妊娠高血壓綜合征

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　　妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征)為常見的而又嚴(yán)重影響母嬰安全的疾病。提高產(chǎn)前檢查及處理，則可使妊高征引起的孕產(chǎn)婦死亡率明顯降低。我國1984～1988年在選點地區(qū)的7 485例孕產(chǎn)婦死亡中，前5位主要死因產(chǎn)科出血、心臟病、妊高征、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染戰(zhàn)友全部死因構(gòu)成比的77.4％。妊高征的防治是極為重要的。

【診斷】　返回

表1

【治療措施】　返回

　　由于妊高征的病因至今未明，故至今仍是根據(jù)其好發(fā)因素以及病理生理變化特點采取解痙、降壓、利尿及適時終止妊娠等原則治療。

　　解痙藥物硫酸鎂的應(yīng)用

　　硫酸鎂仍為治療妊高征的首選藥物。國內(nèi)外臨床實踐證明，硫酸鎂仍為最好的解痙藥物；在治療先兆子癇及子癇時，仍為首選藥物，可以很好的控制和預(yù)防子癇的發(fā)作。硫酸鎂的劑量與結(jié)藥途徑：國內(nèi)外對于硫酸鎂的應(yīng)用劑量至今未能統(tǒng)一。

　　（1)Pritchard在治療子癇患者時，硫酸鎂首次劑量（負(fù)荷量)為靜脈注射4g，肌內(nèi)注射每側(cè)臀部各5g，即首次為14g。并以肌內(nèi)注射途徑結(jié)于硫酸鎂的維持量，方法是尿量≥100ml/h及膝反射存在，則可給予5g/4h，行深部肌內(nèi)注射。給維持量時，血清Mg²⁺濃度相等于靜滴維持量2g/h的血清Mg²⁺濃度。

　�。�2)Zuspan采用負(fù)荷量4g靜脈注射，以后以1～2g/h為維持量，但一般認(rèn)為1g/h靜脈滴注為維持量是不夠的。

　�。�3)上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院對于先兆子癇或子癇患者硫酸鎂的應(yīng)用，首次劑量為25%硫酸鎂10ml加50%葡萄糖液20ml靜脈緩注，或用硫酸鎂5g加入50%葡萄糖液100～200ml于1小時內(nèi)靜脈滴注，以后可再用硫酸鎂60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1 000ml，以每小時1.5～2g的速度的靜脈滴注，于夜間再加用硫酸鎂5g肌內(nèi)注射，第一個24小時硫酸鎂總量為20～22.5g。如首次劑量為10～5g/h，血清鎂溶度立即上升，1小時后達高峰，2小時后開始下降。如首次劑理為10～14g（包括靜脈滴注及肌內(nèi)注射)，24小時總量達30～35g時，血清鎂的最高濃度可達2.5～3mmol/L,臨床上可見顯效。然而中國孕婦的體重較國外輕，特別是歐美者體重較我國重得多，所以我國的妊高征患者應(yīng)用硫酸鎂的劑量如≥30g/d時，必得慎重，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用之。

　　使用硫酸鎂的注意事項：（1)重度妊高征患者特別是較長時期的低鹽甚或無鹽飲食，可并發(fā)低鈉血癥，治療過程中可有嘔吐，致鈉鹽的進一步丟失和酸中毒，臨床表現(xiàn)為呼吸深而慢，肌無力，膝腱反射減弱或消失，尿量減少，胎心率減慢，易被誤認(rèn)為鎂中毒。此情況下，即不可再盲目大劑量使用硫酸鎂，也不得單純臨床觀察，需立即測血清鎂及常規(guī)的電解質(zhì)，并進行心電圖監(jiān)測，決定進一步處理。

　�。�2)注意尿量、膝反射和呼吸，此3項為觀察鎂中毒的首要指標(biāo)。Chesley還強調(diào)在行硫酸鎂靜脈滴注時，除以上3項之外，必得定時聽心律和心率，因為Mg²⁺可使房室傳導(dǎo)受阻，故不可忽視。

　�。�3)在硫酸鎂作用高峰時，慎加用呼吸抵制藥物，必要時亦需減少劑量，以免呼吸抵制。

　�。�4)伴有心肌病存在時，必須慎用硫酸鎂，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心臟停搏。對于有瓣膜病變的心臟病患者伴有妊高征時，雖不禁用硫酸鎂，但必須注間靜脈滴注速度和補液量。

　�。�5)靜脈滴注優(yōu)于推注，后者需稀釋硫酸鎂濃度至5%～8%，推注必得緩慢，單位時間濃度過高亦可引起鎂中毒。

　�。�6)必得注意體重與劑量的關(guān)系與流向速度。凡體重較輕者，不可在短時間內(nèi)使用大劑量硫酸鎂，以免中毒。Prichard在1984年資料中指出，一子癇患者體重56kg，抽搐未能控制，乃靜脈推注2g，子癇抽搐仍未控制，又追加硫酸鎂2g靜脈注射，計在2小時內(nèi)，共用硫酸鎂20g之后，患者抽搐停止，但心跳、呼吸亦停止而死亡。Prichard此后又遇到2例相同病例，仍用同樣劑量的硫酸鎂，同樣發(fā)生心跳呼吸停止，然而因作好了所管插管、用氧等搶救工作，并及時應(yīng)用葡萄酸鈣靜脈推注，終于挽救了此2例孕婦的生命。Prichard通過以上3個病例的教訓(xùn)，特別強調(diào)了應(yīng)用硫酸鎂時，必得注意體重與劑量和應(yīng)用速度之間的關(guān)系，這一問題是非常重要的，需引以為戒。

　�。�7)凡使用大劑量硫酸鎂靜脈及肌內(nèi)注射者，必須行血清鎂值測定，以決定是否應(yīng)用。盡管如Anderson報道硫酸鎂每天可用44g，連續(xù)4天，無不良反應(yīng)，而且效果很好。但我們國家的孕婦一般體重均在60kg，以不超過30g/d為宜；24小時后可考慮減量。

　�。�8)在重復(fù)或持續(xù)靜脈滴注硫酸鎂時，除監(jiān)護膝反射外，應(yīng)精確監(jiān)護尿量，至少100ml/4h,即≥25ml/h,而且需嚴(yán)禁由患者家屬來記錄尿量，以免發(fā)生錯誤，對病人的處理不利。

　　（9)連續(xù)靜脈滴注硫酸鎂時，患者常感胎動消失或減弱，遇有此現(xiàn)象當(dāng)停藥1～2天進行觀察。如屬硫酸鎂所致，則在停藥后胎動可恢復(fù)；反之則應(yīng)考慮為胎兒-胎盤功能不全所致。在有胎動減弱時，應(yīng)測臍動脈血流量，以助判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況。

　　擴張血容量療法

　　在重度妊高征患者有不同程度的低血容量。Prichard認(rèn)為正常妊娠晚期，血容量增加47%，而子癇患者僅增加16%。在血容量下降同時常伴有不同程度的血粘稠度增加和血液濃縮，必導(dǎo)致子宮胎盤血流灌注不良，嚴(yán)重者可致先兆子癇或子癇，患者出現(xiàn)低排高阻抗性心力衰竭，所以對重癥患者伴有血漿和全血粘度增加者應(yīng)予擴容治療。

　　1.擴容治療的原則：可概括為：解痙基礎(chǔ)上擴容，擴容之后繼脫水，提高膠體滲透壓，適時分娩保母嬰。

　　因為妊高征特別是重癥患者常伴有低血漿蛋白，肺小動脈痙攣，肺楔形壓（PAWP)升高，所以易于發(fā)生肺水腫，因而在擴容治療前及治療時須注意心電圖監(jiān)護以及脈搏、血壓、尿量及肺部聽診等。如未注意提高膠體滲透壓而只予以輸入大量晶體溶液，有時反可導(dǎo)致肺水腫。

　　2.擴容治療的優(yōu)點

　�。�1)增加血容量，改善組織灌注。

　�。�2)改善微循環(huán)淤滯，增加腦血流量，改善腦組織缺氧。由于微循環(huán)灌注好轉(zhuǎn)，則有助于防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。

　　（3)子宮胎盤血流灌注增加，胎兒-胎盤功能好轉(zhuǎn)，胎兒宮內(nèi)缺氧情況改善，圍生兒死亡率降低。

　　3.擴容治療的指證和禁忌證

　�。�1)單純采用擴容療法的指征：按上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，凡血細(xì)胞比容＞0.35，全血粘度比值＞3.6，血漿粘度比值＞1.6～1.7者，均應(yīng)予擴容治療。

