強(qiáng)直性脊柱炎

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　　強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing sporidylitis；AS；)是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周?chē)�關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。本病又名Marie-strümpell病、Von Bechterew病、類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎、畸形性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕中心型等，現(xiàn)都稱AS。AS的特點(diǎn)為腰、頸、胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化，髖關(guān)節(jié)常常受累，其它周?chē)�關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。本病一般類(lèi)風(fēng)濕因子呈陰性，故與Reiter綜合征、牛皮癬關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎等統(tǒng)屬血清陰性脊柱病。

【診斷】　返回

　　根據(jù)病史，有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮炎癥性脊柱病^[28]：①腰背部不適隱匿性出現(xiàn)；②年齡＜40歲；③持續(xù)3個(gè)月以上；④清晨時(shí)僵硬；⑤活動(dòng)癥狀有所改善。有上述病史，X光片有骶髂關(guān)節(jié)炎征象，即證實(shí)為脊柱��；進(jìn)一步排除牛皮癬、炎性腸病或Reiter綜合征關(guān)節(jié)炎，即可作出原發(fā)性AS的診斷，而不要等到脊柱明顯強(qiáng)直時(shí)才明確診斷。

　　目前常用的AS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為1965年提出的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.腰椎在前屈、側(cè)彎、后仰三個(gè)方向皆受限；

　　2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個(gè)月以上；

　　3.胸部擴(kuò)張受限，取第4肋間隙水平測(cè)量，擴(kuò)張≤2.5cm。

　　根據(jù)上述臨床標(biāo)準(zhǔn)及骶髂關(guān)節(jié)炎X線改變分級(jí)。

　�。�1)確診AS為：①雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級(jí)，同時(shí)至少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)中之一項(xiàng)者；②單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級(jí)，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)，并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第Ⅰ項(xiàng)，或具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2項(xiàng)第3項(xiàng)者。

　�。�2)可疑AS為：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級(jí)，但不具備任何一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)者。

【治療措施】　返回

　　 AS的治療由于病因不明了，尚缺乏要治的方法，亦無(wú)阻止本病進(jìn)展的有效療法。所幸許多病人骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)展至Ⅱ或Ⅲ級(jí)后并不再繼續(xù)發(fā)展^[15]，僅少數(shù)人可進(jìn)展至完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

　　AS治療的目的的在于控制炎癥，減輕工緩解癥狀，維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置，防止畸形。要達(dá)到上述目的，關(guān)節(jié)在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進(jìn)行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。

　　1.教育病人

　�、疟静≈委煆慕逃�病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來(lái)的預(yù)后，以增強(qiáng)抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。

　�、谱⒁馊粘Ｉ�活中要維持正常姿勢(shì)和活動(dòng)能力，如行走、坐位和站立時(shí)應(yīng)挻胸收腹睡覺(jué)時(shí)不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時(shí)；腎力所能及的勞動(dòng)和體育活動(dòng)；工作時(shí)注意姿勢(shì)，防止脊柱彎曲畸形等。

　　⑶保持樂(lè)觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時(shí)作息，腎醫(yī)療體育鍛煉。

　�、攘私馑幬镒饔煤透弊饔茫瑢W(xué)會(huì)自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。

　　2.體療

　　體育療法對(duì)各種慢性疾病均有好處，對(duì)AS更為重要�？杀３旨怪�的生理彎曲，防止畸形；保持我廓活動(dòng)度，維持正常的呼吸功能；保持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等，具體可作以下運(yùn)動(dòng)。

　�、派詈粑�：每天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸可以維持胸廓最大的活動(dòng)度，保持良好呼吸功能。

　　⑵頸椎運(yùn)動(dòng)：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)，以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以保持頸椎的正�；顒�(dòng)度。

　　⑶腰椎運(yùn)動(dòng)：每天作腰部運(yùn)動(dòng)、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動(dòng)度。

　�、戎�體運(yùn)動(dòng)：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等。游泳既有利于四肢運(yùn)動(dòng)，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運(yùn)動(dòng)。

