診斷
原發(fā)性高血壓的診斷取決于反復(fù)測(cè)量收縮壓和/或舒張壓高于正常并排除繼發(fā)病因。
在病人診斷為高血壓前每3天至少應(yīng)測(cè)量?jī)纱窝獕?表199-2)。對(duì)于低范圍的高血壓病人以及尤其是血壓顯著波動(dòng)的病人應(yīng)更多地測(cè)量血壓。嬰幼兒的血壓正常是較低的(參見(jiàn)第256節(jié)篩選)。病人休息＞5分鐘后偶然發(fā)生的較高水平血壓提示為血壓的不穩(wěn)定，可能是持續(xù)性高血壓的前奏。例如，辦公室或白大衣高血壓就是在醫(yī)生辦公室血壓呈持續(xù)升高而在家里或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)卻正常。
對(duì)高血壓病人最基本或最低限度應(yīng)進(jìn)行病史和體格檢查，以及CBC，尿液分析，血清分析(肌酸；鉀；鈉；葡萄糖；總膽固醇；高密度和低密度脂蛋白膽固醇)，和心電圖檢查。較嚴(yán)重的高血壓和較年輕的病人應(yīng)作更大范圍的檢查。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，腎閃爍圖，胸片，嗜鉻細(xì)胞瘤篩選試驗(yàn)，腎素-鈉圖不屬常規(guī)檢測(cè)。周?chē)獫{腎素活性對(duì)診斷或選擇藥物無(wú)幫助，但對(duì)于冠心病可能是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(但不對(duì)于腦卒中或總的心血管死亡率)。
嗜鉻細(xì)胞瘤(參見(jiàn)第9節(jié))分泌兒茶酚胺，它除了升高血壓外，往往會(huì)產(chǎn)生一些使醫(yī)生警惕為嗜鉻細(xì)胞瘤可能的癥狀(頭痛，心悸，心動(dòng)過(guò)速，多汗，震顫，面色蒼白的各種組合)。兒茶酚胺(如腎上腺素，去甲腎上腺素)最終在體內(nèi)代謝為共同產(chǎn)物，3甲氧基-4羥基苦杏仁酸，常稱之為香草苦杏仁酸(VMA)。尿或血漿兒茶酚胺濃度的增加或尿甲氧基腎上腺素和VMA濃度增加用以證實(shí)診斷。
不是由于利尿藥引起的低鉀血癥應(yīng)考慮為原發(fā)性醛固酮增多癥。在高血壓過(guò)程中，早期出現(xiàn)蛋白尿，管型尿或伴與不伴氮質(zhì)潴留的微量血尿均有力提示為原發(fā)性腎臟疾病。當(dāng)高血壓病人年齡小于30歲，其股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或呈明顯減弱和延遲時(shí)可作為推測(cè)主動(dòng)脈縮窄的證據(jù)。庫(kù)欣綜合征，結(jié)締組織病，妊娠中毒癥，急性卟啉病，甲狀腺功能亢進(jìn)，粘液性水腫，肢端肥大癥，某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和原發(fā)性醛固酮增多癥必須予以排除；這些疾病在手冊(cè)中另處討論。
預(yù)后
一個(gè)不治療的年輕高血壓病人，早年是處于殘疾或致命的左心室衰竭，急性心肌梗死，腦出血或梗塞或腎功能衰竭的很大危險(xiǎn)中。高血壓是腦卒中的最重要的易發(fā)危險(xiǎn)因素。對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易患的三個(gè)危險(xiǎn)因素(另為吸煙和高膽固醇血癥)，高血壓是其中之一。血壓越高，視網(wǎng)膜改變?cè)絿?yán)重，預(yù)后越差。在視乳頭水腫為特征的第4組或惡性高血壓中＜5%以及以眼底改變的第3組病人中＜10%，如不治療而存活1年。有效的藥物控制高血壓將預(yù)防或阻止大多數(shù)的并發(fā)癥以及延長(zhǎng)單純收縮性高血壓或舒張性高血壓病人的壽命。在治療高血壓病人中最常見(jiàn)的死亡原因是冠狀動(dòng)脈疾病。收縮期血壓對(duì)預(yù)示致命和非致命的心血管事件比舒張期血壓更重要。在一項(xiàng)多危險(xiǎn)因素干涉試驗(yàn)篩選的男性隨訪中，總死亡率與收縮期血壓呈相關(guān)，與舒張期血壓不相關(guān)。