　　擴容后給予脫水劑：即有腦水腫表現(xiàn)者，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐等，有視網(wǎng)膜水腫或伴滲出物者，擴容治療后，每小時尿量＜25～30ml，需鑒別腎功能情況，一般采用25%甘露醇250ml快速靜脈滴注，如尿量增加，提示血容量不足，而非腎功能不全或腎功能衰竭，可繼予擴容治療，補足血容量。如尿量仍不增加，提示腎功能不全，則應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，需按腎功能衰竭治療。

　　（2)擴容治療的禁忌證：有肺水腫或心功能衰竭先兆者，或腎功能不全者均屬禁忌。另外，在未了解紅細(xì)胞比容及尿比重之前，亦忌快速擴容治療。

　　4.擴容劑的選擇：由于妊高征嚴(yán)重程度不同，血液濃縮情況也各有差異，而貧血程度及尿蛋白的丟失等都需選擇不同的擴容制劑，目前仍為膠體溶液和晶體溶液兩大類，具體類別見表2。

表2 各種擴容劑的作用

　　5.影響擴容治療效果的因素

　�。�1)擴容劑選擇使用不恰當(dāng)：在重度妊高征患者中多有高血粘度、血液濃縮，可根據(jù)化驗結(jié)果予以右旋糖酐-70或右旋糖酐-40、平衡液，以增加和稀釋血液。當(dāng)膠體滲透壓<2.7kPa時，治療應(yīng)采用膠體液治療（人體白蛋白或全血)不可用右旋糖酐或其他晶體液。

　�。�2)輸入速度及量不足或過多，均可影響療效。所以在治療前、后及療程結(jié)束后，必須測定紅細(xì)胞壓積、尿比重、A/G比值、血液流變學(xué)指標(biāo)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)以判斷其效果。

　　降壓藥物的應(yīng)用

　　1.用藥原則：①以不影響心排出量、腎血流量與胎盤灌注量為原則；②凡舒張壓≥14.7kPa（110mmHg)者當(dāng)予以靜脈滴注。

　　2.肼苯噠嗪（apresoline)：可阻斷α-受體，使外周血管擴張而血壓下降。優(yōu)點是使心排出量增加，腎、腦血流增加，其不良反應(yīng)為心率加快，面部潮紅，伴有惡心、心悸等不適。劑量為12.5～25mg加入葡萄糖液250～500ml，靜脈滴注，一般為每分鐘20～30滴，血壓維持在18.6～12.0kPa(140/90mmHg)即需減慢滴速，以維持之。

　　3.柳胺芐心啶（labetalal)：為水楊酸氨衍生物，對α、β腎上腺素能受體有競爭性拮抗作用。優(yōu)點為降壓作用良好，血管阻力降低，腎血流量增加而胎盤血流量無減少，并有促進胎兒胎成熟、減少血小板消耗和增加前列環(huán)素水平等作用。靜脈滴注時，血壓可漸下降，但無心悸、潮紅、嘔吐等不良反應(yīng)，較肼苯噠嗪更為患者所接受。劑量：50mg或100mg加5％葡萄糖液500ml靜脈滴注，每分鐘20～40滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，5天為一療程。血壓穩(wěn)定后，可改口服100mg，每日3次。

　　4.硝苯地平（nifedipine)：為鈣離子慢通道拮抗劑�？勺柚辜�(xì)胞外鈣離子穿透細(xì)胞膜進入細(xì)胞內(nèi)，并柳制細(xì)胞內(nèi)在肌漿網(wǎng)的鈣離子釋放進入細(xì)胞質(zhì)。肌原纖維ATP酶存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，阻止鈣離子進入細(xì)胞質(zhì)，繼之阻止ATP酶的激活及ATP的解裂，中斷了平滑肌收縮所需的能量來源。藥理作用的結(jié)果是使全身血管擴張，血壓下降。另由于平滑肌收縮受抑制，所以對妊高征伴有稀弱宮縮者不僅使血壓下降，而且有助于防止先兆早產(chǎn)。劑量：10mg含舌下，每日3次或每6小時一次，24小時總量不超過60mg；7天為一療程，可用3～5個療程，療程之間，不必間歇。

　　經(jīng)上述治療后，平均動脈壓可下降1.6～2.8kPa（12～21mmHg)，療效較好，而且服用方便。少數(shù)病人可出現(xiàn)頭暈、潮紅、心慌等，但一般均可耐受，在用藥2～3天后，癥狀自行消失，勿需停藥。

　　5.甲丙脯酸：為血管擴張素轉(zhuǎn)換酶（ACE)抑制劑，其作用機制為ACE抑制因子使血管緊張素Ⅰ（AT-Ⅰ)不能轉(zhuǎn)化成血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ)，從而達到降壓作用，并有抑制醛固酮的作用。劑量為12.5～25mg，每日2次口服，降壓效果良好。由于可顯著擴張血管，同時可擴張腎血管，增加腎血流量，且無不良反應(yīng)，比另一種降壓藥——壬肽抗增壓素的降壓作用強10倍，所以妊高征患者使用甲丙脯酸更為簡便有效。

　　6.硝普鈉：少數(shù)重度妊高征患者血壓很高，經(jīng)上述藥物治療未能控制者，可在嚴(yán)密觀察下使用本藥。硝普鈉主要作用于血管平滑肌，擴張動靜脈，降低外周血管阻力及降低心臟舒張末期壓力，使血壓迅速下降和改善心功能，增加心排出量。必須注意的是硝普鈉靜脈滴注后，可迅速透過胎盤進入胎兒循環(huán)，而且胎兒血內(nèi)濃度比母體高，另外硝普鈉代謝產(chǎn)物（氰化物)可與紅細(xì)胞的氫基結(jié)合而有毒性作用。動物實驗證明孕羊應(yīng)用硝普鈉靜脈滴注，連續(xù)24小時后，可致羊仔因氰化物中毒而宮內(nèi)死亡。所以對于重癥妊高征患者只有在其他降壓藥物無效時，為母體安全而采用。或用于產(chǎn)后重癥患者控制血壓。劑量：50mg加5％葡萄糖液500ml，相當(dāng)于每毫升含硝普鈉100μg，開始6滴/分鐘，以后每分鐘增加2滴（即12μg)，直至出現(xiàn)滿意的降壓效果為止，一般使血壓控制在18.7/12～13kPa（140/90～100mmHg)左右，并需要5～10分鐘測量血壓一次，最大劑量為100mg/24小時。

　　注意事項：

　�。�1)硝普鈉對光敏感，見光后可變藍色，故需用黑紙或錫紙包遮注射瓶。

　�。�2)降壓作用極快，一般在滴注2～3分鐘后即見效，故需每5分鐘測血壓一次，待調(diào)整滴速至降壓效果滿意后，可改為每10分鐘測血壓一次。舒張壓應(yīng)維持在12～13kPa（90～100mmHg)，不可過低。

　�。�3)硝普鈉的直接代謝產(chǎn)物可氰化物，肝功能嚴(yán)重?fù)p害者應(yīng)慎用。

　�。�4)因本藥很快進入胎兒循環(huán)，故當(dāng)患者血壓下降，癥狀改善后，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，有利母嬰安全。

　　7.哌唑嗪：為α-腎上腺素能受體阻滯劑，使小動脈擴張，外周血管阻力降低，血壓下降，可使心臟前、后負(fù)荷降低，因而使左心室使終末期壓力下降，改善心功能。首次劑量為 0.5mg，以后可改為0.5～1mg，每日3次口服，并可逐加劑量。在服用第一次藥物時，可能出現(xiàn)首次劑量現(xiàn)象，即在服藥后發(fā)生較嚴(yán)重的頭暈不適，但以后再服用時，即可無此反應(yīng)。

　　8.青心酮：化學(xué)名稱為3,4-二羥基苯乙酮，由禿毛冬青葉中分離、提取的一種有效成分，具有擴張血管，調(diào)節(jié)PGI₂-TXA₂的平衡作用，體內(nèi)及體外用藥對由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集皆有抑制作用，而且作用迅速、毒副作用極少。劑量：100mg加5％葡萄糖液500ml，每日2次靜脈滴注。

