糖尿病(DM)是由于胰島素分泌及/或胰島素作用絕對或相對不足引起的以高血糖為主要特征的綜合征。(妊娠糖尿病參閱第251節(jié)糖尿病)
Ⅰ型糖尿病，又名胰島素依賴型糖尿病(IDDM)或青少年糖尿病，易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)。Ⅱ型糖尿病，又名非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)，易出現(xiàn)非酮癥高血糖高滲性昏迷(NKHHC)。常見慢性微血管并發(fā)癥有視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，周圍神經(jīng)及植物神經(jīng)病變。大血管并發(fā)癥有動脈粥樣硬化性心臟病，外周血管病變。
分類和發(fā)病機(jī)制標(biāo)點(diǎn)醫(yī)藥網(wǎng)
糖尿病主要臨床類型的特征見表13-1。
Ⅰ型糖尿病 盡管任何年齡都可發(fā)病，但Ⅰ型糖尿病常見于兒童，青少年，30歲以前發(fā)病的糖尿病以Ⅰ型占多數(shù)。Ⅰ型糖尿病占所有糖尿病的10%～15%，臨床特點(diǎn)是高血糖，易出現(xiàn)酮癥酸中毒。胰腺分泌胰島素很少或不分泌。
大約80%Ⅰ型糖尿病病人存在特異性HLA型，并可檢出血清胰島細(xì)胞表面抗體和胞漿抗體(如谷氨酸脫羧酶抗體和胰島素抗體)。
這些Ⅰ型糖尿病是在遺傳易感基礎(chǔ)上，由免疫介導(dǎo)的選擇性胰島β細(xì)胞破壞(＞90%)造成的。其胰島炎特點(diǎn)是T淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞浸潤，β細(xì)胞大量破壞，但α細(xì)胞未受損傷。β細(xì)胞破壞以細(xì)胞免疫為主。抗體在幾年后往往測不出。它們可能是對β細(xì)胞破壞的反應(yīng)，有些抗體對β細(xì)胞有毒性，可能參與β細(xì)胞的破壞。某些病人在自身免疫反應(yīng)幾年后才表現(xiàn)出臨床癥狀。許多預(yù)防性研究都進(jìn)行這些自身抗體的篩查。
在30歲前診斷為Ⅰ型糖尿病的白種人存在特異性HLA-D型(HLA-DR3，HLA-DR4，HLA-DR3/HLA-DR4)。Ⅰ型糖尿病易感基因認(rèn)為是位于第6號染色體HLA-D位點(diǎn)及其附近。HLA-DQ與Ⅰ型DM的關(guān)系(保護(hù)性或易感性)似乎比HLA-D要密切。有證據(jù)表明，Ⅰ型糖尿病是多基因遺傳。近期診斷的Ⅰ型糖尿病兒童中僅有10%～12%其第一級親屬伴有Ⅰ型糖尿病，單卵孿生子的Ⅰ型糖尿病發(fā)病一致率≤50%。因此，除遺傳背景外，環(huán)境因素對Ⅰ型糖尿病發(fā)病也有影響，其中病毒感染如風(fēng)疹病毒，流行性腮腺炎病毒，柯薩奇B病毒可誘發(fā)自身免疫性β細(xì)胞破壞。另外，牛奶中的白蛋白與胰島蛋白有交叉反應(yīng)，牛奶喂養(yǎng)與Ⅰ型糖尿病有關(guān)。地理因素也有影響，芬蘭和撒丁的Ⅰ型糖尿病發(fā)病率特別高。
Ⅱ型糖尿病 30歲后多見，也可見于兒童和青少年。其臨床特征是高血糖癥和胰島素抵抗。酮酸中毒(DKA)罕見。雖然多數(shù)病人可用飲食，鍛煉，口服降糖藥治療，但部分病人仍需間斷性或持續(xù)性地用胰島素治療，以控制高血糖和非酮高血糖高滲性昏迷(NKHHC)。單卵孿生子Ⅱ型糖尿病的一致發(fā)病率＞90%，多與肥胖有關(guān)，尤其見于內(nèi)臟/腹部脂肪增多。與老年有關(guān)的葡萄糖耐量受損(IGT)與體重增加密切相關(guān)。伴腹部/內(nèi)臟肥胖的Ⅱ型糖尿病病人在體重減輕后，血糖可恢復(fù)正常。
Ⅱ型糖尿病病因復(fù)雜。葡萄糖刺激的胰島素分泌受損，胰島素對骨骼肌攝取葡萄糖的刺激作用減弱，胰島素對肝糖輸出的抑制作用下降都可引起高血糖。因?yàn)闄C(jī)體可通過增加胰島素分泌來代償高血糖，因此多數(shù)胰島素抵抗的病人并不患糖尿病。Ⅱ型糖尿病的胰島素抵抗常常不是胰島素受體基因缺陷或葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因缺陷造成的，但受體后基因異常可能與胰島素抵抗有關(guān)。高胰島素血癥可引起肥胖(腹部)，高血壓，高脂血癥，冠心病(稱胰島素抵抗綜合征)。
遺傳因素可能對Ⅱ型糖尿病發(fā)病起主要作用，但Ⅱ型糖尿病與HLA表型，胰島細(xì)胞抗體的關(guān)系仍不清楚。一種例外是非肥胖成人，有胰島細(xì)胞抗體，有HLA表型，將發(fā)展成Ⅰ型DM。
胰島始終保持正常的β/α細(xì)胞比例，多數(shù)病人保持正常β細(xì)胞量。Ⅱ型糖尿病病人尸檢發(fā)現(xiàn)有高百分率的淀粉樣變，但與Ⅱ型糖尿病病因的關(guān)系仍不清楚。
