| 疾病名稱（英文) | pregnant hypertension syndrome |
| 拚音 | RENSHENGAOXUEYAZONGHEZHENG |
| 別名 | 中醫(yī)：子暈，子癇 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 妊娠疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 孕婦在妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿征候群，稱為妊娠高血壓綜合征。嚴重時可發(fā)生子痛，表現(xiàn)為抽搐，昏迷，可伴有心力衰竭、腎功能衰竭及胎盤早剝等，嚴重威脅母兒生命。是目前孕產婦死亡的主要因素之一。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 病因：關于妊高征的發(fā)病原因，尚無定論。目前認為與下列因素關系密切： （1)免疫平衡失常：近年來發(fā)現(xiàn)①患者血清lgG、lgM水平顯著低下；補體成分Clq隨病情的進展降低；PHA淋巴細胞轉化率明顯增高，反映體內免疫反應活躍。②妊高征時，胎盤血管床和蛻膜血管的動脈粥樣硬化樣病變與移植腎遭排斥時的血管病變極其相似，發(fā)病機理亦相同。③患者的腎小球及出球、入球小動脈壁內有免疫球蛋白及補體沉積。由于人類胎盤與腎臟存在抗原相似性。妊高征的腎損害可能來源于母體抗胎盤抗體對腎臟的免疫交叉反應。④胎兒與母體抗原性差異程度大時（HLA、ABO-Rh不相容，Y染色體抗原)；胎盤組織增多，滋養(yǎng)層抗原負荷因而增加時（晚期妊娠、葡萄胎、糖尿病、多胎妊娠)；母體免疫狀態(tài)個能應付胎兒、胎盤抗原性而封閉抗體產生不足時（初產婦)，妊高征發(fā)病率高。鑒于以上發(fā)現(xiàn)，認為本病是胎兒-母體間免疫自身穩(wěn)定遭破壞所致。 （2)子宮胎盤缺血：為適應子宮- 胎盤循環(huán)的需要，妊娠期血流量增加（胎盤血流量為600ml/min，子宮血流量為800ml/min)，同時，子宮血管管腔亦增大。當子宮張力增高，如多胎妊娠、羊水過多、葡萄胎或孕婦腹壁過度緊張時；全身血液循環(huán)不能適應子宮，胎盤循環(huán)需要，子宮胎盤血流量減少、減慢。如嚴重貧血、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等，子宮胎盤缺血可引起血管痙攣、血壓升高，乃由腎系- 血管緊張素-醛固酮- 前列腺素系統(tǒng)的平衡失調所致。 近年發(fā)現(xiàn)①患者血漿腎素及血管緊張素Ⅱ的含量均較正常孕婦為低，病情愈重，含量愈低。然而，血管壁對血管緊張素Ⅱ 升壓物質的感應性卻顯著增強。②胎兒胎盤血管大量合成使血管擴張的前列環(huán)素（PGI2)，但在妊高征患者的胎兒臍動脈及胎盤靜脈血內的PGI2含量卻明顯低于正常妊娠者，而使血管收縮的PGF2。含量較高。③血栓素A2（TXA2)是強烈的血小板聚集誘發(fā)劑、血管收縮劑。妊高征患者的胎盤PGI2和TXA2的比例失衡，TXA2為PGI2的7倍，而正常妊娠時，其比例為1：1。由此推測，當存在使子宮胎盤缺血的因素而腎素- 血管緊張素- 醛固酮- 前列腺素系統(tǒng)的代償性反應失調時，可導致全身小動脈痙攣，從而出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫。 （3)彌散性血管內凝血（DIC)：妊娠期，尤其是妊娠后期，孕婦血液處于生理性高凝狀態(tài)，血漿纖綸蛋白原可升高至6g／L，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ調增多，血小板粘附度增加，纖維蛋白溶解酶活性降低。