　　鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用

　　1.地西泮（安定)：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠、肌肉松弛等作用。對于子癇或臨床表現(xiàn)即將發(fā)生抽搐的先兆子癇患者，可用地西泮10～20mg加入25％葡萄糖液20～40ml，緩慢靜脈推注，5～10分鐘內(nèi)注畢，可迅速控制抽搐。如已用硫酸鎂靜脈注射者，則用地西泮10mg靜脈注射為宜。對中度妊高征患者，亦可給地西泮2.5mg，每日3次口服。由于地西泮可迅速經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)，而且即使是足月妊娠，其胎兒腎臟排泄地西泮的速度較慢，故易使胎兒體內(nèi)積蓄地西泮，甚至出生后可在體內(nèi)存留1周左右，因而可影響新生兒的吸吮作用和哺乳，所以應(yīng)注意需避免長期服用地西泮。

　　2.阿米妥鈉：具有催眠和抗驚厥作用。對于已發(fā)生抽搐，經(jīng)用硫酸鎂未能控制者，可用阿米妥鈉0.2～0.5g加50％葡萄糖液20ml靜脈注射，5～10分鐘注畢。另需注意凡已用硫酸鎂者，不宜多次使用阿米妥鈉靜脈注射，以免與硫酸鎂協(xié)同作用而發(fā)生呼吸抑制�？诜�劑量為0.1g，每8小時一次，臨床上一般只用1～2天。

　　3.嗎啡：為較強的鎮(zhèn)痛劑。子癇抽搐時，皮下注射10～15mg可較快見效。由于可抑制呼吸，致呼吸性酸中毒，降低排尿量，并可增加顱內(nèi)壓，故近年來已較少用于控制子癇的治療。根據(jù)臨床經(jīng)驗，對于重度先兆子癇患者，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩后，予以嗎啡止痛，可以收到防止產(chǎn)后子癇發(fā)作的效果，故仍是值得應(yīng)用的。在山區(qū)、農(nóng)村、遇有子癇患者轉(zhuǎn)院治療時，可先予嗎啡10～15mg皮下注射，有利于途中安全。

　　4.苯巴比妥及巴妥鈉：具有一般巴比妥類藥物的作用特點，大劑量有抗抽搐作用，如過量則有麻醉作用，甚至可抑制呼吸。本藥的催眠作用較長，約6～8小時，常用劑量：口服0.03～0.06g，每日3次，或用巴比妥鈉0.1～0.2g肌肉注射。

　　利尿及脫水劑的應(yīng)用

　　妊高征者雖常伴有水腫，但近年來認(rèn)為不可常規(guī)使用利尿劑。

　　1.應(yīng)用利尿劑的缺點

　　（1)可致電解質(zhì)平衡失調(diào)，并可導(dǎo)致胎兒發(fā)生急性胰腺炎而死亡。

　�。�2)可使胎兒血小板減少而易致出血。

　　（3)孕婦體重減輕但蛋白尿并無好轉(zhuǎn)。

　　（4)使孕婦血液濃度，加重微循環(huán)障礙，造成臨床表現(xiàn)有體重減輕，似乎病情好轉(zhuǎn)的假象。

　�。�5)應(yīng)用利尿劑者，新生兒體重明顯較對照組為輕。

　�。�6)噻嗪類藥物可使子宮收縮受抑制，而致產(chǎn)程延長。

　　2.應(yīng)用利尿劑的指征

　�。�1)肺水腫、心力衰竭者。

　�。�2)全身性浮腫者。

　　（3)血容量過高，重度貧血者。

　　對妊高征患者僅下肢水腫即予以口服利尿劑，僅醫(yī)務(wù)人員的自我安慰，對病情無益。

　　3.利尿劑的選擇

　�。�1)呋塞米（速尿)：用于上述指征者，其作用部位可能在亨利襻升支，但對近曲小管也有一定作用。其特點為作用快，有較強的排鈉、鉀作用，因而可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和缺氧性堿中毒。

　　妊高征心力衰竭及肺水腫患者以利尿劑與洋地黃類藥物同時應(yīng)用，療效很好。常用呋塞米20～40mg加5％葡萄糖液20～40ml，靜脈注射，并可按病情予以重復(fù)使用，可有良效。劑量可酌情加大或改肌肉注射均可。

　�。�2)甘露醇：本品為脫水劑，亦為滲透性利尿藥。靜脈注射后，可以提高血漿滲透壓，造成血、腦間的滲透壓差，使腦內(nèi)水分移向血循環(huán)，從而降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。由于甘露醇不進入細(xì)胞內(nèi)，故一般不致引起顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。靜脈快速滴注后，由腎小球濾過，極少由腎小管再吸收，在尿內(nèi)排出甘露醇時，即帶出大量水分。如腎功能不全及顱內(nèi)壓增高時，給予本藥可有一定療效。劑量為20％甘露醇200～250ml或山黎醇200～250ml，每8小時一次，或每日2次，于15～20分鐘內(nèi)迅速靜脈滴注，但可致低鈉血癥，故必得定期檢測血鉀、鈉等。

　　（3)心鈉素（ANP)：具有較強的排鈉、利尿及擴張血管作用，因可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（R-A-A-S)，故可改善腎功能，因心鈉素對腎小管的抑制作用甚微，主要為增加腎血流量，對體內(nèi)的電解質(zhì)紊亂及酸堿失調(diào)有一定的糾正作用，對妊高征并發(fā)心腎功能不全者將為重要的藥物之一。

　�。�4)其他利尿劑：如氫氯噻嗪（雙氫克尿塞)或氨苯喋啶等由于具有上述的特點，近來年多不主張廣泛應(yīng)用于妊高征患者。另需指出如妊高征心力衰竭、肺水腫者，忌用甘露醇。

　　總之，治療妊高征的常用藥物以解痙、降壓為主，擴容、利尿需按病情、化驗指標(biāo)決定是否應(yīng)用。

　　按不同階段辨證治療

　　1.輕度妊高征：均在門診隨訪，適當(dāng)休息，左側(cè)臥位，不必限制鈉鹽攝入，夜間可酌用苯巴比妥以利睡眠。中藥可用杞菊地黃湯加減，方劑為：生地12g，山萸肉9g，淮山藥12g，茯苓12g，妙丹皮6g，澤瀉12g，枸杞子9g，菊花12g，鉤滕12～30g（后下)。藥方中以生地、山萸肉、枸杞子補肝腎之陰，淮山藥、茯苓健腦利濕，丹皮涼血清熱，菊花、鉤滕清肝火，澤瀉利水。用以上中藥治療可使癥狀好轉(zhuǎn)，血壓亦有不同程度降低。

　　2.中度妊高征：行左側(cè)臥位休息，可予解痙、鎮(zhèn)靜及口服降壓藥物。應(yīng)用中藥時可在杞菊地黃湯基礎(chǔ)上加減少。

　　（1)鎮(zhèn)痙藥：羚羊角粉300mg吞服，或用地龍9～12g，全蝎1.5g（后下)。

　　（2)平肝潛陽藥：龍骨30g，牡蠣30g，石決明30g，珍珠母30g。以上四味藥均需先煎。

　�。�3)育陰藥：女貞子12g，桑椹子12g，旱蓮草12g，天冬12g，麥冬9g，元參12g，龜板12～15g。

　　（4)活血化瘀藥：當(dāng)歸9～12g，丹參9～12g，赤芍9g，大薊15～30g，小薊15g。

　　如經(jīng)門診治療無效，則當(dāng)按前述原則住院治療。

　　3.重度妊高征：對先兆子癇患者立即采取積極措施，防止發(fā)生子癇及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　（1)絕對臥床休息，避免聲光刺激。

　�。�2)每2～4小時測血壓一次，夜間為避免影響休息可減少一次血壓測量。尿常規(guī)檢查每日一次，準(zhǔn)確記出入水量，同時須行眼底、心電圖檢查及血液生化測定。有條件者可行超聲心動圖檢查，以利及早發(fā)現(xiàn)心功能異常。

　�。�3)藥物治療：藥物選擇及應(yīng)用均按前述方法進行。頭痛明顯者，提示顱內(nèi)壓增高，需先用20％甘露醇250ml，快速靜脈滴注，另應(yīng)同時測定血細(xì)胞比容、尿比重，有條件情況下測全血粘度及血漿粘度，以決定是否擴容治療。對于有貧血、水腫嚴(yán)重而血細(xì)胞比容低值者，應(yīng)予輸血，或成分輸血，或輸白蛋白，同時予以利尿，則病情可明顯改善。先兆子癇并發(fā)腹水者，予以人體白蛋白或胎盤白蛋白靜脈滴注，隔日或每日一次，可有一定效果。但最重要的是短時期保守治療后，應(yīng)及時終止妊娠，病情可漸愈，且對母嬰安全有益。不可一律等待孕36～37周再予以結(jié)束分娩，將導(dǎo)致胎死宮內(nèi)及母體病情加劇。

