臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué):第二十一章　各系統(tǒng)脫落細(xì)胞檢查

第一節(jié)　陰道脫落細(xì)胞檢查

女性生殖器官主要包括外陰、陰道、子宮、輸卵管和卵巢。陰道脫落細(xì)胞絕大數(shù)是宮頸及陰道上皮，較少見的是子宮內(nèi)膜細(xì)胞。陰道脫落細(xì)胞檢查方法簡(jiǎn)單易行，涂片取材范圍較廣泛不易漏診，既可作出早期診斷，確診率亦高，故適用于防止癌普查。

一、陰道正常脫落細(xì)胞成分

（一)鱗狀上皮細(xì)胞

從外陰皮膚與粘膜交界處開始，一直向陰道內(nèi)伸延至子宮頸外口，均被覆蓋鱗狀上皮。于其脫落細(xì)胞中可見底層，中層，表層三層細(xì)胞形態(tài)。陰道內(nèi)上皮形態(tài)與卵巢激素關(guān)系甚密切。

1．底層細(xì)胞 又稱深刺層細(xì)胞。分為內(nèi)底層和外底層細(xì)胞。陰道涂片一般不應(yīng)出現(xiàn)內(nèi)底層細(xì)胞，僅在哺乳期、閉經(jīng)后，陰道高度萎縮或創(chuàng)傷、糜爛時(shí)才出現(xiàn)。外底層細(xì)胞根據(jù)其來源不同，分為下列三種類型：

（1)宮頸型外底層細(xì)胞：從子宮頸外部上皮脫落。涂片示細(xì)胞成群脫落，大小頗不一致，大者形態(tài)與表層細(xì)胞相似，胞質(zhì)內(nèi)有空泡，有時(shí)空泡環(huán)繞于核周，形成一透明環(huán)。特殊染色證實(shí)空泡內(nèi)含糖原，胞質(zhì)豐富藍(lán)染色，有量帶有深藍(lán)色顆粒。細(xì)胞核較大，染色質(zhì)較致密。胞核居中或被糖原空泡擠壓至一邊，呈偏平或皺折狀。該型顯示上皮細(xì)胞的增生狀態(tài)。

（2)產(chǎn)后型外底層細(xì)胞：為產(chǎn)婦或晚期流產(chǎn)患者的陰道外底層脫落細(xì)胞形態(tài)。細(xì)胞常多個(gè)成群，形態(tài)不一，可見成群小細(xì)胞緊密排列，顯示外底層細(xì)胞增持狀態(tài)，部分細(xì)胞體積較大。該型細(xì)胞核體積增大，染色質(zhì)致密，常被胞質(zhì)內(nèi)空泡擠壓至邊緣呈扁長(zhǎng)形或皺折陷成標(biāo)形，這種標(biāo)形核為產(chǎn)后細(xì)胞特征。胞質(zhì)呈褐紅染色，有深染顆粒（圖21-1)。

（3)萎縮型外底層細(xì)胞：為原發(fā)性無月經(jīng)或絕經(jīng)期女性陰道脫落的外底層細(xì)胞形態(tài)。細(xì)胞呈圓形、卵圓形、細(xì)胞形態(tài)較一致，因胞質(zhì)內(nèi)不含糖原，胞質(zhì)內(nèi)無空泡或有時(shí)含有小空泡。胞核圓形或卵圓形，較一致，染色質(zhì)疏松。核與胞質(zhì)比例約1：1-2。細(xì)胞多散在分布，很少成堆脫落。老年婦女陰道上皮高度萎縮時(shí)，細(xì)胞出現(xiàn)退化現(xiàn)象，胞質(zhì)紅染色或橘黃染色，胞質(zhì)染色質(zhì)致密或崩解消失，這種細(xì)胞稱“早熟角化細(xì)胞”。

2．中層細(xì)胞又稱淺棘層細(xì)胞。可分為非孕期中層細(xì)胞和妊娠中層細(xì)胞兩種類型。

（1)非孕期中層細(xì)胞：由外底層細(xì)胞分化而來，細(xì)胞體積比外底層細(xì)胞大，呈船形或貝殼形、菱形、等，胞質(zhì)豐富、薄、半透明。核居中央，染色摶疏松。核與胞質(zhì)比例為1：3-5。

（2)妊娠期中層細(xì)胞：陰道上皮受妊娠黃體素影響，中層細(xì)胞特別發(fā)達(dá)，胞質(zhì)豐富，含大量糖原，胞膜增　厚，常成片脫落。核大偏位。此類細(xì)胞稱為“妊娠細(xì)胞”。

3．表層細(xì)胞：陰道上皮的角質(zhì)層，又稱為功能層，正常成年女性的陰道上皮發(fā)育良好，細(xì)胞的層次常維持到表層。在月經(jīng)周期中陰道上皮的變化，主要表現(xiàn)在表層角化前細(xì)胞和角化細(xì)胞所占比率上的變化。該層受卵巢雌激素影響而增生或脫落，最能反映雌激素的水平（彩圖11)。

（1)角化前細(xì)胞：為扁平大多邊形或大方塊形，邊緣卷曲、薄、直徑約40-60μm核小而圓，染色質(zhì)疏松。

（2)角化細(xì)胞：胞漿紅染，核消失或在細(xì)胞中央保持一圓形透明的核影。在宮頸白斑癥或子宮脫垂時(shí)，可出現(xiàn)較多完全角化細(xì)胞。

（二)柱狀上皮細(xì)胞

涂片中柱狀上皮主要來自子宮頸內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜細(xì)胞。

1．子宮頸內(nèi)膜細(xì)胞：根據(jù)其細(xì)胞形態(tài)，分為分泌型柱狀細(xì)胞和纖毛柱狀細(xì)胞。

（1)子宮頸內(nèi)膜細(xì)胞：又稱粘液細(xì)胞。多見于排卵期分泌旺盛時(shí)的涂片中，細(xì)胞肥胖，呈圓形、卵圓形，胞質(zhì)內(nèi)有空泡，特殊染色顯示空泡內(nèi)為粘液和糖原。核圓形，或月牙形，位于細(xì)胞底部，染色質(zhì)細(xì)胞顆粒狀，分布均勻，有量可見小核仁。保存完好的細(xì)胞似杯狀。

（2)纖毛柱狀細(xì)胞：較少見，絕經(jīng)后較多見。細(xì)胞呈立方形，矮柱狀或細(xì)長(zhǎng)形，胞膜厚，保持好的細(xì)胞一端可見纖毛。有時(shí)可見多核纖毛柱狀細(xì)胞。涂片中纖毛柱狀細(xì)胞常成群，排列整齊，很少重疊。由于纖毛柱狀細(xì)胞胞質(zhì)易退變而被破壞，故常見淺藍(lán)色或粉紅色境界模糊的胞質(zhì)襯托一群排列整齊的紫藍(lán)色細(xì)胞核，似蜂窩狀（圖21-2)。

圖21-1 陰道產(chǎn)后型外底層細(xì)胞

圖21-2 子宮頸內(nèi)膜細(xì)胞群

2．子宮內(nèi)膜細(xì)胞：子宮內(nèi)膜的脫落細(xì)胞也包粘液細(xì)胞和纖毛柱狀細(xì)胞。常成群脫落，大小形態(tài)一致，相互重疊。根據(jù)其雌激素水平可分為周期型和萎縮型兩型。

（1)周期型：在增殖期，脫落細(xì)胞呈扁平，低柱裝或高柱狀。胞質(zhì)嗜堿性，邊界較清。核大小，形態(tài)規(guī)則一致位于細(xì)胞基底部，呈卵圓形，與細(xì)胞縱軸一致，染色質(zhì)致密均勻，見1-2個(gè)核仁。分泌期上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡，胞質(zhì)透明，肥胖。核圓形、偏中位、核較小、淡染、透明，核仁大。間摶細(xì)胞大小一致，胞質(zhì)少，排列緊密成堆。

（2)萎縮型：涂片中細(xì)胞數(shù)目少，松散排列，胞質(zhì)核淡染而嗜堿性，大小形態(tài)規(guī)則。（三)非上皮細(xì)胞成分

1．吞噬細(xì)胞：巨噬細(xì)胞胞質(zhì)豐富，有明顯的吞噬現(xiàn)象，胞質(zhì)呈泡沫狀，核圓形、卵圓形或腎形。組織細(xì)胞吞噬現(xiàn)象不明顯，核較小，偏位或居中，胞質(zhì)嗜酸性染色。見于月經(jīng)末期、絕經(jīng)后、子宮頸炎癥、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或盆腔接受放射治療后。

2．血細(xì)胞：可見紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等。

3．微生物：陰道內(nèi)常有細(xì)菌寄生，有致病和非致病性兩類。常見的成分有：①陰道桿菌：為常見非致病菌，屬氣酸桿菌類，該桿菌生長(zhǎng)需要要糖原并產(chǎn)生乳酸，使陰道保持一定酸性，可防止致病菌的繁殖。②致病菌：有葡萄球菌，鏈球菌，大腸埃希菌，淋病雙球菌，變形桿菌等。③真菌：白色念珠菌是陰道內(nèi)較常見的真菌，有菌絲主芽孢，二者可分別出現(xiàn)，也可同時(shí)存在。纖毛菌常伴有滴蟲存在，菌絲細(xì)長(zhǎng)，似念珠菌的菌絲。④精子：有精子的粉筆片有宜作陰道細(xì)胞學(xué)檢查。⑤其它物質(zhì)：如纖維素或粘液等。在涂片中纖維素呈紅染網(wǎng)狀，粘液呈藍(lán)染絲狀。

二、陰道上皮與卵巢功能的關(guān)系

陰道上皮受卵巢內(nèi)分泌直接影響，其成熟程度與體內(nèi)此人激素水平呈正相關(guān)。雌激素水平高時(shí)，涂片中有較多角化細(xì)胞，核致密深染；雌激素水平低時(shí)，涂片中出現(xiàn)小而圓或卵圓形，核疏松藍(lán)染的底層細(xì)胞。因此，根據(jù)涂片中上皮細(xì)胞的變化可以評(píng)價(jià)卵巢的功能。

（一)雌激素水平與陰道脫落細(xì)胞形態(tài)

1．雌激素極度低落：陰道上皮萎縮變薄。脫落細(xì)胞以內(nèi)底層細(xì)胞為主，核深染，可能有少數(shù)中層細(xì)胞。見于老年人和卵巢切除患者。

2．雌激素高度低落：陰道上皮萎縮不嚴(yán)重，以外底層細(xì)胞為主，可能混雜少數(shù)中層和表層細(xì)胞，粘液較多。見于更年期癥狀明顯者，絕經(jīng)后及輕婦女期卵巢功能缺如者。

3．雌激素中度低落：以中層細(xì)胞為主，其細(xì)胞擁護(hù)，混雜比正常較小的表層細(xì)胞。見于更年期癥狀輕者，年紀(jì)大而未絕經(jīng)者、年輕人有閉經(jīng)者。

4．雌激素輕度低落：經(jīng)鈍角的角化前細(xì)胞為主。染色淡，雜有少數(shù)中層細(xì)胞。這種涂片具有的雌激素水平政權(quán)好能維持陰道上皮的正常厚慶，較行經(jīng)后期稍低。

5．雌激素輕度影響：細(xì)胞全屬表層，以多邊形角化前細(xì)胞為主加少數(shù)中層細(xì)胞。此涂片見于行經(jīng)后或接受小劑量雌激素治療時(shí)的患者。

6．雌激素中度影響：以角化前細(xì)胞為主，并有30-40%角化細(xì)胞。見于卵泡迅速發(fā)育或排卵前期，接受中等量雌激素治療時(shí)患者。

7．雌激素高度影響：角化細(xì)胞占60%左右，涂片中幾乎無白細(xì)胞，背景清晰，紅藍(lán)相間的角化細(xì)胞和角化前細(xì)胞顯得非常艷麗，見于排卵期或接受大劑量雌激素治療時(shí)的患者。