治療
原發(fā)性高血壓不能根治，但治療可改變其病程。據(jù)估計(jì)，在美國(guó)僅有24%的高血壓病人血壓控制在＜140/90mmHg，有30%不知道他們患有高血壓。
生活習(xí)慣改變 額外休息，延長(zhǎng)假期，中度減輕體重和限制鈉鹽攝入都不如抗高血壓藥物治療有效。無(wú)并發(fā)癥的高血壓病人只要他們的血壓被控制則不需要限制活動(dòng)。飲食控制能有助于控制糖尿病，肥胖和血脂異常。在1級(jí)高血壓，如將體重減至理想水平，限制鈉攝入每天＜2g以及酒精消耗每天＜30ml可不必使用藥物治療。應(yīng)鼓勵(lì)穩(wěn)健的運(yùn)動(dòng)。吸煙則應(yīng)明確地不鼓勵(lì)。
抗高血壓藥物治療 大多作者同意病人的收縮壓平均為140～159mmHg和/或舒張壓為90～94mmHg，如生活習(xí)慣改變后不能使血壓正常，應(yīng)接受抗高血壓藥物治療。對(duì)1級(jí)高血壓病人藥物治療的好處尚不明確。也無(wú)資料說(shuō)明抗高血壓治療對(duì)臨界高血壓的效果。當(dāng)出現(xiàn)靶器官損害或其他危險(xiǎn)因素時(shí)，或當(dāng)收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg時(shí)，不必等待去改變生活習(xí)慣所產(chǎn)生的不明確結(jié)果而拖延藥物治療。心力衰竭，有癥狀的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，腦血管疾病和腎功能衰竭需要緊急和果斷的抗高血壓治療。
在老年人試驗(yàn)中表明抗高血壓治療明顯有益于收縮性高血壓。收縮壓≥160mmHg和舒張壓＜90mmHg的≥60歲病人中，氯噻酮(如必要加用阿替洛爾)降低腦卒中發(fā)生率(36%)和其他主要的心血管事件。在中老年和年邁二者中也均有好處。目標(biāo)是降低收縮壓至＜160mmHg以及對(duì)那些治療前收縮壓達(dá)160～179mmHg病人至少要降低20mmHg。
除了大于65歲的病人外，治療目標(biāo)應(yīng)使血壓降低＜135/80mmHg或接近這個(gè)能耐受的水平�；仡櫺匝芯勘砻魅缡鎻垑航档椭粒�85mmHg而冠心病死亡率卻增加，尤其對(duì)原先已有動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床依據(jù)的病人(稱為J曲線)。然而，其他一些研究未證實(shí)這一點(diǎn)，大多的報(bào)道即使觀察到舒張性血壓有J曲線，但未發(fā)現(xiàn)收縮性血壓有J曲線。一般認(rèn)為，讓病人在家里測(cè)量血壓是有利的，先決條件為病人或家庭成員曾受過(guò)系統(tǒng)指導(dǎo)從而進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)并需定期認(rèn)真校準(zhǔn)血壓計(jì)。
初期藥物治療應(yīng)選用利尿藥或β-阻滯劑，除非對(duì)這些藥物有禁忌而對(duì)其他種類藥物有適應(yīng)證。如這些藥物無(wú)效果，改用其他合適類型藥物作為最初治療的包括鈣阻滯劑，ACE抑制劑，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，α1-腎上腺素能阻滯劑和α-β-阻滯劑(表199-3)。然而，在前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，除尼群地平，一種二氫吡啶類的鈣阻滯劑，沒(méi)有一種能降低心血管發(fā)病率和死亡率，而利尿藥或β-阻滯劑作為最初治療已表明對(duì)心血管和腦血管發(fā)病率和死亡率都有益處。單純收縮性高血壓的老年病人中尼群地平明顯地降低致命和非致命的腦卒中但不降低冠心病事件。
