由肉毒梭狀芽胞桿菌(肉毒桿菌)毒素引起的神經(jīng)肌肉性中毒。
肉毒中毒有3型：食物源型，創(chuàng)傷型和嬰兒型。
病因?qū)W和病理生理學(xué)
肉毒梭狀芽胞桿菌是能形成芽胞，厭氧的革蘭氏陽(yáng)性桿菌，可產(chǎn)生7種不同抗原性毒素，其中造成人類(lèi)感染的是A，B，E或F型(罕見(jiàn))毒素。A型和B型毒素是高毒性的蛋白質(zhì)，能耐受胃腸道酶的消化作用。在美國(guó)，約50%食物源型肉毒中毒暴發(fā)是由A型毒素引起的，其次為B型和E型毒素。A型毒素主要見(jiàn)于密西西比河西部；B型毒素在東部地區(qū)多見(jiàn)；E型毒素在阿拉斯加和大湖地區(qū)多見(jiàn)。
在食物源型肉毒中毒時(shí)，毒素來(lái)源于攝入體內(nèi)的被污染的食物；在創(chuàng)傷型和嬰兒型肉毒中毒時(shí)，肉毒桿菌分別在感染的組織和大腸內(nèi)繁殖，從而在體內(nèi)產(chǎn)生神經(jīng)毒素。毒素被吸收后就干擾外周神經(jīng)末端釋放乙酰膽堿。
肉毒桿菌的芽胞具有很高的耐熱性，在100℃煮沸的情況下能存在數(shù)小時(shí)；然而，暴露在120℃濕熱30分鐘就能殺死其芽胞。相反，毒素卻容易為加熱所破壞，在80℃烹調(diào)食物30分鐘就能避免肉毒中毒。在溫度低至3℃的條件下，仍能產(chǎn)生毒素，例如在冰箱內(nèi)，而且不需要嚴(yán)格的厭氧條件。
家庭自制罐裝食品是肉毒中毒最常見(jiàn)的原因，但約占10%暴發(fā)流行是由市售品所引起的。蔬菜，魚(yú)，水果和佐料是最常見(jiàn)的載體，但是牛肉，奶制品，豬肉，家禽和其他食物也可成為感染載體。在由海產(chǎn)品引起的肉毒中毒暴發(fā)流行中，E型毒素約占50%，其余是由A型和B型毒素引起的。近年來(lái)，非罐裝食品(例如箔紙包裹烘焙的土豆，含切細(xì)大蒜的油，溶入冰淇淋的小酥餅)曾引起了餐館相關(guān)性的暴發(fā)流行。
癥狀和體征
食物源型肉毒中毒起病急驟，通常在攝入毒素后18～36小時(shí)發(fā)生，但是其潛伏期可從4小時(shí)到8天不等。惡心，嘔吐，腹痛及腹瀉常常先于神經(jīng)癥狀發(fā)生。
神經(jīng)癥狀特征呈雙側(cè)性和對(duì)稱(chēng)性，始于顱神經(jīng)，繼之發(fā)生下行性松弛或麻痹。常見(jiàn)的初始癥狀和體征有口干，復(fù)視，上瞼下垂，眼的調(diào)節(jié)作用喪失，瞳孔對(duì)光反射減弱或完全喪失�？沙霈F(xiàn)延髓麻痹癥狀(例如構(gòu)語(yǔ)障礙，吞咽困難，發(fā)音困難，面無(wú)表情)。吞咽困難會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎。四肢，軀干的肌肉和呼吸肌呈下行性進(jìn)行性無(wú)力。無(wú)感覺(jué)功能障礙，神志通常保持清醒。不發(fā)熱，脈搏正�；蚓徛峭瑫r(shí)并發(fā)感染。血，尿，腦脊液的常規(guī)檢查常屬正常。在神經(jīng)損害出現(xiàn)后常有便秘。主要的并發(fā)癥是由膈肌麻痹所致的呼吸衰竭和肺部感染。
創(chuàng)傷型肉毒中毒常突出表現(xiàn)為神經(jīng)損害的癥狀，這與食物源型肉毒中毒的神經(jīng)癥狀相似，但無(wú)胃腸道癥狀或提示食物中毒為起因的證據(jù)。發(fā)病前2周有損傷和深部刺傷史，常提示該診斷。應(yīng)仔細(xì)地檢查皮膚的破損和因自注非法藥品所引起的皮膚膿腫。
嬰兒型肉毒中毒最常見(jiàn)于不滿(mǎn)6個(gè)月嬰兒。據(jù)報(bào)道，最小的患者為2個(gè)月，而最大的為12個(gè)月。起因是因?yàn)閿z入肉毒桿菌的芽胞，并在大腸內(nèi)繁殖，在體內(nèi)產(chǎn)生毒素，與食物源型不同的是，嬰兒型肉毒中毒并非由攝入現(xiàn)成的毒素所引起。90%的病例最初表現(xiàn)為便秘，繼之出現(xiàn)神經(jīng)肌肉性麻痹，從顱神經(jīng)開(kāi)始，逐步向外周和呼吸肌群發(fā)展。典型顱神經(jīng)缺陷表現(xiàn)為上瞼下垂，眼外肌麻痹，啼哭無(wú)力，吸奶減弱，作嘔反射減弱，口角流涎及面無(wú)表情。病情輕重程度不等，從輕度嗜睡和吸奶減慢至嚴(yán)重的肌張力減低和呼吸功能不全。大多數(shù)病例是特發(fā)性的，但是有些病例可因攝入蜂蜜而引起。肉毒桿菌芽胞在外環(huán)境中是很常見(jiàn)的，有些病例與攝入含有用顯微鏡才能發(fā)現(xiàn)的該菌的灰塵有關(guān)。
診斷
肉毒中毒可能與Guillain-Barré綜合征，脊髓灰質(zhì)炎，腦卒中，重癥肌無(wú)力，蜱媒性麻痹以及由箭毒或顛茄生物堿引起的中毒混淆。肌電圖的檢查對(duì)診斷是有幫助的，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)患者中能產(chǎn)生對(duì)快速重復(fù)性刺激的特征性增強(qiáng)反應(yīng)。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.com