　　4.子癇的治療：根據(jù)Iffy報道，子癇患者的死亡不外乎以下7種原因，即：①持久高血壓危象、腎衰；②嚴(yán)重胎盤早期剝離、死胎；③急性肺水腫，心力衰竭；④抽搐致胃內(nèi)容物吸入，引起通氣障礙；⑤過多藥物應(yīng)用致中毒；⑥治療期間心跳驟停；⑦缺氧性腦病、腦溢血。

　　5.子癇的護理：對子癇患者的護理，與治療有同樣的重要性。首次應(yīng)將患者置入單人蟬室，并要空氣流通及親屬陪伴；保持絕對安靜，避免一切聲、光刺激。抽搐時，禁先用硫酸鎂肌內(nèi)注射，因為注射時的疼痛刺激即又可誘發(fā)抽搐。各種治療，如注射針劑、導(dǎo)尿等均需動作輕揉，以減少刺激。丈夫在旁陪伴，有利消除患者的精神緊張。

　　為防止抽搐及昏迷時從床上摔下，需加用床擋�；顒蛹傺佬枞〕觯�并備妥包囊紗布的壓舌板，以便及時放入患者口中，防止抽搐時咬破唇、舌�；颊咝枞☆^低側(cè)臥，以防粘液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道。必要時，以吸引器吸出喉頭粘液或吐出物，以免窒息。在昏迷未清醒時，禁止給予任何飲食和口服藥，以防誤入呼吸道，導(dǎo)致窒息或肺炎。另需精確記錄出入量，注意瞳孔大小、呼吸及心率，每小時記錄血壓、脈搏、呼吸以及四肢運動情況、腱反射和子宮張力，有助及早發(fā)現(xiàn)腦溢血、肺水腫及腎功能不全和有無臨產(chǎn)。

　　適時終止妊娠

　　1.引產(chǎn)指征：妊高征患者治療后，適時終止妊娠為重要措施之一。

　�。�1)重度妊高征積極治療48～72小時無明顯好轉(zhuǎn)者。

　�。�2)重度妊高征治療好轉(zhuǎn)，已≥36周者。

　�。�3)妊高征病程已8周以上，特別是伴有原發(fā)性高血壓或胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩而孕周已達36周以上者。

　�。�4)子癇控制12小時以上者。

　　2.終止妊娠方式

　�。�1)凡子宮頸條件成熟者，可破膜引產(chǎn)。

　�。�2)子宮頸條件不夠成熟，但無胎兒窘迫表現(xiàn)，且病情好轉(zhuǎn)者，可先用硫酸脫氫表雄酮100mg加注射用水20ml，靜脈注射，促子宮頸成熟，再予人工破膜或縮宮素引產(chǎn)。

　　3.引產(chǎn)后注意事項

　�。�1)予以胎心監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護。

　�。�2)如有貧血或胎兒宮內(nèi)生長遲緩或肝功能異常者，應(yīng)爭取行生物物理指標(biāo)監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒是否有宮內(nèi)缺氧，適當(dāng)改變分娩方式。

　　4.剖宮產(chǎn)指征

　�。�1)凡病情嚴(yán)重，特別是平均動脈壓≥18.7kPa（140mmHg)者。

　　（2)重癥患者而子宮頸條件不成熟，不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩者。

　�。�3)人工破膜引產(chǎn)失敗者。

　�。�4)胎兒-胎盤功能明顯低下或B超檢查生物物理指標(biāo)評分在6分以下者。

　�。�5)子癇反復(fù)發(fā)作，給足量的解痙、降壓、鎮(zhèn)靜劑仍不能控制者。

　　（6)初產(chǎn)婦妊高征心臟病、肺水腫心衰控制后，也以剖宮產(chǎn)較妥。

　　5.妊高征患者剖宮產(chǎn)注意事項

　　（1)以持續(xù)硬膜外麻醉為安全，但需左側(cè)臥15°以防子宮胎盤而流量降低。

　�。�2)術(shù)后24小時內(nèi)可繼續(xù)用酸鎂靜脈滴注，對防止產(chǎn)后子癇有利。

　　（3)定時在術(shù)后24小時內(nèi)予以哌替定（度冷丁)50mg，每6小時一次，防止傷口疼痛，并用縮宮素或小劑量麥角新堿肌內(nèi)注射。在應(yīng)用硫酸鎂情況下，既達到減弱術(shù)后傷口疼痛，又可加強子宮收縮及防止子癇。

　　（4)最重要的是此等患者處在血液高凝狀態(tài)，而選擇性剖宮產(chǎn)子宮未開，所以極易發(fā)生宮腔積血。因而術(shù)后醫(yī)生和護理人員要定時觀察，注意脈搏、宮底高度和子宮質(zhì)地。如未能警惕，只定時予以鎮(zhèn)痛劑，可延誤病情，甚至失去搶救時機，危及產(chǎn)婦生命。

　　妊娠高血壓的并發(fā)癥及其防治

　　妊高征心臟病

　　1.妊高征心臟病的處理：在早期診斷基礎(chǔ)上，首先應(yīng)糾正心臟低排出量和高阻抗（低排高阻)，控制心衰和適時分娩。

　　（1)常用糾正低排高阻的擴血管藥（表3)：酚妥拉明為α-受體阻滯劑，使肺動脈擴張，降低肺高壓，糾正缺氧。在用藥同時，加用罌粟堿30～60mg溶于50％葡萄液20ml，靜脈注射，以改善冠狀動脈供氧。

表3　妊高征心力衰竭常用擴血管藥的藥效

　　硝普鈉為平衡擴張動靜脈，作用迅速，靜脈滴注2～5分鐘內(nèi)出現(xiàn)作用，所以必須在嚴(yán)密監(jiān)護下使用。在產(chǎn)前應(yīng)用本藥以不超過24小時為最安全，以免致胎兒氰化物中毒死亡。而產(chǎn)后妊高征心力衰竭則不受此限制。

　　其他擴血管藥物均可根據(jù)表18-5所示按病情應(yīng)用。

　�。�2)控制心力衰竭：在應(yīng)用血管擴張藥物的同時，必須應(yīng)用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況，應(yīng)予以負(fù)荷量。但每個病人的負(fù)荷量各異，達到負(fù)荷量的指標(biāo)為：①心率減慢至80～90次/分；②肺部濕另啰音減少，無端坐呼吸；③尿量增多；④腫大的肝臟回縮，壓痛消失或好轉(zhuǎn)；⑤自覺癥狀好轉(zhuǎn)。常用藥物以去乙酰毛花苷（西地蘭)為首選，0.4mg加25％葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，2～4小時后加用0.2～0.4mg，總量可用1.2mg。

　　（3)利尿劑的應(yīng)用：靜脈注射快速利尿藥以呋塞米（速尿)為首選，40～60mg加25％葡萄糖液靜脈緩注，短期內(nèi)可使尿量增加，有利減少心臟負(fù)荷，并可重復(fù)使用。必須注意電解質(zhì)平衡。

　�。�4)鎮(zhèn)靜劑：對于嚴(yán)重妊高征心力衰竭患者可用嗎啡2mg（1/5安瓿)加10％葡萄糖液10ml，靜脈注射，最大劑量為5mg，靜脈滴注�；颊呖裳杆俎D(zhuǎn)入安靜，因為小劑量嗎啡可抑制過度興奮的呼吸中樞及擴張外周血管，減輕心臟前、后負(fù)荷，并還有抗心律失常作用。所以在急性左心衰竭肺水腫搶救，可收良效。

　�。�5)如尚未應(yīng)用上述諸藥，可用橡皮條輪流行雙下肢大退部結(jié)扎，以減少靜脈回心血量。此法雖屬古老，但在緊急狀況下也可收到暫時效果。

　　2.有關(guān)分娩問題：妊高征心力衰竭控制后，有人主張可待其自然臨床，不必過早干涉。根據(jù)我們的實踐經(jīng)驗，認(rèn)為在心力衰竭控制后24～48小時如未臨產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)具體情況予以引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。其理由是：妊娠不結(jié)束，仍可能再次發(fā)生心力衰竭。另外，因妊高征的病因未明，如不及時結(jié)束妊娠，妊高征仍可加劇，致胎兒宮內(nèi)缺氧加劇，對母嬰均不利，故需擇期終止妊娠。