　　病人可根據(jù)個(gè)人情況采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量，開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)酸痛或不適，但運(yùn)動(dòng)后經(jīng)短時(shí)間休息即可恢復(fù)。如新的疼痛持續(xù)2h以上不能恢復(fù)，則表明運(yùn)動(dòng)過(guò)度，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量或調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式。

　　3.物理治療

　　 理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。

　　4.藥物治療

　　據(jù)Gram和Husby 1992年報(bào)道^[28]治療AS的藥物可分為三類(lèi)：①抑制病情活動(dòng)，影響病程進(jìn)展的藥物如柳氮磺胺吡啶。適用于病情活動(dòng)的AS，伴外周關(guān)節(jié)炎的AS和新近發(fā)現(xiàn)的AS。②非甾體抗炎藥　 適用于夜間嚴(yán)重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。③鎮(zhèn)痛藥與肌松藥如鎮(zhèn)痛新、強(qiáng)痛啶肌舒平，常用于長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥無(wú)效者。

　　臨床常用藥物如下：

　�、欧晴摅w類(lèi)抗炎藥（NSAIDs)　 有消化止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣?zhàn)饔谩＂?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090107121233_48229.shtml" target="_blank">保泰松0.1g每日3次口服，過(guò)去常用此藥，后發(fā)現(xiàn)該藥浮腫、血尿等副作用，故目前一般不主張使用。②吲哚美辛（消炎痛)25～50mg每日3～4次口服，為目前常用的首選藥物。③其它尚有萘普生0.25g，一日2次口服；布洛芬0.1g，每日3次口服；炎痛喜康20mg每日一次口服等均可選用。④Oxaprozin^[29]成人600～1200mg，每日一次，口服，小兒每日每公斤體重10～20mg口服。副作用為胃腸反應(yīng)、腎臟損害、處長(zhǎng)出血時(shí)間等。妊娠及哺乳期婦女，一般首選布洛芬^[22]。

　　⑵柳氮磺胺吡啶（sulfasalzine,SSZ)　SSZ是5-氨基水楊酸（5-ASA)和磺胺吡啶（SP)的偶氮復(fù)合物，80年代開(kāi)始用于治療AS，劑量由0.25g每日3次開(kāi)始，每周增加0.25g，至1.0g每日3次維持。藥效隨服藥時(shí)間的處長(zhǎng)而增加，服藥有效率半年為71%，1年為85%，2年為90%。病人癥狀改善、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及放射線征象進(jìn)步或穩(wěn)定。副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功改變等，但均少見(jiàn)。用藥期間宜定期檢查血象。

　�、前奔奏┻剩╩ethotrexate,MTX)　據(jù)報(bào)道療效與SSZ相似，小劑量沖擊療法與每周1次，第一周0.5～5mg，以后每周增加2.5mg，至每周10～15mg維持。口服和靜脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等，用藥期間定期查肝功和血象，忌飲酒。

　�、饶I上腺皮質(zhì)激素（CS)　 一般情況下不用腎上腺皮激素治療AS，但在急性虹膜炎或外周關(guān)節(jié)炎用NSAIDs治療無(wú)效時(shí)，可用CS局部注射或口服。Peters^[30]等分別應(yīng)用甲基潑尼松龍一日1000mg/次和375mg/次靜滴治療其它藥物治療無(wú)效的急性期活性動(dòng)性AS各17和59例，連用3天，獲得較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，高劑量組療效略好，對(duì)控制疼痛改善脊柱活動(dòng)有明顯效果，但兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　�、�雷公藤多甙（Trirptrygium wilfordii hook，代號(hào)T₂)　 國(guó)內(nèi)最初用雷公藤酊治療AS，有消炎止痛作用，每日用12%雷公藤酊15～30ml，分3次飯后服用。病情控制后（約3～6月)，改用維持量，每日或隔日服5～10ml。以后用雷公藤的半提純品多甙片（T₂)20mg，每日3次口服，療效較酊劑好，服用方便。副作用有胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、月經(jīng)紊亂及精子活力降低等，停藥后可恢復(fù)。