病人常在發(fā)病前表現(xiàn)對葡萄糖刺激的早期胰島素分泌反應(yīng)缺如，可分泌較多的胰島素原。發(fā)病期間，空腹血漿胰島素雖正常甚至升高，但葡萄糖對胰島素分泌的刺激作用明顯減弱，導(dǎo)致胰島素分泌相對減少，外周組織對葡萄糖攝取減少，肝糖輸出增加。
高血糖可降低胰島素敏感性，增加肝糖輸出，因此高血糖不僅是糖尿病結(jié)果，而且是糖耐量進(jìn)一步受損的原因(高血糖毒性)。病人代謝控制一旦改善，胰島素或口服降糖藥劑量常減少。
某些Ⅱ型糖尿病發(fā)生在非肥胖青少年伴常染色體顯性遺性，稱MODY(matu-rity-onset diabetes of theyoung)。許多MODY家系存在葡萄糖激酶基因突變，這些病人有胰島素分泌受損及肝糖調(diào)節(jié)受損。
胰島素病 具有Ⅱ型糖尿病臨床特征的極少數(shù)糖尿病病例是由于雜合子遺傳的基因缺陷造成胰島素異常，這類胰島素不能正常地與其受體結(jié)合。這些病人的免疫反應(yīng)性胰島素明顯升高，但對外源性胰島素有正常的血漿葡萄糖反應(yīng)。
胰腺疾病所致糖尿病 慢性胰腺炎，尤其是酒精性胰腺炎，常伴有糖尿病。病人胰島α細(xì)胞和β細(xì)胞都遭到破壞，故僅為輕度高血糖癥且對低劑量胰島素敏感。由于缺乏有效的反向調(diào)控(外源胰島素作用不能被胰高血糖抵抗)，病人在胰島素治療后容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。亞洲，非洲和加勒比海地區(qū)，常見于青年人，由于蛋白質(zhì)缺乏和胰腺疾病，病人常為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。病人無酮酸中毒(DKA)傾向，但可能需要胰島素治療。
伴有其他內(nèi)分泌病的糖尿病 Ⅱ型糖尿病可能繼發(fā)于庫欣綜合征，肢端肥大癥，嗜鉻細(xì)胞瘤，胰高血糖素瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥，生長抑素瘤。多數(shù)病人伴有外周或肝臟胰島素抵抗，一旦胰島素分泌減少，便出現(xiàn)糖尿病。某些自身免疫性疾病，如彌漫性毒性甲狀腺腫，橋本甲狀腺炎，特發(fā)性艾迪生病，Ⅰ型糖尿病發(fā)病率增加。
伴黑棘皮病的胰島素抵抗性糖尿病 (A型和B型胰島素抵抗綜合征)兩種罕見綜合征都是由于在胰島素受體水平上發(fā)生明顯的胰島素抵抗，伴有黑棘皮病。黑棘皮病表現(xiàn)在頸部，腋窩，腹股溝部位色素沉著，可能是嚴(yán)重的長期的高胰島素血癥的皮膚癥狀。A型是由于胰島素受體的基因異常，B型是由于血循環(huán)中存在抗胰島素受體抗體，可伴有其他自身免疫疾病的證據(jù)。
脂肪萎縮性糖尿病 是一種罕見的與胰島素受體基因異常有關(guān)的綜合征，病人表現(xiàn)為胰島素抵抗性的糖尿病，有廣泛對稱性或完全性皮下脂肪消失。
β細(xì)胞毒素誘導(dǎo)糖尿病 Vacor是一滅鼠藥，對人胰島有細(xì)胞毒性，在朝鮮常用于自殺，自殺未遂者常出現(xiàn)Ⅰ型糖尿病。鏈脲霉素在大鼠可誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)性糖尿病，但引起人糖尿病罕見。
癥狀和體征http://m.zxtf.net.cn
糖尿病的初發(fā)表現(xiàn)各異。Ⅰ型糖尿病起病常為癥狀性高血糖或酮酸中毒DKA。Ⅱ型糖尿病起病可能有癥狀性高血糖或非酮高血糖高滲性昏迷(NKHHC)，但無癥狀病人在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)或伴有晚期并發(fā)癥時才診斷。
Ⅰ型糖尿病在急性期后常有大量胰島素分泌，稱為蜜月期，表現(xiàn)為血糖幾乎正常，不需治療。
癥狀性高血糖 當(dāng)高血糖引起明顯尿糖和滲透性利尿時，多尿是最初表現(xiàn)，導(dǎo)致脫水，煩渴，體重減輕。高血糖可引起視力模糊，乏力，惡心，可導(dǎo)致各種真菌及細(xì)菌感染。在Ⅱ型糖尿病就診前，癥狀性高血糖可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。Ⅱ型糖尿病的女性病人，由于陰道白色念珠菌感染，多有外陰瘙癢。