　　（1)剖宮產(chǎn)指征：凡初產(chǎn)婦子宮頸條件不成熟，胎兒中等大小，即使無頭盆不稱，但估計產(chǎn)程不能在數(shù)小時內(nèi)結(jié)束分娩者，則妊高征心臟病本身即可作為剖宮產(chǎn)指征。按Ostheimet報道，當(dāng)持續(xù)硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)時，舒張壓及平均動脈壓與麻醉前相比雖僅低0.53～0.67kPa（4～5mmHg)，但可使下肢靜脈擴張，血壓下降，心臟負(fù)擔(dān)減輕。國內(nèi)資料指出，以超聲心動圖觀察陰道分娩和剖宮產(chǎn)時的心功能變化，發(fā)現(xiàn)陰道分娩者第二產(chǎn)程時心輸出量增加11.1％，胎兒娩出時心輸出量下降24.9％；而剖宮產(chǎn)術(shù)者，進入腹腔后心輸出量上升9.3％，胎兒娩出時，心輸出量僅下降5.5％，提示剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦心功能干擾較經(jīng)陰道分娩者明顯減少。

　�。�2)保守治療繼續(xù)妊娠的指征：僅在少數(shù)情況下，如妊娠32周左右發(fā)生妊高征心力衰竭而迅速被控制，但胎兒尚未成熟，允許在嚴(yán)密觀察下給以支持療法，如貧血、低蛋白血癥的糾正等，并定期行胎兒監(jiān)護，或及時予以促胎肺成熟，再視查時條件以決定分娩方式。

　�。�3)無論分娩方式如何，必須注意產(chǎn)后子癇，限制入水量以防再度誘發(fā)心力衰竭，更應(yīng)注意產(chǎn)后出血及感染問題。

　　3.妊高征心力衰竭的新藥治療：80年代中期以來，國內(nèi)外開始應(yīng)用心鈉素（ANP)治療高血壓、充血性心力衰竭及肺水腫患者。心鈉素貯存于心房肌細(xì)胞特殊顆粒內(nèi)，并被釋放進入血循環(huán)，具有很強的利鈉、利尿和舒張血管作用。楊夢庚采用人工固相合成的心鈉素Ⅲ治療妊高征心力衰竭取得良效。劑量：心鈉素Ⅲ100～300μg加5％葡萄糖液250ml，靜脈滴注，速度為5～10μg/min，30分鐘滴完，每日一次，1～3次即可完全控制心力衰竭。治療后，血清超氧化物歧化酶（SOD)濃度呈明顯下降。所以心鈉素Ⅲ對于控制妊高征心力衰竭是一種理想的新藥。

　　腦血管意外

　　1.治療：腦血栓或腦梗死與腦出血的治療不同，故首先應(yīng)明確其診斷，腦CT掃描為不可缺少者。

　　（1)妊高征并發(fā)腦溢血的治療

　　1)保持安靜，絕對臥床，不宜用呼吸抑制劑。

　　2)降低顱內(nèi)壓：由于顱內(nèi)壓增高可致腦疝發(fā)生。腦出血30ml以下，應(yīng)用25％甘露醇250ml，每6小時一次，靜脈滴注，7～10天后改用125ml，靜脈滴注，繼續(xù)用1周，并給予解痙、降壓、抗炎治療。如腦血腫在30ml以上，應(yīng)即行開顱術(shù)。

　　3)解痙降壓藥的應(yīng)用：血壓過高而需用硫酸鎂、柳氨芐心啶等藥解痙降壓；腦血腫在30ml者，腦受壓明顯，應(yīng)在解痙、降壓、脫水治療后，即予剖宮產(chǎn)并行開顱手術(shù)，有利搶救病人生命。

　　4)止血藥的應(yīng)用：可用6-氨基已酸、對羧基芐胺或氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸)。有人反對在蛛網(wǎng)膜下腔出血的孕產(chǎn)婦患者使用抗纖溶藥物，但可用鈣通道阻滯劑以解除血管痙攣。

　　5)腦血管瘤者應(yīng)在近足月妊娠時剖宮產(chǎn)后當(dāng)即由神經(jīng)外科醫(yī)師行腦血管手術(shù)為最安全。

　�。�2)妊高征并發(fā)腦血栓的治療；此癥均因患者全血及血漿粘稠度增加，血液停滯而致血栓形成。CT掃描可見大腦半球后上部、枕葉、顳葉等部位呈低密度區(qū)。其治療以硫酸鎂靜脈滴注解痙、鎮(zhèn)靜并用右旋糖酐-40等擴容治療，同時使用活血化瘀藥，如腦益嗪25mg，或川芎嗪50mg，每日3次口服，取得良好效果。

　　2.處理

　�。�1)治療原則：①積極治療妊高征，解痙，擴容，補充血制品以提高滲透壓；②保守治療1～2天，適時終止妊娠；③糾正凝血因子的不足。

　�。�2)藥物治療

　　1)硫酸鎂和降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，控制抽搐和降低血壓，以防治高血壓腦病。

　　2)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：可降低毛細(xì)血管的通透性，保護細(xì)胞溶酶體及減少血小板在脾臟內(nèi)皮系統(tǒng)的破壞，可用氫化可的松200mg加葡萄糖液靜脈滴注，如病人水腫嚴(yán)重，為防止水鈉進一步潴留，可使用甲潑尼松40mg加葡萄糖液20ml，靜脈緩注，每6～8小時一次，更為有效和安全。

　　3)抗血小板聚集藥物：1978年Goodlin提出，凡妊娠期血小板<75×10/L（7.5萬/mm₃)可用阿司匹林每日85mg，可使血小板凝集功能恢復(fù)正常，血小板升高，血小板減少性紫癜可以得到糾正，然而有導(dǎo)致胎兒腦室內(nèi)出血的危險。如用前列環(huán)素靜脈滴注則可取得良好效果。首量為每分鐘2ng/kg，靜脈滴注，以后可每分鐘8ng/kg，使舒張壓控制在12kPa（90mmHg)水平，能對抗血小板凝集并有強烈的舒張血管平滑肌作用。但此藥目前尚處于試用階段。

　　4)輸新鮮冷凍血漿：其凝血因子及抗凝血酶Ⅲ的含量多，應(yīng)用后效果極好。

　　5)輸鮮血：以溫鮮血即剛由獻血人抽取的鮮血為最佳，因凝血因子、血小板的含量均高，效果佳。

　　6)有條件者亦可靜脈滴注抗凝血酶Ⅲ，劑量為每日1000～1500u，對于防止彌散性血管內(nèi)凝血有益。

　　3.注意事項

　　臨床醫(yī)師對于有妊高征，特別是僅有水腫，但伴有肝酶升高及膽紅素輕度增高、右上腹隱痛很易誤診為傳染性肝炎或膽囊炎，而予以保肝治療，對癥處理，可導(dǎo)致延誤病情。有資料表明對妊高征患者應(yīng)常規(guī)測肝功能、血小板計數(shù)和外周圍血涂片，一旦發(fā)現(xiàn)有全身不適、惡心嘔吐、右上腹觸痛、肝酶升高、低血小板計數(shù)，以及外周血涂片有鋸齒狀、皺縮的紅細(xì)胞或出現(xiàn)小而不規(guī)則形狀的紅細(xì)胞碎片時，應(yīng)及時診斷為HELLP綜合征，給予積極處理。

　　彌散性血管內(nèi)凝血

　　妊高征并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血的治療：原則是去除病因，此點至為重要。在解痙、降壓時，應(yīng)予新鮮冷凍血漿、溫鮮血靜脈輸入以補充凝血因子。日本鈴木等以抗凝血酶Ⅱ每日3000u靜脈滴注，有良好效果。對于本病患者不可常規(guī)用肝素大劑量治療，特別是平均動脈壓≥18.6kPa（140mmHg)伴有DIC者，更易導(dǎo)致腦溢血。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，特別在剛分娩之后，應(yīng)以補充凝血因子為主，使用肝素以小劑量為妥。曾有1例為雙胎妊娠伴重度妊高征，產(chǎn)后出血不凝，實驗室指標(biāo)均符合DIC。在輸血同時予以肝素25mg靜脈滴注，血尿及陰道出血均止，又加用12.5mg肝素靜脈滴注，總量僅37.5mg，但血尿及陰道出血又出現(xiàn)，停用肝素后，出血漸少。此例說明產(chǎn)科的DIC特別重要的是去除病因，則可迅速好轉(zhuǎn)。不宜對妊高征的DIC在去除病因之后使用大劑量的肝素治療。