8．雌激素極度影響：角化細(xì)胞持續(xù)達(dá)60-70%。或角化細(xì)胞占90%以舊雌激素過高的表現(xiàn)，這種涂片可見于卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、子宮內(nèi)膜囊性增生、子宮內(nèi)膜腺癌和子宮肌瘤等患者。

（二)女性一生中各階段的陰道脫落細(xì)胞表現(xiàn)

在女性一生中隨著卵巢功能的建立，旺盛和衰退的影響而分成幾個(gè)階段，每一階段陰道上皮細(xì)胞都有不同的改變。

1．青春期：女性在13-17歲，卵泡的發(fā)育漸趨成熟而導(dǎo)致正常生理變化，但在青春期內(nèi)分泌系統(tǒng)尚未穩(wěn)定，所以陰道涂片細(xì)胞無明顯周期性改變。

2．性成熟期：青春期后，卵巢發(fā)育成熟，陰道上皮隨卵巢激素水平變化而發(fā)生周期性改變。

（1)月經(jīng)期：持續(xù)3-7天。涂片內(nèi)見大量紅細(xì)胞、粘液和中性粒細(xì)胞。行經(jīng)第二天可見成群子宮內(nèi)膜細(xì)胞。行經(jīng)后期受卵巢分泌的雌激素影響，涂片中表層細(xì)胞逐漸增多。

（2)行經(jīng)后期：周期第5-11天。卵泡發(fā)育，雌激素水平上升。涂片中以角化前細(xì)胞為主，角化細(xì)胞開始逐漸增多。表現(xiàn)為輕到中高影響。

（3)排卵前期：周期第12-13天。卵泡發(fā)育成熟，雌激素水平升高。涂片中角化細(xì)胞占30-50%，粘液及陰道桿菌增多。中性粒細(xì)胞減少。表現(xiàn)為中度影響。

（4)排卵期：周期第14-16天，雌激素水平最高，涂片中全為表層細(xì)胞，角化細(xì)胞占60%以上，呈分散排列，白細(xì)胞很少，有大量陰道貌岸然桿菌，背暗淡清潔明朗。表現(xiàn)為高度影響。

（5)排狼后期：周期第16-24天，卵巢黃體形成，孕激素水平升高，涂片中角化細(xì)胞漸漸減少并取集成堆，邊緣折卷，白細(xì)胞增多，表道桿菌減少。

（6)行經(jīng)前期：周期第25-28天，黃體衰退，雌激素與孕激素水平均陡然下降。涂片中細(xì)胞成堆，邊緣折卷胞質(zhì)皺折，細(xì)胞邊界不清。粘液與中性粒細(xì)胞增遠(yuǎn)銷，見裸核、細(xì)胞壞死碎屑及陰道桿菌崩解碎屑。

3．更年期：開始于40歲左右，可分類絕經(jīng)前，絕經(jīng)和絕經(jīng)后三個(gè)階段。絕經(jīng)前涂片中可為雌激素水平不低落或有時(shí)有升高表現(xiàn)，但無周期性改變。絕經(jīng)后卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平低落，由于陰道上皮高度萎縮，抵抗力差，常伴有炎癥。涂片中細(xì)胞多是內(nèi)、外底層細(xì)胞，核深染，見較多中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和紅細(xì)胞。由于炎癥刺激亦可見于增生與退變的中層、表層細(xì)胞和鱗狀化生細(xì)胞。

三、陰道炎癥時(shí)脫落細(xì)胞形態(tài)

子宮頸炎癥是女性最為常見的疾病，它常引起宮頸上皮細(xì)胞的形態(tài)改變。尤其子宮頸外口在宮頸管柱狀上皮和宮頸外部鱗狀上皮交界處，是宮頸癌好發(fā)部位，而宮頸慢性炎癥是宮頸癌重要的前軀。因此應(yīng)認(rèn)識(shí)上皮細(xì)胞的炎癥時(shí)的形態(tài)變化。（圖21-3)

圖21-3 子宮頸病變示意圖

A癌好發(fā)部位 B子宮頸陰道部的假性糜爛，鱗狀上皮脫落，

柱狀上皮向外伸延，取代鱗狀上皮 C腺囊腫形成

在正常情況下，陰道內(nèi)有許多 細(xì)菌，但不引起病就業(yè)，只有一在一定條件下方能引起宮頸炎癥，如絕經(jīng)后卵巢萎縮和激素水平減退，陰道粘膜對(duì)細(xì)菌抵抗力減弱；妊娠分娩等引起子宮頸損傷；月經(jīng)期陰道骨呈堿性，有利滴蟲生長(zhǎng)；全身抵抗力減弱；如營(yíng)養(yǎng)不良，貧血及各種慢性消耗性疾病等。

（一)炎癥進(jìn)陰道涂片的一般形態(tài)改變

1．上皮細(xì)胞變性：炎癥刺激上此細(xì)胞變性壞死。涂片中見核淡染色或呈云璁狀，甚至只見有核輪廓的影響細(xì)胞。有的胞核固縮而胞質(zhì)紅染。

2．上皮細(xì)胞增生、化生和核異質(zhì)：由于長(zhǎng)期炎癥刺激涂片中除見較多增生、再生的鱗狀上皮細(xì)胞和柱狀上皮細(xì)胞，尚見鱗狀化生細(xì)胞，該化生細(xì)胞往往不成熟。有時(shí)增生化生細(xì)胞核肥大、染色深，核形態(tài)略不規(guī)則，呈核異質(zhì)改變。在增生和化生基礎(chǔ)上還可發(fā)生異常角化，即鱗狀上皮細(xì)胞胞質(zhì)的成熟程度超過了核的分化程度。表現(xiàn)為中、底層細(xì)胞胞質(zhì)發(fā)生角化。異常角化和核異質(zhì)往往與癌前病變有關(guān)，在涂片細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告中要加以注明。

3．背景成分：炎癥時(shí)陰道涂片中可見多少不等的炎癥細(xì)胞。慢性炎癥蛙，除見較多中性粒細(xì)胞外，尚見多量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等。有時(shí)涂片中可見多量淡藍(lán)染的粘液。

（二)特殊病原所致脫落細(xì)胞形態(tài)改變

1．尖銳濕疣：由人乳頭瘤病毒感染所致是性傳染的疾病。近年來的研究提出人乳頭瘤病毒16型和18型與子宮頸癌有關(guān)。涂片中可見挖空細(xì)胞、角化不良細(xì)胞和濕疣外底層細(xì)胞。

（1)挖空細(xì)胞：又稱核周空穴細(xì)胞。涂片中見中層和表層成熟盥狀上皮細(xì)胞核周有大空泡，此空泡是胞質(zhì)退變和液化所致，靠近胞膜處胞質(zhì)致密，常呈嗜雙煞費(fèi)苦心性。有1-2個(gè)核染色深，染色質(zhì)致密位于細(xì)胞中央或偏位，核內(nèi)或胞質(zhì)內(nèi)無包涵體看不到核仁。

（2)角化不良細(xì)胞：胞質(zhì)內(nèi)有角化現(xiàn)象巴氏染色呈橘黃色，細(xì)胞呈梭形或卵圓形，似小型角化細(xì)胞。胞核染色質(zhì)致密深染。

（3)濕疣外底層細(xì)胞：涂片見化生型外底層細(xì)胞。胞質(zhì)呈嗜雙色性，有1-2個(gè)染色質(zhì)致密而深染的細(xì)胞核。

2．滴蟲性陰道炎：涂片中可見陰道滴蟲，滴蟲感染時(shí)鱗狀上皮的各層細(xì)胞均或脫落，絕經(jīng)后婦女患者涂片中見較多的表層細(xì)胞；青年婦女常見底層細(xì)胞。細(xì)胞常發(fā)生退化變化性，細(xì)胞膜模糊不清。背景有大量粘液和中性粒細(xì)胞，有一種污穢的感覺。

3．淋�。毫芮蚓�是寄生在細(xì)胞內(nèi)的革蘭氏陰性雙球菌，主要存在于宮頸盥狀上皮的中層和外底層細(xì)胞，子宮頸管鱗狀上皮化生細(xì)胞內(nèi)；膿細(xì)胞內(nèi)可見群集的淋球菌，宮頸涂片中發(fā)現(xiàn)淋球菌時(shí)，需用油鏡觀察，淋病可致宮頸炎、宮頸管內(nèi)膜炎和前庭大腺炎，也可經(jīng)輸卵管蔓延至盆腔器官，引起輸狼管及卵巢膿腫，甚至急性腹膜炎。慢性期可伴宮頸管鱗狀上皮化生。

此外還可有結(jié)核、真菌感染、阿米巴和腸寄生蟲卵沉積等病變。

四、宮頸癌脫落細(xì)胞形態(tài)

女性生殖器官的各個(gè)部位均可發(fā)生惡性腫瘤，其中以宮頸癌為最多，宮頸癌中又以鱗狀細(xì)胞癌多見，占宮頸癌的95%。其次為腺癌，未分化癌極少見。

（一)宮頸鱗狀細(xì)胞癌

宮頸鱗狀細(xì)胞癌在形態(tài)上分為高分化和低分化鱗癌兩種類型，但宮頸鱗癌以低分化者多見。

1．高分化宮頸鱗狀細(xì)胞癌：其特點(diǎn)是癌細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富紅染，有角化傾向。胞核形態(tài)不規(guī)則，大而畸形，染色極深，呈紫藍(lán)色塊狀。根據(jù)癌細(xì)胞形態(tài)，可分為纖維狀、蝌蚪狀和圓形癌細(xì)胞。

（1)纖維狀癌細(xì)胞：是高分化鱗癌中常見的形態(tài)。癌細(xì)胞呈細(xì)長(zhǎng)形，狀如纖維、胞質(zhì)嗜酸性，紅染或橘紅染色，常多個(gè)或成群存在。胞核亦呈不規(guī)則的細(xì)長(zhǎng)形，位于癌細(xì)胞中段，染色質(zhì)濃縮，染色極深，不易看清核內(nèi)結(jié)構(gòu)（彩圖6)。

（2)蝌蚪狀癌細(xì)胞：癌細(xì)胞一端膨大，另一端成長(zhǎng)尾狀，形似蝌蚪。胞質(zhì)內(nèi)常有角化傾向，呈紅染，在膨大端見一個(gè)大而畸形，染色極深的細(xì)胞核（彩圖5)。

（3)圓形癌細(xì)胞：癌細(xì)胞圓形，細(xì)胞境界清楚。核大，染色質(zhì)增多，染色；較深，核與包質(zhì)比例增大。由于圓形癌細(xì)胞形態(tài)與正常內(nèi)底層細(xì)胞判別不大，故識(shí)別這種形態(tài)部細(xì)胞具有重要意義，因它常見于早期子宮頸鱗癌，病理切片癥實(shí)多數(shù)原位癌。

2．低分化宮頸鱗狀細(xì)胞癌：宮頸鱗癌以低分化最為常見。其特點(diǎn)為細(xì)胞角化傾向不明顯。癌細(xì)胞圓形或卵圓形，相當(dāng)于于層或中層細(xì)胞。胞質(zhì)呈紫紅色，癌細(xì)胞核呈不規(guī)則圓形或卵圓形，核染色質(zhì)呈粗塊狀，深染。核與胞質(zhì)比例明顯增大，涂片中見癌細(xì)胞散在或成群，且異型性大。

低分化儼癌中還有一種小細(xì)胞型，但較少見。其特點(diǎn)是癌細(xì)胞體積小，與基底層細(xì)胞大小相似，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形。胞質(zhì)嗜堿性。部分癌細(xì)胞呈小梭形或小蝌蚪形，胞質(zhì)內(nèi)有角化傾向，呈鮮紅染色。核畸形明顯，染色質(zhì)顆粒粗大，深染呈深紫色塊狀，有的胞質(zhì)極少，呈裸核狀。

