上次課講到了《傷寒論》講義的最后一篇，辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病證并治，這篇的內(nèi)容還沒(méi)講完，我們把剩下的講完之后再給這篇做小結(jié)。我們剩下還有兩個(gè)條文，一個(gè)是397 條傷“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之。。這條描述了一個(gè)外感熱病，病后高熱已退，但余熱未盡，形氣兩傷。為什么說(shuō)它余熱未盡？余熱在什么地方？我們是根據(jù)氣郁欲吐的證狀來(lái)的，這是余熱在胃，胃氣失和而出現(xiàn)胃氣上逆的臨床表現(xiàn)，這種病人在臨床上我們觀察到的是：不僅有氣逆欲吐的自覺(jué)癥狀，而且有食欲不振或者根本沒(méi)食欲，惡聞葷腥，他討厭聞?dòng)湍伒奈兜�，甚至炒菜的味道也討厭，炒菜油煙的味道受不了，一聞就惡心。這正是余熱在胃，胃氣上逆的表現(xiàn)。為什么說(shuō)它形氣兩傷？這里所說(shuō)的虛羸少氣這四個(gè)字把一個(gè)大病初愈、形體消瘦、弱不禁風(fēng)、正氣不足的病人，非常形像的給我們呈現(xiàn)在面前，大家想想，發(fā)高燒之后，這個(gè)人雖然站起來(lái)，病好了，燒退了，消瘦，弱不禁風(fēng)、這不就是虛羸嗎？所以說(shuō)是形傷。
為什么說(shuō)氣傷呢？因?yàn)樯贇�，上氣不接下氣，�?dòng)則感到氣不夠用，這是氣傷的表現(xiàn)。在《傷寒論》里，有少氣和短氣，短氣是有形邪氣阻滯，使胸中氣機(jī)不利，我們?cè)谥v大結(jié)胸證的時(shí)候提到，大結(jié)胸證是水熱互結(jié)于胸膈脘腹的證狀，當(dāng)水熱邪氣相結(jié)的部位偏高的時(shí)候，他有胸痛、短氣、煩燥、胸中懊憹等等。那個(gè)短氣是實(shí)證，是有形邪氣阻滯氣機(jī)。少氣在《傷寒論》里是指正氣虛、氣不夠吸，這就像在講的梔子豉湯適應(yīng)證的時(shí)候提到：那是無(wú)形邪熱留擾胸膈、蘊(yùn)郁心胸，輕的見(jiàn)到虛煩不得眠，重的就見(jiàn)到反復(fù)顛倒，心中懊憹，如果火熱傷氣而兼見(jiàn)少氣的，那么就用梔子甘草豉湯清宣郁熱兼以益氣。那個(gè)地方我們提到了少氣，那里少氣是火熱傷氣所造成的，是以甘草來(lái)補(bǔ)氣，我們?cè)谶@里提到的虛羸少氣，也是熱病耗傷了人體的真氣，因此這個(gè)證候它的基本病機(jī)就是余熱未盡，形氣兩傷。當(dāng)然也的醫(yī)家說(shuō)它是氣陰兩傷或氣津兩傷，或氣液兩傷，這些說(shuō)法都可以，不過(guò)我覺(jué)得用形氣兩傷來(lái)描述這種虛羸少氣的弱不禁風(fēng)，形體消瘦的現(xiàn)象似乎更準(zhǔn)確。治療用竹葉石膏湯，清余熱，益氣陰。
竹葉石膏湯由竹葉、石膏、半夏、麥冬、人參、甘草、粳米組成�？此乃幬锝M成，發(fā)現(xiàn)它與白虎加人參的藥物組成，應(yīng)當(dāng)說(shuō)是同一類的方子。白虎加人參湯是知母與石膏相配伍，而竹葉石膏湯不用知母，用了竹葉，是竹葉與石膏相配。知母與石膏相配伍清熱力量大，又有養(yǎng)陰的作用；而竹葉與石膏相配伍，相對(duì)來(lái)說(shuō)，清熱力量就較弱了，但它有清心除煩的效果，這是一組藥。人參、粳米和甘草是白虎加人參湯和竹葉石膏湯共同有的藥物，它有著益氣、生津的作用。不同的是竹葉石膏湯用了麥冬，增強(qiáng)了補(bǔ)肺陰、補(bǔ)胃陰的作用，而白虎加人參湯沒(méi)有用麥冬。還有一個(gè)不同的是竹葉石膏湯用了半夏，半夏是辛溫的藥，有和胃降逆止嘔的作用。由于半夏的應(yīng)用就使竹葉石膏湯這個(gè)方子整個(gè)寒涼的特性低于白虎加人參湯強(qiáng)，而又有兼有很好的和胃降逆止嘔的作用。所以竹葉石膏湯經(jīng)常用于熱病后期，形氣兩傷，而余熱在胃，胃氣不和的證候，這是熱病后期善后的一個(gè)良方，傷寒病后期也在用，溫病后期也在用，尤其是溫病后期，是個(gè)經(jīng)常用到的方子。
差后病篇的最后一條是398 條，《傷寒論》原方是398 條。我們說(shuō)《傷寒論》原文398 條，112 方。講到這，我們終于涉及到第398條。病人脈已解，而日暮微煩，以病新瘥，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈。