　　妊高征并發(fā)腎功能衰竭

　　1.實驗室診斷

　　（1)少尿期：少尿指尿量每日少于400ml。

　　1)尿常規(guī)：血尿、蛋白尿和管型均可出現(xiàn)，尿比重常固定在1.012左右。

　　2)血氮質(zhì)增高，常以尿素氮增高最為顯著。

　　3)電解質(zhì)紊亂：以高血鉀癥、高血鎂癥、高血磷癥、低血鈉癥和低血鈣癥為多見。

　　4)代謝性酸中毒

　　少尿期常需與功能性（腎前性)少尿相鑒別，以下實驗結(jié)果有助于少尿期的診斷：①尿滲透濃度<250mmol/L；尿/血滲透濃度比<1.10；②尿/血尿素氮，或尿/血肌酐比<10；③腎衰指數(shù)[即尿鈉/（尿/血肌酐)]>2；④尿鈉>40mmol/L；⑤鈉排泄分?jǐn)?shù)[即（尿/血鈉之比)/（尿/血肌酐之比)]所得結(jié)果乘以100，>2。

　　（2)多尿期：尿常規(guī)為低比重尿（1.010～1.014之間)，有蛋白尿及管型尿。氮質(zhì)潴留輕重不等，初期可繼續(xù)加劇，之后漸下降，有脫水可致紅細(xì)胞比容增高，有時可出現(xiàn)低血鉀癥。

　�。�3)恢復(fù)期：輕度蛋白尿、腎濃度稀釋功能及腎小球濾過率下降可持續(xù)很長時間。

　　2.并發(fā)ARF的治療

　　需首先鑒別其ARF為功能性者抑或器質(zhì)性者（表4)。如為功能性腎衰則首先補充血容量，解除血管痙攣。當(dāng)血容量已補足，外周血壓已恢復(fù)而尿量仍不增多時，應(yīng)給予滲透性利尿劑，在補充血漿、白蛋白基礎(chǔ)上予以快速靜脈滴注20％甘露醇250ml，有利于消除腎小管細(xì)胞及間質(zhì)水腫，解除腎小管痙攣。如每小時尿量達40ml，應(yīng)繼續(xù)給予甘露醇，以維持每小時100ml的尿量。同時可給予酚妥拉明或氨茶堿，以擴張血管，增加腎血流量，再加用呋塞米60～100mg，以避免心力衰竭。

表-4　功能性腎衰與器質(zhì)性腎衰鑒別

　　如屬器質(zhì)性腎衰，無論是少尿期或無尿期，均需按以下原則處理。

　�。�1)積極治療原發(fā)病，盡快去除病因，糾正休克，改善微循環(huán)，每小時測尿量，定時測血鉀及尿素氧，以便及時處理高血鉀和酸中毒。

　�。�2)嚴(yán)格限制入水量：過多水分進入體內(nèi)可致水中毒、腦水腫及充血性心力衰竭，故必須準(zhǔn)確記錄液體出入量。每日進入體內(nèi)的總液體量不可超過每日的總排出量再加500ml，以補足由皮膚、呼吸的水分蒸發(fā)。

　�。�3)糾正電解質(zhì)紊亂

　　1)高血鉀：本病病人在出現(xiàn)血鉀過高的同時可伴低血鈉、低血鈣及酸中毒而死亡，當(dāng)血鉀達到6mmol/L時，可出現(xiàn)鉀中毒，甚可心跳驟停�？捎�50％葡萄糖液加正規(guī)胰島素按1：3（Iu胰島素和3g葡萄糖)比例配制后靜脈椎注，每4～6小時一次，防止酸中毒引起鉀離子自細(xì)胞內(nèi)外移。

　　2)酸中毒：妊高征ARF者，易有酸中毒，故應(yīng)按實驗室檢查結(jié)果予以糾正。如CO₂結(jié)合力<　13.5mmol/L（30容積％)或血氣分析提示代謝性酸中毒，則應(yīng)給予5％碳酸氫鈉靜脈滴注糾正之，必要時可應(yīng)用血液凈化技術(shù)。

　　3)在治療過程中，尚需注意稀釋性低鈉血癥、高鎂血癥和低鈣。

　�。�4)抗凝藥物的應(yīng)用：因妊高征ARF多由于出血、DIC而發(fā)病，所以肝素抗凝治療需視病情及不同階段而應(yīng)用。Winston指出兆子癇、子癇患者面臨著血壓難以控制或伴有活躍性出血，則禁用肝素治療。如為產(chǎn)后溶血性尿毒癥伴腎功能衰竭時，則可用肝素抗凝治療。我們同意Winston的意見，在解痙、降壓、補充血漿等之后，血壓控制而DIC仍存在時，可用小劑量肝素，首量為25mg加右旋糖酐100ml，靜脈滴注之后，再按化驗結(jié)果決定肝素使用的劑量�？傊�，對先兆子癇、子癇并發(fā)DIC而又有ARF者，不宜貿(mào)然使用大劑量肝素治療。

　�。�5)營養(yǎng)：每日補充熱能應(yīng)>627KJ（1500Kcal)，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)限制，以高生物效價蛋白為宜（每日0.5g/kg)。熱能可按每日126～146KJ/kg（30～35Kcal/kg)的標(biāo)準(zhǔn)補充，可用5％～70％葡萄糖液及20％脂肪乳劑（糖、脂、熱能比為2：1)。另以血制品和必需及非必需氨基酸作為氮質(zhì)補充（以必需氨基酸為主)。并應(yīng)行中心靜脈插管術(shù)以保證液體輸入。常用的高營養(yǎng)淮為750ml蒸溜水內(nèi)含葡萄糖350g，8種必需氨基酸13.1g及適量的維生素等。

　　（6)透析療法：是糾正酸中毒、高血鉀，盡快恢復(fù)腎功能的有效方法。早期采用預(yù)防性、支持性透析治療則效果更佳。早期應(yīng)用可使液體，蛋白質(zhì)和鈉的攝入不受限制，可減少感染、出血傾向等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，迅速糾正酸中毒，加快腎小管功能的恢復(fù)。通常有血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析等3種。腹膜透析在無人工腎時是一種安全有效的方法。透析液的制備是：5％葡萄糖生理鹽水500ml、5％葡萄糖液500ml、等滲透水250ml、4％碳酸氫鈉60ml、10％氯化鉀1.5～3ml、10％氯化鈣8ml。在1000ml透析液中加肝素2mg，青霉素鈉鹽10萬u。

　�。�7)預(yù)防感染：應(yīng)加強無菌技術(shù)，預(yù)防感染，一旦已存在感染時，則宜選用無腎毒性或腎毒性較小的抗生素以避免累積中毒，加重腎臟負(fù)擔(dān)。紅霉素、氯霉素及青霉素均可使用，頭飽三嗪（菌必治)為第3代頭孢菌素，對腎功能不全者無需減少劑量，效果良好。

　　產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭

　　處理：需結(jié)合病史及檢查結(jié)果迅速判斷，屬低鈉綜合征而血鈉水平尚未了解之前，可首先用生理鹽水或5%葡萄糖鹽水快速靜脈滴注，由于血漿的鈉、氯之比為142：103，故輸液中最好采用生理鹽水700ml和1/6克分子的乳酸鈉300ml的混合液，其中含鈉158mmol/L，氯108mmol/L，接近于血漿中的正常值，并可糾正酸中毒。如已有休克，應(yīng)迅速輸血漿、右旋糖酐-70或全血，以求盡快補足血容量。同時可靜脈滴注氫化可的松，亦有助于病情恢復(fù)。

【病因?qū)W】　返回

　　妊高征的發(fā)病原因，至今尚未闡明。簡介發(fā)病有關(guān)因素及主要的幾種病因?qū)W說。

　　1.妊高征發(fā)病的有關(guān)因素　根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊高征發(fā)病可能與以下幾種因素有關(guān)：①精神過分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂時；②寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓高時；③年輕初孕婦或高齡初孕婦；④有慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史的孕婦；⑤營養(yǎng)不良，如低蛋白血癥者；⑥體型矮胖即體重指數(shù)[體重（kg)/身高（cm)²×100]>0.24；⑦子宮張力過高，如羊水過多、雙胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；⑧家庭中有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高征史者。

　　2.病因?qū)W說

　　（1)子宮-胎盤缺血學(xué)說：本學(xué)說最早由Young（1918)提出，認(rèn)為臨床上本病易發(fā)生于初孕婦、多胎妊娠、羊水過多，系由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應(yīng)，造成子宮-胎盤缺血、缺氧所致。此外，全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮-胎盤需要的情況，如孕婦有嚴(yán)重貧血、慢性高血壓、糖尿病等，亦易伴發(fā)本病。亦有學(xué)者認(rèn)為子宮-胎盤缺血并非疾病的原因，而是血管痙攣的結(jié)果。

