提示甲減)，其特征是蛋白質浸潤，非凹陷性水腫，好發(fā)于脛前區(qū)。無格雷夫斯眼病的病人罕見。病變早期局部瘙癢，呈紅色，而后變得堅實。像眼病一樣，浸潤性皮膚病變可以出現(xiàn)在甲亢前或后數(shù)年。
葡萄胎，絨毛膜上皮癌和妊娠嘔吐引起的甲亢為暫時性，當葡萄胎排出，絨毛膜上皮癌適當治療或妊娠嘔吐好轉后，甲狀腺功能恢復正常。
毒性結節(jié)性甲狀腺腫病人既無自身免疫表現(xiàn)，亦無格雷夫斯病循環(huán)抗體。最后，與格雷夫斯病相反，毒性結節(jié)和多結節(jié)性甲狀腺腫通常不能緩解。
甲狀腺危象特征是突然出現(xiàn)甲亢典型癥狀，伴有某些癥狀加劇和不典型體征，包括發(fā)熱，顯著無力，肌肉消瘦，極端不安伴情緒波動異常，意識錯亂，精神病，甚至昏迷；肝腫大伴黃膽。病人可以出現(xiàn)心血管虛脫和休克。甲亢危象罕見于兒童，由于未治療或未充分治療，因感染，外傷，外科手術，血栓，糖尿病酸中毒，妊娠毒血癥或生產(chǎn)而促發(fā)。甲亢危象是威脅生命的急診，需要立即和特殊處理(表8-3)。
甲亢病人血清T3增加往往較T4明顯，大概是因為甲狀腺T3分泌增加，還增加了外周T4到T3的轉換。某些病人只有T3增加，稱作T3毒癥。
T3毒癥可見于任何原因的甲亢，包括格雷夫斯病，多結節(jié)性甲狀腺腫和自主性功能性孤立性甲狀腺結節(jié)。如對T3毒癥不予治療，病人常常會發(fā)展成典型的甲亢的實驗室異常，即T4和 123I吸取增高。此提示T3毒癥是一般甲亢的早期表現(xiàn)，同樣應該治療。
各種類型的甲狀腺炎常有甲亢期，有些已在前面提及，進一步討論見甲狀腺炎部分。
診斷
甲亢的診斷一般容易明確，可根據(jù)詳細病史和體檢及可疑的高指數(shù)和常規(guī)甲狀腺功能試驗。血清TSH是最好首選試驗，因為甲亢病人TSH總是被抑制，除非病因是TSH分泌垂體腫瘤或垂體抗甲狀腺激素。其次是測FT4，如正常，應測血清T3(見前文)。
實驗室檢查明確后，甲亢的主要病因常�？梢耘R床確診。然而，病因不總是很明顯，有進一步檢查指征。鑒別甲亢病因的一個方法是甲狀腺放射性123I吸取。幾乎所有由于過高產(chǎn)生激素的甲亢病人，甲狀腺放射性碘吸取均增高。
T 3毒癥診斷困難，因為評估甲狀腺功能通常不測T3，除非TSH抑制和正常FT4水平。確立診斷的標準是：(1)癥狀輕微；(2)正常FT4；和(3)有TSH抑制。
對格雷夫斯病可測定抗甲狀腺TSH受體抗體，通過置換甲狀腺細胞膜125I標記TSH或興奮培養(yǎng)甲狀腺細胞cAMP產(chǎn)生(甲狀腺興奮抗體試驗)。TSH受體抗體測定很少必要，除非妊娠最后3個月預測可能發(fā)生新生兒格雷夫斯病，TSH受體抗體容易通過胎盤，興奮胎兒甲狀腺。雖然在抗甲狀腺藥物治療格雷夫斯病緩解時，這一抗體降低，但該方法罕見用作預測疾病緩解。大多數(shù)格雷夫斯病病人有循環(huán)抗甲狀腺過氧化酶抗體和少數(shù)有抗球蛋白抗體。因為這些抗體在大多數(shù)實驗室均有測定，因此有助于確定甲亢是否是由自身免疫所致。
