| 疾病名稱（英文) | lever injury |
| 拚音 | GANZANGSUNSHANG |
| 別名 | 肝破裂，中醫(yī)：脫證，損傷昏厥， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 腹部外科疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 肝臟損傷指在外力的作用下肝臟發(fā)生破裂，并引發(fā)出血性休克、膽汁性腹膜炎和繼發(fā)性的全身感染。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 肝臟因病變腫大或遭受外力而引發(fā)。 |
| 中醫(yī)病因 | 本病重證是由于損傷臟腑脈絡(luò)氣血，血液妄行，氣隨血脫，輕證乃由于損傷氣血，氣滯血瘀或氣血兩虛所致。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 占腹部損傷15～20％。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | 肝臟由于受右季肋胸廓和膈肌的保護(hù)加之韌帶的完善固定一般不易遭受外傷。同樣由于肝組織的脆弱，特別是肝臟因病變而腫大時(shí)，若受到較強(qiáng)的暴力，�？稍斐筛闻K的廣泛損傷，伴有嚴(yán)重的出血性休克，加之因膽汁溢出的膽汁性腹膜炎和繼發(fā)性全身感染。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | |
| 病理 | 肝破裂根據(jù)損傷的性質(zhì)和程度可分為： 1．肝被膜下破裂：被膜尚完整，形成被膜下血腫，或血腫向內(nèi)繼續(xù)增大形成肝內(nèi)深部血腫，可致肝組織壞死或肝中央破裂，易自發(fā)肝內(nèi)感染。 2．真性肝破裂：肝被膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂，大量的血液和肝膽汁流入腹腔并引起腹腔感染，是臨床上較常見的一種，這種破裂，其程度不等，破裂處可能是一處或多處。若傷及較大的門靜脈或肝靜脈，造成不能控制的出血、休克，短時(shí)病人可造成死亡。膽汁性腹膜炎繼發(fā)嚴(yán)重感染導(dǎo)致敗血癥或中毒性死亡。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 臨床常見以下證型。 1．氣隨血脫 證候：肝脾損傷后突然昏厥，面色蒼白，口唇無華，冷汗淋漓，四肢厥冷，舌瘦，脈微欲絕或洪大，按之無力。 辨析：急驟損傷時(shí)大量出血，則可因亡血過多，血虛不能上承，氣無所依，隨之而脫，以致昏厥；亡血過多，血不上承，故面色蒼白，口唇無華；氣隨血脫，衛(wèi)外不固，則見冷汗淋漓；不能溫養(yǎng)肢體則四肢厥冷，舌瘦，脈微欲絕，是出血過多不能上榮于舌及不能充盈脈道 所致。 2．瘀血內(nèi)阻 證候：傷后脅肋刺痛，痛有定處或左或右，入夜更甚，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。 辨析：損傷后離經(jīng)之血不去，致瘀血停著，痹阻脅絡(luò)，故脅痛如刺，痛處不移，入夜痛甚，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀，均屬瘀血內(nèi)停之征。 3．肝氣郁結(jié) 證候：脅痛以脹痛為主，走竄不定，疼痛因情志而增減，胸悶氣短，飲食減少，噯氣頻作，苔薄白，脈弦。 辨析：傷時(shí)驚恐或傷后情志不舒，致肝氣失于條達(dá)，阻于脅絡(luò)，故脅肋脹痛，氣屬無形，時(shí)聚時(shí)散，聚散無常，故疼痛走竄不定；情志變化與氣之郁結(jié)關(guān)系密切，故疼痛隨情志變化而有所增減，肝經(jīng)氣機(jī)不暢，故胸悶氣短；肝氣橫逆，易犯脾胃，故食少噯氣；脈弦為肝郁之象。 4．氣血虧虛 證候：傷后脅肋隱痛，面色無華，唇甲淡白，頭暈?zāi)垦；蛑w麻木，舌淡，脈沉細(xì)。 辨析：失血過多尚未復(fù)原或病久氣血更傷，不榮則痛，故脅肋隱痛。氣血虧虛不能上榮頭面，則面色無華，頭暈?zāi)垦�，口唇淡白。