晚期并發(fā)癥 高血糖控制不好多年后常出現(xiàn)晚期并發(fā)癥。除肌肉等胰島素介導(dǎo)葡萄糖吸收部位外，其他細(xì)胞血糖升高可導(dǎo)致糖化作用及某些代謝旁路激活，引起晚期并發(fā)癥。通過嚴(yán)格血糖控制，如控制空腹血糖，餐后血糖接近正常，糖化血紅蛋白(HbA1c)接近正常，多數(shù)微血管并發(fā)癥可以延緩，阻止甚至逆轉(zhuǎn)。大血管病如動脈粥樣硬化可引起冠心病，跛行，皮膚裂縫及感染。高血糖可促進(jìn)動脈粥樣硬化，糖尿病(伴胰島素抵抗)發(fā)病前的高胰島素血癥對動脈粥樣硬化發(fā)病亦有重要作用。嚴(yán)重的周圍血管疾病，間歇性跛行及壞疽常需截肢。眼底視網(wǎng)膜病變(眼底鏡檢或眼底照相所見的最初視網(wǎng)膜變化)無明顯視力改變，但可進(jìn)行性發(fā)展，如黃斑水腫，或增生性視網(wǎng)膜病變伴視網(wǎng)膜剝離或出血，從而導(dǎo)致失明。糖尿病人約85%最終發(fā)展為某種程度的視網(wǎng)膜病變(參見第99節(jié))。
約1/3的Ⅰ型糖尿病病人出現(xiàn)腎病，Ⅱ型糖尿病病人腎病較少見。在Ⅰ型糖尿病病人，起初伴高血糖時腎小球?yàn)V過率可能升高，5年后可出現(xiàn)不能由其他尿路疾病解釋的白蛋白尿(≥300mg/L)，由此可以預(yù)見進(jìn)行性腎小球?yàn)V過率降低，在3～20年內(nèi)發(fā)展成終末期腎病(平均10年)。舒張壓＞90mmHg的Ⅰ型糖尿病病人的白蛋白尿較舒張壓＜70mmHg的Ⅰ型糖尿病病人幾乎高2.5倍。因此高血糖和高血壓都加速發(fā)展至終末期腎病。糖尿病性腎病在發(fā)展至終末期腎病前往往無癥狀，但可引起腎病綜合征。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑卡托普利可延緩或阻止白蛋白尿和腎病。長期控制高血壓可阻止腎功能的惡化，其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑較其他抗高血壓藥物更有益。實(shí)際上，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑可阻止伴高血壓及非高血壓的糖尿病人的蛋白尿。近期有證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑亦可阻止腎病。
糖尿病性神經(jīng)病變最常見類型是遠(yuǎn)端，對稱性，多發(fā)性感覺神經(jīng)病變，引起手套-襪套狀分布的感覺缺失。糖尿病的多發(fā)性神經(jīng)病變可有肢端麻木，刺痛，感覺異常，少見的有虛弱，嚴(yán)重深部疼痛和感覺異常。踝反射常減弱或消失。其他原因的多發(fā)性神經(jīng)病變必須排除(參見第183節(jié))。累及第3，4，6對顱神經(jīng)及其他神經(jīng)如股神經(jīng)的急性，痛性單神經(jīng)病變經(jīng)數(shù)周至數(shù)月可自發(fā)性改善，在老年糖尿病人常見，可能因?yàn)樯窠?jīng)梗塞。自主性神經(jīng)病變主要見于伴多發(fā)性神經(jīng)病變的糖尿病病人中，可導(dǎo)致體位性低血壓，出汗紊亂，陽痿，男性逆行射精，膀胱功能受損，胃排空延遲，食道功能紊亂，便秘或腹瀉。Valsalva手法或直立時心率減慢，深呼吸期間心率不變，都證明糖尿病人自主神經(jīng)病變。
足潰瘍和關(guān)節(jié)病變是糖尿病病人致殘的重要原因。引起足潰瘍及關(guān)節(jié)病變的主要原因是糖尿病性多神經(jīng)病變---感覺神經(jīng)損害。本體感覺損害引起負(fù)重方式異常，有時可發(fā)展成典型的Charcot關(guān)節(jié)。
真菌，細(xì)菌感染增多是因?yàn)榧毙愿哐鞘辜?xì)胞免疫功能下降，慢性長期高血糖可損害循環(huán)功能。常見的是周圍皮膚感染，口炎，陰道炎。真菌感染可能是最初的表現(xiàn)，引起濕性指間病變，裂傷，小的裂紋及潰瘍等，有利于繼發(fā)性細(xì)菌感染。足部潰瘍的病人，因?yàn)橛猩窠?jīng)病變，往往無疼痛感，直到晚期才出現(xiàn)全身性癥狀。深部潰瘍及伴有蜂窩織炎的潰瘍需要立即住院，因?yàn)橛邪l(fā)展成全身性毒血癥及永久性殘疾的危險。通過骨X線檢查以排除骨髓炎。盡早外科清創(chuàng)是重要的措施，但有時需要截肢。
診斷標(biāo)點(diǎn)醫(yī)藥網(wǎng) http://m.zxtf.net.cn
對無癥狀病人，確立糖尿病診斷要符合美國糖尿病資料組(NDDG)提出的空腹血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，即過夜空腹后，成人或兒童有2次血漿(或血清)葡萄糖≥140mg/dl(≥7.77mmol/L)。最近美國糖尿病學(xué)會推薦糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿葡萄糖＞126mg/dl(＞6.99mmol/L)。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)有助于空腹血糖介于115～140mg/dl(6.38～7.77mmol/L)之間病人及伴有與糖尿病有關(guān)的臨床表現(xiàn)(如多發(fā)性神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病)的病人診斷為Ⅱ型糖尿病。但是許多非糖尿病情況下，如藥物，老齡化，OGTT亦可出現(xiàn)異常。