這個(gè)條文和霍亂病篇最后那個(gè)條文的意思是一樣的。一個(gè)熱性病的病人，脈已解，從脈像來(lái)看邪氣已經(jīng)完全解除了，而日暮微煩，到了傍晚時(shí)有輕度的心煩或說(shuō)輕度的煩熱。這是怎么回事？這是因?yàn)椴∪舜蟛偤�、新瘥，瘥就是病愈。�?yīng)當(dāng)說(shuō)趙開美翻刻的宋版《傷寒論》中所寫的這個(gè)瘥就是差(不加病字旁)，我們的講義又給它加了病字旁。病人剛剛好，正氣還沒(méi)有恢復(fù)，人強(qiáng)與谷，也就是家屬是好心吧，說(shuō)你病了這么長(zhǎng)時(shí)間，肯定是一點(diǎn)勁都沒(méi)有，你應(yīng)當(dāng)多吃一點(diǎn)好的，多吃一點(diǎn)富含營(yíng)養(yǎng)的東西來(lái)補(bǔ)一補(bǔ)，這種心理是許多家屬都有的一種心理狀態(tài)。結(jié)果適得其反，人強(qiáng)與谷，就是哄著他吃一點(diǎn)好的，吃多一點(diǎn)，因?yàn)樗?span>脾胃氣尚弱，脾胃氣還沒(méi)有完全恢復(fù)，他就不能夠消化這些飲食，導(dǎo)致了這些飲食積聚在腸胃道，食郁化熱，郁熱擾心，就出現(xiàn)了輕度的煩，這種情況怎么辦，一般情況下，不用藥物治療，損谷則愈，減少一點(diǎn)飲食，吃得少一點(diǎn)，他就好了。所以在差后病篇的最后一條，強(qiáng)調(diào)了病后應(yīng)當(dāng)節(jié)飲食的重要性，這在臨床招生簡(jiǎn)章上有非常重要的指導(dǎo)意義。所以我們對(duì)一個(gè)大病后期的病人，一定要提醒他的飲食禁忌。像一個(gè)腹泄病人，拉了幾天，形體也消瘦了，身上也沒(méi)有勁了，現(xiàn)在不拉了，他自己也覺(jué)得我應(yīng)該多吃一點(diǎn)好的東西，家屬也覺(jué)得應(yīng)該多吃一點(diǎn)好的東西，結(jié)果魚肉蛋蝦全吃，結(jié)果造成慢性腹瀉，這個(gè)腹瀉就是腸炎，痢疾更是這樣。剛剛病好之后要忌食魚肉蛋，應(yīng)當(dāng)忌一個(gè)星期。所以病后不要急著用食補(bǔ)，而等機(jī)體的機(jī)能完全恢復(fù)以后，再去適當(dāng)?shù)氖逞a(bǔ)。這點(diǎn)非常重要的。
《傷寒論》的最后一條，強(qiáng)調(diào)了節(jié)飲食的重要性。所以貫穿《傷寒論》始終的是保胃氣，存津液。在太陽(yáng)病篇的第一個(gè)方子，桂枝湯，這方子里四個(gè)藥都來(lái)自于食療。而且服藥以后，要喝熱稀粥，要特別注意飲食禁忌，體現(xiàn)了保胃氣的精神。最后一條(398條)病后要節(jié)飲食、要慎起居，體現(xiàn)了保胃氣的精神，所以后世醫(yī)家說(shuō)保胃氣，存津液是貫穿《傷寒論》至始至終的一個(gè)精神，一個(gè)治則，一個(gè)原則。這就是強(qiáng)調(diào)了保護(hù)人體正氣的重要性。
我們把差后病篇講完了，實(shí)際上差后病篇的內(nèi)容，比較概括，比較簡(jiǎn)單，病后存在的什么問(wèn)題呢？
病后遺留下來(lái)的這些問(wèn)題，比方說(shuō)病后又出現(xiàn)發(fā)熱，仲景提出來(lái)一個(gè)治簡(jiǎn)馭繁的一個(gè)好、也非常實(shí)用的方法：就是是看他的診，脈明顯的浮浮，就用發(fā)汗的方法，用桂枝湯；脈明顯沉實(shí)有力的，用瀉下的方法，用大柴胡湯；脈既不浮又不沉的，這個(gè)范圍較為廣泛，那你通通的用小柴胡湯。所以我們說(shuō)小柴胡湯是解熱極好的一個(gè)方子，它治療往來(lái)寒熱、頭痛發(fā)熱、嘔而發(fā)熱、發(fā)潮熱、差后復(fù)發(fā)熱。小柴胡湯在臨床上是經(jīng)常用于解熱，解熱時(shí)要注意柴胡的量要在15 克以上，疏肝時(shí)柴胡10 克就可以了，升陽(yáng)時(shí)柴胡可用5-6 克，甚至3 克即可。
至于病后遺留下來(lái)的一些水熱邪氣，留滯下焦，出現(xiàn)了腰以下水腫的，《傷寒論》提供了牡蠣澤瀉散來(lái)清熱利水。牡蠣澤瀉散是個(gè)泄下逐水的方劑，我們應(yīng)當(dāng)注意它和和十棗湯、大陷胸丸相鑒別。
遺留下來(lái)寒飲的問(wèn)題，如396 條：“病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸�！�這提到了兩太陰虛寒、飲邪不化、寒飲邪氣、留滯胸中隔上的問(wèn)題，在這里用理在丸，主要是溫兩太陰，就是溫脾陽(yáng)、溫肺化痰飲。
對(duì)于吐涎沫、對(duì)于喜唾，歸納前面所講過(guò)的內(nèi)容，吳茱萸湯可于治療干嘔、吐涎沫；四逆湯可治療胸中膈上有寒飲，胸中膈上有寒飲也可見(jiàn)吐涎沫、吐大量清稀唾液。因此當(dāng)我們見(jiàn)到一個(gè)大量吐清稀唾液病人時(shí)，根據(jù)《傷寒論》的治療思路，我們要進(jìn)一步區(qū)別：
是脾陽(yáng)不足、寒飲內(nèi)生用理中丸；
