磷代謝

磷是人體內(nèi)最豐富的元素之一。體內(nèi)磷的大多數(shù)和氧復(fù)合成磷酸鹽(PO₄^-)。粗略估計(jì)，體內(nèi)500～700gPO₄^-約85%在骨內(nèi)是羥磷灰石晶體的重要組成。在軟組織，PO₄^-主要在細(xì)胞內(nèi)，是幾個(gè)有機(jī)化合物的主要成分，包括核酸和細(xì)胞膜上磷脂。PO₄^-同樣密切參與有氧和無(wú)氧能量代謝。RBC 2，3二磷酸甘油酸(2，3-OPG)運(yùn)送氧至組織起極其重要的作用。無(wú)機(jī)磷(PO₄^-)是細(xì)胞內(nèi)主要陰離子，但同樣存在于血漿中。成人正常血漿PO₄^-濃度介于2.5～4.5mg/dl(0.81～1.45mmol/L)。嬰兒PO₄^-要高50%，兒童高30%，大概是因?yàn)樯�長(zhǎng)需要較高的磷酸鹽。

典型的美國(guó)膳食大概含有800～1500mgPO₄^-。出現(xiàn)在大便中量的變化決定飲食中PO₄^-結(jié)合化合物量(主要是鈣)。像鈣一樣，胃腸道PO₄^-吸收依賴維生素D而增加。腎PO₄^-排泄大致等于胃腸道吸收維持凈PO₄^-平衡。PO₄^-丟失可以發(fā)生在不同病態(tài)，并致使腎臟保留磷。骨PO₄^-作為貯備庫(kù)，可以緩沖血漿和細(xì)胞內(nèi)PO₄^-的變化。

磷代謝障礙

低磷血癥

血漿磷濃度減少＜2.5mg/dl(0.81mmol/L)。

發(fā)病率，病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制

低磷血癥占住院病人2%，但某些人群有較高患病率，如嗜酒者，占住院病人10%。急性低磷血癥最常見的臨床情況包括糖尿病酮酸中毒恢復(fù)期，急性酒精中毒和嚴(yán)重灼傷。低磷血癥同樣可發(fā)生在接受全腸道外營(yíng)養(yǎng)和嚴(yán)重呼吸性堿中毒病人。

低磷血癥有許多原因，但臨床上明顯低磷血癥發(fā)生在相對(duì)少的臨床情況下，慢性低磷血癥最多見是腎PO₄^-回吸收減少，并不伴細(xì)胞內(nèi)PO₄^-缺失。原因包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；其他激素障礙，像庫(kù)欣綜合征，甲減；電解質(zhì)紊亂，如低鎂血癥和低鉀血癥；茶堿中毒和長(zhǎng)期利尿劑應(yīng)用。慢性嚴(yán)重低磷血癥通常由于長(zhǎng)時(shí)間PO₄^-負(fù)平衡，原因包括慢性饑餓或吸收不良，尤其如伴有嘔吐或大量腹瀉或長(zhǎng)期服用大量結(jié)合PO₄^-鋁，一般以制酸劑形式。當(dāng)同時(shí)有飲食中磷攝入減少和終末期腎病透析PO₄^-丟失，則制酸劑特別傾向產(chǎn)生磷缺失。

急性低磷血癥血漿磷＜1mg/dl(0.32mmol/L)常常由于PO₄^-細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生在慢性低磷血癥和PO₄^-丟失基礎(chǔ)上。

癥狀，體征和診斷

雖然低磷血癥一般無(wú)癥狀，但厭食，肌肉軟弱和軟骨病可以發(fā)生在嚴(yán)重慢性磷缺失。嚴(yán)重神經(jīng)肌肉障礙可以發(fā)生，包括進(jìn)行性腦病，昏迷和死亡。嚴(yán)重低磷血癥的肌無(wú)力可伴有橫紋肌溶解，尤其在急性酒精中毒。嚴(yán)重低磷血癥的血液學(xué)障礙包括溶血性貧血，血紅蛋白氧釋放減少，白細(xì)胞和血小板功能損害。