在食物源型肉毒中毒中，神經(jīng)肌肉失調(diào)的類(lèi)型以及攝入可疑食物可為診斷提供重要線(xiàn)索。同時(shí)有2例或更多的患者在攝入同一食物后發(fā)病可以簡(jiǎn)化診斷，確診需要在患者的血清或糞便中找到肉毒毒素，或從糞便中分離到該菌。在可疑食物中找到肉毒毒素可確定其為傳染源。家中寵物攝入相同的污染食物后也可能發(fā)生肉毒中毒。
對(duì)創(chuàng)傷型肉毒中毒，在血清中找到毒素或從傷口處分離并在厭氧條件下培養(yǎng)出肉毒桿菌可明確診斷。
嬰兒型肉毒中毒需與膿毒癥，先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良，脊柱肌肉萎縮，甲狀腺功能減退及良性先天性肌張力減低相鑒別。在糞便中找到肉毒毒素或該菌可確診。
特殊的注意事項(xiàng)
因?yàn)榧词箶z入，吸入或通過(guò)眼睛或皮膚缺損滲入微量的肉毒毒素都能引起嚴(yán)重疾病，故凡懷疑含有該毒素的一切材料均需特殊處理。只有經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員，最好已用肉毒類(lèi)毒素免疫的，才能進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)。標(biāo)本應(yīng)放在不易破碎，無(wú)菌，密閉的容器內(nèi)，冷藏(不要冰凍)并盡快予以檢測(cè)。
預(yù)防和治療
正確地罐裝食品以及在食用前充分加熱家制的罐裝食品是必需的。一旦發(fā)現(xiàn)罐裝食品腐敗或罐子隆起，滲漏即應(yīng)棄去。不滿(mǎn)12個(gè)月的嬰兒不應(yīng)喂以蜂蜜，因?yàn)榭赡芎腥舛緱U菌的芽胞。
對(duì)于接觸或懷疑接觸過(guò)污染食物的任何人，必須嚴(yán)密觀察。通過(guò)活性炭的胃腸灌洗會(huì)有幫助。肉毒中毒的患者呼吸道反射減弱，所以活性炭應(yīng)通過(guò)胃管給予，并且呼吸道應(yīng)用氣管內(nèi)套管保護(hù)。對(duì)于工作中接觸肉毒桿菌或其毒素的工作人員，用類(lèi)毒素主動(dòng)免疫是有效的。
對(duì)生命威脅最大的是呼吸功能的損害及其并發(fā)癥�；颊叨紤�(yīng)該住院治療，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，進(jìn)行系列肺活量的測(cè)定。進(jìn)行性麻痹使患者在肺活量下降時(shí)并不表現(xiàn)呼吸窘迫的可視體征。呼吸障礙需在監(jiān)護(hù)中心處理，準(zhǔn)備隨時(shí)進(jìn)行氣管插管及機(jī)械性通氣(參見(jiàn)第66節(jié))。由于這類(lèi)支持性治療的改進(jìn)，已使該病的死亡率下降到10%以下。
可能需要靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，但是一般不推薦在嬰兒中使用，而更主張通過(guò)鼻胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)槠浜?jiǎn)化了熱量和液體的制備；它可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于胃腸道消除肉毒桿菌；也允許應(yīng)用母乳。另外，應(yīng)用鼻胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可避免因靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的感染性和血管性并發(fā)癥的可能。
從國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)的疾病控制和預(yù)防中心可獲得三價(jià)(A，B，E型)抗毒素�？苟舅夭荒軠缁钜呀Y(jié)合在神經(jīng)肌肉連接處的毒素；因此，已經(jīng)存在的神經(jīng)損害不能迅速逆轉(zhuǎn)(最終的復(fù)原依靠神經(jīng)末梢再生，這需要數(shù)周或數(shù)月)。但是，抗毒素能延緩或阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。一旦臨床診斷為肉毒中毒，應(yīng)盡快使用抗毒素。不應(yīng)該為等待培養(yǎng)結(jié)果而延誤注射。癥狀出現(xiàn)72小時(shí)后再給予抗毒素似乎并無(wú)好處。因?yàn)榭苟舅赜神R血清衍生而來(lái)，因此有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和血清病的危險(xiǎn)(注意事項(xiàng)參見(jiàn)Ⅳ型超敏反應(yīng)性疾病中的藥物過(guò)敏，治療措施參見(jiàn)Ⅰ型超敏反應(yīng)性疾病中的過(guò)敏反應(yīng)，均在第148節(jié)中)。在嬰兒中不推薦應(yīng)用馬血清抗毒素。人肉毒免疫球蛋白(來(lái)源于用肉毒桿菌類(lèi)毒素免疫的人的血清)在嬰兒型肉毒中毒中的治療價(jià)值正在臨床試驗(yàn)中。