是胃中寒盛、寒飲上逆或者肝胃兩寒、寒飲不化用吳茱萸湯；
脾腎兩虛或以腎陽(yáng)虛為主或脾腎兩虛、飲邪不化、胸中膈上有寒飲，用四逆湯。
至于病后形氣兩傷，余熱未盡用竹葉石膏湯。
最后一條，病后節(jié)飲食、慎起居，這是應(yīng)當(dāng)在病后的護(hù)理上特別要注意重視的。這樣才能減少使病情減少?gòu)?fù)發(fā)，使病人盡快完全康復(fù)。差后病篇就提供這么多內(nèi)容。
到此為止，《傷寒論》10篇的內(nèi)容，我們把它叫做“潔本”，398 條，112 方。其中主要的內(nèi)容就算談完了，我們大體也就是講了三百多條左右的條文。 其中有一百多是一級(jí)重點(diǎn)，必須掌握的，剩下的內(nèi)容，一般的了解或一般的熟悉。我們整個(gè)整體回憶一下，《傷寒論》以六經(jīng)分證為綱領(lǐng)，把錯(cuò)綜復(fù)雜的外感病分為六大類。
首先是太陽(yáng)病，因?yàn)椤秱摗纷髡邚堉倬罢J(rèn)為輸布于體表的陽(yáng)氣是由太陽(yáng)所輸布的，所以體表的陽(yáng)氣被寒邪所傷，而發(fā)生的淺表證候叫做太陽(yáng)病。太陽(yáng)病涉及到表證；涉及到太陽(yáng)經(jīng)脈氣血不利的證候；涉及到膀胱腑的證候。從太陽(yáng)表證來(lái)講，風(fēng)寒邪氣傷人體體表的陽(yáng)氣，體表的陽(yáng)氣被傷，溫煦肌表的功能、調(diào)節(jié)汗孔開合、防御外邪的功能可能失調(diào)，因此在臨床證候上出現(xiàn)兩大類：
(1) 汗孔只開而不能合的，有汗的，叫中風(fēng)證
(2) 汗孔只關(guān)而不能開的，無(wú)汗的，叫傷寒證
由于中風(fēng)本身證候有汗出，汗出傷營(yíng)，所以稱作太陽(yáng)中風(fēng)表虛證；而傷寒證候沒(méi)有汗出，不存在營(yíng)陰外泄的問(wèn)題，所以稱作太陽(yáng)中風(fēng)表實(shí)證。表虛也罷、表實(shí)也罷是相對(duì)而言，并不是說(shuō)太陽(yáng)中風(fēng)表虛證(后世醫(yī)家叫它表虛證)就是虛證，在治療上是以祛邪為主，不是以補(bǔ)正為主。治療太陽(yáng)中風(fēng)表虛證的我們用桂枝湯；治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的我們用麻黃湯。
隨后《傷寒論》中又談到桂枝湯的其他適應(yīng)證，桂枝湯的使用禁忌證，加減應(yīng)用舉例；麻黃湯的其他適應(yīng)證，麻黃湯的使用禁忌證，加減應(yīng)用舉例，這大部分內(nèi)容是太陽(yáng)表證的主要內(nèi)容。太陽(yáng)病有汗的用桂枝湯，而禁用麻黃湯；太陽(yáng)病無(wú)汗的應(yīng)用麻黃湯，禁用桂枝湯�？稍谂R床上會(huì)遇到一種中間的狀態(tài)：病人是無(wú)汗，但寒邪閉表，寒邪并不重，病程已經(jīng)長(zhǎng)了，營(yíng)衛(wèi)之氣已經(jīng)不足，這時(shí)用桂枝湯不能發(fā)越在表閉郁的寒邪，用麻黃湯又怕發(fā)汗太過(guò)更傷營(yíng)衛(wèi)之氣，這時(shí)張仲景把兩方合用。這就是在太陽(yáng)表證最后談到的三個(gè)小汗方：桂麻各半湯、桂二麻一湯、桂二越一湯。別看這三個(gè)方子我們今天在臨床上用的機(jī)會(huì)并不多，但合方治療疑難病癥的思路特別值得學(xué)習(xí)。所以今天在臨床上常常不是單獨(dú)用一個(gè)方，而是經(jīng)方與后世時(shí)方相混合、兩個(gè)經(jīng)方或者三個(gè)以上的經(jīng)方相混用，這些思路都來(lái)自于《傷寒論》。它可以提高臨床療效。
當(dāng)太陽(yáng)表邪不解、邪氣循經(jīng)入里時(shí)就可出現(xiàn)膀胱腑證。太陽(yáng)腑證有氣化不力的，我們稱作太陽(yáng)蓄水證；太陽(yáng)腑證有血熱互結(jié)的稱作太陽(yáng)蓄血證；太陽(yáng)蓄水證，大家都非常清楚，那是膀胱氣化不利，排出廢水的功能發(fā)生障礙，出現(xiàn)小便不利、小便少。膀胱氣化不利、津液不能輸布上承，出現(xiàn)口渴、消渴，渴欲飲水；膀胱氣化無(wú)力、下焦氣機(jī)壅遏，出現(xiàn)少腹苦里急，同時(shí)可兼有脈浮、脈浮數(shù)、身微熱的表證。這是典型的一組太陽(yáng)膀胱蓄水證。小便少、下竅不利、水邪上逆，可以阻滯中焦氣機(jī)而兼見(jiàn)心下痞；水邪上逆使胃失和降，可兼見(jiàn)渴欲飲水，水入則吐，仲景把它叫做水逆。這在治療上都用五苓散，外疏內(nèi)利、表里兩解。