不適當TSH分泌少見，當甲亢伴有FT4和T3濃度增高和正�；蛟龈哐錞SH水平，診斷可以確立。
掃描時，單個"熱"結節(jié)濃集了所有123I而甲狀腺其余部分被抑制，和多個區(qū)域吸取123I增加和減少見于多結節(jié)甲狀腺腫病人。
治療
甲亢治療決定于病因。
碘 藥理劑量碘數(shù)小時后即抑制T4和T3釋放和碘有機化，暫短效應持續(xù)數(shù)小時至1周(脫逸現(xiàn)象)。碘用于甲狀腺危象的緊急治療，甲亢病人進行急診非甲狀腺外科手術和甲亢病人行次全切除術前準備(因亦可減少甲狀腺血管)。一般劑量為飽和碘化鉀溶液2～3滴每日3次或4次口服(300～600mg/d)或0。5g碘化鈉加入0。9%生理鹽水1L，每12小時1次緩慢靜脈滴注。
碘治療并發(fā)癥包括唾液腺炎癥，鞏膜炎，皮疹。此外，非毒性結節(jié)甲狀腺腫病人用含碘藥和造影劑可以誘導暫時性甲亢(Jod-Basedow病)。相反，甲狀腺手術快速準備病人，當標準方法失敗后可采用以下方法。膽影脒鈉和碘番酸含有大量碘，是T4到T3轉變的強大抑制劑。與地塞米松結合使用可以在一星期內緩解甲亢癥狀，使血漿T3恢復正常。
丙硫氧嘧啶和甲硫咪唑(他巴唑) 是減少碘有機化，損害偶聯(lián)反應的抗甲狀腺藥物。雖然報告不一，但任何一種藥中斷1～2年后，16%～40%的格雷夫斯病似乎仍可緩解。甲狀腺體積恢復正常或顯著縮小，TSH恢復正常。治療前輕度甲亢是格雷夫斯病長期緩解良好預后的體征。同時用抗甲狀腺藥和LT4是 否能改善格雷夫斯病緩解率仍有爭論。因為毒性結節(jié)性甲狀腺腫大罕見能緩解，所以抗甲狀腺藥物治療僅作為外科治療或131I治療的準備。
丙硫氧嘧啶(但非他巴唑)大劑量同樣抑制外周T4到T3的轉換，丙硫氧嘧啶開始劑量一般100～150mg每8小時1次或他巴唑15～30mg/d口服。當病人甲狀腺功能正常，可減至最小有效劑量，一般為丙硫氧嘧啶100～150mg/d分2～3次口服或他巴唑10～15mg/d。一般3個月可獲得完全控制。欲較快控制需用丙硫氧嘧啶450～600mg/d。這一劑量或更大劑量(800～1200mg/d)一般僅對嚴重甲亢病人，包括甲狀腺危象病人。維持劑量根據(jù)臨床情況可以持續(xù)1年或更多年。甲亢平廣泛應用于歐洲，其進入體內迅速轉變成他巴唑。常用劑量類似他巴唑，維持劑量10～15mg/d。
這些藥物的副反應包括過敏，惡心，味覺喪失，1%病人有可逆性粒細胞缺乏癥。如病人對一種藥有過敏，可換另一種藥，但時有交叉免疫反應。如有粒細胞缺乏癥，不主張更換藥物，可求助于根治性療法，如外科或放射性碘。醫(yī)學全在線www.med126.com
很難講何種藥更妥。他巴唑有較長作用時間，可以每天1次，方便病人服用。而且，當他巴唑＜40mg/d，粒細胞缺乏癥少見。丙硫氧嘧啶的粒細胞缺乏可發(fā)生于任何劑量，如在妊娠期或哺乳期必須用抗甲狀腺藥物則宜用丙硫氧嘧啶，因為其與他巴唑比較很少通過胎盤和乳汁。然而，他巴唑已成功用于孕婦和哺乳婦女，無胎兒和嬰兒并發(fā)癥發(fā)生。丙硫氧嘧啶同樣可用于甲狀腺危象，因當劑量達800～1200mg/d，部分阻滯外周T4到Ts 的轉換。