對不符合OGTT的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的個體，NDDG提出了診斷糖耐量減低(IGT)的標(biāo)準(zhǔn)。糖耐量減低(IGT)病人發(fā)展成空腹或癥狀性高血糖的危險性會增加，但有些糖耐量減低(IGT)病人不會進(jìn)一步加重甚或逆轉(zhuǎn)成正常。NDDG的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表13-2。
治療
一般治療 Ⅰ型糖尿病控制與并發(fā)癥防治研究(DCCT)表明，高血糖是引起多數(shù)糖尿病慢性微血管并發(fā)癥的原因，HbA1c與慢性并發(fā)癥存在線性關(guān)系(見下文)。其他研究表明，HbA1c＜8%是防治并發(fā)癥的臨界值。因此治療Ⅰ型DM應(yīng)強(qiáng)化代謝控制，在避免低血糖發(fā)作前提下，盡量使HbA1c值減低。但治療必須因人而異，當(dāng)存在任何不能接受低血糖危險的情況(如有心血管或腦血管病的病人，伴有短的預(yù)期壽命者)或增加低血糖危險(如病人不自信，或有自主神經(jīng)病變)，治療計(jì)劃必須加以改變。
對肥胖的Ⅱ型DM病人通過飲食控制以減輕體重很重要。飲食控制仍不能改善高血糖時，應(yīng)加用口服降糖藥。
糖尿病教育，鍛煉，飲食控制對保證臨床治療的療效，認(rèn)識緊急內(nèi)科治療的指征，保證正確的足部護(hù)理都十分重要。醫(yī)生隨訪時應(yīng)評估病人的癥狀和體征，包括檢查雙足，脈搏，下肢和足的感覺以及尿白蛋白。定期實(shí)驗(yàn)室檢查包括血脂譜，血清尿素氮，血清肌酐，心電圖，至少每年一次完整的眼科檢查(參見第99節(jié))。
糖尿病人因會增加急性腎功能衰竭危險，所以X線靜脈尿路造影檢查只有當(dāng)絕對必要或病人處于良好狀態(tài)時方可進(jìn)行。
高膽固醇血癥或高血壓可使特殊晚期并發(fā)癥增加，需給予特殊關(guān)注和適當(dāng)治療(參見第15節(jié)和第199節(jié))。雖然β-腎上腺能阻滯劑(如心得安)可完全用于大多數(shù)糖尿病病人，但可掩蓋胰島素誘導(dǎo)低血糖的β-腎上腺能癥狀，損害胰島素治療病人的正常逆向調(diào)節(jié)反應(yīng)。因此經(jīng)常使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACE抑制劑)和鈣離子拮抗劑為宜。
血漿葡萄糖監(jiān)測 所有病人應(yīng)懂得血糖的自我監(jiān)測，使用胰島素治療的病人應(yīng)知道如何適時校準(zhǔn)胰島素劑量。家庭用血糖計(jì)可方便用于檢測血糖。用彈力針取得指尖血。測定次數(shù)因人而異。應(yīng)用胰島素治療的病人應(yīng)每天在空腹，餐后1～2小時和睡前監(jiān)測。但是，實(shí)際上每天可在不同時間監(jiān)測2～4次，因此可在治療后1周左右進(jìn)行總的評估。
為了評價前1～3個月的血漿葡萄糖控制情況，多數(shù)醫(yī)生定期測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。HbA1c是血紅蛋白(Hb)的β鏈，為血漿葡萄糖非酶促糖基化的產(chǎn)物，其形成隨血漿葡萄糖含量升高而增加。大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室的HbA1c正常值約為6%，糖尿病控制欠佳者，其值介于9%～12%。HbA1c不是DM的特異性診斷指標(biāo)，但HbA1c升高表明存在糖尿病。
另一指標(biāo)是血果糖胺。果糖胺是血漿蛋白與葡萄糖化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)物，反映了前1～3周血糖控制情況。因此，血果糖胺的變化比HbA1c出現(xiàn)得早，對強(qiáng)化治療及短期臨床試驗(yàn)的評價很有益。
應(yīng)教育Ⅰ型糖尿病病人正確使用市場上銷售的反應(yīng)紙片以測定尿酮體。當(dāng)病人患感冒，流感或其他伴發(fā)癥狀如惡心，嘔吐，腹痛，多尿或在自我監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)有難以解釋的高血糖時，應(yīng)作尿酮測定。當(dāng)Ⅰ型糖尿病病人出現(xiàn)持續(xù)性快速明顯高血糖波動時，建議作尿酮體檢測。