由于癌細(xì)胞分化差，在涂片中找不到典型的纖維準(zhǔn)確度中蝌蚪狀癌細(xì)胞，故注意與炎癥時(shí)成群脫落的底層細(xì)胞及退變性柱狀上皮細(xì)胞的裸核鑒別。

（二)宮頸腺癌

陰道涂片所見腺癌僅占陽性涂片總數(shù)的5%左右。癌細(xì)胞可能帶來自宮頸、子宮骨膜或輸卵管，三者從細(xì)胞學(xué)上無法區(qū)別。無論宮頸腺癌或子宮內(nèi)膜癌，組織學(xué)上多屬一級(jí)或二級(jí)，故涂片中所見癌細(xì)胞亦都是高分化腺癌。

1．腺癌細(xì)胞的一般形態(tài)特征

（1)大小和形態(tài)：一般為中等大小，直徑約10-20μm呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形。當(dāng)胞質(zhì)內(nèi)含有粘液空泡時(shí)體積可很大，胞漿豐富，呈紫紅色或灰紅色。含較多粘液時(shí)，胞漿染淡藍(lán)色有時(shí)呈透明樣。

（2)細(xì)胞核：呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形有輕至中度畸形。細(xì)胞核大小有一致，一般為正常胞核的2倍左右。核染色質(zhì)呈粗顆粒或粗網(wǎng)狀，染色較深，常見有巨大核仁部分癌細(xì)胞可形成印戒樣癌細(xì)胞。

（3)核與胞分布比例：癌細(xì)胞核與胞質(zhì)比例明顯增大。

（4)癌細(xì)胞分布狀態(tài)：可散在也可成團(tuán)脫落。聚集成團(tuán)的癌細(xì)胞極性紊亂，細(xì)胞核大小有一致畸形明顯。以細(xì)胞團(tuán)周邊部的部細(xì)胞呈柵欄狀排列胞核偏位于癌細(xì)胞質(zhì)外緣，部分癌細(xì)胞內(nèi)可見粘液空泡。

2．陰道涂片中妝性病變與腺癌細(xì)胞的鑒別

（1)退變柱狀細(xì)胞：柱狀細(xì)胞退化變性時(shí)，細(xì)胞腫脹，體積變大，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)液化空泡，早期胞核也腫脹增大，染色摶腫脹增粗，染色變深，連接網(wǎng)狀，后期染色質(zhì)才溶解成云霧狀，故易被誤碼率診為腺癌細(xì)胞（圖21-4)。在涂片中高度退變的柱狀細(xì)胞有時(shí)與高度退變的腺癌細(xì)胞不易區(qū)別，如果說找不到未退變的典型癌細(xì)胞，不應(yīng)輕易診斷為陽性，需要采標(biāo)本復(fù)查。

（2)炎性增生性柱狀細(xì)胞：慢性炎癥時(shí)，柱狀上皮增生地同時(shí)伴有胞核體積增大，染色談深，胞質(zhì)減少，尤其成團(tuán)脫落時(shí)，上述變化更明顯應(yīng)與腺癌細(xì)胞團(tuán)鑒別（圖21-5)。

圖21-4 退化變性的柱狀細(xì)胞與腺癌細(xì)胞示意圖

A成堆炎性增生的柱狀細(xì)胞

1．正常柱狀細(xì)胞 2．成堆增生的柱狀細(xì)胞

B成堆腺癌細(xì)胞

1．正常粘液柱狀細(xì)胞 2．成堆腺密細(xì)胞，核增大1倍以上，

核增大0．5－1倍，細(xì)胞內(nèi)可見粘液空泡胞質(zhì)內(nèi)有空泡

圖21-5 炎性增生的柱狀細(xì)胞團(tuán)和腺癌細(xì)胞團(tuán)示意圖

（三)宮頸未分化癌

未分化癌極為少見，小于陽性涂片總數(shù)的1%。由于癌細(xì)胞分化極低，惡性度高，常發(fā)生出血、壞死及炎癥反應(yīng)，故涂片背景復(fù)雜，有較多中性粒細(xì)胞、粘液、壞死碎片及紅細(xì)胞等。癌細(xì)胞體積小，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，胞質(zhì)少，呈嗜堿性染色。胞質(zhì)核相對(duì)增大，為正常的1-2倍，有明顯的畸形，核染色質(zhì)顆粒粗大而分布不均，染色深。核與胞質(zhì)比例明顯增大。成團(tuán)脫落癌細(xì)胞排列緊密，胞質(zhì)和，有時(shí)呈鑲嵌狀結(jié)構(gòu)。低倍鏡下容易漏診，故發(fā)現(xiàn)涂片背景復(fù)雜或有壞死碎片，應(yīng)用高倍鏡仔細(xì)觀察。

（四)陰道細(xì)胞學(xué)診斷五級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)

1．Ⅰ級(jí)：基本正常

特征：細(xì)胞形態(tài)正�；蚧�本正常

細(xì)胞學(xué)：①正常涂片；②炎癥疾患引起上皮細(xì)胞輕度核增大，細(xì)胞退化變性致輕度變形，可有輕度大小有一，但排列無異常。

2．Ⅱ級(jí)：有輕至中度核異質(zhì)細(xì)胞，但屬良性病變范圍。

特征：細(xì)胞核增大 ，核染色呈粗顆粒狀，染色變深，但分布均勻，核與胞質(zhì)比例增大，但無屬正常范　圍。

（1)ⅡA：輕度核異質(zhì)細(xì)胞：

細(xì)胞學(xué)：①炎性核異質(zhì)細(xì)胞；②化生的細(xì)胞和增生儲(chǔ)備細(xì)胞；③鱗狀上皮中表層細(xì)胞核輕度增大，染色質(zhì)增粗深染色，核與胞質(zhì)比例正常；④柱狀細(xì)胞胞核增大，雙核或多核，輕度大小有一，但排列一致，核周胞質(zhì)豐富。

（2)ⅡB：中度核異質(zhì)細(xì)胞，屬癌前病變需定期復(fù)查。

細(xì)胞學(xué)：①以中表層為主的癌前核異摶細(xì)胞，可見雙核或多核，核增大明顯；②底層核異質(zhì)細(xì)胞增多；③明顯異常的化生細(xì)胞；④有纖維狀核異質(zhì)細(xì)胞；⑤柱狀細(xì)胞胞核增大，大小有一，核輕度畸形。

3．Ⅲ級(jí)：有可疑癌細(xì)胞。

特征：細(xì)胞形態(tài)異形明顯，胞核中度或重度增大和畸形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，分布略不均勻，胞核具有某些惡性特片，但不典型難以肯定其良，惡性，需復(fù)查。

細(xì)胞學(xué)：①底層核異質(zhì)細(xì)胞明顯增多；②明顯核異質(zhì)化生細(xì)胞；③可疑的未分化惡性細(xì)胞或退變的惡性裸核細(xì)胞；④性質(zhì)不明，難以確定核異質(zhì)細(xì)胞。

4．Ⅳ級(jí)：有癌細(xì)胞，但不夠典型。或有極少數(shù)典型癌細(xì)胞，需進(jìn)一步證實(shí)。

5．Ⅴ級(jí)：有癌細(xì)胞 ，癌細(xì)胞的惡性特征明確且數(shù)目的較多。

第二節(jié)　痰液脫落細(xì)胞檢查

肺部脫落細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌早期診斷的重要方法之一。肺癌發(fā)病率及死亡率在世界各國(guó)均大幅度增長(zhǎng)，是惡性腫瘤的第2、3位。肺癌發(fā)病隱匿，早期常無臨床癥狀，易被忽略。大多數(shù)病例確診時(shí)已是晚期，故其治療效果一直不滿意。5年生存率為10%左右。但早期肺癌患者手術(shù)后5年生存率為60-90%，可見早期診斷是當(dāng)前肺癌的重要研究課題。肺癌的早期診斷可根據(jù)早期臨床癥狀、X線檢查，痰液涂征檢查及纖維支氣管鏡等各方面配合進(jìn)行。痰注解細(xì)胞學(xué)檢查陽性率為60-70%，是診斷肺癌的主要方法之一。

采集痰液的方法和質(zhì)量直接影響痰檢查陽性率，采集痰液析基本要求是：①痰液必須是從肺部咳出；②痰液必須新鮮；③對(duì)首次痰檢查患者，應(yīng)親自指導(dǎo)和觀察患者咳痰。

一、肺部良性病變脫落細(xì)胞形態(tài)

從肺內(nèi)咳出的痰液須經(jīng)過氣管、喉、咽、然后從口腔排出，故痰液成分實(shí)際上是上、下呼吸道�？�咖啡因及口腔等分泌物混合組成，正常普涂片以儼狀上皮居多，主要為表層，少許中層，極少數(shù)為基底層細(xì)胞。若確系肺部咳出，則見多量纖毛柱狀細(xì)胞和塵細(xì)胞。

（一)炎癥病變的脫落上皮細(xì)胞

支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺結(jié)核等急、發(fā)電量性炎癥均可引起上皮細(xì)胞發(fā)生形態(tài)改變。

1．假復(fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞

（1)固縮退變：細(xì)胞體積變小，呈小錐形或三角形，胞質(zhì)深紅染。胞核固縮變小，染色變深，輕度畸形。

（2)多核纖毛柱狀細(xì)胞：體積大，呈多邊形或不規(guī)則形，胞質(zhì)豐富，深紅色。含多個(gè)寄存縮深染胞核。密集成團(tuán)。高倍下可見多核纖毛柱狀細(xì)胞一端有纖毛。

（3)衰亡纖毛柱狀細(xì)胞：纖毛西半球狀細(xì)胞在退變過程中，細(xì)胞體某部呈環(huán)狀縮窄，最后橫斷為無核纖毛和無纖毛與胞質(zhì)殘?bào)w兩部分，有的胞質(zhì)殘?bào)w內(nèi)見嗜酸性包涵體（圖21-6)。該病變見于病毒、細(xì)菌感染和腫瘤時(shí)。

圖21-6 痰涂片內(nèi)衰亡的纖毛柱狀上皮細(xì)胞示意圖

（4)纖毛柱狀細(xì)胞核內(nèi)或胞質(zhì)內(nèi)包涵體：在纖毛柱狀細(xì)胞核及胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性或嗜堿性包涵體。巨細(xì)胞病所致包涵體周圍有明亮空暈，具有診斷意義（圖21-7)。細(xì)胞內(nèi)包涵體見于副流感病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等感染時(shí)（見表21-1)。

圖21-7 病毒感染時(shí)，痰涂片中的細(xì)胞內(nèi)包涵體

表21-1 呼吸道病毒感染細(xì)胞形態(tài)鑒別

（5)儲(chǔ)備細(xì)胞增生：細(xì)胞較小，呈圓形或立方形，胞質(zhì)少，嗜堿性。胞核圓形或卵圓形，偏位染色質(zhì)較均勻，見染色質(zhì)結(jié)，常成團(tuán)脫落。

（6)鱗狀化生細(xì)胞：呈多邊形或立方形，胞質(zhì)較少，呈橘黃色。www.med126.com胞核大小一致。呈卵圓形，染色摶呈細(xì)顆粒閉幕詞，有的胞核呈固縮狀深染。在鱗狀化生細(xì)胞團(tuán)周邊有時(shí)附有纖毛狀細(xì)胞。

（7)乳頭狀增生上皮細(xì)胞團(tuán)：涂征中可見增生的乳頭中心為排列緊密，互相重疊的細(xì)胞，核呈小圓形，大小一致，在細(xì)胞核群周圍有一圈暗紅色胞質(zhì)帶，乳頭狀細(xì)胞團(tuán)表面可見纖毛（圖21-8)。