　�、�風(fēng)濕康膠囊　 海軍桂林風(fēng)濕病研究中心用風(fēng)濕康治療AS120例，用消炎痛作對(duì)照，取得良好療效。風(fēng)濕康由洋金花、制馬錢(qián)子、西洋參、yin洋藿等中藥組成，每粒膠囊含藥0.25g，一般每日8粒，服用3～6月。近期控制病情10.8%，顯效40%，好轉(zhuǎn)44.2%，無(wú)效5%，總有效率為95%。減痛效果最明顯，有效率96.7%；其次改善脊柱前屈、后伸、側(cè)彎運(yùn)動(dòng)，經(jīng)指地試驗(yàn)、擴(kuò)胸試驗(yàn)和20m步行時(shí)間測(cè)定，功能障礙改善率為84.2%；在臨床癥狀好轉(zhuǎn)的同時(shí)，血沉、C反應(yīng)蛋白、貧血均有好轉(zhuǎn)，體重亦有不同程度的增加，但脊柱畸形及X線表現(xiàn)治療前后改變不明顯。副作用有口干、眼花、頭暈等。副作用隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)和對(duì)藥物的適應(yīng)可逐漸消失，不需處理。

　　風(fēng)濕康膠囊治療AS的機(jī)制，尚不明確，從治療后病人血清IgA明顯下降看，推測(cè)此藥對(duì)體液免疫有抑制作用。

　　5.手術(shù)治療　 嚴(yán)重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背；戲頸₇胸₁截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。Rowed^[31]報(bào)道21例AS病人因墮落使頸椎損傷，半數(shù)經(jīng)保守治療預(yù)后良好；另一半因頸椎復(fù)發(fā)性移位或脊椎壓迫神經(jīng)使癥狀?lèi)夯�而行減壓術(shù)和內(nèi)固定術(shù)，亦獲得良好效果。髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲畸形，可行全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，但效果不夠理想，術(shù)后易再?gòu)?qiáng)直。

　　6.其它治療　深度X線和²²⁴鐳放射治療對(duì)早期AS病人減輕癥狀，改善功能有一定效果，近期緩解率可達(dá)80%～96%，但不能阻止病情的進(jìn)展，且有誘發(fā)再生障礙性貧血、白血病和橫斷性脊髓炎的危險(xiǎn)，現(xiàn)已不用�？汞懰�、金制劑、青霉胺和硫唑嘌呤等對(duì)AS無(wú)效，現(xiàn)已不用。

　　對(duì)肺部病變主要是對(duì)癥治療，積極預(yù)防和治療繼發(fā)感染，心臟病變加主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重，可行主動(dòng)脈瓣手術(shù)，對(duì)嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者可安裝人工心臟起搏器。

【病因?qū)W】　返回

　　AS的病因目前尚未完全闡明，大多認(rèn)為遺傳、感染、免疫環(huán)境因素等有關(guān)^{[10、11]}。

　　1.遺傳　遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，AS病人HLA-B₂₇陽(yáng)性率高達(dá)90％～96%，而普通人群HLA-B₂₇陽(yáng)性率僅4%～9%；HLA-B₂₇陽(yáng)性者AS發(fā)病率約為10%～20%，而普通人群發(fā)病為1‰～2‰，相差約100倍。有報(bào)道，AS一組親屬患AS的危險(xiǎn)性比一般人高出20～40倍^[12]，國(guó)內(nèi)調(diào)查AS一級(jí)親屬患病率為24.2%，比正常人群高出120倍。HLA-B₂₇陽(yáng)性健康者，親屬發(fā)生AS的機(jī)率遠(yuǎn)比HLA-B₂₇陽(yáng)性AS病^人親屬低。所有這些說(shuō)明HLA-B₂₇在AS發(fā)病中是一個(gè)重要因素。