太陽(yáng)腑證的血分癥，是血熱互結(jié)于下焦，這時(shí)如果是血熱初結(jié)，熱勢(shì)重而且急，瘀血?jiǎng)倓傂纬傻脑�，癥狀見(jiàn)到少腹急結(jié)，其人如狂，用桃核承氣湯，瀉熱為主，兼以化瘀。如果血熱郁結(jié)、瘀血重而瘀血病勢(shì)比較急，熱血已經(jīng)收斂，臨床癥狀見(jiàn)到了其人如狂或發(fā)狂、少腹硬滿，用抵當(dāng)湯來(lái)破血逐瘀；如果瘀熱互結(jié)，熱雖有但熱勢(shì)非常輕微，瘀血雖然成形，但瘀血病勢(shì)非常和緩，癥狀僅僅見(jiàn)到有熱、少腹?jié)M，用抵當(dāng)丸，化瘀緩消。抵當(dāng)丸在《傷寒論》中可看作是消法的代表方。太陽(yáng)本證就這么多內(nèi)容。
[23:37] 當(dāng)太陽(yáng)病失治、誤治后，臨床癥狀產(chǎn)生了新的變化，這個(gè)新的癥狀又不能用六經(jīng)正名來(lái)命名的，我們通通叫做變證。而張仲景把變證中因?yàn)槎啻握`治以后所造成病情復(fù)雜化的這種變證叫做壞病。變證也好，壞病也好，或寒或熱、或虛或?qū)�、或在臟、或在腑，變化多端、錯(cuò)綜復(fù)雜。張仲景提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。十二個(gè)字的治療原則，這十二個(gè)字也是《傷寒論》辨證論治精神在方字表述上最集中的體現(xiàn)。所以我們特別強(qiáng)調(diào)大家能背會(huì)這十二個(gè)字，能領(lǐng)會(huì)它的精神。
太陽(yáng)病篇隨后列了或熱、或寒、或虛、或?qū)嵎N種變證，這些變證的治療。為我們臨床對(duì)許多雜病的辨證論治，提供了思路，提供了方藥。所以太陽(yáng)病篇的變證的內(nèi)容，有許多方子是在治療雜病中經(jīng)常運(yùn)用的，比方說(shuō)桂枝甘草湯常用于治療心陽(yáng)虛的心慌心跳，桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、桂枝加桂湯，常常用于精神官能證，而辨證屬于心陽(yáng)不足的，治療脾虛的方子如：厚姜半甘參湯、小建中湯；臨床上都非常常用。厚姜半甘參湯治療腹脹滿；小建中湯治療腹痛、心中悸而煩；在臨床都非常常用。治療水氣病的苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯，在臨床上更常用。治療腎陽(yáng)虛的干姜附子湯較為不常用，但治療腎陽(yáng)虛而陽(yáng)虛水泛的真武湯就非常常用；治療陰陽(yáng)兩虛的炙甘草湯，它治療慢性結(jié)代、心中悸，更是中醫(yī)治療心律失常的一個(gè)最古老的方子，而且療效頗佳。至于太陽(yáng)病篇的變證內(nèi)容也是臨床經(jīng)常用到的，我們應(yīng)當(dāng)很好的掌握它。
邪入陽(yáng)明，從陽(yáng)明病的角度來(lái)看，它也有兩大類：
(1) 邪偏于淺表的，稱作陽(yáng)明熱證，前世醫(yī)家有人把它叫做陽(yáng)明經(jīng)證。這里的經(jīng)證也罷，熱證也罷，主要是指胃熱彌漫的白虎湯證和胃熱彌漫、氣津兩傷的白虎加人參湯證。當(dāng)然在《傷寒論》的原文中，陽(yáng)明的熱證來(lái)源、陽(yáng)明經(jīng)脈有熱；誤下以后造成的，陽(yáng)明經(jīng)脈有熱，誤下以后的221 條，首先出現(xiàn)了余熱留擾胸膈的梔子豉湯證，后世醫(yī)家把陽(yáng)明經(jīng)熱誤下，余熱留擾胸膈出現(xiàn)心煩、心中懊憹，但頭汗出，饑而不欲食的證候叫陽(yáng)明熱證的第一個(gè)證候，是熱在胸膈。盡管有的醫(yī)家說(shuō)這是陽(yáng)明經(jīng)熱誤治以后的變證，但是因?yàn)殛?yáng)明經(jīng)脈行于頭面、胸腹，胸中也是陽(yáng)明經(jīng)脈所過(guò)的部位，所以把熱在上焦的證候說(shuō)成是陽(yáng)明熱證也沒(méi)什么大的錯(cuò)誤。上焦有熱用梔子豉湯清宣郁熱；中焦有熱用白虎加人參湯，辛寒折熱，而中焦有熱的證候重點(diǎn)是白虎加人參湯證。所以在講白虎加人參湯時(shí)，用了較多時(shí)間分析身大熱的問(wèn)題、汗大出的問(wèn)題，特別是口大渴的問(wèn)題、還有脈洪大的問(wèn)題。除此之外還有熱盛耗氣、氣不固表、大汗出、腠理開泄、經(jīng)不起外來(lái)風(fēng)寒的吹襲而兼見(jiàn)時(shí)時(shí)惡風(fēng)或微惡風(fēng)寒的虛像，治療用白虎加人參湯，辛寒折熱、益氣生津。而白虎加人參湯從今天來(lái)看，無(wú)論是治外感熱病的病程中，還是治療雜病都有很多使用機(jī)會(huì)。