圖21-8 乳頭狀增生的假復(fù)層纖毛柱狀上皮脫落后形態(tài)示意圖

（8)增生的細(xì)支氣管和肺泡管上皮細(xì)胞：涂片中細(xì)胞成團(tuán)脫落，呈乳頭狀或腺泡狀排列，細(xì)胞漿較少。其胞核較少，呈圓形或卵圓形，大小形態(tài)一致，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，分布均勻。

2．鱗狀上皮細(xì)胞

（1)退化變性：胞核輕度肥大和異型，有核固縮和核碎裂等壞死改變。

（2)巴氏細(xì)胞：由細(xì)胞學(xué)家Papaniculaou在自己痰中發(fā)現(xiàn)而得名。是炎癥刺激所致。此細(xì)胞體積較小，圓形、卵圓形或梭形，胞質(zhì)深紅色。胞核小圓形，致密深染，輕度核畸形。巴氏細(xì)胞來源可能是鱗狀化生細(xì)胞或者是喉部鱗狀上皮細(xì)胞因炎癥而變形所致（圖21-9)。

圖21-9 巴氏細(xì)胞示意圖

（3)鱗狀化生核異質(zhì)細(xì)胞：在鱗狀化生基礎(chǔ)上發(fā)生不典型增大生，可以為癌前病變。

（二)炎癥細(xì)胞成分

1．肺泡巨噬細(xì)胞：來自血中單核細(xì)胞，脫落的Ⅱ型肺泡上皮或肺泡間的隔細(xì)胞。細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富，核圓形、卵圓形或腎形，略偏位，染色質(zhì)細(xì)致均勻，偶見核仁涂片中有巨噬細(xì)胞證明痰液標(biāo)本來自下呼吸道。當(dāng)巨噬細(xì)胞吞噬了炭塵時(shí)被稱為塵細(xì)胞；肺泡血時(shí)，吞噬了血紅蛋白后，胞質(zhì)內(nèi)可含大量粗大的棕色含鐵血黃素顆粒，稱之為心衰細(xì)胞；吞噬脂質(zhì)使萁胞質(zhì)呈泡沫狀，細(xì)胞明顯變大，稱泡沫細(xì)胞。

2．其它炎癥細(xì)胞：中性粒細(xì)胞較多見m.zxtf.net.cn/shiti/，常發(fā)生在退變而成裸核，高度退變的胞核可被牽拉成不規(guī)則藍(lán)染細(xì)絲，稱核絲。支氣管哮喘或寄生蟲感染患者痰液涂片中有多量嗜酸性粒細(xì)胞和夏科—萊登（charcot lryden)結(jié)晶。此外常見淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞較少見。

（三)其它物質(zhì)成分

1．粘液管型：又稱庫什曼粘液螺旋體，呈毛蟲狀蜷曲，其中軸藍(lán)染，邊緣淡紅色（圖21-10)。由于慢性炎癥時(shí)細(xì)支氣管分泌的粘液濃縮而成。

圖21-10痰涂片內(nèi)支氣管粘液管型

2．植物細(xì)胞：為口腔食物碎屑混入痰液內(nèi)所致。其細(xì)胞體積較大，呈立方形或多邊形，排列規(guī)則。胞壁厚而折光，胞質(zhì)呈絮狀，并有紫紅色顆粒及大小不一的空泡，胞質(zhì)核較大，呈立方形，多邊形或三角形，排列規(guī)則。核邊和染色質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，染色較深（圖21-11)。

3．鈣化凝結(jié)物：為同心圓排列的深藍(lán)色小體，直徑為50-100μm ,見于肺乳頭腺癌、肺結(jié)核及肺泡微石癥（少見)（圖21-12)。

4．非致病性微生物：涂片中可發(fā)遭到細(xì)菌菌落，放線菌或新型隱球菌等。

圖21-11 痰涂片中各種植物細(xì)胞

圖21-12 痰涂片內(nèi)鈣化凝結(jié)物

二、原發(fā)性肺癌的脫落細(xì)胞形態(tài)

原發(fā)性肺癌的細(xì)胞學(xué)分類，主要根據(jù)原發(fā)腫瘤的組織來源與分化程度，分為儼狀細(xì)胞癌、腺癌、未分化癌、混合型癌及其它類型癌。

（一)鱗狀細(xì)胞癌

最常見，一般來源于大支氣管粘膜鱗狀化生上皮，根據(jù)涂片內(nèi)是否出現(xiàn)角化細(xì)胞，可進(jìn)一步分為高分化和低分化兩個(gè)亞型。

1．高分化鱗癌：癌細(xì)胞多單個(gè)散在。較少成群脫落。體積大，呈多形性，胞質(zhì)豐富有角化傾向。呈橘黃色或橘紅色，胞質(zhì)邊比緣清晰，具有銳角。有的癌細(xì)胞胞質(zhì)逐漸變薄，呈鱗狀薄化傾向。胞核大而深染，有的似墨水滴狀畸形明顯，可見纖維狀，蝌蚪狀癌細(xì)胞，偶見癌珠。注意與鱗狀化生核異須細(xì)胞鑒別（圖12-13)。

圖21-13 高分化鱗癌與鱗狀化生， 核異質(zhì)細(xì)胞鑒別示意圖

圖21-14 低分化鱗癌痰涂片內(nèi)的痰細(xì)胞示意圖

2．低分化鱗癌：癌細(xì)胞中等大小，呈不規(guī)則圓形、卵圓形或多邊形。胞質(zhì)中等量，嗜堿性，呈紫紅或暗紅色。核圓形或不規(guī)則形，畸形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，分布不均，深染。核與胞質(zhì)比例失常。常伴有大量壞死物及壞死癌細(xì)胞殘�。▓D21-14)。

（二)腺癌

較鱗癌和未分化癌少見。一般認(rèn)為來源于細(xì)支氣管、終末支氣管或支氣管周圍腺體。病灶屬周圍型者，吻累及臟層胸膜而引起胸水，涂片中不易找到癌細(xì)胞。根據(jù)其組織來源及分化程度分類高分化、低分化和肺炮細(xì)胞癌。

1．高分化腺癌：癌細(xì)胞常晟團(tuán)、成排出現(xiàn)，細(xì)胞重疊明顯，有時(shí)可見典型的乳頭狀或腺管狀排列。癌細(xì)胞呈圓形或卵圓形，大小差異明顯，胞質(zhì)內(nèi)有大小不一的粘液性空泡。胞核大，呈圓形或不規(guī)則形，核畸形明顯，染色質(zhì)為細(xì)顆粒狀或粗塊狀，有巨大核仁胞核常偏于一側(cè)，有的核邊緣與胞緣與胞膜重疊，有的可出現(xiàn)印戒狀癌細(xì)胞。痰液涂片中高分化腺癌須與某些良性病變鑒別（圖21-15)。

2．低分化腺癌：可單個(gè)散在，癌細(xì)胞團(tuán)中細(xì)胞重疊現(xiàn)象不明顯，但排列緊密，呈桑椹樣癌細(xì)胞團(tuán)。細(xì)胞體積較小，胞質(zhì)較少，含粘液空泡。核增大，呈圓形或有規(guī)則形，染色質(zhì)為粗糙結(jié)塊狀，深染核畸形明顯，核與胞質(zhì)比例明顯增大，可見大核仁（彩圖12)。

3．肺泡細(xì)胞癌：又稱細(xì)支氣管癌。一般認(rèn)為來源于終末細(xì)支氣管或肺泡。涂片中癌細(xì)胞呈小圓形或卵圓形。常聚集成團(tuán)，排列緊密，互相重疊，胞質(zhì)內(nèi)常有粘液分泌。癌細(xì)胞與胞質(zhì)輕度大小有等，異型性不蝗顯，核染色質(zhì)輕度增多，核仁不明顯。肺泡細(xì)胞癌的細(xì)胞團(tuán)需與增生的柱狀細(xì)胞團(tuán)鑒別，后者呈有規(guī)則地平鋪排列，其細(xì)胞團(tuán)周邊可見纖毛可杯狀細(xì)胞。

（三)未分化癌

1．小細(xì)胞性未分化癌：是肺癌中較常見和最為惡性的一種類型，涂片中癌細(xì)胞體積小，直徑約8-10μm胞質(zhì)極少，嗜堿性癌細(xì)胞呈圓形、卵圓形、三角形或多角形，有的呈裸核狀，癌細(xì)胞核呈圓形、卵圓形或燕麥樣，一端鈍圓而另一端尖細(xì)。染色摶順粗網(wǎng)狀或粗塊狀致密深染，大多數(shù)細(xì)胞核呈墨水滴狀，結(jié)構(gòu)不清。癌細(xì)胞彌散成群出現(xiàn)或散在于紅染凝固性壞死背景上，癌細(xì)胞排列緊密，互相擠壓形成典型的鑲嵌樣細(xì)胞（彩圖13)。有的癌細(xì)胞團(tuán)在涂片時(shí)受牽拉而呈帶狀細(xì)胞索。小細(xì)胞未分化癌通變淋巴細(xì)胞鑒別（圖21-16)。

圖21-15 高分化腺癌細(xì)胞及其鑒別診斷

圖21-16 小細(xì)胞未分化癌細(xì)胞及其鑒別

2．大細(xì)胞未分化癌：高度惡性未分化腫瘤，常來源于終末細(xì)支氣管，預(yù)后差。若出現(xiàn)癌巨細(xì)胞則稱為巨細(xì)胞癌。涂片中癌細(xì)胞體積大，60-100μm，大小不一，呈多型性。胞質(zhì)豐富，嗜堿性或嗜多色性，有時(shí)胞質(zhì)內(nèi)的空泡和封入細(xì)胞。癌細(xì)胞極不規(guī)則，呈鋸齒狀，核膜厚而不規(guī)則，核巨大而位中央，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，常見多核癌巨細(xì)胞，有一上或多個(gè)突出而不規(guī)則的核仁。

三、肺部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

人體大部分惡性腫瘤均可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺。多數(shù)為晚期癌癥，肺轉(zhuǎn)移性癌需破壞肺支氣管才會(huì)出現(xiàn)痰涂片陽性，故陽性率較低。轉(zhuǎn)移癌為鱗癌、腺癌、未分化癌等。單純根據(jù)腫瘤形態(tài)不能確定是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)達(dá)移性，必須結(jié)合臨床方能確定。

四、痰液細(xì)胞學(xué)診斷肺癌應(yīng)注意的問題

1．提高痰液檢查的陽性率：

（1)對(duì)病人極端負(fù)責(zé)，切實(shí)注意每環(huán)節(jié)，從標(biāo)本采集至閱片發(fā)報(bào)告，每一步都在嚴(yán)守操作規(guī)程。

（2)認(rèn)真閱處片防止漏診，閱處一漏診是假陰性的重要原因之一。應(yīng)做到：①觀察涂片應(yīng)按一定方向上下移動(dòng)。②對(duì)有大量紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞的壞死碎屑背景的少片應(yīng)加倍注意，仔細(xì)觀察，其中的散在癌細(xì)胞或小細(xì)胞性未分化癌細(xì)胞易被誤診為巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。③凡鏡下有排列緊密的細(xì)胞團(tuán)，都要在高倍鏡下仔細(xì)觀察。

（3)對(duì)臨床和X線高度可疑病例而涂片未找到癌細(xì)胞者，應(yīng)重復(fù)痰檢。

（4)在實(shí)踐中不斷總結(jié)，積累經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真分析已被切片證實(shí)了的涂睛的細(xì)胞形態(tài)，提高診斷水平。并要開展技術(shù)，提高鑒別診斷水平。