胰島素制劑 在開始胰島素治療時，一般喜歡用人的胰島素制劑，因?yàn)槠淇乖孕∮趧游飦碓匆葝u素制劑(見下文胰島素抵抗)。但是大多數(shù)胰島素治療病人都能檢出較低的胰島素抗體，包括接受人胰島素制劑。
一般胰島素制劑含有100u/ml(U-100胰島素)，使用刻度注射器皮下注射。一般注射劑量≤50u/d的病人，喜歡用0.5ml注射器，因?yàn)槠湟鬃x數(shù)且容易精確抽取較小胰島素劑量。多劑量胰島素注射器諾和靈筆(NovolinPen)通常稱為胰島素筆，裝有可供數(shù)天之用的胰島素。胰島素應(yīng)該冷藏，但不冰凍；多數(shù)胰島素在室溫下可穩(wěn)定數(shù)個月，在工作時和旅游期間應(yīng)用方便。
胰島素制劑分短效(快作用)，中效及長效。常用胰島素制劑作用開始時間，高峰時間和持續(xù)時間見表13-3；這些資料僅作為粗略指標(biāo)，因?yàn)閭�體之間或同一病人同一制劑不同劑量之間有很大差異。胰島素制劑作用開始及持續(xù)時間取決于注射部位胰島素吸收速率。
正規(guī)胰島素是溶解于懸液中的結(jié)晶鋅胰島素，是唯一可用作靜脈注射的胰島素制劑。Lispro與正規(guī)胰島素僅有一個氨基酸殘基的差別，但較正規(guī)胰島素吸收快，可在用餐時皮下注射。Semilente胰島素是一種作用較慢的速效胰島素制劑，在醋酸鹽緩沖液里含有鋅胰島素微晶體。中性魚精蛋白胰島素(NPH)含有化學(xué)計(jì)量混合正規(guī)胰島素和魚精蛋白鋅胰島素(PZI)；lente在醋酸鹽緩沖液中含有30%Semilente胰島素和70%長效胰島素Ultralente。NPH和lente均為中效胰島素制劑。魚精蛋白鋅胰島素是帶有負(fù)電荷的長效胰島素制劑，與帶有過多正電荷的魚精蛋白結(jié)合。Ultralente是長效制劑，在醋酸鹽緩沖液中含有大的鋅胰島素晶體。
作用起始和持續(xù)時間不同的胰島素制劑用作混合胰島素，常常一次注射，在注射前抽取兩種制劑的所需劑量到同一針筒里。據(jù)廠商推薦，速效胰島素鋅懸液Semilente只能與lente或Ultralente混合，以保持同一緩沖液。但個別人將正規(guī)與NPH或lente抽入到同一注射器，使短效與中效混合作一次注射。含有70%NPH和30%正規(guī)人半合成胰島素混合制劑(Novolin70/30或Humulin70/30)已有供應(yīng)。但固定中效與短效比例限制了它的應(yīng)用。PZI必須單獨(dú)注射，因?yàn)樗羞^多魚精蛋白。
成人胰島素治療起始階段 在DCCT中，Ⅰ型糖尿病病人每天胰島素總量約40u。因?yàn)棰蛐吞悄虿∮幸葝u素抵抗，故需較多胰島素，因此有嚴(yán)重高血糖和肥胖癥病人開始胰島素總量約為40u/d。應(yīng)分次注射，早餐前1/2，晚餐前1/4，睡前1/4。對伴嚴(yán)重胰島素抵抗的Ⅱ型糖尿病病人，劑量可加倍或更多。起始劑量選定后，應(yīng)根據(jù)血漿葡萄糖監(jiān)測來調(diào)整劑量，制劑種類，用藥時間，使餐前血糖處在80～150mg/dl(4.44mmol/L～8.33mmol/L)之間。胰島素劑量增加每次限制在10%，進(jìn)一步增加劑量前，應(yīng)估價3天中療效。有低血糖危險時應(yīng)迅速調(diào)整胰島素劑量。
兒童胰島素治療起始階段 伴有中度高血糖但無酮尿或酸中毒的早期Ⅰ型糖尿病兒童，開始治療可采用中效胰島素，劑量為0.3～0.5u/kg，每日1次皮下注射。伴有高血糖癥和酮尿的兒童，無酸中毒和脫水時，開始應(yīng)用中效胰島素0.5～0.7u/kg，然后補(bǔ)充正規(guī)胰島素0.1u/kg，每4～6小時1次，皮下注射。調(diào)整胰島素劑量使得餐前血糖介于80～150mg/dl(4.44～8.33mmol/L)之間，有時介于80～120mg/dl(4.44～6.66mmol/L)之間。
胰島素治療方案 胰島素治療目的是控制餐后高血糖及維持正常糖代謝。治療方案應(yīng)因人而異，有些糖尿病人需特定方案來嚴(yán)格控制病情。治療方案如下：
1.睡前中效胰島素。這可控制夜間肝糖合成。早晨較低水平的血糖將使全天糖耐量有所改善。睡前胰島素較單獨(dú)白天胰島素較少引起體重增加。單獨(dú)口服降糖藥失效的Ⅱ型糖尿病病人的胰島素開始治療階段，睡前胰島素是合適的。
2.早餐前混合胰島素。含30%短效與70%中效胰島素。大多數(shù)糖尿病病人在早餐前需全天胰島素劑量的一半左右。
3.午餐前及晚餐前正規(guī)胰島素。為加強(qiáng)控制，餐前應(yīng)補(bǔ)充速效胰島素。應(yīng)在餐前15～30分鐘注射正規(guī)胰島素或速效胰島素Semilente，亦可在用餐時注射Lispro。