不能濡養(yǎng)肢體，筋脈失養(yǎng)則肢體麻木，爪甲淡白。舌淡，脈沉細(xì)力氣血虧虛之征。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 肝破裂診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.有右下胸、右腹背部受傷史。 2.肝被膜下破裂僅有右上腹痛，可放射到右肩部，叩診肝濁音界擴(kuò)大。 3.肝被膜和肝組織破裂時(shí)常有休克，腹膜刺激癥狀明顯�？捎幸苿�(dòng)性濁音，腸鳴音消失，腹腔穿刺可抽出不凝固的血液。B超有助診斷。 4.少數(shù)肝破裂病人血液可通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)血膽癥、膽絞痛及上消化道出血三聯(lián)癥。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 主要是腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征。真性肝破裂發(fā)生后，很快腹腔內(nèi)大量失血引起休克；血液和膽汁流入腹腔刺激腹膜引起劇烈的腹痛和右側(cè)腹肌緊張、壓痛、反跳痛并出現(xiàn)移動(dòng)性濁音；血液和膽汁刺激膈肌引起呃逆和右肩部牽涉痛，進(jìn)行性加重。肝被膜下撕裂出血一般出血量受限，常有肝區(qū)脹滿不適、脹痛和觸、叩擊疼痛、無腹膜刺激征及失血性休克，較深部的破裂形成的血腫，除壓迫肝細(xì)胞，膽管外很容易并發(fā)感染，形成肝膿腫，使右側(cè)隔肌升高活動(dòng)受限，吸氣未疼痛；若肝內(nèi)膽管破裂可有血液經(jīng)膽道流入十二指腸，表現(xiàn)為上消化道出血；繼發(fā)膽道系統(tǒng)感染者，可出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥，表現(xiàn)為高熱、疼痛、黃疽、意識(shí)障礙。 |
| 體檢 | 體檢肝臟增大，腹部有移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)擴(kuò)大。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 一、超聲波檢查和CT檢查 超聲波檢查和cT檢查對肝臟破裂腹腔內(nèi)積血和肝被膜下血腫有診斷意義。 二、其它檢查 如肝掃描、經(jīng)皮肝穿膽道造影常是病情發(fā)展緩慢、又可疑肝破裂損傷時(shí)的輔助檢查手段。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 一、要?jiǎng)討B(tài)觀察血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積及肝功能等。 二、調(diào)線檢查 調(diào)線檢查常顯示肝臟陰影增大和隔肌升高。活動(dòng)受限。 三、腹腔穿刺 腹腔穿刺對肝破裂不失為較簡單、易行、可靠的方法，若抽吸出的血液中含有膽汁或測定其所含的膽紅素量明顯高于靜脈血液內(nèi)的含量時(shí)，要高度懷疑為肝破裂出血。 四、腹腔鏡檢查 確疑肝臟破裂時(shí)可借助腹腔鏡檢查。病情危重、出血量多的情況則為其禁忌，必要時(shí)行剖腹探查。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 常依據(jù)病史及受傷部位B 超、X 線、CT及同位素影像學(xué)與脾、腎及血管損傷相鑒別。較直觀易行的是腹腔穿刺，分析抽吸物中是否含有膽汁；腎、脾及系膜血管的單純損傷時(shí)抽吸物中無膽紅素及黃疸指數(shù)增高。體征檢查：肝臟損傷常有肝增大，肝區(qū)明顯叩擊痛，腹式呼吸受限，膽鹽吸收后脈率減慢。體溫反應(yīng)較腎、脾損傷反應(yīng)明顯。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標(biāo)準(zhǔn) | 1.治愈：癥狀及體征消失，切口愈合良好，無并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn)：癥狀及體征基本消失，但切口或引流口未愈合。 |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 肝臟損傷診斷確立后原則上立即手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)注意糾正一般情況，積極防治休克。如出血兇猛，休克不能糾正時(shí)，應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)，立即剖腹探查。術(shù)中對肝損傷處理原則為：①徹底止血。②充分清除失活肝組織。③放置引流。若為淺損傷應(yīng)縫合加引流。若為深裂傷，深度達(dá)3cm以上者、常有Glission氏系統(tǒng)管道損傷，應(yīng)在直視下將較大血管及肝管予以修補(bǔ)，對較小管道一一結(jié)扎，消滅死腔，必要時(shí)用大網(wǎng)膜填塞。裂傷近處留置引流，肝門區(qū)損傷盡可能修補(bǔ)，不得已時(shí)可行肝動(dòng)脈結(jié)扎和選擇性血管結(jié)扎。結(jié)扎門脈后成活率不到50％，常并發(fā)門脈高壓。肝外膽管損傷可進(jìn)行短路的膽管空腸吻合，如有肝動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈結(jié)扎，應(yīng)切除膽囊。 探查手術(shù)一般是右上腹直肌切口或正中右旁切口；若肝臟出血較明顯可暫時(shí)完全阻斷進(jìn)肝血流，但時(shí)間在常溫下不宜超過15～20分鐘。對嚴(yán)重的廣泛性肝損傷及有較大塊肝組織損傷、壞死，可行肝臟部分及肝葉切除。肝裂傷合并有下腔靜脈損傷或肝靜脈損傷，出血常危及生命，應(yīng)全部及時(shí)予以修補(bǔ)。若合并有復(fù)合臟器損傷視術(shù)中損傷部位與程度應(yīng)予以修補(bǔ)、重建及部分或完整受損臟器聯(lián)合切除。在預(yù)防感染方面常需要手術(shù)中完全清除壞死的肝組織，術(shù)后注意引流，保肝及支持治療。 |
| 中醫(yī)治療 | 中醫(yī)治療肝脾破裂重證以益氣固脫為主，并采取積極措施搶救；輕證或手術(shù)后治療以理 氣活血，益氣養(yǎng)血為主。 一、辨證選方 1．氣隨血脫 治法：益氣固脫回陽。 方藥：急用獨(dú)參湯（《景岳全書》人參9g灌服。繼用人參養(yǎng)榮湯（《太平惠民和劑局方》加減。人參6g，甘草3g，當(dāng)歸9g，白芍9g，熟地黃9g，肉桂3g，大棗6g，黃芪9g，白術(shù)9g，茯苓9g，五味子9g，遠(yuǎn)志9g，橘皮9g，生姜3g；若出血不止者，可加仙鶴草、藕節(jié)、側(cè)柏葉以止血；若自汗膚冷，呼吸微弱者，可加附子、干姜等以溫陽；若心悸寐少者，可加龍眼肉、遠(yuǎn)志、酸棗仁等以養(yǎng)心安神。 2．瘀血內(nèi)阻證 治法：祛瘀通絡(luò)。 方藥：旋覆花湯（《金匱要略》)加減。旋覆花9g，新蜂9g，蔥6g。方中亦可加郁金、桃仁、玄胡、歸尾以增強(qiáng)理氣活血之力；若瘀血較重者，可用復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》)加減。柴胡9g，栝樓根9g，當(dāng)歸9g，紅花6g，甘草6g，穿山甲3g，大黃6g，桃仁6g以活血通絡(luò)。 3．肝氣郁結(jié) 治法：疏肝理氣。 方藥：柴胡疏肝散（《景岳全書》)加減。柴胡9g，枳殼9g，芍藥9g，甘草6g，香附9g，川芎9g。脅痛重者，酌加青皮、川楝子、郁金以增強(qiáng)理氣止痛的作用；若氣郁化火證見脅肋掣痛，心急煩躁，口干口苦，溺黃便秘，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)，可去川芎，加丹皮、山楂、黃連、川楝子、玄胡以清肝理氣，活血、止痛；若傷后內(nèi)有瘀血未盡者，可酌加當(dāng)歸、桃仁、紅花以增強(qiáng)活血化瘀之力。 4. 氣血虧虛 治法：益氣養(yǎng)血。 方藥：八珍湯（《正體類要》)加減。黨參9g，白術(shù)9g，茯苓9g，炙甘草6g，川芎9g，當(dāng)歸9g，熟地黃9g，白芍9g，生姜3g，大棗6g。損傷日久氣血已虛而瘀血未盡者，可酌加桃仁、紅花、郁金等活血通絡(luò)；心中煩熱為血虧及陰，可加炒梔子、酸棗仁以清熱安神。 二、外治法：回陽糊敷臍加熨法蔥白1 握（連根須，不水洗)，麝香0．3g。將蔥白搗碎，再加麝香共搗爛如粘糊狀。取藥糊涂在患者肚臍上，以砂布包扎，再用電熨斗熨之，熨至患者手足汗出時(shí)病即告愈。用于厥逆不知人事、口唇青紫，四肢不溫，大汗淋漓，六脈皆絕，此癥危篤。 |