2．避免假陽性

（1)注意鱗狀化生核異質(zhì)細(xì)胞與鱗癌細(xì)胞的鑒別；植物與鱗癌細(xì)胞、腺癌細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的鑒別；裸核纖毛柱狀細(xì)胞、變性淋巴細(xì)胞與小細(xì)胞未分化癌的鑒別。關(guān)鍵是要熟練掌握各型癌細(xì)胞及良性增生細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)。

（2)放療或化療后的肺癌患者或其它部位癌癥經(jīng)過療后的患者，痰涂片中支氣管上皮形態(tài)或出現(xiàn)改變，易誤認(rèn)為癌細(xì)胞。故應(yīng)詳細(xì)了解患者病史、治療情部況。并熟練掌握主療和化療引起細(xì)胞變性的形態(tài)特征。

第三節(jié)　漿膜腔積液脫落細(xì)胞檢查

漿膜腔（serous cavity)又稱體腔。包括胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔，漿膜表面[被覆蓋間皮細(xì)胞。臟層漿膜和壁層漿膜之間有狹窄的漿膜腔，內(nèi)有少量稀薄液體，起潤(rùn)滑作用。在腫瘤轉(zhuǎn)移，炎癥刺激或循環(huán)障礙等病理情況下，可形成胸水。腹水和心包積液等并可穿刺抽取積液作細(xì)胞學(xué)檢查。

間皮細(xì)胞（mesothelia)為單層扁平上皮，被覆于漿膜表面，正面觀察細(xì)胞為多邊形，互相緊密連接，胞核呈圓形或卵圓形，居中側(cè)面觀細(xì)胞呈扁平形。若固定好，其腔面可見刷狀緣。當(dāng)器官收縮時(shí)，則呈單層立方形或柱形。

漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確就緒與穿刺液是否新鮮有很大關(guān)系，為防止各種細(xì)胞成分自溶破壞，要求積液抽出后立即離心涂片，至多不超過0.5-1小時(shí)。穿刺液量以100-200毫升為宜。若穿刺液不能制片檢查，可在標(biāo)本內(nèi)加入相當(dāng)穿微波液總量的1/20-1/10的40%甲醛溶液；若路遠(yuǎn)不便，可先制成涂片，固定后送檢。

肉眼觀察送檢積液的物理性狀，可以提示某些有關(guān)疾病。故制作前應(yīng)仔細(xì)觀察，詳細(xì)記錄，供觀察涂片時(shí)參考。

一、良性病變的脫落細(xì)胞檢查

漿膜腔積液是一種良好的培養(yǎng)基、溫度適宜，脫落的良性、惡性細(xì)胞均可在積液內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，此外積液內(nèi)自由漂浮的細(xì)胞與組織取出的同源細(xì)胞，在形態(tài)是有明顯的差異；積液內(nèi)細(xì)胞還可發(fā)生不同程度的退化變性。故掌握積液內(nèi)良性病變間皮細(xì)胞形態(tài)特征，對(duì)非癌細(xì)胞和癌細(xì)胞的鑒別至關(guān)重要。

（一)積液內(nèi)間皮細(xì)胞形態(tài)

1．漂浮于積液內(nèi)的間皮細(xì)胞失去其多邊形態(tài)，呈圓形或卵圓形，體積增大，直徑約10-20μm。嗜堿性或弱嗜堿性，細(xì)胞邊界清楚，在胞質(zhì)周邊部含PAS陽性顆粒，可能是中性粘多糖。細(xì)胞膜表面常見一圈狹窄淡染帶，為間皮細(xì)胞刷狀緣，電鏡證實(shí)為微纖毛。間皮細(xì)胞核增大，為圓形或卵圓形，居中染色纖細(xì)，分布均勻，可見數(shù)胩清楚的染色質(zhì)小結(jié)。女性患者間皮細(xì)胞偶1-2個(gè)核仁。間皮細(xì)胞常團(tuán)脫落，呈單層扁平鋪鵝卵石樣疏松排列。細(xì)胞間可見空隙，可能與間皮細(xì)胞表面微絨毛或小泡等超微結(jié)構(gòu)有關(guān)。

2．退化變性間皮細(xì)胞的形態(tài)：間皮細(xì)胞脫落于積液中不久，即開始發(fā)生退化變性積應(yīng)提抽出后如未及時(shí)固定制片，細(xì)胞也發(fā)生退變，最后整個(gè)細(xì)胞溶解消失。間皮細(xì)胞常發(fā)生腫脹退變，易與癌細(xì)胞混淆。

（1)輕度腫脹退變：胞漿內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)大小不等液化空泡，使細(xì)胞體積增大。胞質(zhì)核工業(yè)大小及形態(tài)仍正常。胞核受液化空泡擠壓可略偏于一側(cè)。

（2)中度腫脹退變：胞漿內(nèi)液化空泡逐漸擴(kuò)大，致細(xì)胞體積明顯增大，可達(dá)到正常間皮細(xì)胞的一倍以上，有時(shí)巨大液化空泡將胞核擠壓致細(xì)胞邊緣而呈長(zhǎng)卵圓形。胞核也相應(yīng)腫脹，核內(nèi)染色變淡或出現(xiàn)液化空渙，核邊模糊不清，但核與胞質(zhì)比例無異常。

（3)高度退化變性：胞質(zhì)內(nèi)液化空泡繼續(xù)擴(kuò)大，使整個(gè)細(xì)胞呈氣球樣，胞核腫大核邊模糊不清，染色質(zhì)顆粒狀結(jié)構(gòu)消失，呈淡藍(lán)云霧狀，最后胞質(zhì)與胞核破裂，溶解消失。（圖21-17)。

3．異形間皮細(xì)胞形態(tài)：異形間皮細(xì)胞（abnormal mesothelia)又稱反應(yīng)性不典型間皮細(xì)胞，漿膜表面間皮細(xì)胞在長(zhǎng)期慢性炎癥、放射線作用及腫瘤刺激下，其形態(tài)發(fā)生改變。涂片中呈單個(gè)或成群出現(xiàn)。細(xì)胞體積增大，直徑達(dá)30-60μm，為圓形或卵圓形，胞質(zhì)豐富而濃稠，分布均勻。胞質(zhì)亦增大多數(shù)異形間皮細(xì)胞核增大時(shí)胞質(zhì)數(shù)量亦相應(yīng)增多，故兩者比例仍屬正常范圍，。胞核染色質(zhì)略增多，顆粒略變粗，但分布均勻。核圓形或卵圓形居中或偏位，核邊規(guī)則而光整，部分表現(xiàn)輕度不規(guī)則而有切跡（圖21-18)�？梢婋p核或多核異形間皮細(xì)胞及核分裂像。

異形細(xì)胞與癌細(xì)胞的鑒別要點(diǎn)為異形間皮細(xì)胞胞質(zhì)染色正常；胞核增大時(shí)胞質(zhì)亦相應(yīng)增多，兩者比例無異常；核染色質(zhì)增加，但分布均勻仍為細(xì)顆粒狀，輕度核畸形。

圖21-17 不同程度退變的間皮細(xì)胞

圖21-18 各種異形間皮細(xì)胞

（二)非上皮細(xì)胞成分

1．淋巴細(xì)胞在積液中最為常見。以小淋巴細(xì)胞為主。因淋巴細(xì)胞大小較為一致，胞核染色清晰，故常作為同一涂片中測(cè)量其它細(xì)胞大小的“標(biāo)尺”。

2．中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞是炎癥和惡性腫瘤時(shí)常見的細(xì)胞成分。

3．嗜酸性粒細(xì)胞其出現(xiàn)與變態(tài)反應(yīng)性疾病和寄生蟲感染有關(guān)。

4．漿細(xì)胞：慢性炎癥和腫瘤時(shí)涂片中可見漿細(xì)胞。

5．紅細(xì)胞：涂片中出現(xiàn)紅細(xì)胞，表示局部有滲透血或出血。見于惡性腫瘤、結(jié)核或穿刺抽液時(shí)損傷血管時(shí)。

（三)炎癥和其它病征時(shí)脫落細(xì)胞檢查

1．急性炎癥

（1)急性化膿性炎癥：涂片中見大量中性粒細(xì)胞，有高度退變及較多壞死碎屑。有少數(shù)退變間皮細(xì)胞，巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞。

（2)急性非化膿性炎癥：涂片中有較多中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞；間皮細(xì)胞增生活躍，有時(shí)可見有絲核分裂像和多核間皮細(xì)胞。此種積液量較少，見于肺炎。流感或肺梗死等疾病所致胸腔積液。

2．慢性炎癥

（1)結(jié)核性積液：為漿液性、血性或乳糜樣。涂片中見大量淋巴細(xì)胞；間皮細(xì)胞增生，有輕度異型，成團(tuán)脫落；有時(shí)可見成片干酪樣壞死或朗漢斯巨細(xì)胞，但不易找到類上皮細(xì)胞。

（2)非特特異性慢性炎癥：涂片中見大量淋巴細(xì)胞及成團(tuán)脫落的增生活躍的間皮細(xì)胞，并伴有漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，可崢輕度異形間皮細(xì)胞。

3．肝硬化：為漏出液，涂片中細(xì)胞成少，有少量散在間皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，伴有肝細(xì)胞壞死和黃疸的活動(dòng)性肝硬化患者，涂片中出同異形間皮細(xì)胞和較多巨噬細(xì)胞。

4。尿毒癥：引起漿膜纖維素性炎癥。涂片中間皮細(xì)胞增生活躍，常成團(tuán)，有單核或多核異形間皮細(xì)胞�；颊哂忻黠@的尿毒癥臨床表現(xiàn)。

二、積液中惡性腫瘤的脫落細(xì)胞檢查

（一)漿膜腔積液中腫瘤細(xì)胞的來源

積液中98%以上癌細(xì)胞是轉(zhuǎn)移性的，原發(fā)性惡性間皮瘤較少見。當(dāng)內(nèi)臟惡性腫瘤侵及漿膜淋巴管、毛細(xì)血管中引起的循環(huán)障礙，或直接胺潤(rùn)漿膜，或合并感染而引起的漿膜炎癥時(shí)，積液中脫落的癌細(xì)胞較少或無癌細(xì)胞；當(dāng)腫瘤穿破器官漿膜表面，直接暴露于漿膜腔并廣泛種植時(shí)，積液內(nèi)會(huì)出現(xiàn)大量癌細(xì)胞。

腫瘤性胸腔積液最常見于原發(fā)性周圍型肺癌，其次是乳腺癌，原發(fā)性惡性間皮瘤等。腫瘤性腹腔積液以胃癌，大腸癌及卵巢多見；其次為肝癌、膽囊癌和膽和癌；原發(fā)性惡性間皮瘤、腹腔淋巴結(jié)惡性淋巴瘤及肝轉(zhuǎn)移癌等較少見。腫瘤性心包積液主在由原發(fā)性中央型肺癌累及心包膜所致；原發(fā)于心包的惡性間皮瘤極罕見。

（二)漿膜腔積洗衣機(jī)中轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞形態(tài)

1．漿膜腔積液內(nèi)腫瘤細(xì)胞的一般特征在積液中增生和自由漂浮的腫瘤細(xì)胞失去了原組織和器官構(gòu)架的束縛，有的腫瘤細(xì)胞在積液中經(jīng)過幾代繁殖也失去了原不腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特征，呈無限制的自主性生長(zhǎng)，可表現(xiàn)多種形態(tài)，故積液中腫瘤細(xì)胞的診斷常常較組織學(xué)診斷困難。首先認(rèn)識(shí)膽瘤細(xì)胞的基本形態(tài)十分重要。