β-阻滯劑 甲亢病人的癥狀和體征屬β-腎上腺能興奮，故β-阻滯劑有反應。心得安有最大效用。心得安治療能改善某些癥狀，而對另一些癥狀無改善，詳見表8-4。心得安就像曾經(jīng)所想那樣，對凝視和眼瞼后縮無效，提示兩者可能是α效應(至少是α和β復合效應)。
心得安有指征用于甲狀腺危象(表8-3)�？诜ǔＴ�2～3小時內，靜脈注射數(shù)分鐘內心率迅速降低。心得安亦有指征用于其他類型的甲亢，包括甲狀腺炎，快速降低心率，尤其是無充血性心力衰竭的老年病人，因用抗甲狀腺藥要數(shù)周才能獲得緩解。對β-阻滯劑有禁忌證者，為了控制快速心律紊亂可用鈣通道阻滯劑。有關心得安治療的細節(jié)見199節(jié)。
放射性碘化鈉(131I) 是美國甲亢病人最常用的治療形式。沒有證據(jù)證明增加腫瘤，白血病，甲狀腺癌的發(fā)生率或婦女以后懷孕胎兒畸形的發(fā)生率。放射性碘推薦為格雷夫斯病和毒性結節(jié)性甲狀腺腫所有病人(包括兒童)首選的治療。決定131I劑量常常很困難，因為腺體反應難以預見。如足夠劑量產(chǎn)生正常甲狀腺功能，約25%病人1年后發(fā)展成甲減，甲減的發(fā)生率以后逐年遞增。因此這些病人的大多數(shù)變成甲減。如用較小劑量，則有高的復發(fā)率。
外科治療 外科治療的指征是年輕的格雷夫斯病病人抗甲狀腺藥物治療后復發(fā)或拒絕131I治療，因過敏或其他問題不能耐受其他藥物治療，巨大甲狀腺腫和有些年輕病人中毒性腺瘤和多結節(jié)性甲狀腺腫。巨大結節(jié)性甲狀腺腫老年人可行外科治療。
外科治療可為恢復甲狀腺功能提供美好前景，術后復發(fā)率2%～9%。甲減發(fā)生直接與外科切除范圍有關。聲帶麻痹和甲狀旁腺功能減退少見，但治療困難。術前2周為減少腺體血管應服用飽和碘化鉀溶液3滴，每日3次口服(約300～500mg/d)。
丙硫氧嘧啶和他巴唑同樣必須服用，因為服碘前病人甲狀腺功能必須正常。如上所述，加用地塞米松和含碘造影劑可用于快速甲狀腺功能恢復。以前曾做過甲狀腺切除術和放射性碘治療的病人，外科手術較為困難。
甲狀腺危象 甲狀腺危象治療見表8-3。
浸潤性皮膚病和突眼 浸潤性皮膚病見于格雷夫斯病。皮質類固醇局部應用可減輕瘙癢，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后皮膚病常常自行緩解。突眼應由內分泌學家和眼科學家聯(lián)合治療，可能需要非類固醇抗炎藥，皮質類固醇，眼眶放療和外科。
亞臨床甲狀腺功能亢進癥
無或輕微甲亢癥狀伴有正常FT4和T3濃度及血清TSH降低。
亞臨床甲亢遠遠少于亞臨床甲減(見下文)，但在老年人中伴有心房顫動發(fā)生率增加。這一疾病有否抗甲狀腺藥物治療指征仍不清楚，有必要進一步研究。應密切隨訪甲狀腺功能情況，假如FT4或T3值即使微小升高或心房纖維性顫動出現(xiàn)，則應給予治療。