初期藥物的選擇應(yīng)參考病人年齡和種族以及考慮到某些藥物的禁忌證情況或存在合并的疾病(如哮喘和β-阻滯劑)以及對(duì)某些藥物的特殊適應(yīng)證(如心絞痛和β-阻滯劑或鈣阻滯劑)。在退伍軍人管理局單一藥物治療男性高血壓試驗(yàn)中，黑人患者對(duì)鈣阻滯劑反應(yīng)最佳(地爾硫)。雙氫克尿塞在年齡大于60歲的白人或黑人男性中其效果優(yōu)于年輕病人。β-阻滯劑阿替洛爾在白人中效果優(yōu)于黑人，而與年齡無(wú)關(guān)。種族和年齡僅作參考，因?yàn)榇嬖谠S多的例外。
如初期藥物無(wú)效果或引起難以耐受的不良作用，應(yīng)以另一種作為替代(連續(xù)單一治療)。反之，如先前藥物僅呈部分有效但耐受良好，則增加劑量或加用第二種不同類型的藥物。初期治療不推薦使用中樞作用的交感神經(jīng)抑制藥物，因?yàn)樗鼈冇休^大的不良作用。然而，它們是有效的，可以小劑量結(jié)合一大群其他藥物應(yīng)用。一種直接的血管擴(kuò)張劑(肼苯達(dá)嗪或長(zhǎng)壓定)可與利尿藥合用以預(yù)防液體潴留，與β-阻滯劑合用以防止反射性心動(dòng)過(guò)速。
除了嚴(yán)重的高血壓外一般在治療開(kāi)始采用單一藥物。無(wú)論如何，利尿藥和β-阻滯劑或ACE抑制劑能合用，雖每種藥物其成分均不到治療劑量而合在一起則有抗高血壓作用而且不良作用很小。在美國(guó)1或2級(jí)高血壓是合用二種藥物作為初期治療(表199-4)。對(duì)嚴(yán)重或持續(xù)性高血壓有必要合用三或四種藥物。
所有噻嗪類衍生物和其同一種類的藥物在等同劑量時(shí)有相同效果(表199-5)。美托拉宗(metolazoine)，吲達(dá)帕胺和袢利尿藥呋塞米，布美他尼(bumetanide)，依他尼酸(ethacrynicacid)和托拉塞米(torasemide)雖作用不比噻嗪類強(qiáng)，但適合用于慢性腎功能衰竭病人。利尿藥的抗高血壓作用似乎是由于適度降低血漿容量和可能通過(guò)細(xì)胞內(nèi)鈉流向細(xì)胞外液使血管反應(yīng)性降低所致。
對(duì)于已使用洋地黃并還使用排鉀利尿藥的病人，有心臟病史，有異常心電圖，有異位心律或心律失常，或在應(yīng)用利尿藥時(shí)發(fā)生異位心律或心律失常的病人，建議補(bǔ)鉀或應(yīng)用保鉀利尿藥。遠(yuǎn)曲小管保鉀利尿藥(安替舒通，氨苯蝶啶，阿米洛利)不引起低鉀血癥，高尿酸血癥或高糖血癥，但在控制高血壓方面不如噻嗪類那樣有效。為了治療或預(yù)防低鉀血癥并取代補(bǔ)鉀，在噻嗪類治療中加用安替舒通25～100mg/d，氨苯蝶啶50～150mg/d或阿米洛利5～10mg/d。
利尿藥的不良反應(yīng)是性功能障礙，比其他初期治療藥物為多見(jiàn)。利尿藥的代謝不良作用(低鉀血癥，低鎂血癥，高尿酸血癥，高鈣血癥，高脂血癥)是與劑量相關(guān)，如處理適當(dāng)，一般不妨礙利尿藥應(yīng)用。安替舒通能引起乳房觸痛，男性選擇保鉀利尿藥宜用阿米洛利或氨苯蝶啶。
偶爾利尿藥在敏感病人中促發(fā)臨床Ⅱ型糖尿病或使原有的Ⅱ型糖尿病加重。大多糖尿病病人能耐受小劑量噻嗪類利尿藥，盡管其能加重高胰島素血癥但在糖尿病控制方面極少或無(wú)影響。運(yùn)動(dòng)和減肥將有改善但不會(huì)消除這些不良作用。
噻嗪類以及相關(guān)利尿藥能增加血清膽固醇(主要為低密度脂蛋白部分)和甘油三酯濃度，盡管有許多大于1年的長(zhǎng)期研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種不良作用。因此，濃度增加似乎僅見(jiàn)于敏感病人中，以治療四周內(nèi)明顯，經(jīng)低脂肪飲食可緩解。血清膽固醇或甘油三酯濃度升高對(duì)使用利尿藥治療高血壓不是主要的禁忌證，因?yàn)橹|(zhì)的反應(yīng)可能在正常濃度病人中比高脂血癥病人中多見(jiàn)。