陽(yáng)明經(jīng)熱誤下之后傷了下焦陰液，而余熱和水結(jié)于下焦，這就形成了陰虛水熱互結(jié)證。這就是陽(yáng)明病篇熱結(jié)證熱偏于下焦的一個(gè)證候。它的臨床表現(xiàn)有m.zxtf.net.cn/shouyi/心煩不得眠、小便不利、有渴欲飲水，治療用豬苓湯，來(lái)清熱利尿育陰。所以陽(yáng)明熱癥上焦的清宣法、中焦的折熱法、下焦的清理法，為后世醫(yī)家治療熱證上、中、下三焦不同熱證，提供了思路、方法、方藥，這是我們特別值得學(xué)習(xí)的。
(2) 陽(yáng)明之熱和陽(yáng)明糟粕相結(jié)以后形成了陽(yáng)明實(shí)證。就陽(yáng)明實(shí)證來(lái)說(shuō)，陽(yáng)明腑實(shí)證是主要的，構(gòu)成陽(yáng)明腑實(shí)證的基本證候特點(diǎn)有兩類：
(1) 全身毒熱內(nèi)盛的證候
(2) 腑部實(shí)證的臨床表現(xiàn)。
這兩種證候同時(shí)具備，我們才可以把它診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證，如果只有第一組證候，陽(yáng)明毒熱內(nèi)盛的證候，只能用清法，只能看作陽(yáng)明熱證而不能看作是陽(yáng)明腑實(shí)證；如果只有第二組證候，也就是說(shuō)，只有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，沒(méi)有全身熱盛癥狀，那它不是外感病，不是陽(yáng)明病，它只是雜病，是雜病中的腹?jié)M實(shí)證。當(dāng)然雜病中腹?jié)M的實(shí)證可以用大承氣湯、小承氣湯來(lái)治療，但不能把它叫做陽(yáng)明病。只能把它叫做承氣湯的適應(yīng)證之一。既然陽(yáng)明腑實(shí)證是由全身毒熱內(nèi)盛的證候、腹部的實(shí)證表現(xiàn)，兩組證候疊加而形成的，這就便于選擇在什么情況下用調(diào)胃承氣湯、在什么情況下用小承氣湯、在什么情況下用大承氣湯。如果毒熱內(nèi)盛證為主，可用調(diào)胃承氣湯，調(diào)胃承氣重在瀉熱；如果以腹部的實(shí)證表現(xiàn)為主，可用小承氣湯，小承氣湯重在通腑、導(dǎo)滯；如果毒熱內(nèi)盛，腹部的實(shí)證表現(xiàn)兩者都重，那自然是用大承氣湯，既瀉熱又通腑。
陽(yáng)明實(shí)證還涉及到脾約證，脾約證是由于衛(wèi)陽(yáng)亢盛、脾陰不足、脾不能把津液還入胃腸道。醫(yī)家把它叫作脾不能為胃行其津液，這時(shí)候出現(xiàn)津液偏滲、小便數(shù)多、大腸失潤(rùn)、大便干燥，這就叫脾約。治療用麻子仁丸潤(rùn)下。因?yàn)槁樽尤释枋菫榱送ū悖运孕〕袣鉁珵榈追�，二仁一芍小承氣，它是�?rùn)腸通便的一張方子。
在外感熱病的病程中，由于熱盛傷津，也由于治療時(shí)或用了發(fā)汗、利尿等等藥傷了津液，導(dǎo)致津虧。這時(shí)大便干結(jié)，大便阻結(jié)于肛門，排不出來(lái)，這叫津虧便結(jié)證。張仲景采取了蜜煎方來(lái)導(dǎo)便、通便，或用豬膽汁來(lái)灌腸。導(dǎo)便法和灌腸法，在世界上最早應(yīng)用，有文字記載的應(yīng)當(dāng)屬《傷寒論》。
陽(yáng)明實(shí)證，上面談到的腑實(shí)證也罷、脾約證也罷、津虧便結(jié)證也罷，病都在氣分，陽(yáng)明腑實(shí)證也有病在血分的。那是由于陽(yáng)明之熱和陽(yáng)明久有的瘀血相結(jié)而形成的陽(yáng)明蓄血證，由于瘀血久留、新血不生、心神失養(yǎng)、它有喜望，注意他的精神證狀，應(yīng)當(dāng)和太陽(yáng)虛血證的如狂發(fā)黃的精神證狀相區(qū)別。由于血熱互結(jié)、大便雖然干燥、其色必黑，反易解。黑提示了有瘀血；反易解因?yàn)楫吘故丘鰺峄ソY(jié)，瘀血是陰性物質(zhì)，它有濡潤(rùn)腸道的作用，所以它容易解出來(lái)。對(duì)于這種證候，《傷寒論》雖然提出了用抵當(dāng)湯而治療，臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的全身情況來(lái)決定，不一不定用抵當(dāng)湯。因?yàn)檫@像一個(gè)上消化道慢性出血的病人，沒(méi)準(zhǔn)有時(shí)還需用涼血、止血、潤(rùn)便的方藥來(lái)治療，這是應(yīng)當(dāng)注意的。