| 中藥 | 云南白藥：每次3g，每日2～3次，口服。治療肝脾損傷有出血者及有瘀血內(nèi)停者。 |
| 針灸 | （一)針法1．昏厥：可取人中，十宣，合谷等。2．脅痛而脹，瘀血停蓄等證：可取期門，行間等穴。（《傷科寶鑒》) 247頁)。（二)灸法肝脾破裂厥脫者可用灸法，取至陰、氣海、足三里，使蘇醒為度。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 根據(jù)中醫(yī)急則治其標(biāo)，緩則治其本及標(biāo)本兼治的治療原則，肝脾損傷的治療應(yīng)包括兩個(gè)階段即抗休克，促進(jìn)肝脾修復(fù)。 一、休克階段的治療 本階段治療主要是迅速控制內(nèi)出血與糾正循環(huán)衰竭，孰先孰后，依機(jī)體情況而定，衰竭重者先搶救衰竭，同時(shí)或而后止血。機(jī)體情況尚可宜先積極制止出血。搶救循環(huán)衰竭的主要措施是手術(shù)療法和非手術(shù)療法，二者應(yīng)相互配合，相互輔佐，抓住時(shí)機(jī)，措施有力，方能取得好的效果。值得注意的是對于重證肝脾破裂一經(jīng)確診，應(yīng)在抗休克，補(bǔ)充血容量的同時(shí)，立即進(jìn)行手術(shù)探查，根據(jù)情況采取不同手術(shù)方式、對于早期失血性休克，雖有瘀血實(shí)積，仍以氣隨血脫為主，用現(xiàn)代治療手段救其急，辨證中藥煎劑以益氣回陽固脫為主�？傊形麽t(yī)結(jié)合在治療外傷急證方面已取得了一定的療效。 二、修復(fù)階段的治療 肝脾損傷休克糾正后早期病理改變主要是瘀血內(nèi)積，氣郁不暢的腑實(shí)證，辨證中藥煎劑治療主要是去其瘀實(shí)為主，中藥煎劑已如前述。由于肝脾破裂后失血過多或手術(shù)損傷氣血，肝脾損傷后期主要病理改變是氣血虧虛，中藥治療主要是益氣養(yǎng)血康復(fù)其本，有瘀未盡者，應(yīng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 | 歷代文獻(xiàn)雖無肝破裂、脾破裂的記載，但從其臨床表現(xiàn)和體征來看，肝脾破裂重者相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)"脫證"、"損傷昏厥"，輕者或經(jīng)手術(shù)處理者似屬于祖國醫(yī)學(xué)"損傷氣血"、"脅痛"等證。《傷寒論》云"厥者，手足厥冷是也"�！端貑枴へ收摗分赋龌柝实牟C(jī)為"陽氣亂則不知人也"。《正體類要》曰"亡血昏憒，其脈洪大，按之微弱，此陰血虛于下，孤陽炎于上，故發(fā)厥而頭汗出也"。指出了損傷昏厥是由于損傷后血?dú)忮e(cuò)亂，陰陽離別。至于肝脾破裂的輕證辨證當(dāng)從肝經(jīng)論治《丹溪心法》"惡血停留于肝，居于脅下而痛，按之則痛益甚"。《素問·藏氣法時(shí)論篇》"肝病者，兩脅下痛引少腹"�！额愖C治裁·脅痛》"血瘀者，跌撲閃挫，惡血停留，按之痛甚"�？梢姳静≥p證與氣血損傷關(guān)系密切。在治療上，重證以益氣固脫，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)積極搶救。輕證以理氣活血，益氣養(yǎng)血為主�！墩w類要》"傷重昏憒者，急灌以獨(dú)參湯，雖內(nèi)有瘀血，切不可下，急用花蕊石散內(nèi)化之，蓋恐下之，因?yàn)a而亡陰也。若元?dú)馓撋跽�，尤不可下，亦用前散以化�?。指出損傷昏憒不可用下法，以免重傷陰液�！哆x粹》"跌撲脅痛，血?dú)w肝也，破血消痛湯，復(fù)元活血湯，乳香神應(yīng)散皆可參用"。這為損傷瘀血脅痛指明了選方的原則。 |