多次皮下注射胰島素 可使Ⅰ型DM病人全天維持正�；蚪咏Ｑ撬�。這種方法增加了低血糖頻繁和嚴(yán)重發(fā)作的危險，因此僅選擇性地試用于有良好教育，主動要求的糖尿病病人，要使他們了解其危險性及尚無肯定的好處，病人要有自我血糖監(jiān)測能力，并在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。在多次皮下胰島素注射治療方案中，一天總量中約25%是中效胰島素睡前注射，每餐前加用速效胰島素(每天4次治療方案)。Ⅰ型糖尿病病人需早晨注射中效或長效胰島素以滿足全天需要。根據(jù)自我血糖監(jiān)測，病人應(yīng)每天校正餐前和睡前胰島素劑量。至少每周在早晨2～4時之間監(jiān)測血糖一次。
持續(xù)性皮下胰島素滴注 這種Ⅰ型糖尿病病人強(qiáng)化胰島素治療方式包括病人攜帶電池能灌注泵，經(jīng)插入腹壁小針持續(xù)皮下灌注速效胰島素。泵按設(shè)計(jì)程序選用胰島素基礎(chǔ)速率滴注，每餐前通過人工或自動程序增加速率，補(bǔ)充劑量。病人每天應(yīng)多次自測血糖，校正胰島素劑量。持續(xù)性皮下胰島素滴注所得血糖質(zhì)量控制較多次皮下注射為優(yōu)。低血糖在泵治療中常見，尤其是建立代謝控制過程中。一旦代謝控制穩(wěn)定下來，泵治療中低血糖發(fā)生率并不高于多次皮下注射。實(shí)驗(yàn)性泵植入及輸入門脈系統(tǒng)的腹膜內(nèi)胰島素輸注系統(tǒng)可能更好，但植入的針頭使感染的危險增加。
脆性糖尿病的胰島素治療 脆性糖尿病屬于Ⅰ型糖尿病，表現(xiàn)出沒有原因的頻繁，快速的血糖波動。
脆性糖尿病最常見于沒有殘存胰島素分泌能力的病人。胰島素影響血糖，白蛋白-結(jié)合游離脂肪酸，酮體的血漿水平，這一代謝過程一般受胰島素效應(yīng)與胰高血糖素(在肝臟)，腎上腺素能自主神經(jīng)的對抗效應(yīng)之間的平衡的調(diào)控。這些對抗效應(yīng)調(diào)節(jié)是獨(dú)立地進(jìn)行的，一般在空腹，鍛煉及其他情況需要對抗低血糖時，對抗效應(yīng)增加。為了處理這些對抗效應(yīng)機(jī)制的突然增加，阻止其迅速發(fā)展成高血糖癥及高酮血癥，必須補(bǔ)充足夠的胰島素，但這樣常產(chǎn)生一過性胰島素過高。
通過改進(jìn)多次皮下胰島素注射治療方案，每日餐前注射速效胰島素為主，可在早晨，晚餐前，睡前加用中效胰島素，許多病人可以好轉(zhuǎn)。治療目的不是維持白天血糖處于接近正常范圍，而是減少血糖波動，并阻止癥狀性高血糖及低血糖的發(fā)生。
胰島素治療的并發(fā)癥 低血糖癥的發(fā)生，可見于因胰島素劑量的錯誤，進(jìn)餐較少或未進(jìn)餐，無計(jì)劃的鍛煉(計(jì)劃鍛煉前，通常讓病人減少胰島素劑量或增加碳水化合物攝入)。教會病人認(rèn)識低血糖癥狀，攝入糖后低血糖癥會迅速緩解。所有糖尿病病人應(yīng)攜帶糖果或糖塊。腕或頸系有胰島素治療證明卡可幫助識別緊急低血糖癥。教會病人親屬使用簡便注射器注射胰高血糖素。在急救中心，一旦確證低血糖癥，應(yīng)快速靜脈注射25ml50%葡萄糖，然后繼續(xù)靜脈滴注葡萄糖。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
黎明現(xiàn)象是指早餐前凌晨血漿葡萄糖升高。Ⅰ型糖尿病病人及部分Ⅱ型糖尿病病人常常有過度升高。午夜生長激素分泌峰使肝糖合成增多，導(dǎo)致血糖升高。某些Ⅰ型糖尿病病人，夜間出現(xiàn)低血糖，接著出現(xiàn)明顯的空腹高血糖，伴血漿酮體升高(稱為Somogyi現(xiàn)象)。因此黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象是以清晨高血糖為特征，而后者是反跳性(逆向調(diào)節(jié))高血糖。Somogyi現(xiàn)象發(fā)生頻率意見不一，若懷疑存在這一現(xiàn)象時，應(yīng)在清晨2～4時喚醒病人監(jiān)測血糖。睡前注射中效胰島素可防止黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象。
局部過敏反應(yīng)(胰島素注射部位)在用純化豬和人的胰島素時少見。常常會立即出現(xiàn)疼痛，燒灼，數(shù)小時后出現(xiàn)紅斑，瘙癢和硬塊，硬塊可遷延數(shù)天。大多數(shù)病人在胰島素繼續(xù)治療數(shù)周后局部過敏癥狀會自發(fā)性消失，有時可用抗組胺藥治療，但一般無需特殊治療。