至于陽(yáng)明的變證，主要是指陽(yáng)明之熱和太陰之濕相和，濕熱互結(jié)，濕不得泄，出現(xiàn)小便不利、熱不得越，則出現(xiàn)但頭汗出、身無(wú)汗、齊頸而還、濕熱互結(jié)于體內(nèi)，阻遏氣機(jī)，影響肝膽疏泄；或者迫使脾之本色外漏而出現(xiàn)發(fā)黃，這就是陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證。這種發(fā)黃證，熱是大于濕的，熱為陽(yáng)邪、濕為陰邪，當(dāng)熱大于濕的這種濕熱發(fā)黃證，顯然應(yīng)當(dāng)歸屬于陽(yáng)證的范疇。所以把它叫做陽(yáng)明濕熱發(fā)黃。一般情況下，治療這種證候用茵陳蒿湯，茵、梔、黃三個(gè)藥連續(xù)用、同時(shí)用，效果較好。可當(dāng)濕熱未退、黃膽未退、而中氣已經(jīng)有不足時(shí)，該用梔子柏皮湯，清熱利濕退黃，又兼有保護(hù)中氣；而濕熱發(fā)黃的病程中，他有感冒、而治療濕熱發(fā)黃又不能間斷時(shí)，這時(shí)改用麻黃連軺赤小豆湯，清熱利濕、退黃兼于解表。陽(yáng)明病的主要內(nèi)容就這么多。
少陽(yáng)病從病位來(lái)說(shuō)，他涉及到足少陽(yáng)膽經(jīng)、足少陽(yáng)膽腑和手少陽(yáng)三焦腑。少陽(yáng)的陽(yáng)氣雖然比較弱小，不亢不烈，但是它對(duì)全身五臟六腑的新陳代謝有促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用。少陽(yáng)膽腑主疏泄，藏精之，寄相火主決斷，它對(duì)人的情緒的調(diào)節(jié)、心情的調(diào)節(jié)；它的膽汁的排泄和貯藏的正常功能，對(duì)胃氣的降濁、脾氣的升清都有著重要的作用。而手少陽(yáng)三焦腑，作為一個(gè)水火氣機(jī)的通道、氣化的場(chǎng)所、能量代謝的場(chǎng)所，它對(duì)太陽(yáng)陽(yáng)氣的輸布，有著調(diào)節(jié)作用。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：三焦，膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。因此，足少陽(yáng)膽經(jīng)、足少陽(yáng)膽腑雖然在人體的一側(cè)，但是膽也罷，三焦也罷，它的功能卻是作用于全身的。如果說(shuō)太陽(yáng)主表，陽(yáng)明主里的話，少陽(yáng)既不主表，也不主里。但是和主表、主里都有關(guān)系，后世醫(yī)家就把這種特殊的功能稱作少陽(yáng)主半表半里。所謂半表半里就是不表不里、非表非里，但它決不是一半表、一半里，更不是表里之間的夾層、表里之間的夾界，所以如果理解不好半表半里這個(gè)詞，就干脆理解成少陽(yáng)主樞，少陽(yáng)樞機(jī)的暢達(dá)，能使人體的五臟六腑的氣機(jī)暢達(dá)，表里內(nèi)外的氣機(jī)暢達(dá)，足少陽(yáng)膽經(jīng)的經(jīng)別和心膽相連，這就溝通了心膽相關(guān)的聯(lián)系。正因?yàn)槿绱�，少�?yáng)病常兼有太陽(yáng)不和、兼有陽(yáng)明不和、兼有太陰不和、兼有精神神志不寧。在一般情況下，如果只是輕微兼證，用小柴胡湯就行，如果兼證特別明顯，那就需加減，所以在小柴胡湯的基礎(chǔ)上配合桂枝湯，就是和解少陽(yáng)兼于解表；配合半個(gè)承氣湯，那就是大柴胡湯，大柴胡湯和解少陽(yáng)兼于清里，配合甘草干姜湯，就是柴胡桂枝干姜湯。柴胡桂枝干姜湯，和解少陽(yáng)兼于溫補(bǔ)太陰，但這個(gè)方里也有生津止渴的天花粉。而柴胡加龍骨牡蠣湯，那就是針對(duì)少陽(yáng)不和、心膽不寧，出現(xiàn)胸悶、煩驚的證候。這幾個(gè)加減方，或者涉及到太陽(yáng)、或者涉及到陽(yáng)明、或者涉及到太陰，或者涉及到心主神志功能，這正體現(xiàn)了少陽(yáng)病，它作為一個(gè)疏樞機(jī)，它表里內(nèi)外的影響范圍是非常廣泛的，所以少陽(yáng)病有四大特點(diǎn)：
這是我們?cè)谥委熒訇?yáng)病的過(guò)程中都應(yīng)當(dāng)特別注意的。
在少陽(yáng)病的后面，附上一個(gè)熱入血室證，其實(shí)熱入血室證不是少陽(yáng)病。而是或者婦女在月經(jīng)期、或月經(jīng)剛斷患外感，這個(gè)外感可以是太陽(yáng)病，可以是陽(yáng)明病。血室空虛，血?dú)獬锰搩?nèi)入血室，化熱和水相結(jié)，由于胞宮的正常生理功能，和肝膽的正常疏泄功能有著密切關(guān)系，一旦瘀熱結(jié)于胞宮，它就反饋性的影響了肝、膽疏泄的失調(diào)。影響肝經(jīng)疏泄失調(diào)的，可見(jiàn)胸脅下滿痛，如結(jié)胸狀，并且出現(xiàn)瘀熱上擾、肝不藏魂的暮則譫語(yǔ)。仲景用刺期門穴的方法來(lái)泄肝經(jīng)瘀熱。如果血熱結(jié)于胞宮，影響少陽(yáng)精氣不利的，那就可能出現(xiàn)了寒熱交做如瘧狀的臨床表現(xiàn)，仲景用小柴胡湯，小柴胡湯可以治療發(fā)熱，又可治療熱入血室的寒熱交錯(cuò)如瘧狀。