　　但是應(yīng)當(dāng)看到，一方面HLA-B₂₇陽(yáng)性者并不全部都發(fā)生脊柱關(guān)節(jié)病，另一方面約有5%～20%脊柱關(guān)節(jié)病病人檢測(cè)HLA-B₂₇呈陰性，提示除遺傳因素外，還有其他因素影響AS的發(fā)病，因此HLA-B₂₇在AS表達(dá)中是一個(gè)重要的遺傳因素，但并不是影響本病的唯一因素^{[13、14]}。有幾種假設(shè)可以解釋HLA-B₂₇與脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)：①HLA-B₂₇充當(dāng)一種感染因子的^受體部位；②HLA-B₂₇是免疫應(yīng)答基因的土改的，決定對(duì)環(huán)境激發(fā)因素的易感性；③HLA-B₂₇可與外來(lái)抗原交叉反應(yīng)，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生對(duì)外來(lái)抗原的耐受性；④HLA-B₂₇增強(qiáng)中性白細(xì)胞活動(dòng)性^[15]。籍助單克隆抗體、細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞、免疫電泳及限制片段長(zhǎng)度多形態(tài)法（restriction fragment length polymorphism)，目前已確定HLA-B₂₇約有7種或8種亞型^[1]。HLA-B₂₇陽(yáng)性的健康者與脊柱病病人可能有遺傳差別，例如所有HLA-B₂₇個(gè)體都有一個(gè)恒定的HLA-B₂₇M₁抗原決定簇，針對(duì)此抗原決定簇的抗體可與HLA-B₂₇交叉反應(yīng)。多數(shù)HLA-B₂₇分子還有M₂抗原決定簇。HLA-B₂₇M₂陰性分子似乎比其他HLA-B₂₇亞型與AS有更強(qiáng)的聯(lián)系，尤其是亞洲人，而HLA-B₂₇M₂陽(yáng)性亞型可能對(duì)Reiter綜合征的易感性增強(qiáng)。現(xiàn)已證明，HLA-B₂₇M₁與M₂兩種抗原決定簇和致關(guān)節(jié)因素紹克雷白菌、志賀桿菌和那爾森菌能發(fā)生交叉反應(yīng)。反應(yīng)低下者似乎多表現(xiàn)為AS，反應(yīng)增強(qiáng)者則發(fā)展為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或Reiter綜合征。

　　2.感染　近年來(lái)研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關(guān)。Ebrimger^[16]等發(fā)現(xiàn)AS病人大便中肺炎克雷白菌檢出率為79%，而對(duì)照組＜30%；在AS活動(dòng)期中腸道肺炎克雷白菌的攜帶率及血清中針對(duì)該菌的IgA型抗體滴度均較對(duì)照組高，且與病情活動(dòng)呈正相關(guān)。有人提高克雷白菌屬與HLA-B₂₇可能有抗原殘期間交叉反應(yīng)或有共同結(jié)構(gòu)^[17、18]，如HLA-B₂₇（宿主抗原殘基72至77)與肺為克雷白菌（殘基188至193)其有同源性氧基酸序列，其他革蘭陰懷菌是否有抗體與這種合成的肽序列結(jié)合^，HLA-B₂₇陽(yáng)性AS病人有29%，而對(duì)照組僅5%^[15]。Mason等統(tǒng)計(jì)，83%男性AS病人合并前列腺炎，有的作者發(fā)現(xiàn)約6%潰瘍性結(jié)腸炎合并AS；其他報(bào)道也證實(shí)，AS的病人中潰瘍性結(jié)瘍炎和局限性腸炎發(fā)生率較普通人群高許多，故推測(cè)AS可能與感染有關(guān)。Romonus則認(rèn)為可能盆腔感染經(jīng)淋巴途徑播散到骶髂關(guān)節(jié)，再經(jīng)脊柱靜脈叢播散到脊柱，但在病變部位未能找到感染原（細(xì)菌或病毒)。

　　3.自身免疫　有人發(fā)現(xiàn)60%AS病人血清補(bǔ)體增高，大部分病例有IgA型類(lèi)濕因子，血清C₄和IgA水平顯著增高，血清中有循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC)，但抗原性質(zhì)未確定。以上現(xiàn)象提示免疫機(jī)制參與本病的發(fā)病。