　�。�2)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說：腎素-血管緊張素-前列腺素系統(tǒng)的平衡失調(diào)可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。過去認(rèn)為妊高征患者的血循環(huán)內(nèi)有大量腎素（renin)，從而使血管緊張素Ⅱ（angiotoninⅡ,AⅡ)含量增加，AⅡ使血管收縮，血壓升高，并促進醛因酮（aldosterone)的分泌，從而增加腎小球回收鈉離子。然而，近年來已證實妊高征患者血漿內(nèi)腎素及AⅡ含量均較正常孕婦低，特別是重癥患者的含量更低。因此，認(rèn)為妊高征的發(fā)病可能與機體對AⅡ的敏感性增強有關(guān)。

　　前列腺素（prostaglandin,PG)與妊高征發(fā)病有關(guān)，除已確認(rèn)前列腺素E₂（PGE₂)具有結(jié)抗AⅡ在血管壁肌纖維的作用而使血管擴張及前列腺素F_2a（PGF_2a)具有較強的血管收縮作用外，近年來又發(fā)現(xiàn)兩種新的前列腺素類似物，即前列環(huán)素（prostacycline,PGI₂)及血栓素A₂（thromboxane,TXA₂)對妊高征的發(fā)病可能更具有重要意義，PGI₂具有抑制血小板凝集及增強血管擴張作用；TXA₂則具有誘發(fā)血小板凝聚及增強血管收縮作用。正常妊娠時，二者含量隨妊娠進展而增加，但處于平衡。妊高征時，PGI₂量明顯下降，而TXA₂量增高，從而使血管收縮、血壓升高并可能引起凝血功能障礙。有資料表明，PGI₂的減少先于妊高征臨床癥狀的發(fā)生，提示PGI₂的減少可能參予妊高征的發(fā)生。

　�。�3)免疫學(xué)說：妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持，有賴于胎母間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。從免疫學(xué)觀點出發(fā)，認(rèn)為妊高征病因是胎盤某些抗原物質(zhì)免疫反應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)，與移植免疫的觀點很相似的。從妊高征的免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，母體血漿的IgG、補體價均低下，而夫妻間組織相容性抗原（HLA)不相容增高。這種HLA不相容可能與妊高征的發(fā)生有一定關(guān)系。有資料表明，妊高征患者HLA抗體的檢出率明顯高于正常妊娠。然而，不是每一例妊高征患者均能查出HLA抗體，甚至有重癥患者檢不出HLA抗體。因此，本病與免疫的關(guān)系仍未完全明確。

　�。�4)慢性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)學(xué)說：妊高征時，特別是重癥患者有出血傾向，有各種凝血因子不同程度的減少及纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation products,FDP)明顯增高，腎的病理檢查發(fā)現(xiàn)腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜有前纖維蛋白沉著以及胎盤梗死等慢性DIC所致的改變。但DIC是本病病因還是結(jié)果，尚難判明。

　　（5)其他：近年對妊高征病因的研究又有新進展，如內(nèi)皮素、鈣、心鈉素以及微量元素等，其中以血漿內(nèi)皮素及缺鈣與妊高征的關(guān)系較為矚目。

　　1)妊高征與血漿內(nèi)皮素：內(nèi)皮素（endothelin,ET)是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種多肽激素，是強有力的血管收縮因子。ET與TXA₂和血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（endothelium-derived relaxing factors,EDRFs)與PGI₂，正常時保持動態(tài)平衡，控制機體的血壓與局部血流。妊高征時，患者體內(nèi)調(diào)節(jié)血管收縮的ET和TXA₂增加，而調(diào)節(jié)血管舒張的EDRFs和PGI₂卻減少，使血管收縮與舒張的調(diào)節(jié)處于失衡。

　　2)缺鈣與妊高征：近年認(rèn)為妊高征的發(fā)生可能與缺鈣有關(guān)。有資料表明，人類及動物缺鈣均可引起血壓升高。妊娠易引起母體缺鈣，導(dǎo)致妊高征發(fā)生，而孕期補鈣可使妊高征的發(fā)生率下降。因此，認(rèn)為缺鈣可能是發(fā)生妊高征的一個重要因素，其發(fā)生機理尚不清楚。此外，尿鈣排泄量的檢測可作為妊高征的預(yù)測試驗。

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　　妊娠高血壓綜合征

　　1.輕度姓高征　主要臨床表現(xiàn)為血壓輕度升高，可伴輕度蛋白尿和（或)水腫，此階段可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，或逐漸發(fā)展，或迅速惡化。

　�。�1)高血壓：孕婦在未孕前或20周前，血壓（即基礎(chǔ)血壓)不高，而至妊娠20周后血壓開始升高≥18.7/12kPa（140/90mmHg)，或收縮壓超過原基礎(chǔ)血壓4kPa（30mmHg)，舒張壓超過原基礎(chǔ)血壓2kPa（150mmHg)。

　�。�2)蛋白尿：蛋白尿的出現(xiàn)常略遲于血壓升高，量微少，開始時可無。

　�。�3)水腫：最初可表現(xiàn)為體重的異常增加（隱性水腫)，每周超過0.5kg。若體內(nèi)積液過多，則導(dǎo)致臨床可見的水腫。水腫多由踝部開始，漸延至小退、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷，稱凹陷性水腫。踝部及小腿有明顯凹陷性水腫，經(jīng)休息后不消退者，以“+”表示；水腫延及大腿，以“++”表示；“+++”指水腫延及外陰和腹部；“+++”指全身水腫或伴腹水者。

　　2.中度妊高征　血壓超過輕度妊高征，但不超過21.3/14.6kPa（160/110mmHg)；尿蛋白（+)表明24小時內(nèi)尿內(nèi)蛋白量超過0.5g；無自覺癥狀。

　　3.重度妊高征　為病情進一步發(fā)展。血壓可高達21.3/14.6kPa（160/110mmHg)或更高；24小時尿內(nèi)蛋白量達到或超過5g；可有不同程度的水腫，并有一系列自覺癥狀出現(xiàn)。此階段可分為先兆子癇和子癇。

　�。�1)先兆子癇：在高血壓及蛋白尿等的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀。這些癥狀表示病情進一步惡化，特別是顱內(nèi)病變進一步發(fā)展，預(yù)示行將發(fā)生抽搐，故稱先兆子癇。

　　（2)子癇：在先兆子癇的基礎(chǔ)上進而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱為子癇。少數(shù)病例病情進展迅速，先兆子癇征象不明顯而驟然發(fā)生抽搐。子癇典型發(fā)作過程為先表現(xiàn)眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強烈抽動。抽搐時呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右抽搐強度減弱，全身肌松馳，隨即深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐臨發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失。抽搐次數(shù)少及間隔長者，抽搐后短期即可蘇醒；抽搐頻繁持續(xù)時間較長者，往往陷入深昏迷。在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷。如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折，昏迷中嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。

　　子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇；少數(shù)發(fā)生于分娩過程中，稱產(chǎn)時子癇；個別發(fā)生產(chǎn)后24小時內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇。

　　妊高征，特別是重度妊高征，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。

　　2.對胎、嬰兒的影響

　　妊高征的主要病變是全身小動脈痙攣，重癥患者有血液濃度和血容量明顯減少，因而子宮胎盤血流灌注減少，胎盤床存在著急性動脈粥樣硬化改變；胎盤中不僅DNA及蛋白質(zhì)減少，而且多數(shù)酶活性顯著下降，特別是關(guān)糖原的酵解酶活性降低，則葡萄糖利用率亦降低，使胎兒對氧和營養(yǎng)物質(zhì)攝取受到嚴(yán)重影響，致胎兒生長發(fā)育障礙。在重度妊娠高征患者的胎盤儲備功能也大為下降。特別是伴有胎兒宮內(nèi)生長遲緩者，在有稀弱宮縮時，胎心可突然消失，即與胎盤儲備功能降低有關(guān)。臨床上所表現(xiàn)的早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)或死產(chǎn)以及胎盤早期剝離的發(fā)生都與妊高征的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