治療

治療是經(jīng)驗(yàn)性的，由原發(fā)病和低磷血癥的嚴(yán)重度所決定。輕度和中度慢性PO₄^-缺乏，已有口服磷酸鈉和磷酸鉀，但一般由于腹瀉難以耐受。攝入1.1L低脂或脫脂乳汁提供PO₄^- 1g，并且易于接受。當(dāng)可能時(shí)應(yīng)消除低磷血癥原因，如停止磷結(jié)合止酸劑，或利尿劑，或矯正低鎂血癥。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

無(wú)癥狀病人口服PO₄^-替代治療一般足夠，即使當(dāng)血漿PO₄^-濃度低至1.5～2mg/dl(0.48～0.65mmol/L)。口服磷酸鹽劑量可達(dá)3g/d，采用磷酸鈉或磷酸鉀片劑。當(dāng)血漿PO₄^-下降＜0.5mEq/L(0.16mmol/L)，可有橫紋肌溶解，溶血或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；或由于原發(fā)病不易口服治療，應(yīng)采用腸道外補(bǔ)PO₄^-。這些病人只要腎功能好，靜脈給予磷酸鉀(K₂HPO₄^-和KH₂PO₄^-混合緩沖劑)相對(duì)安全。一般腸道外劑量是2mg/kg靜脈滴注6小時(shí)。嗜酒者腸道外營(yíng)養(yǎng)期間可能需要≥1g/d。糖尿病酮酸中毒在最初24小時(shí)需要3g或更多PO₄^-。當(dāng)口服重新開始，停止補(bǔ)充PO₄^-。任何情況下，特別是當(dāng)PO₄^-靜脈補(bǔ)給，或給予有腎臟損害病人時(shí)，在治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿鈣，PO₄^-水平。在大多數(shù)病例6小時(shí)補(bǔ)給PO₄^-不應(yīng)超過(guò)7mg/kg(70kg成人約500mg)。低鈣血癥，高磷血癥，異位鈣化，高鉀血癥可通過(guò)密切監(jiān)測(cè)而避免，同時(shí)避免過(guò)快補(bǔ)給PO₄^-。磷酸鈉(而非磷酸鉀)制劑一般用于腎功能損害病人。

高磷血癥

增加血漿磷酸鹽濃度＞4.5mg/dl(1.46mmol/L)。

發(fā)病率，病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制

高磷血癥一般是由于降低腎PO₄^-排泄所致。晚期腎功能不足(GFR＜20ml/min)引起排泄減少導(dǎo)致血漿PO₄^-增加。沒有腎衰的腎臟排PO₄^-缺陷同樣可以發(fā)生在假性甲狀旁腺功能減退癥和甲狀旁腺功能減退癥病人。高磷血癥同樣可見于口服過(guò)多PO₄^-及偶爾磷含有灌腸劑過(guò)度應(yīng)用的情況下。

高磷血癥亦偶爾發(fā)生于細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。最多發(fā)生在糖尿病酮酸中毒(盡管總體磷缺乏)，擠壓傷和非損傷性橫紋肌溶解以及系統(tǒng)性感染如腫瘤溶解綜合征。高磷血癥對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和長(zhǎng)期透析病人腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展同樣起重要作用。

癥狀，體征和診斷

大多數(shù)高磷血癥病人無(wú)癥狀，如果同時(shí)有低鈣血癥，可以出現(xiàn)低鈣血癥癥狀，包括搐搦。軟組織鈣化在慢性腎衰病人常見，尤其如果CaXPO₄^-乘積長(zhǎng)期超過(guò)70(mEq/L)。

治療

慢性腎衰高磷血癥的主要治療是減少PO₄^-攝入。通常避免食物中含有大量PO₄^-，用磷結(jié)合制酸劑和食物一起服用。過(guò)去透析病人為了避免高磷常常將大量含有鋁的制酸劑與食物一起服用。由于已注意到與鋁有關(guān)的軟骨病，碳酸鈣已取代其他作為PO₄^-結(jié)合劑的首選藥物。