（1)細(xì)胞的大小和形態(tài)：積液內(nèi)腫瘤細(xì)胞多散于在分布呈圓形或卵圓形，有規(guī)則形或奇形怪狀；大小差劇很大，以間皮細(xì)胞大小為標(biāo)準(zhǔn)，可分為①大型癌細(xì)胞，明顯大于間皮細(xì)胞，見于大多數(shù)的鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、惡性黑色素瘤和肉瘤等。②中等型癌細(xì)胞，見于各類型乳腺癌、胃癌、胰腺癌和肺癌等。③小型癌細(xì)胞，見于惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、肺燕麥細(xì)胞癌、乳腺小細(xì)胞癌及腎母細(xì)胞瘤等。

（2)細(xì)胞核異常：核多呈圓形或卵圓形，體積明顯增大。核與胞質(zhì)比例增大。染色質(zhì)明顯增多，呈粗網(wǎng)狀或粗顆粒狀，分布不均。常出現(xiàn)病理性核分裂。有的惡性腫瘤細(xì)胞質(zhì)向胞核方向內(nèi)陷，胞質(zhì)相應(yīng)部位亦內(nèi)陷，形成核內(nèi)透明帶，又稱核洞。女性患者積注腫瘤細(xì)胞有時(shí)可見多個(gè)性染色質(zhì)。特別是乳腺癌和卵巢癌，當(dāng)膽瘤細(xì)胞異型性不明顯時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察，若發(fā)現(xiàn)多個(gè)性染色質(zhì)，對(duì)確認(rèn)性腫瘤很有價(jià)值。除鱗狀細(xì)胞核仁不蝗顯外，大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞有大而不規(guī)則，畸形核仁，有的有多核等。

（3)癌細(xì)胞團(tuán)和細(xì)胞產(chǎn)物：癌細(xì)胞可成團(tuán)脫落，細(xì)胞排列緊密，可成單排、同心圓狀、桑椹狀、乳頭或腺體樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞團(tuán)內(nèi)癌細(xì)胞異型性明顯。在腫瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見淡藍(lán)染粘液、棕色黑色顆粒、胞質(zhì)橫紋、深紅染角質(zhì)蛋白等非活動(dòng)性代謝產(chǎn)物或結(jié)構(gòu)蛋白。原巢源性腫瘤、甲狀腺癌、胰腺癌和惡性間皮瘤等涂片中可見鈣化同心圓排列的圓形砂粒體，直徑為20-50μm，呈深藍(lán)染色。

2．積液內(nèi)各類型癌細(xì)胞形態(tài)特征：由于累及胸、腹膜的癌腫多是周圍型肺癌、胃腸癌、肝細(xì)胞癌及卵巢癌等，故積液中癌細(xì)胞80%以上來自腺癌；少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌及惡性淋巴瘤。

（1)腺癌細(xì)胞：①大細(xì)胞型腺癌：是最為常見的形態(tài)，細(xì)胞體積大，呈圓形或卵圓形。胞質(zhì)嗜堿性，常散在或聚集成團(tuán)。胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)粘液空泡。胞質(zhì)呈圓形或卵圓形，體積大，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀或粗顆粒狀，染色深�？梢娨粋�(gè)或多個(gè)畸形核仁，直徑可達(dá)4-5μm .。可出現(xiàn)印戒細(xì)胞、癌巨細(xì)胞或多核癌巨細(xì)胞，常見病理性核分裂像，這種癌巨細(xì)胞�；祀s于成團(tuán)脫落癌細(xì)胞中。癌細(xì)胞團(tuán)中央可出現(xiàn)空隙腔樣結(jié)構(gòu)；或癌細(xì)胞團(tuán)中央部細(xì)胞染色較淡。邊緣癌細(xì)胞及胞核呈不規(guī)則扁平狀，染色深而胞質(zhì)少，呈鑲邊樣結(jié)構(gòu)（圖21-19)。②小細(xì)胞型腺癌：癌細(xì)胞體積較小，直徑約12-20μm。胞質(zhì)較少，嗜堿性淡紫紅染色，有的胞質(zhì)內(nèi)見粘液空泡，胞核為不規(guī)則圓形或卵圓形，有明顯畸形，染色深有的呈墨水滴樣。癌細(xì)胞常成團(tuán)排列緊密中央部癌細(xì)胞核常堆疊擠壓，邊級(jí)部癌細(xì)胞隨胞核而向表面隆起，呈桑椹樣結(jié)構(gòu)；有的癌細(xì)胞團(tuán)周圍包繞一圈少量胞質(zhì)，核深染，呈鑲邊樣結(jié)構(gòu)（圖21-20)。

大、小細(xì)胞型癌細(xì)胞與間皮細(xì)胞區(qū)別見表21-2。

圖21-19 漿膜腔積液內(nèi)大細(xì)胞型腺癌癌細(xì)胞示意圖

圖21-20 腹膜腔積液內(nèi)小細(xì)胞型腺癌細(xì)胞示意圖

表21-2 腺癌細(xì)胞與間皮細(xì)胞鑒別

（2)錢狀細(xì)胞癌細(xì)胞 ：胸、腹水中鱗狀細(xì)胞癌較少見。癌細(xì)胞形態(tài)與其它部位所見相同。

（3)未分化癌細(xì)胞：其特點(diǎn)是胞質(zhì)極少，在癌細(xì)胞核邊緣有少量胞質(zhì)或呈裸核樣。成團(tuán)脫落的癌細(xì)胞可排列成鏈狀，或堆疊擠壓呈鑲嵌結(jié)構(gòu)。胞核畸形明顯呈多角形、石榴籽樣棱角分明或呈不規(guī)則圓形和卵圓形。染色質(zhì)粗大分布不勻，有時(shí)深染呈墨水滴狀（圖21-21)。

圖21-21 漿膜腔積液內(nèi)未分化癌細(xì)胞示意圖

3．常見的漿膜腔積液中的轉(zhuǎn)移癌

（1)肺癌：是引起胸水的最常見惡性腫瘤，其中絕大多數(shù)為周圍型腺部，鱗癌和未分化癌則非常少見。偶有中央型肺癌侵犯心包膜而引起心包積液者。

（2)乳腺癌：是引起女性胸水的惡性腫瘤之一。癌細(xì)胞的大小及形態(tài)變化較大。乳腺導(dǎo)管浸潤(rùn)癌、髓樣癌、乳砂狀癌和膠樣癌在胸水內(nèi)為大細(xì)胞型腺癌，以癌細(xì)胞呈長(zhǎng)鏈狀排列，有的胞質(zhì)中文武有或長(zhǎng)方形，深染為特征。

（3)胃腸癌：腹水中癌細(xì)胞主要來源于胃腸癌。多婁秋分泌粘液的腺癌，可見較多印戒癌細(xì)胞。大腸癌癌細(xì)胞可呈柱狀或出現(xiàn)腺樣結(jié)構(gòu)的癌細(xì)胞團(tuán)。

（4)卵巢癌：是引起女性腹水的常見的腫瘤，其中以漿液性乳頭狀囊腺癌和粘液性囊腺癌多見。第一漿液性乳頭狀囊腺癌癌細(xì)胞呈乳頭狀，分支狀或成團(tuán)脫落，癌細(xì)胞排列緊密，胞質(zhì)嗜堿性，有的癌細(xì)胞團(tuán)內(nèi)可見深藍(lán)染色砂粒體。二是粘液性囊腺癌，穿刺物為黃白色粘稠液體，涂片中見大量淡藍(lán)染色粘液，其中有散在或小團(tuán)分布的柱狀癌細(xì)胞，癌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)富含淡染色粘液有的呈行排列。核染色深，體積較小而偏位。巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞和間皮細(xì)胞等其它背景成分少。

（5)肝細(xì)胞癌：涂片中癌細(xì)胞體積大，呈多邊形。胞質(zhì)豐富呈紫紅或淡紅染色，常見空泡或顆粒。核呈不規(guī)則形染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核與胞質(zhì)比例增大，核仁明顯。電鏡下癌細(xì)胞內(nèi)可見膽汁樣物和微膽管結(jié)構(gòu)，應(yīng)用抗甲胎蛋白免疫組化染色或免疫熒光技術(shù)可顯示癌細(xì)胞甲胎蛋白陽性。

（三)惡生間皮瘤的脫落細(xì)胞形態(tài)

間皮瘤（mesothelioma)是由被覆于漿膜表面的間皮細(xì)胞發(fā)生的原發(fā)性腫瘤，常見部位為胸、腹膜。發(fā)生于心包膜者極罕見。間皮瘤分為良性與惡性兩類。良性間皮瘤(benignmesothelioma)呈限局性生長(zhǎng)，胞膜完整，很少引起積液。惡性間皮瘤(malignentmesothlioma)主要呈彌漫性生長(zhǎng)，可廣泛侵犯胸、腹腔而引起積液。惡性間皮瘤的脫落細(xì)胞形態(tài)可分為上皮型、纖維型和混合型三種類型。

1．上皮型惡性間皮瘤：又稱癌性間皮瘤。涂片中瘤細(xì)胞形態(tài)似間皮細(xì)胞，有的見液化空泡，若液化空泡很大，則將胞核擠向一側(cè)呈印戒狀，瘤細(xì)胞核畸形不明顯，有的可見核仁有的瘤細(xì)胞團(tuán)可形成腺樣結(jié)構(gòu)，乳狀或又椹樣細(xì)胞簇。瘤細(xì)胞團(tuán)內(nèi)細(xì)胞核形態(tài)和大小差異不蝗是，偶見砂粒體。

積液內(nèi)上皮型惡性間皮瘤脫落細(xì)胞與腺癌細(xì)胞有時(shí)很難區(qū)別。下述幾點(diǎn)借助鑒別診斷參考：①瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)為液經(jīng)空泡機(jī)時(shí)非粘液空泡，粘液卡紅染色陰性；②部分上皮型惡性間皮瘤瘤細(xì)胞形態(tài)與間皮細(xì)胞相似，核大小及形態(tài)較為一致，畸形不明顯；③患者無內(nèi)臟實(shí)質(zhì)器官原發(fā)性惡性腫瘤；④電鏡檢查腫瘤細(xì)胞有大量微絨毛，較腺癌細(xì)胞的微絨毛細(xì)而長(zhǎng)。

2．纖維型惡性間皮瘤：又稱纖維肉瘤型間皮瘤或間皮肉瘤。瘤細(xì)胞為梭形，胞質(zhì)淡染色呈交錯(cuò)或旋渦狀排列，細(xì)胞邊界不清。胞質(zhì)為梭珙，畸形明顯。

3．混合型惡性間皮瘤：此種腫瘤細(xì)胞呈雙向分化，涂片中有成團(tuán)脫落的似間皮細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞，同時(shí)可見成片的脫落梭形瘤細(xì)胞，有的梭形細(xì)胞團(tuán)中有襯經(jīng)立方形腫瘤細(xì)胞裂隙樣結(jié)構(gòu)，梭形細(xì)胞異型性較蝗顯兩種細(xì)胞間有移行。

（四)惡性淋巴瘤的脫落細(xì)胞形態(tài)

胸腹水中惡性淋巴瘤（malignent lymphoma)瘤細(xì)胞多由縱隔和腹腔惡性淋巴瘤蔓延、擴(kuò)散所致。臨床上，患者常伴有縱隔、頸部、腋窩或者腹腔淋巴腫大；或胃腸道惡性淋巴瘤。組織學(xué)上惡性淋巴瘤分為非霍奇金和霍奇金淋巴瘤兩類，其中前者分類較為復(fù)雜。近年來應(yīng)用免疫學(xué)、免疫組化及電鏡等技術(shù)，將淋巴細(xì)胞及其發(fā)生的惡性淋巴瘤分為若干類型和亞型。但涂片中觀察惡性淋巴瘤細(xì)胞仍采用舊的分類法描述。