小柴胡湯治療發(fā)熱總結(jié)
往來(lái)寒熱、頭痛發(fā)熱、嘔吐發(fā)熱、發(fā)潮熱、差后復(fù)發(fā)熱，還有熱入血室的寒熱交錯(cuò)如瘧狀。但是熱入血室的寒熱交錯(cuò)如瘧狀治療，我們必須在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加活血化瘀藥：丹皮、赤芍、茜草等等，這樣才有較好的療效。因小柴胡湯畢竟是治療氣分病的一個(gè)方子，既然病入血分，所以一定要加入血分藥。少陽(yáng)并就這么多內(nèi)容。
至于太陰病非常清楚，它是一組脾陽(yáng)虛、脾氣虛、運(yùn)化失司、寒濕下注、升降紊亂的證候，這是它的主要證候─臟虛寒證。治療用四逆輩，包括理中湯、附子理中湯、四逆湯等等，來(lái)溫中散寒、止瀉。
太陰病下利的主要特征：自利不渴、大便稀溏，這點(diǎn)我們必須掌握。太陰經(jīng)脈受邪出現(xiàn)腹?jié)M、實(shí)痛或者大實(shí)痛，治療用桂枝加芍藥湯，疏通經(jīng)脈、和里緩急。如果太陰經(jīng)氣血失和，進(jìn)一步發(fā)展成氣滯血瘀，就用桂枝加大黃湯，疏通經(jīng)脈、和里緩急、兼于化瘀止痛。如果氣血兩虛、腹部經(jīng)脈失養(yǎng)出現(xiàn)腹中拘急疼痛，用小建中湯，溫中補(bǔ)虛、和里緩急。而小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯這三個(gè)方都是以桂枝加芍藥為基礎(chǔ)，虛的加飴糖，實(shí)的加大黃。所以我們要學(xué)習(xí)會(huì)這三張方子治療腹?jié)M、腹痛的臨床用。
這三個(gè)方治療的證候不在脾臟而在脾經(jīng)，這要區(qū)別清楚。
關(guān)于少陰病，病變的部位涉及到心、腎，從總體情況來(lái)看，它是以心、腎、陰陽(yáng)俱衰，而又以腎陽(yáng)虛衰為主的具有全身性正氣衰弱的證候。
心為五臟六腑之大主，腎為元陰、元陽(yáng)之根本。所以病變涉及到心、腎，那就出現(xiàn)了人體根本之氣的動(dòng)搖。所以少陰病應(yīng)當(dāng)說(shuō)是比較嚴(yán)重的。
因?yàn)樾闹骰�，腎主水，而腎中又內(nèi)藏元陰、元陽(yáng)，所以就少陰本證、少陰臟證來(lái)說(shuō)，它就可能出現(xiàn)寒化和熱化兩大類。當(dāng)素體少陰陽(yáng)虛而陰盛時(shí)，外邪從陰化寒就出現(xiàn)少陽(yáng)寒化證。少陽(yáng)寒化證主要講了陽(yáng)衰陰盛的四逆湯證、陰盛格陽(yáng)的通脈四逆湯證、陰盛戴陽(yáng)的白通湯證、陽(yáng)虛水泛的真武湯證、陽(yáng)虛身痛的附子湯證。在講義上把胃寒劇吐的吳茱萸湯證；腎氣虛、關(guān)門不固、脾氣虛不能攝血，而出現(xiàn)下利滑脫、大便膿血的桃花湯證，都屬于少陰寒化證中。但是我說(shuō)這兩個(gè)方證不是典型的少陰寒化證，像吳茱萸湯證可以把它看作是少陰病的類證；而桃花湯證勉強(qiáng)可以說(shuō)是腎氣虛、脾陽(yáng)虛的證候，勉強(qiáng)可以說(shuō)成少陰寒化證。當(dāng)然桃花湯證適應(yīng)證有大便膿血，但在厥陰病篇的白頭翁湯的適應(yīng)證有大便膿血，應(yīng)當(dāng)注意這兩個(gè)方證的鑒別。
當(dāng)素體少陰陰虛而陽(yáng)亢，外邪容易從陽(yáng)化熱而出現(xiàn)少陰的熱化證。少陰熱化證的一個(gè)證候是：因腎水虛于下、心火亢于上，出現(xiàn)心中煩不得臥，治療用黃連阿膠湯。黃連阿膠湯也是溫病后期常用的一個(gè)方，它有滋陰清熱、瀉南補(bǔ)北的作用。當(dāng)少陰陰虛陽(yáng)亢、外邪從陽(yáng)化熱、熱與水結(jié)，這就形成了陰虛水熱互結(jié)的豬苓湯證。豬苓湯的適應(yīng)證可以是由陽(yáng)明經(jīng)熱誤下而來(lái)，也可以是由少陰熱化證而來(lái)。形成陰虛水熱互結(jié)證以后，它的臨床表現(xiàn)：一組是小便不利；一組是渴欲飲水；一組是心煩不得眠。這是它的三大主證。既然有水邪，水邪是逆流橫溢的、無(wú)處不到的、變動(dòng)不羈的。所以水邪犯肺可以有咳嗽、水邪犯胃可以有嘔吐、水邪浸漬腸道可以有下利。當(dāng)然對(duì)豬苓湯適應(yīng)證來(lái)說(shuō)，特別是它由陽(yáng)明來(lái)的，它還有些熱，如像脈浮、像身熱，治療用豬苓湯，育陰、清熱、利水。