　　4.其它　 創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素�？傊�，目前本病病因未明，尚無(wú)一種學(xué)說(shuō)能完滿解釋AS的全部表現(xiàn)，很可能在遺傳因素的基礎(chǔ)上的受環(huán)境因素（包括感染)等多方面的影響而致病。

【病理改變】　返回

　　AS病理的特征性改變是韌帶附著端�。╡nthesopathy)，病變?cè)�發(fā)部位是韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部，即肌腱端的炎癥，導(dǎo)致韌帶骨贅（syndesmophyte)形成、椎體方形變、椎骨終板破壞、跟腱炎和其他改變。因?yàn)榧‰於酥辽僭谏�長(zhǎng)期是代謝活躍部位，是幼年發(fā)生AS的一個(gè)理要區(qū)域，至于為何好發(fā)于肌腱端，仍不明了。

　　病變最初從骶髂關(guān)節(jié)逐漸發(fā)展到骨突關(guān)節(jié)炎及肋椎關(guān)節(jié)炎，脊柱的其它關(guān)節(jié)由上而下相繼受累。AS周?chē)�關(guān)節(jié)的滑膜改變?yōu)橐匀庋磕[為特征的滑膜火�；�膜小血管周?chē)�有巨噬�?xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)、滑膜增厚，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后，受累滑膜有肉芽組織形成。關(guān)節(jié)周?chē)�軟組織有明顯的鈣化和骨化，韌帶附著處均可形成韌帶骨贅，不斷向縱向延伸，成為兩個(gè)直接直鄰椎體的骨橋，椎旁韌帶同椎前韌帶鈣化，使脊椎呈“竹節(jié)狀”。

　　隨著病變的進(jìn)展，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)附近有較顯著的骨化傾向。早期韌帶、纖維環(huán)、椎間盤(pán)、骨膜和骨小梁為血管性和纖維性組織侵犯，被肉芽組織取代，導(dǎo)致整個(gè)關(guān)節(jié)破壞和附近骨質(zhì)硬化；經(jīng)過(guò)修復(fù)后，最終發(fā)生關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直和骨性強(qiáng)直，椎骨骨質(zhì)疏松，肌萎縮和胸椎后凸畸形。椎骨軟骨終板和椎間盤(pán)邊緣的炎癥，最終引起局部骨化。

　　心臟病變特征是侵犯主動(dòng)脈瓣，使主動(dòng)脈前膜增厚，因纖維化而縮短，但不融合，主動(dòng)瓣環(huán)擴(kuò)大，有時(shí)纖維化可達(dá)主動(dòng)脈基底部下方。偶見(jiàn)心包和心肌纖維化，組織學(xué)可見(jiàn)心外膜血管有慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和動(dòng)脈內(nèi)膜炎；主動(dòng)脈壁中層彈力組織破壞，代之纖維組織，纖維化組織如侵犯房室束，則引起房室傳導(dǎo)阻滯。

　　肺部病變特征是肺組織事斑片狀炎癥伴圓細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而發(fā)展至肺泡間纖維化伴玻璃樣變。

【流行病學(xué)】　返回

　　本病在不同地區(qū)不同種族的發(fā)病率由于調(diào)查時(shí)期及所用標(biāo)準(zhǔn)不同有很大大差異。1949年West估計(jì)本病在一般人群中的發(fā)病率為0.5‰^[1]。Linden調(diào)查2957人按自訂標(biāo)準(zhǔn)患病率為1‰，而按紐約標(biāo)準(zhǔn)則為2‰^[2]。國(guó)內(nèi)長(zhǎng)春第一汽車(chē)制造廠1977年調(diào)查36097人，患病率為0.6‰，廣東汕大醫(yī)學(xué)院1987年調(diào)查10647人患病率為1.97‰，通過(guò)與國(guó)際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟合作調(diào)查，最近確定我國(guó)AS的發(fā)病率為0.3%。