少數(shù)病例使用利尿藥產(chǎn)生高尿酸血癥導(dǎo)致臨床痛風(fēng)的解釋可能是遺傳傾向。高血壓檢測(cè)隨訪方案在3693個(gè)高危者中5年內(nèi)僅有15例痛風(fēng)。利尿藥產(chǎn)生高尿酸血癥而無(wú)痛風(fēng)時(shí)沒(méi)有抗尿酸治療的適應(yīng)證，也無(wú)繼續(xù)使用利尿藥的禁忌證。對(duì)于初期治療，利尿藥要比改用其他藥物便宜得多。
所有的β-阻滯劑(表199-6)在抗高血壓效果方面是相同的。如病人合并糖尿病，慢性閉塞性周?chē)鷦?dòng)脈疾病或慢性阻塞性肺部疾病(COPD)，應(yīng)首選心臟選擇性β-阻滯劑(醋丁洛爾，阿替洛爾，倍他洛爾，比索洛爾，美托洛爾)。無(wú)論如何，心臟選擇性也只是相對(duì)的，當(dāng)β-阻滯劑劑量增大時(shí)選擇性減弱。以至在出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘或COPD伴明顯支氣管痙攣癥狀時(shí)心臟選擇性β-阻滯劑是禁忌的。在沒(méi)有這些適應(yīng)證下使用心臟選擇性β-阻滯劑并不比非選擇性β-阻滯劑優(yōu)越。
內(nèi)源性擬交感活性的β-阻滯劑(ISA-如醋丁洛爾，卡替洛爾，噴布洛爾，吲哚洛爾)對(duì)血清脂質(zhì)無(wú)不良影響；與非ISAβ-阻滯劑對(duì)比也很少引起嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。然而，無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩，即使每分鐘心率在40次，也往往是無(wú)害的。
無(wú)ISA和無(wú)α阻滯性質(zhì)的β-阻滯劑對(duì)已有心肌梗死病人存在心臟保護(hù)作用；因此這些藥物對(duì)這樣的高血壓病人有適應(yīng)證。
β-阻滯劑的不良反應(yīng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)不良作用的高發(fā)生率(睡眠紊亂，乏力，嗜睡)和禁忌證(大于Ⅰ度的心臟傳導(dǎo)阻滯，哮喘，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心力衰竭)。與利尿藥相似，β-阻滯劑能引起男性性功能障礙和代謝性的不良作用，包括糖耐量減退，高密度脂蛋白膽固醇抑制，血清總膽固醇和甘油三酯濃度增高。
相同于ISAβ-阻滯劑，α-β-阻滯劑拉貝洛爾與非ISAβ-阻滯劑一樣不減低靜息時(shí)脈率，并且對(duì)血清脂質(zhì)似乎也無(wú)不良作用。
鈣阻滯劑(表199-7)是強(qiáng)烈的周?chē)軘U(kuò)張劑，它通過(guò)減少TPR降低血壓。二苯烷基胺衍生物維拉帕米和苯并噻二嗪衍生物地爾硫降低心率，減慢房室傳導(dǎo)，對(duì)心肌收縮有負(fù)性肌力作用，相似于β-阻滯劑。其結(jié)果，它們不應(yīng)用于大于Ⅰ度的心臟傳導(dǎo)阻滯或左心室衰竭�？偠灾�，β-阻滯劑和維拉帕米或地爾硫不宜用于左室功能不全病人。
雙氫吡啶類衍生物(氨氯地平，非洛地平，伊拉地平，尼卡地平，硝苯地平，尼索地平)比非雙氫吡啶類的負(fù)性肌力作用要少，但有時(shí)可引起反射性心動(dòng)過(guò)速。這些藥物比非雙氫吡啶具有更強(qiáng)的周?chē)軘U(kuò)張作用，因此將更為有效。但是，在長(zhǎng)期抗高血壓治療中，它們似乎并不比非雙氫吡啶類鈣阻滯劑更有效。
短效的硝苯地平曾進(jìn)行了非隨機(jī)病例對(duì)照和追隨研究，其比其他類型藥物增加了心肌梗死發(fā)病率，為此不應(yīng)用于治療高血壓(對(duì)其無(wú)適應(yīng)證的)。短效的地爾硫用于治療高血壓也無(wú)適應(yīng)證。應(yīng)選用長(zhǎng)效鈣阻滯劑。
對(duì)伴有心絞痛同時(shí)又有支氣管痙攣疾病或雷諾病的高血壓病人則優(yōu)先應(yīng)用鈣阻滯劑而不是β-阻滯劑。