　　3.并發(fā)癥及其防治

　�。�1)妊高征心臟病的臨床表現(xiàn)為：在重度妊高征基礎(chǔ)上，心臟前負(fù)荷即舒張末期心室容量不足則出現(xiàn)尿量減少、脈搏加快，此時如盲目擴容治療可致肺動脈高壓、急性肺水腫而有全心衰竭表現(xiàn)，如氣急、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽、吐大量粉紅色泡沫樣痰；體檢時心率可達160～180次/分，心尖區(qū)聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音或奔馬律，兩肺有濕啰音；X線胸片可見心臟擴大，肺紋增粗；心電圖示有ST段壓低和（或)T波倒置。心力衰竭先兆的表現(xiàn)為輕度咳嗽或夜間咳嗆，易被臨床醫(yī)師忽視，誤認(rèn)為上呼吸道感染。此外，常有體重急劇增加而下肢水腫很輕，這種隱性水腫也易被忽視，對此必須予以重視。

　　（2)腦血管的臨床表現(xiàn)為：并發(fā)腦溢血的妊高征患者在發(fā)病前數(shù)天或數(shù)小時內(nèi)有以下前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈或昏厥，運動或感覺障礙，視力模糊，腦血管意外一旦發(fā)生，則可頭痛、眩暈加劇，有噴射性嘔吐、大小便失禁、偏癱、意識模糊或昏迷、局限性或全身性抽搐、瞳孔縮小或兩側(cè)不等大、對光反射消失。有此典型表現(xiàn)時診斷并不困難，如何早期診斷以改善預(yù)后則至關(guān)重要。

　�。�3)HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)變化：典型的臨床表現(xiàn)為乏力，右上腹部不適或疼痛，最近體重過度增加及其他一些描述的癥狀和體征。少數(shù)病人可有黃疸、視力模糊、低血糖、低血鈉及腎源性尿崩癥�；颊叱Ｒ蜃影B抽搐、牙齦出血和右上腹或腹側(cè)部嚴(yán)重疼痛及血尿而就診，也可有惡心、嘔吐及上消化道出血或便血者。

　　實驗室檢查：貧血呈輕、中或重度，但網(wǎng)織紅細(xì)胞>0.005～0.015，外周血涂片可見異形紅細(xì)胞、鋼盔形紅細(xì)胞、棘紅細(xì)胞、裂紅細(xì)胞與三角形紅細(xì)胞碎片。血小板計數(shù)<100×10⁹/L，重癥患者可以<50×10⁹/L（<50000/mm³)。乳酸脫氫酶（LDH)>600Iu/L者，必須測血纖維蛋白原及纖維蛋白降介產(chǎn)物（FDP)，并需測凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。凡妊高征患者必須常規(guī)查血小板及肝功能，有異常者即當(dāng)考慮本癥。

　　4.妊高征并發(fā)腎功能衰竭的病程特點：典型的病程可分3期：

　�。�1)少尿期的表現(xiàn)為：①水潴留或水腫；②高血壓；③心力衰竭或急性肺水腫；④高血壓鉀及相應(yīng)的心律失常；⑤高血鎂；⑥代謝性酸中毒；⑦出現(xiàn)尿毒癥的癥狀；⑧繼發(fā)感染。

　�。�2)多尿期：當(dāng)由少尿期進入我尿期時，如尿量開始超過每日400ml即可算進入多尿期。尿量可為緩慢遞增或突然驟增，為期可長達2～3周。本期尿量雖多，而氮質(zhì)潴留等癥狀可以仍然存在甚或繼續(xù)加重。在多尿期常伴有脫水、低鈉、低鉀等嚴(yán)重水鹽代謝紊亂，所以必須特別注重。

　�。�3)恢復(fù)期：尿量恢復(fù)正常，癥狀好轉(zhuǎn)或消失，體力及腎功能逐漸恢復(fù)，但腎功能恢復(fù)較慢。

　　部分患者可呈非少尿型ARF，這些病人病情較輕，治愈率亦較高，由于有時臨床表現(xiàn)不明顯而被漏診，致引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至延誤搶救時機而危及病人，故應(yīng)當(dāng)引以為戒。

　　妊高征患者產(chǎn)后血壓突然下降，病人面色蒼白伴大汗淋漓。如產(chǎn)婦無失血及產(chǎn)道損傷，也無引起休克的其他原因而出現(xiàn)上述癥狀，則當(dāng)考慮這種少見的產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭。

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　　妊娠高血壓的并發(fā)癥

　　1.妊高征心臟

　　本病亦稱妊娠中毒癥心臟病，為產(chǎn)科領(lǐng)域中特有的心臟病。

　　2.腦血管意外

　　腦血管意外包括腦溢血、腦血栓和蛛網(wǎng)膜下腔出血，為妊高征較少見的并發(fā)癥。

　　3.HELLP綜合征

　　在重度妊高征特別是血粘稠度增加，微循環(huán)灌注受損者，可并發(fā)HELLP綜合征。

　　4.彌散性血管內(nèi)凝血

　　妊高征與彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)的關(guān)系：妊高征特別是先兆子癇及子癇患者與DIC的關(guān)系密切。

　　5.妊高征并發(fā)腎功能衰竭

　　妊高征并急性腎功能衰竭（acute renal failure,ARF)甚為罕見，但先兆子癇或子癇患者伴有HELLP綜合征，或急性脂肪肝，或產(chǎn)后溶血性尿毒癥時，則必須注意ARF發(fā)生的可能。

　　6.產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭

　　妊高征患者產(chǎn)后并發(fā)血液循環(huán)衰竭極為少見，如果發(fā)生則多在產(chǎn)后30分鐘之內(nèi)，產(chǎn)后超過24小時者則不屬此癥。

　　7.妊高征并發(fā)胎盤早期剝離

　　妊高征并發(fā)胎盤早期剝離的典型癥狀與體征在臨床上發(fā)生，診斷并無困難。但不典型者，特別是在妊娠34～35周，如果既非羊水過多亦非雙胎妊娠，而有子宮張力較高，宮縮不明顯，臨床醫(yī)師常多考慮為妊高征先兆早產(chǎn)而予以硫酸鎂治療，以求達到解痙和抑制宮縮的目的；卻未考慮胎盤附著在子宮后壁的早期剝離，此點至為重要。所以對于中、重度妊高征患者如有原因不明的子宮張力高者，應(yīng)B超檢查其胎盤是否在子宮后壁，結(jié)合臨床表現(xiàn)，有助于正確診斷和處理。

【預(yù)防】　返回

　　妊高征心臟病的預(yù)防：有關(guān)妊高征心力衰竭的預(yù)防關(guān)鍵有以下兩點：

　�。�1)早期識別本癥發(fā)生的可能性：有以下情況者應(yīng)特別注意：①重度妊高征伴嚴(yán)重貧血或體重增加明顯者；②有上呼吸道感染表現(xiàn)，尤其在嚴(yán)冬或氣候轉(zhuǎn)變季節(jié)；③擴容指征不當(dāng)而濫用者。凡以上情況均易誘發(fā)妊高征心力衰竭，特別是以上諸因素并存時更易使發(fā)生本�。慌R床醫(yī)師對此高度警惕，則對防止發(fā)病有重要作用。

　�。�2)加強三級婦幼保健網(wǎng)對高危孕婦的管理。

　　妊娠高血綜合征

　　腦血管意外的預(yù)防：

　　目前無完善的預(yù)防措施，但需注意以下幾點：

　�。�1)加強三級婦幼保健網(wǎng)，防止妊高征輕度向重度發(fā)展。

　�。�2)平均動脈壓≥18.7kPa（140mmHg)者腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失，易致腦溢血。

　�。�3)突有皮質(zhì)盲發(fā)生者，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)及積極處理，有利防止腦溢血。

　�。�4)凡有蛛網(wǎng)膜下腔出血史、腦血管畸形或先天性腦動脈瘤者，孕期特別是臨產(chǎn)后更易發(fā)生腦血管意外，應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)，術(shù)后禁用麥角堿及縮宮素。

　　彌散性血管內(nèi)凝血

　　妊高征并發(fā)DI的預(yù)防

　�。�1)嚴(yán)格掌握在解痙基礎(chǔ)上擴容與降壓，適時終止妊娠這兩項原則，妊高征并發(fā)DIC將很少發(fā)生。

　　（2)對于妊高征伴胎兒宮內(nèi)生長遲緩（IUGR)者，應(yīng)用肝素合劑，肝素25mg加丹參注射液16ml，25％硫酸鎂30ml溶于5％右旋糖酐-40內(nèi)，每日一次，靜脈滴注8小時，以達到疏通微循環(huán)，防止血小板凝集，對預(yù)防DIC有一定作用。5天為一療程，停2天后，再按病情及化驗結(jié)果可用第二療程。