　　如所周知，AS的發(fā)病與HLA-B₂₇密切相關(guān)。北美印第安人HLA-B₂₇陽(yáng)性率17%～50%，AS發(fā)病率27‰～63‰；而日本人和非洲黑人HLA-B₂₇陽(yáng)性率＜1%，AS發(fā)病率分別為0.1‰及2‰。美國(guó)白人黑人AS發(fā)病率之經(jīng)為9.4:1，說(shuō)明AS發(fā)病有種族遺傳差異性。

　　早年認(rèn)為本病病人男性多于女性，男女比約10：1，國(guó)內(nèi)報(bào)告男女發(fā)病比例為9～10：1。但近年國(guó)外報(bào)道女性發(fā)病率增高，男女性別分布似無(wú)明顯差異^[4、5]。有報(bào)道男性AS脊柱疾患呈進(jìn)行性，女性脊柱病一般較輕，而外楓葉關(guān)節(jié)表現(xiàn)似較多^[6、7]，因而易導(dǎo)致血清陰性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的錯(cuò)誤診斷^[8]。

　　Carbon等研究美國(guó)Rochest地區(qū)1935～1989年50余年期間AS的發(fā)病率為7.3/10萬(wàn)，似有下降趨勢(shì)，但發(fā)病年齡或確診年齡無(wú)變化，診斷后28年間的生存率也明顯變化^[9]。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　AS常見(jiàn)于16～30歲青年人，男性多見(jiàn)，40歲以后首次發(fā)病者少見(jiàn)，約占3.3%。本病起病隱襲，進(jìn)展緩慢，全身癥狀較輕。早期常有下背痛和晨起僵硬，活動(dòng)后減輕，并可伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀。開(kāi)始時(shí)疼痛為間歇性，數(shù)月數(shù)年后發(fā)展為持續(xù)性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部強(qiáng)直，出現(xiàn)駝背畸形。女性病人周?chē)�關(guān)節(jié)受侵犯較常見(jiàn)^[6、7]，進(jìn)展較緩慢，脊柱畸形較輕。

　　1.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)　  AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個(gè)脊柱段同時(shí)受侵犯，也可侵犯周?chē)�關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周?chē)�肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯；也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動(dòng)或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和畸形，晚期整個(gè)脊柱和下肢變成強(qiáng)硬的弓形，向前屈曲。

　�、坯诀年P(guān)節(jié)炎：約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇懷或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無(wú)陽(yáng)性體征，伸直抬腿試驗(yàn)陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛，所以不象坐骨神經(jīng)痛。有些病人無(wú)骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累，以后下行發(fā)展至腰骶部，7%AS為幾具脊柱段同時(shí)受累。

　�、蒲�椎病變：腰椎脊柱受累時(shí)，多數(shù)表現(xiàn)為下背前和腰部活動(dòng)受限。腰部前屈、扣挻、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。

　　⑶胸椎病變：胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最兵器一駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)^{[19、20]}及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時(shí)，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時(shí)胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼所狀態(tài)，胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。

　�、�頸椎病變：少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開(kāi)始時(shí)痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動(dòng)明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動(dòng)。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。

　　⑸周?chē)�關(guān)節(jié)病變：約半數(shù)AS病人有短暫的急性周?chē)�關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周?chē)�關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢。有人統(tǒng)計(jì)，周?chē)�關(guān)節(jié)受累率，髖和肩為40%，膝15、5，踝10%，足和腕各5%，極少累及手。解放軍總醫(yī)院報(bào)道80例AS，髖關(guān)節(jié)受累率為征候（100%)；活動(dòng)受限（64%)、屈曲攣縮（38%)、肌肉萎縮（25%)、發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直（37%)，是AS病人的主要致殘?jiān)�因；髖部癥狀出現(xiàn)在發(fā)病后5年內(nèi)者占94%，提示AS發(fā)病頭5年如未累及髖關(guān)節(jié)，則以后受累的可能性不大。

　　肩關(guān)節(jié)受累時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限疼痛更為明顯，梳頭、抬手等活動(dòng)均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時(shí)則關(guān)節(jié)呈代償性彎曲，使行走、坐立等日常生活更為困難。極少侵犯肘、腕和足部關(guān)節(jié)，侵犯于部分節(jié)者更為罕見(jiàn)。