全身性胰島素過敏(通常是對胰島素分子)罕見，但可見于胰島素治療停藥數(shù)月或數(shù)年后重新開始治療。過敏反應(yīng)可發(fā)生于任何胰島素，包括人生物合成胰島素。癥狀在注射后不久出現(xiàn)，包括蕁麻疹，血管水腫，瘙癢，支氣管痙攣，有時循環(huán)虛脫�？菇M胺治療，有時需腎上腺素和靜滴糖皮質(zhì)激素。在病情穩(wěn)定后，若繼續(xù)胰島素治療，則要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來處理，用純化胰島素制劑作皮試并脫敏。
胰島素抵抗是指胰島素需要量≥200u/d且血漿胰島素結(jié)合力明顯增加。多數(shù)胰島素治療超過6個月的病人出現(xiàn)胰島素抗體。純化胰島素制劑的相對抗原性是牛＞豬＞人，但遺傳因素影響個體反應(yīng)。循環(huán)胰島素結(jié)合抗體可改變游離胰島素的藥物動力學(xué)，但沒有治療副作用。有胰島素抵抗病人改用純化豬胰島素或人胰島素可降低胰島素需要量。病人會自發(fā)性緩解，有些Ⅱ型糖尿病病人停用胰島素1～3個月后可誘導(dǎo)緩解。潑尼松用藥2周內(nèi)可降低胰島素需要量，起始劑量約為30mg，每日2次，根據(jù)需要逐漸減量。
注射部位局部脂肪組織萎縮或肥大相對少見，改用人胰島素并直接注入病變局部時，癥狀可以改善。局部脂肪肥大無需特殊治療，但應(yīng)輪流改換注射部位。
口服降糖藥 口服降糖藥用于治療Ⅱ型糖尿病，不用于Ⅰ型糖尿病治療，因?yàn)椴荒茏柚惯@些病人的癥狀性高血糖或酮癥酸中毒�？诜笛撬幬锸腔请孱�。口服抗高血糖藥物包括雙胍類，α-糖苷酶抑制劑，胰島素增敏劑如噻唑烷二酮(glitazones)口服降糖藥特性見表13-4。
磺脲類 磺脲類降低血糖主要是刺激胰島素分泌。提高外周組織和肝臟對胰島素敏感性的繼發(fā)性效應(yīng)，降低葡萄糖毒性，減少胰島素降解�；请孱愖饔贸掷m(xù)時間及降糖效應(yīng)各不相同(表13-4)。所有磺脲類均在肝臟代謝，只有甲磺丁脲和甲磺氮脲經(jīng)肝臟滅活。約30%氯磺丙脲從尿中排泄，醋磺環(huán)己脲的主要肝臟代謝產(chǎn)物有高度活性，亦經(jīng)尿液排泄。故對腎功能不全及老年人，氯磺丙脲及醋磺環(huán)己脲引起的低血糖危險升高。第二代磺脲類藥(如優(yōu)降糖，美吡達(dá))的降糖效能較第一代強(qiáng)100倍，吸收很快，主要在肝臟代謝。第二代磺脲類藥物臨床作用相近。
過敏反應(yīng)和其他副作用(如淤膽性黃疸)相對少見，醋磺環(huán)己脲可試用于對其他磺脲類過敏的患者。氯磺丙脲和醋磺環(huán)己脲不用于腎肝損害者。氯磺丙脲不用于老年人，因?yàn)樗墒箍估蚣に鼗钚栽鰪?qiáng)，引起低鈉和精神狀態(tài)改變，這在老人不易識別，是藥物副作用。
對于初用磺脲類的選擇，許多專家喜用短效藥物，而大多數(shù)不推薦用多種磺脲類聯(lián)合治療。治療開始用小劑量，數(shù)天后調(diào)整劑量直到獲得滿意療效，或達(dá)最大藥物劑量。約10%～20%病人對試驗(yàn)性治療無反應(yīng)(原發(fā)性失效)，對一種磺脲藥無反應(yīng)的病人對另一種亦常常無效。在開始治療有效病人，繼發(fā)性失效發(fā)生率每年達(dá)5%～10%，對這些病人可聯(lián)合胰島素治療。
低血糖是磺脲類藥治療最重要的并發(fā)癥。低血糖癥可見于任何磺脲藥治療的病人，但最多見于用長效磺脲類(優(yōu)降糖，氯磺丙脲)�；请孱愃幷T導(dǎo)低血糖可以是嚴(yán)重的，持久的或停藥后數(shù)天又復(fù)發(fā)，甚至發(fā)生在甲磺丁脲治療的病人，該藥的作用持續(xù)時間是6～12小時。新近報(bào)道磺脲藥誘導(dǎo)低血糖癥的住院病人病死率是4。3%。因此，所有磺脲藥治療而發(fā)生低血糖的病人都應(yīng)住院，即使對最初低血糖治療很快奏效，仍需監(jiān)護(hù)2～3天。多數(shù)病人不需要繼續(xù)磺脲藥治療。
抗高血糖藥物 在許多國家二甲雙胍(雙胍類藥物)主要用于治療Ⅱ型糖尿病已有30多年歷史。最近美國才批準(zhǔn)該藥上市。它通過減少肝糖合成和提高體重減輕病人胰島素敏感性而起作用。二甲雙胍單用的療效同磺脲類相近，單用時低血糖副作用罕見，二甲雙胍與磺脲類合用時有協(xié)同效應(yīng)。二甲雙胍可使體重減輕并可降低血脂。與苯乙雙胍不同，二甲雙胍?guī)缀醪粫饑?yán)重乳酸性酸中毒。胃腸道副作用常見，但常為一過性的，若進(jìn)餐時服藥及劑量逐漸增加(每周增加500mg直到2。5g)可防止胃腸道副作用。腎臟，肝臟疾病及酒精中毒患者禁用二甲雙胍。伴乳酸性酸中毒病應(yīng)禁用，在住院期間大多數(shù)病人應(yīng)禁用二甲雙胍。
阿卡波糖是一種α-糖苷酶抑制劑，可競爭性抑制單糖，寡糖水解，從而延緩小腸對碳水化合物的消化，吸收，降低餐后血糖。由于其作用機(jī)制不同于其他口服降糖藥，故可與其他口服降糖藥合用。胃腸道副作用常見，但常為一過性的。應(yīng)進(jìn)餐時服藥，劑量應(yīng)從25mg逐漸增加到50～100mg。