1．非霍奇金淋巴瘤(nonhodgkin lymphoma)雖然此型淋巴瘤組織學(xué)上有若干類型和亞型但每一型都是以某一種細(xì)胞為主。涂片中顯示腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一。呈散在彌漫分布，不形成緊密細(xì)胞團(tuán)，這是與積液內(nèi)轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞的鑒別要點(diǎn)。仔細(xì)觀察可見“單一性”的腫瘤細(xì)胞形態(tài)有明顯異型性。背景常見凝固性壞死及壞死腫瘤細(xì)胞的核碎片。

2．霍奇金淋巴瘤(hodgkinlymphoma)涂片中特征性瘤細(xì)胞為霍奇金細(xì)胞，即R-S細(xì)胞(sternberg-reed細(xì)胞)，細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富略嗜酸性，呈紫紅染色。有雙核，多核或分葉核，每一個(gè)胞核或核分葉內(nèi)見一個(gè)大而嗜酸性核仁。有的核仁周圍有空暈，空暈外染色質(zhì)疏松，沿核邊聚集，核邊不規(guī)則增厚，有時(shí)在核仁與核邊之間可見染色質(zhì)細(xì)胞絲相連。雙核RS細(xì)胞兩核并列，形如鏡中之影，故稱鏡影細(xì)胞（圖21-22)。此外尚見胞質(zhì)豐富，嗜堿性染色的異型組織細(xì)胞，胞體大，含有一個(gè)大而不規(guī)則，扭曲的胞核，核染色質(zhì)為粗塊狀，核邊較薄，核仁較小，常嗜堿性。腫瘤細(xì)胞間散在漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酯性粒細(xì)胞等成分。

圖21－22　霍奇金病R－S細(xì)胞組織學(xué)圖像

（五)兒童期引起的積液的惡性腫瘤

10歲以前的兒童發(fā)生能夠引起漿膜腔積液的惡性腫瘤非常少見。兒童期惡性腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞體積小，易與惡性淋巴瘤瘤細(xì)胞混淆。

1．神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma)起源于神經(jīng)嵴的惡性腫瘤，多見于嬰兒，絕大多數(shù)為5歲以下兒童。好發(fā)于腹膜后腎上腺髓質(zhì)。涂片中見瘤細(xì)胞體積小，呈圓形、卵圓形或芝麻形。胞質(zhì)稀少，紅染，有的一端可見胞質(zhì)絲。胞核小，染色質(zhì)致密，胞核異型性不明顯，成團(tuán)脫落的腫瘤細(xì)胞可聚集成叢狀或形成菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。電鏡下瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。

2．腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma)是10歲以下兒童腹腔內(nèi)最常見惡性腫瘤、涂片內(nèi)有兩面三刀種類型腫瘤細(xì)胞：一種為小而圓形，呈小團(tuán)或簇狀分布瘤細(xì)胞；另一種為梭形瘤細(xì)胞，核呈梭形或卵圓形，染色深。瘤細(xì)胞散在或束狀。

第四節(jié)　消化系統(tǒng)脫落細(xì)胞檢查

胃腸道脫落細(xì)胞檢查(gastrointestinal cytology)的范圍包括食管、胃與大腸（腸和直腸)。因小腸位居消化道中段，其脫落細(xì)胞檢查至今仍無好的方法。

食管癌(esophagus carcinoma)是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，尤其以華北地區(qū)發(fā)病率高。近年來由于食管拉網(wǎng)技術(shù)的改進(jìn)，特別是纖維內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)早期食管癌、賁門癌的準(zhǔn)確率95%。方法簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，安全并發(fā)癥少，可用于大面積普查，為食管癌和賁門癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療奠定了基礎(chǔ)。

胃腸癌亦是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。不少地區(qū)的惡性腫瘤死亡統(tǒng)計(jì)中，胃腸癌居第一或第二位。好發(fā)年齡為40歲以上。由于纖維胃鏡、纖維乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡的廣泛應(yīng)用，大大提高了胃腸癌的早期診斷率。現(xiàn)重點(diǎn)簡(jiǎn)介食管癌脫落的細(xì)胞檢查。

一、食管正常脫落細(xì)胞形態(tài)

1．鱗狀上皮細(xì)胞：來自食管、口腔、咽喉等外。涂片中表層細(xì)胞為主，中層細(xì)胞少見，無底層細(xì)胞。其形態(tài)與其它部位所見鱗狀細(xì)胞相似，但表層細(xì)胞略小，核與胞質(zhì)比例翻騰大。

2．柱狀上皮細(xì)胞：主一來自賁門�；煊刑狄簳r(shí)，可見到纖毛柱狀細(xì)胞。

3．其它非上皮成分μ：有時(shí)可痰液中吞噬細(xì)胞，各種動(dòng)、植物細(xì)胞，真菌和細(xì)菌等。

二、食管良性病變脫落的細(xì)胞形態(tài)

1．食管炎癥：食管炎癥時(shí)，涂片內(nèi)除見表層與中層鱗狀細(xì)胞外，可出現(xiàn)基底層細(xì)胞。細(xì)胞體積較小，核相對(duì)較大，呈圓形或卵圓形。成團(tuán)脫落的底層細(xì)胞形態(tài)，大小較為一致。涂片背景可見多量中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、及組織細(xì)胞等炎癥細(xì)胞。

2．食管鱗狀上皮核異質(zhì)：食管單純鱗狀上皮細(xì)胞增生，在涂片中其形態(tài)無異常。在某些因素的長(zhǎng)期刺激和作用下，食管鱗狀上皮細(xì)胞出現(xiàn)增生及核異質(zhì)改變。此時(shí)在涂片中人僅有單純?cè)錾�上皮�?xì)胞，而且同時(shí)出現(xiàn)核異質(zhì)細(xì)胞。

（1)輕度核異質(zhì)細(xì)胞：涂片中中層和表層鱗狀細(xì)胞數(shù)目增多，細(xì)胞核比正常同層細(xì)胞核大半倍致一脫，核形輕度不規(guī)則和染色質(zhì)略增多，但分布均勻，核膜薄，核與胞質(zhì)比例仍正常。核異質(zhì)細(xì)胞可成群或散在分布。在全片中有15-20%的核異質(zhì)細(xì)胞時(shí)才能診斷為輕度核異質(zhì)。主見于炎癥性增生。

（2)重度核異質(zhì)細(xì)胞：涂片內(nèi)中層和表層細(xì)胞核增大，比正常同層細(xì)胞胞核大1倍以上，基底層細(xì)胞增多。胞核染色增多，深染，核邊略增厚，但核與胞質(zhì)比例仍在正常范圍。涂片中發(fā)現(xiàn)重度核異質(zhì)細(xì)胞時(shí)，應(yīng)仔細(xì)查找癌細(xì)胞，以排除早期癌的可能。（表21-3)，或者重復(fù)食管檢查并隨訪。

表21-3 食管鱗狀細(xì)胞變化的鑒別

賁門粘膜腺上皮細(xì)胞核異質(zhì)：涂片中偶見腺上皮細(xì)胞，有時(shí)可見細(xì)胞核略大，染色質(zhì)增多，染色加深，核仁略大，但核與胞質(zhì)比例正常。呈輕度核異質(zhì)表現(xiàn)。

三、食管癌的脫落細(xì)胞形態(tài)

約半數(shù)以上食管癌發(fā)生于食管中1/3段；其次為下1/3段；上1/3段少見。組織學(xué)上，95%以上是鱗狀細(xì)胞癌；腺癌占2-3%；未分化癌罕見。而位于胃賁門部的癌則以腺癌居多數(shù)，其次為未分化癌，鱗狀細(xì)胞癌罕見。

1．鱗狀細(xì)胞癌：食管鱗狀主要組織直源食管粘膜鱗狀細(xì)胞。分為高分化和低分化兩種類型，細(xì)胞形態(tài)與其它部位相同。

2．腺癌：主要發(fā)生在胃賁門部，分為高分化與低分化兩類型，與其它部位所見類型相同。

3．未分化癌：在食管和賁門部均屬罕見。

4．類型不明：涂片內(nèi)所見癌細(xì)胞無典型鱗癌、腺癌或未分化癌特征時(shí)，均列入此類。這尖癌細(xì)胞實(shí)際上是上述各型癌細(xì)胞的極不典型形態(tài)。

5．早期食管癌的脫落細(xì)胞特點(diǎn)

（1)癌細(xì)胞數(shù)量少，多為單個(gè)散在。

（2)涂片中可見重度核異質(zhì)細(xì)胞，背景的炎癥細(xì)胞少，紅細(xì)胞罕見。

（3)癌細(xì)胞形態(tài)根據(jù)其分化程度，可為高分化型、低分化型或未分化型。

第五節(jié)　泌尿道脫落細(xì)胞檢查

尿液的質(zhì)量對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查十分重要，因此搜集尿液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)做到如下幾點(diǎn)：

（1)尿液新鮮：尿液內(nèi)脫落的上皮細(xì)胞易發(fā)生退化變性或自溶。氫最好搜集清晨第一次尿，尿液排出后1-2小時(shí)內(nèi)制面涂片并立即固定。

（2)防止污染：盛尿液的容器中清潔，排尿時(shí)防止其它細(xì)胞污染，為防止陰道上皮污染，女性可采取導(dǎo)尿，或消毒外陰部后搜集中段尿；男性可用自然排出的尿液，如果懷疑腎腫瘤或輸尿管腫瘤可行輸尿管導(dǎo)尿以采集更多細(xì)胞成分。

（3)收集充足的尿液：尿液內(nèi)細(xì)胞數(shù)量較少，所以尿量不應(yīng)少于50毫升，為保證收集較多細(xì)胞，可收集全程尿，離心沉淀做細(xì)胞檢查。

一、尿液中正常脫落細(xì)胞形態(tài)

1．移行上皮細(xì)胞：涂片中表層細(xì)胞體積大，呈扁圓形或多邊形，胞膜光滑，可見雙核或多核，大小相當(dāng)于鱗狀上皮表層細(xì)胞，又稱傘細(xì)胞或蓋細(xì)胞。胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，分布均勻，核仁不明顯，底層細(xì)胞為圓形或多邊形，核居中位，染色質(zhì)較致密，中層細(xì)胞介于前者之間，鏟圓形或倒梨形，也可呈多邊形，梭梭形。由于尿液滲透壓的變化，尿液中脫落的移行上皮細(xì)胞常有不同程度的變性（圖21-23)。

圖21-23 正常人尿液內(nèi)的各種移行細(xì)胞示意圖

2．鱗狀上皮細(xì)胞：正常尿液中少見。婦女尿液涂片中有時(shí)較多見，是陰道脫落細(xì)胞污染所致；或者受激素影響，膀胱三角區(qū)上皮鱗狀化生脫落所致，若新生兒尿液涂片內(nèi)有較多成熟鱗狀細(xì)胞，應(yīng)考慮是新生兒膀胱粘膜上受母體激素影響，發(fā)生鱗狀化生引起的。其形態(tài)與陰道涂片中的鱗狀細(xì)胞相同。

3．柱狀上皮細(xì)胞：正常尿液中極少見。其形態(tài)亦與陰道涂片所見相同。

4．非上皮細(xì)胞成分：可見少許中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞和紅細(xì)胞等。

二、泌尿道良性病變脫落細(xì)胞形態(tài)

（一)炎癥性疾病

炎癥時(shí)，涂片中細(xì)胞數(shù)目明顯增多，包括上皮細(xì)胞膠炎癥細(xì)胞，而且細(xì)胞常常變性，體積增大，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)液化空泡或核固縮細(xì)胞。

涂片中可見多量鱗狀上皮細(xì)胞，多為不全角化和角化前細(xì)胞，體積大，呈多邊形。有少量中層和底層細(xì)胞。在慢性腺膀胱炎時(shí)，尚可見較多柱狀細(xì)胞。長(zhǎng)期炎癥刺激尿液涂片內(nèi)有輕度核異質(zhì)細(xì)胞。