應(yīng)當(dāng)特別注意的是：真武湯、豬苓湯、五苓散都有利尿的作用，又都是特別常用的三個(gè)方子，應(yīng)當(dāng)注意區(qū)別這三個(gè)方子的適應(yīng)證，對(duì)于少陰病來(lái)說(shuō)，還涉及到太、少兩感證；涉及到少陰兼陽(yáng)明里實(shí)的證候；也涉及到少陰咽痛證。這些證候在臨床上都可能遇到，大家在復(fù)習(xí)的時(shí)候，注意區(qū)別清楚。
[43:05] 六經(jīng)病的最后一經(jīng)病是厥陰病。關(guān)于厥陰病，厥者盡也、極也。單從厥陰這個(gè)詞來(lái)說(shuō)，是陽(yáng)氣衰竭到極點(diǎn)，或者陰寒邪氣盛到極點(diǎn)，物極必反，窮則思變。所以病到厥陰、當(dāng)陽(yáng)氣衰到極點(diǎn)時(shí)，也許死亡，也許像厥陰相火被陰寒邪氣郁遏到極點(diǎn)時(shí)，相火可能就會(huì)暴發(fā)，暴發(fā)陽(yáng)氣就來(lái)復(fù)，這就有可能由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)。所以厥陰病篇它的證候常常是或寒、或熱、或虛、或?qū)�、或寒熱錯(cuò)雜、或厥熱進(jìn)退、或死、或自愈。變化多端、錯(cuò)綜復(fù)雜，具有兩極轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。
由于厥陰病篇我們剛剛講完，我想這一部份的內(nèi)容，在這里就不再做更多的總結(jié)。總之，厥陰病兩極轉(zhuǎn)化的這種特點(diǎn)我們應(yīng)當(dāng)能夠掌握。在厥陰病篇提到的一些方子，臨床上特別好用的，像治療濕熱下注、下利的白頭翁湯；像治療血虛寒厥的當(dāng)歸四逆湯或當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜像湯；治療肝、胃兩寒、濁陰上逆的吳茱萸湯；治療蛔厥、治療久利的烏梅丸；還有嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之，這些條文、方劑都較常用。都是我們應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)掌握的。
應(yīng)當(dāng)說(shuō)，學(xué)習(xí)《傷寒論》，講解《傷寒論》真是見(jiàn)仁見(jiàn)智，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，眾說(shuō)紛紜，這市是因?yàn)閷W(xué)習(xí)《傷寒論》的人，他是根據(jù)自己的學(xué)識(shí)，根據(jù)自己的經(jīng)歷，站在自己的觀點(diǎn)上來(lái)看待問(wèn)題的，有一個(gè)很著名的攝影師，拿一張照片給大家看，你們看我拍的什么呀？一個(gè)小姑娘說(shuō)，這是我的花襯衫，一個(gè)老太太說(shuō)，這是我坐的屁股墊，一個(gè)大廚師說(shuō)，這是我烤糊的餅干上的花紋，一個(gè)建筑師說(shuō)，這始我拼裝的新地板的花紋，最后攝相師公布了答案，說(shuō)這是我拍的放大了一千倍的一張少女的臉。為什么不同的人對(duì)同樣一個(gè)事物，有不同的結(jié)論，這主要是根據(jù)他個(gè)人的學(xué)識(shí)，個(gè)人的見(jiàn)解，個(gè)人的經(jīng)歷。我看大家一起學(xué)習(xí)《傷寒論》，算起來(lái)我們學(xué)了70個(gè)學(xué)時(shí)，我講的這些東西，是根據(jù)我自己的認(rèn)識(shí)，并不一定能夠被大家所公認(rèn)，但是做為我們本科，我做為我們一個(gè)《傷寒論》入門的一種教學(xué)，我覺(jué)得這就可以把大家引入門。今后大家在繼續(xù)學(xué)習(xí)和深造的時(shí)候，不要特別局限于我所說(shuō)的觀點(diǎn)，那你可以讀更多的書，了解更多的知識(shí)，或者你借助更多的臨床，來(lái)重新好好地閱讀《傷寒論》，我只是把大家引入門。當(dāng)然這里頭肯定是有我的偏見(jiàn)，就像面包師把放大一千輩的少女的臉當(dāng)稱餅干一樣，我可能有有這種情況。
和大家在一起學(xué)習(xí)了這么長(zhǎng)的時(shí)間，非常感謝大家對(duì)我教學(xué)工作的支持。我們的課程到此全部結(jié)束，謝謝大家。