　　此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足跟 部可有骨炎癥狀，早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性粗大。一般周?chē)�關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。

　　2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)　AS的關(guān)節(jié)外病變，大多出現(xiàn)在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。AS可侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。

　�、判呐K病變^[22、23]：以主動(dòng)脈瓣病變較為常見(jiàn)，據(jù)尸檢發(fā)同約25%AS病例有主動(dòng)脈根部病變，心臟受累在臨床上可無(wú)癥狀，亦可有明顯表現(xiàn)。臨床有不同程度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者約1%；約8%發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，可與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全同時(shí)存在單獨(dú)發(fā)生，嚴(yán)重者因完全性房室傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生阿一斯綜合征。當(dāng)病變累及冠狀動(dòng)脈口時(shí)可發(fā)生心絞前。少數(shù)發(fā)生主動(dòng)脈瘤、心包炎和心肌炎。合并心臟病的AS病人，一般年齡較大，病史較長(zhǎng)，脊柱炎及外周關(guān)節(jié)病變較多，全身癥狀較明顯。Gould^[24]等檢查21例AS病人心功能，發(fā)現(xiàn)AS病人的心功能明顯低于對(duì)照組。

　�、蒲鄄坎∽儯洪L(zhǎng)期隨房，25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血^[25]。虹膜炎易復(fù)發(fā)，病情越長(zhǎng)發(fā)生率愈高，但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，有周?chē)�關(guān)節(jié)病者常見(jiàn)，少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性，有時(shí)需用皮質(zhì)激素治療，有的未經(jīng)恰當(dāng)治療可致青光眼或失明。

　�、嵌�部病變：Gamilleri^[26]等報(bào)道42例AS病人中1/2例（29%)發(fā)生慢性中耳炎，為正常對(duì)照的4倍，而且，在發(fā)生慢性中耳炎的AS病人中，其關(guān)節(jié)外明顯多于無(wú)慢性中耳炎的AS病人。

　�、确尾坎∽儯荷贁�(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點(diǎn)狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘、甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。X線檢查顯示雙側(cè)肺上葉彌漫性纖維化，可有囊腫形成與實(shí)質(zhì)破壞，類(lèi)似結(jié)核，需加以鑒別。

　�、缮窠�(jīng)系統(tǒng)病變：由于脊柱強(qiáng)直及骨質(zhì)疏松，易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折，而引起脊髓壓迫癥；如發(fā)生椎間盤(pán)炎則引起劇烈疼痛；AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛；骶神經(jīng)分布區(qū)感染喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動(dòng)功能障礙。

　　⑹淀粉樣變：為AS少見(jiàn)的并發(fā)平。有報(bào)道35例AS中，常規(guī)直腸粘膜活檢發(fā)現(xiàn)3例有淀粉樣蛋白的沉積，大多沒(méi)有特殊臨床表現(xiàn)。

　�、四I及前列腺病變：與RA相比，AS極少發(fā)生腎功能損害，但有發(fā)生IgAD腎病的報(bào)告。AS并發(fā)慢性前列腺炎較對(duì)照組增高，其意義不明。

【輔助檢查】　返回

　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或升高，淋巴細(xì)胞比例稍加，少數(shù)病人有輕度貧血（正細(xì)胞低色素性)，血沉可增快，但與疾病活動(dòng)性相關(guān)性不大，而C反應(yīng)蛋白則較有意義。血清白蛋白減少，α₁和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清補(bǔ)體C₃和C₄常增加。約50%病人堿性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。雖然90%～95%以上AS病人LHA-B₂₇陽(yáng)性，但一般不依靠LHA-B₂₇來(lái)診斷AS，LHA-B₂₇不作常規(guī)檢查。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和放射線證據(jù)。