此外在尿液涂片中有時(shí)嚴(yán)寒可見到某種病原體引起的特殊病變。

1．真菌感染：最常見的為白色念珠菌。涂片內(nèi)見孢子，偶見假菌絲。多發(fā)生于腎移植患者和其它免疫抑制治療的患者。

2．病毒感染：①巨細(xì)胞包涵體�。╟ytomegalic inclusion disease)：嬰幼兒的致命性疾病。尿液涂片中可見脫落的腫大的腎小管上皮細(xì)胞，胞核內(nèi)見一個(gè)大的臺(tái)嗜堿性包涵體，人的胞質(zhì)內(nèi)有的多個(gè)小的嗜堿性包涵體。②人多瘤病毒：主要見于腎移植和某些免疫抑制的患者的。涂片中上皮細(xì)胞體積明顯增大，胞核內(nèi)為臺(tái)嗜酸性包涵體，充滿整個(gè)胞核，個(gè)別包涵體與核邊之間見有狹窄空暈。電鏡下，病毒顆粒無膜，呈結(jié)晶狀排列。③尖銳濕疣：由乳頭狀瘤病毒感染所致。可為生殖道感染細(xì)胞污染或泌尿道自身的感染。涂片中鱗狀細(xì)胞體積增大，胞核周圍出現(xiàn)空穴，核增大深染有一定程度畸形，有時(shí)見雙核細(xì)胞。

（二)尿結(jié)石癥

尿結(jié)石癥涂片中見上皮細(xì)胞呈輕度核異質(zhì)改變，核染色質(zhì)增多，深染，核形不規(guī)則，胞質(zhì)內(nèi)見尿酸鹽結(jié)晶。在腎盂和輸尿管結(jié)石的涂片中還可見多量體積大，含多個(gè)核的表層細(xì)胞。

（三)膀胱粘膜白斑

在慢性炎癥，結(jié)石或埃及血吸蟲病等刺激下，膀胱中腎盂粘膜發(fā)生鱗狀化生，出現(xiàn)完全角化的鱗狀上皮，使其粘膜呈白色，故稱膀胱粘膜白斑。涂片中見多量成熟鱗狀細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，紅染或橘黃色。無細(xì)胞核，為完全角化的鱗狀上皮細(xì)胞。

只有通過導(dǎo)尿采集的標(biāo)本發(fā)現(xiàn)完全角化細(xì)胞時(shí)，才能確診為粘膜白斑，女性自行排尿涂片中出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞時(shí)，無診斷意義；男性患者則可能是鱗狀化生。

膀胱高分化鱗癌的脫落細(xì)胞也可出現(xiàn)完會(huì)角化細(xì)胞，但仔細(xì)全面觀察涂片，會(huì)發(fā)現(xiàn)具異型性的癌細(xì)胞。

（四)放療和化療后膀胱脫落細(xì)胞改變

盆腔器官腫瘤作放射治療時(shí)，影響膀胱粘膜上皮細(xì)胞，使之發(fā)生明顯變化。尿液中上皮細(xì)胞體積增大，胞質(zhì)嗜酸變性，呈濃紅染色。胞質(zhì)內(nèi)有時(shí)見中性粒細(xì)胞。細(xì)胞核腫脹，也出現(xiàn)空泡。（圖21-24)

圖21-24 放射治療引起的膀胱上皮細(xì)胞良性病變

細(xì)胞核腫脹，出現(xiàn)空泡，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞

（五)同種腎移植術(shù)后急性排異后應(yīng)的尿液細(xì)胞學(xué)改變

急、慢性排異反應(yīng)的細(xì)胞學(xué)變化可從尿液涂片中反映出來。所以對(duì)腎移植患者在連續(xù)定期檢查尿液。涂片中可出現(xiàn)多量淋巴細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞和移行上皮細(xì)胞。

1．淋巴細(xì)胞：涂片內(nèi)見兩種淋巴細(xì)胞，一種為小淋巴細(xì)胞；另一種體積較大，約為小淋巴細(xì)胞的2-3倍。核呈圓形或不規(guī)則形，核緣不整齊呈腦回狀；有的核邊清楚，染色質(zhì)疏松，見1-2個(gè)核仁有的淋巴細(xì)胞核周有亮?xí)灐４祟惣?xì)胞用甲基綠派洛寧染色時(shí)，胞質(zhì)呈紅色，含紅色顆粒，核染成綠色或紫藍(lán)色，稱嗜派洛寧淋巴細(xì)胞。若嗜派洛寧細(xì)胞數(shù)量急劇時(shí)，預(yù)示急性排異反應(yīng)即將來臨。

2．腎小管上皮細(xì)胞：腎移植術(shù)后3-5天時(shí)，尿涂片中可有少量的上皮細(xì)胞，隨時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)逐漸減少，若腎小管上皮細(xì)胞數(shù)時(shí)突然增加，有的細(xì)胞發(fā)生變性壞死，則證明發(fā)生急性排異反應(yīng)。

3．移行上皮細(xì)胞：腎移植后的初期，尿涂片中可出現(xiàn)移行上皮細(xì)胞。若發(fā)生明顯變性壞死，且百分比值較高，則對(duì)確定排異反應(yīng)有參考價(jià)值。

4．紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞若上述細(xì)胞數(shù)目突然急劇增加，出應(yīng)參考急性排異反應(yīng)的可能。

三、泌尿道惡性腫瘤脫落細(xì)胞形態(tài)

泌尿道惡性腫瘤約95%以上來源于上皮組織。尿液細(xì)胞學(xué)檢查以腎盂腎盞、輸尿管、膀胱發(fā)生的移行細(xì)胞癌（transitional cell carcinoma)最常見鱗狀細(xì)胞癌與腺癌少見。非上皮性腫瘤如平滑肌肉瘤、脂肪崩瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤則極為罕見。尿液中不易發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌癌細(xì)胞，除非腫瘤組織侵犯腎盂和血管，引起患者無痛性血尿時(shí)，方可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但腫瘤細(xì)胞易退化變性，給細(xì)胞學(xué)診斷造成一定困難。

1．乳頭狀瘤（papilloma)及乳頭狀移行細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)：涂片中兩者瘤細(xì)胞形態(tài)與正常移行上皮細(xì)胞相似，或有輕度異型性，若出現(xiàn)長(zhǎng)形細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞大小，形態(tài)一致，排列緊密，胞核染色略深，細(xì)胞團(tuán)圍繞一細(xì)長(zhǎng)結(jié)締組織軸心，或軸心周圍見多層細(xì)胞緊密排列呈乳頭狀，對(duì)診斷有一定價(jià)值（圖21-25)。移行細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)涂片中有時(shí)可見上皮細(xì)胞顯輕度或中度異型性，有輕度核與胞質(zhì)比例失常�？梢妷乃涝�。

圖21-25 膀胱乳頭瘤和脫落的瘤細(xì)胞示意圖

2．移行細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)：涂片中異型細(xì)胞數(shù)目明顯增多，胞核明顯增大，核邊不規(guī)則，呈鋸齒狀，核與胞質(zhì)比例明顯失常。并出現(xiàn)癌巨細(xì)胞，胞核高度畸形。涂片背景污穢，有較多壞死癌細(xì)胞碎屑和炎癥細(xì)胞（彩圖14)。

3．鱗狀細(xì)胞癌：涂片內(nèi)見較典型鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞，其形態(tài)與宮頸和支氣管鱗癌相似。

4．腺癌：癌細(xì)胞形態(tài)與其它部位所見者相同。

第六節(jié)　乳頭溢液的脫落細(xì)胞檢查

乳腺疾病患者中約30%發(fā)生乳頭溢液，可為血性或漿液性。產(chǎn)生乳頭溢液最常見的疾病是乳腺的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，約占乳頭溢液的70%。

一、良性病變?nèi)轭^溢液的脫落細(xì)胞形態(tài)

引起乳頭溢液的良性病變很少見，主要見于導(dǎo)管擴(kuò)張癥、慢性炎癥、妊娠后期或產(chǎn)后。

1．導(dǎo)管上皮細(xì)胞：呈立方形，多成團(tuán)片狀，有的呈蜂窩狀或柵欄狀排列。異型性不明顯，細(xì)胞大小一致，胞質(zhì)適中，可有小空泡。胞核圓形或卵圓形，形態(tài)規(guī)則染色質(zhì)顆粒細(xì)，核居中或偏位，核仁不易見到（圖21-26)。

圖21-26 乳腺溢液涂片常見的細(xì)胞

妊娠后期和產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)，涂片內(nèi)見上皮細(xì)胞及胞核明顯增大，胞質(zhì)豐富出現(xiàn)空渙，核偏位，有雙核或多核，核仁明顯。

2．泡沫細(xì)胞：細(xì)胞體積大小不一，成團(tuán)或散在，15-100μm 。胞質(zhì)豐富有多量類脂細(xì)小空泡，使胞質(zhì)呈泡沫狀，PAS染色呈陽性反應(yīng)。核形狀不固定，較小，偏位有的胞質(zhì)內(nèi)含吞噬的紅細(xì)胞或細(xì)胞碎屑。泡沫細(xì)胞的來源尚有爭(zhēng)論，可能來自導(dǎo)管上皮細(xì)胞可巨噬細(xì)胞。

3．大汁腺樣細(xì)胞：細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富，其內(nèi)可見嗜酸性顆粒，細(xì)胞邊界清楚。核大而規(guī)則，核仁明顯。

4．鱗狀上皮細(xì)胞：涂片中可見多少不等無核角化細(xì)胞或鱗狀細(xì)胞，主要來源于乳頭或大的輸乳管口上皮。

5．炎癥細(xì)胞：炎癥時(shí)可見多量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等。

二、乳腺良、惡性腫瘤脫落細(xì)胞形態(tài)

1．乳腺民老家內(nèi)乳頭狀瘤：是引起乳頭溢液的主要原因血性占67. 5%漿液性占29。5%。涂片中見大量上皮細(xì)胞呈大片分布，細(xì)胞體積較正常大，胞質(zhì)豐富，可見空泡。細(xì)胞排列成乳頭或有分支，細(xì)胞團(tuán)周邊細(xì)胞核常被擠壓變扁，有輕度畸形，出現(xiàn)半月形細(xì)胞包圍另一細(xì)胞呈呈鑲嵌狀（彩圖15)，呈松果樣細(xì)胞團(tuán)，尚可見不等量中性粒細(xì)胞、泡沫細(xì)胞及吞噬細(xì)胞等。

2．乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌：癌細(xì)胞呈散在或松散細(xì)胞團(tuán)，顯示癌細(xì)胞核重疊、鑲嵌、推擠。核明顯異型性深染，核邊不規(guī)則增厚。癌細(xì)胞胞質(zhì)較少，嗜堿性染色，有的胞質(zhì)內(nèi)有分泌空泡。癌細(xì)胞常發(fā)生變性，胞質(zhì)破壞、胞核腫脹、或核固縮，結(jié)構(gòu)均質(zhì)化。并見腫瘤性壞死碎屑。

3．乳頭濕疹樣癌：又稱佩吉特病。初發(fā)癥狀為乳頭瘙癢，以后乳頭表面發(fā)紅、粗糙、進(jìn)而糜爛，有漿液性滲出物，干燥后凝結(jié)為灰黃色痂皮，覆蓋表面。揭開痂皮為顆粒狀肉芽組織，并有少量血水滲出，可利用喬板在滲透出區(qū)或糜爛面刮取涂片。涂片背景有多量炎性滲出物，有漿液、纖維素、中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞等。另有較多量正常鱗狀上皮細(xì)胞，其中可見一種特殊形態(tài)腫瘤細(xì)胞。胞體大，近圓形，胞質(zhì)豐富、淡染，胞核大而深染，染色質(zhì)呈塊狀集結(jié)，明顯畸形，此細(xì)胞稱為佩吉特細(xì)胞，此外尚見分散的腺癌細(xì)胞。