噻唑烷二酮是胰島素增敏劑，可提高骨骼肌對胰島素的敏感性，并減少肝糖輸出。在美國上市的是曲格列酮(troglitazone)，最近被批準(zhǔn)用于需胰島素治療的Ⅱ型糖尿病病人，并可使血糖，血脂水平降低。每日1次用藥，有肝毒害性傾向。開始治療后應(yīng)告訴病人減少胰島素劑量。
飲食治療 胰島素治療病人中，飲食治療目的在于限制由進(jìn)餐時間，食量或食物組成引起的變動，這些變動可使胰島素治療不當(dāng)，引起低血糖或明顯的餐后高血糖。所有胰島素治療病人都要控制飲食，包括規(guī)定每天攝入總熱量，碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)的比例，每餐及零食的熱量分配。職業(yè)營養(yǎng)師可調(diào)整飲食計(jì)劃，對病人進(jìn)行個體教育，但需要靈活性，以調(diào)動病人的能動性。
美國糖尿病學(xué)會和其他組織能提供有關(guān)飲食計(jì)劃和病人教育的資料。每一份提供食物中碳水化合物，蛋白質(zhì)，脂肪及熱卡含量信息的互換表可用于將食療處方轉(zhuǎn)換成食療計(jì)劃，如無特定原因不應(yīng)更改病人愛吃的個別食物。關(guān)于交換值食物(即具有類似熱卡含量的碳水化合物，蛋白質(zhì)，脂肪)在每一病人中引起的餐后高血糖效應(yīng)可不同。但是互換表有助于減少病人早，中，晚餐及零食的食量及構(gòu)成的變化。
肥胖Ⅱ型糖尿病病人的飲食治療目的是減輕體重及控制高血糖癥。飲食治療應(yīng)保證病人每日最低蛋白質(zhì)需要量(0.9g/kg)，并使病人逐漸地，持續(xù)地減輕體重(約1kg/周)，直至達(dá)到理想體重，并保持這一體重。營養(yǎng)師可幫助病人實(shí)行飲食控制計(jì)劃�；顒舆^少引起的肥胖的Ⅱ型糖尿病病人增加體育活動是有益的，長期鍛煉可減少胰島素抵抗。伴高血壓的糖尿病病人應(yīng)采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑治療，已發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑對冠心病的保護(hù)作用較鈣離子拮抗劑更好。
糖尿病的住院治療 住院的糖尿病病人常伴有可加重高血糖的疾病，如感染，冠心病。臥床及大量飲食可加重高血糖癥。相反地，若病人厭食或嘔吐或攝食減少，繼續(xù)用藥可產(chǎn)生低血糖。胰島素用藥時劑量變化不是唯一干擾因素，因?yàn)樵诩m正高血糖時胰島素作用在后而不在前。當(dāng)高血糖是先前低血糖引起的肝糖合成增多的反應(yīng)時，此時用胰島素治療是不合適的。
住院Ⅱ型糖尿病病人在無藥物改變時往往身體很好。在病人攝食減少或低血糖傾向時，可停止降糖藥物。若血糖仍較高可加用胰島素。
對Ⅰ型糖尿病病人應(yīng)繼續(xù)中效胰島素(NPH或lente每日劑量的50%～70%)，分2次或3次注射�？蛇m當(dāng)補(bǔ)充正規(guī)胰島素。對完全或不完全腸道外營養(yǎng)病人，高血糖癥可用持續(xù)靜脈灌注胰島素治療或分次中效胰島素治療。三餐前，睡前應(yīng)監(jiān)測血糖(每日4次)。
外科治療中糖尿病人治療 外科手術(shù)(包括術(shù)前情緒緊張，全身麻醉影響，手術(shù)創(chuàng)傷)可明顯增加糖尿病病人的血糖，誘導(dǎo)Ⅰ型糖尿病病人出現(xiàn)酮酸中毒。術(shù)前每天注射1～2次胰島素的病人，手術(shù)當(dāng)天早晨可注射平時早晨劑量的1/3～1/2，并以1L/6～8h速度靜滴5%葡萄糖鹽水或5%葡萄糖(50g葡萄糖)。術(shù)后監(jiān)測血糖，血酮。除非有改變劑量指征，當(dāng)病人麻醉過后，仍恢復(fù)術(shù)前胰島素劑量和繼續(xù)葡萄糖滴注。每2～4小時監(jiān)測血糖，血酮，為了維持血糖介于100～250mg/dl(5.55～13.88mmol/L)，需每隔4～6小時注射正規(guī)胰島素，直至病人能正常攝食及1～2次胰島素治療方案。
有些醫(yī)生不主張手術(shù)日胰島素皮下注射，而采用6～10u正規(guī)胰島素加入1L5%葡萄糖鹽水或5%葡萄糖中，根據(jù)血糖值開始以150ml/h于手術(shù)日早晨靜滴。在整個手術(shù)過程持續(xù)滴注。術(shù)后根據(jù)觀察室監(jiān)測的血糖值及以后每隔2～4小時血糖值，調(diào)整胰島素劑量。
對術(shù)前僅以飲食控制或合用磺脲類藥治療能獲滿意血糖控制的病人，無需用胰島素。術(shù)前2～4天應(yīng)停用磺脲藥。術(shù)前，術(shù)后及病人靜滴胰島素時每隔6小時應(yīng)監(jiān)測血糖。