　　X線檢查對(duì)AS的診斷有極為重要的意義，約98%～100%病例早期即有骶髂關(guān)節(jié)的X線改變，是本病診斷的重要依據(jù)。

　　早期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開(kāi)始，為兩側(cè)性。開(kāi)始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)�？梢�(jiàn)斑點(diǎn)狀或塊狀骨側(cè)明顯。繼而可侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強(qiáng)直。骶髂關(guān)節(jié)炎X線下易用按鈕約診斷標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)5級(jí)：0級(jí)為正常骶髂關(guān)節(jié)，Ⅰ級(jí)為可疑骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)炎；Ⅱ級(jí)為骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵蝕病變，關(guān)節(jié)腔輕度變窄；Ⅲ級(jí)為骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關(guān)節(jié)腔消失；Ⅳ級(jí)為關(guān)節(jié)完全融合或強(qiáng)直伴或不伴殘存的硬化。

　　脊柱病變的X線表現(xiàn)，早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣)，由于椎間盤(pán)纖維環(huán)附帶部椎骨上角和下的破壞性侵蝕，椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個(gè)或多個(gè)椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關(guān)節(jié)，間盤(pán)間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱行韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。

　　原發(fā)性AS和繼發(fā)于炎性腸病、Reiter綜合征、牛皮癬關(guān)節(jié)炎等伴發(fā)的脊柱炎，X線表現(xiàn)類(lèi)似，但后者為非對(duì)稱性強(qiáng)直。在韌帶、肌腱、滑囊附著處可出現(xiàn)骨為和骨膜炎，最多見(jiàn)于跟骨、坐骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴等。其它周?chē)�關(guān)節(jié)亦可發(fā)生類(lèi)似的X線變化。

　　早期X線檢陰性時(shí)，可行放射線核素掃描，計(jì)算機(jī)斷層和核磁共振檢查，以發(fā)現(xiàn)早期對(duì)稱性骶髂關(guān)節(jié)病變^[27]。但必須指出，一般簡(jiǎn)便的后前位X線片足可診斷本病。

【鑒別診斷】　返回

　　1.腰骶關(guān)節(jié)勞損　 慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動(dòng)不受限，X線無(wú)特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動(dòng)而加理，休息后可緩解。

　　2.骨關(guān)節(jié)炎 常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨變性、肥厚，滑膜增厚，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見(jiàn)。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆；但本病不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮，無(wú)全身癥狀，X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。

　　3.Forestier病(老年性關(guān)節(jié)強(qiáng)直性骨肥厚)　 脊椎亦發(fā)生連續(xù)性骨贅，類(lèi)似AS的脊椎竹節(jié)樣變，但骶髂關(guān)節(jié)正常，椎間小關(guān)節(jié)不受侵犯。

　　4.結(jié)核性脊椎炎　 臨床癥狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形、發(fā)熱、血沉快等與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結(jié)核性脊柱炎時(shí)，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無(wú)韌帶鈣化，有時(shí)有脊椎旁結(jié)核膿瘍陰影存在，骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。

　　5.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎　現(xiàn)已確認(rèn)AS不是RA的一種特殊類(lèi)型，兩者有許多不同點(diǎn)可資鑒別。見(jiàn)表1。RA女性多見(jiàn)，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對(duì)稱性，骶髂關(guān)節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無(wú)椎旁韌帶鈣化，有類(lèi)風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清RF常陽(yáng)性，HLA-B₂₇抗原常陰性。

　　6.腸病性關(guān)節(jié)病　 潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎或腸原性脂肪代謝障礙（Whipple)都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎的結(jié)腸粘膜潰瘍，水腫及血性腹瀉；局限性腸炎的腹痛、營(yíng)養(yǎng)障礙及瘺管形成；Whipple病的脂肪瀉，急劇消瘦等，都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B₂₇陽(yáng)性性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高^[17]，而AS病人腸灌液中IgG基本正常。

　　7.Reiter綜合征和牛皮癬關(guān)節(jié)炎　 兩病均可發(fā)生脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主（纖維環(huán)外纖維組織鈣化)，在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節(jié)樣脊柱不同；骶髂關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙岕非對(duì)稱損害，牛皮癬關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可代鑒別。

　　8.腫瘤　 腫瘤亦可引起進(jìn)行性痛痛，需作全面檢查，明確診斷，以兔誤診。