此外子宮胎盤缺血，進入母體的滋養(yǎng)層碎屑增，滋養(yǎng)細胞所含凝血活酶也可致血管內凝血；DIC可致胎盤梗死、腎小球血管內的前纖維蛋白沉積。此外，先兆子癇患者血漿纖維蛋白降解產物為正常孕婦的5倍，而子癇病人可高達30倍，故而，DIC與本病關系密切。 除上述諸因素外，妊高征的發(fā)病與下列情況有關：①精神因素。精神刺激或過度緊張時可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，影響血管舒縮中樞，易于誘發(fā)本病。②寒冷季節(jié)，或氣溫變化過大，特別是氣壓高的環(huán)境下，重癥發(fā)生率升高。③年輕或高年初孕婦，合并慢性高血壓病、腎炎、糖尿病、貧血或營養(yǎng)不良者，體型矮胖、體重指數(shù)（體重kg／身長m2X100)＞24者，發(fā)病率高。 |
| 中醫(yī)病因 | 本病的形成與臟氣本虛，因孕更虛，陰血聚于沖任以養(yǎng)胎元，或素體脾虛痰盛，氣血生化之源不足，肝失所養(yǎng)，肝陽土亢，甚則肝風內動有關。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 本病任何年齡均可發(fā)生，以年輕和高齡初孕婦多見。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | |
| 病理 | 本病的主要病理變化是全身小動脈痙攣及鈉離子潴留，可并發(fā)主要臟器，心、腦、腎、肝及胎盤組織的缺血，水腫，甚至壞死的病理組織學變化。因此可見本病是婦產科危、急、重癥之一。 |
| 病理生理 | 本綜合征的主要病理生理變化是全身小動脈痙攣，以致各臟器血流不暢、血供不足，從而發(fā)生不同程度的病變。內于血管壁內鈉含量增多，促使鈣離子向血管平滑肌細胞內滲透，血管平滑肌對血管緊張素和去甲腎上腺素敏感性增強，致使周圍小血管痙攣阻力增加、血壓上升；腎小動脈痙攣則使腎血流量減少，濾過率降低。腎臟缺血、缺氧使血管壁通透性增高，血漿蛋白從腎小球濾過，尿中出現(xiàn)蛋白和透明管型。腎小球毛細血管壁及基底膜增厚，腎小球內皮細胞腫脹，在內皮細胞下及細胞間有纖維素類似物沉著，可發(fā)生血管內凝血；腦小動脈痙攣、腦組織缺血及水腫，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐和抽搐。嚴重時可見腦疝、腦血栓形成，血管破裂，出現(xiàn)點狀出血，甚至蜘網(wǎng)膜下腔出血而導致昏迷；心臟冠狀小動脈痙攣時，心肌缺血，發(fā)生間質水腫、點狀出血與壞死。此外，水鈉潴留、血液粘稠皮增加及周圍小血管阻力升高，均加重心臟負擔可出現(xiàn)左心衰竭。肝內小動脈痙攣時，肝臟缺血、缺氧，肝細胞釋放丙氨酸轉氫酶，血清總膽紅素升高，出現(xiàn)黃疸。肝內小動脈痙攣后松弛，血管突然充血可使靜脈竇內壓力驟升而破裂。造成門靜脈周圍組織內有局限性出血，繼而纖維素沉積、肝實質缺血和壞死。若肝被膜下出血，可引起上腹部不適，嚴重時，肝破裂。胎盤缺血后，絨毛發(fā)生退行性變、出血、壞死及梗死。胎盤廣泛梗死，釋放促凝物質，誘發(fā)血管內凝血。有時胎盤后血管破裂，導致胎盤早剝。 水鈉潴留是妊高征常見的病理生理變化。由于腎小球濾過率減低，腎小管近端對鈉離子的再吸收增加，細胞外液容量增多而出現(xiàn)水腫。此外，患者常有血液濃縮，血容量不足，全血及血漿粘稠度增加，血液呈高凝狀態(tài)，部分可致慢性DIC，早期表現(xiàn)為凝血酶原時間延長，血小板計數(shù)及纖維蛋白原含量下降及血、尿中纖維蛋白降解產物升高。 |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 子暈、于癇的病位在肝，涉及心脾腎多個臟腑，其病性有上盛下虛，本虛而標實之異、故臨證時，應詳細審查證之虛實、標本緩急而遣方用藥、一般子暈中，頭痛頭暈，眼花目眩，血壓升高者，多責之于肝；上腹不適，胸悶泛惡，小溲短少，水腫明顯者，以脾虛濕停，累及于肝為主；若眼花目眩，口干而苦，煩躁不安者，系心肝火旺之征。子癇發(fā)作系肝風內動所為，多由風火痰三邪交織為患，若抽搐不省人事甚或喉間痰鳴者乃痰火內陷心包，蒙閉心竅也。臨證時又當注意與某些孕晚期出現(xiàn)的抽搐或昏迷相鑒別，可通過詳細追問病史，細心尋找臨床表現(xiàn)、抽搐特征等進行鑒別。 1．子暈 （1)陽虛肝旺 主證：妊娠中晚期頭暈目眩，心悸怔仲，夜寐多夢易驚，顏面潮紅，舌紅或絳，脈弦細滑數(shù)。 分析：孕后陰血聚沖任、胞宮以養(yǎng)胎兒，素體陰血虛，空竅失養(yǎng)則頭暈目眩；心失所養(yǎng)則心悸怔仲，夜寐多夢；精血不足，虛熱上乘則面色潮紅。舌脈為陰虛肝旺之象。 （2)脾虛肝旺 主證：妊娠中晚期，面浮肢腫，頭昏頭重如眩冒狀，胸脅脹滿，納差便溏，苔厚膩，脈弦滑。 分析：脾虛運化失司，水濕泛溢肌膚則面浮肢腫；脾虛濕濁挾肝陽上亢則頭昏重如眩冒狀；脾虛肝郁則胸脅脹滿。納差便溏，苔厚膩，脈弦滑為脾虛肝旺之征。 2．子癇 （1)肝風內動 主證：妊娠后期，顏面潮紅，心悸煩燥，突發(fā)四肢抽搐，甚則昏不知人，舌紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。 分析：腎精不足，肝陽上亢，則顏面潮紅；心火偏旺則心悸煩躁；熱擾神明，則昏不知人；風火相煽，筋脈攣急則手足瘤搦。舌脈為心肝二經(jīng)熱極生風之候。 （2)痰火上擾 主證：妊娠晚期，或正值分娩時，卒然昏不知人，四肢抽搐，氣粗痰鳴，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。 分析：脾虛生濕化痰，心肝熱盛，痰火互結上蒙清竅則昏不知人，氣粗痰鳴；痰阻經(jīng)絡，精血輸送受阻，肝失濡養(yǎng)，肝風內動則四肢抽搐。舌脈乃屬痰熱內盛之象。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 妊娠高血壓綜合征診斷標準: 孕20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿，重癥可出現(xiàn)昏迷及抽搐，分為輕、中、重三型。 1.輕度：孕20周后出現(xiàn)水腫，血壓≥17.3/12.OkPa（130/90mmHg)，或血壓較基礎血壓升高4/2kPa（30/15mmHg)，及/或每周體重增加超過500g者。 2.中度：水腫、高血壓、蛋白尿三項中出現(xiàn)二項者，血壓<21.3/14.6kPa（160/110mmHg)，24h尿蛋白總量不超過5g。 3.重度 （1)先兆子癇：血壓≥21.3/14.6kPa（160/110mmHg)，24h尿蛋白定量≥5g，可有血液濃縮，紅細胞容積大于35ml/dl，伴劇烈頭痛、眼花、胸悶，此三項中有兩項者即可診斷。 （2)子癇：在先兆子癇的基礎上發(fā)生抽搐及昏迷，或僅有昏迷。上述血壓標準以舒張壓為準，如20/14.6kPa（150/110mmHg)即應歸入重度，蛋白尿與舒張壓有一項達到標準時，即歸入該類。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 診斷依據(jù)：根據(jù)臨床表現(xiàn)，妊高征的診斷并不困難。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 應詳細了解患者在孕前及孕20周前有無高血壓，蛋白尿或水腫，抽搐的征象。一般有家族史或矮胖孕婦及雙胎、羊水多、葡萄胎的孕婦發(fā)病率高。此外，營養(yǎng)不良特別是伴有嚴重貧血的孕婦易患本病。 |
| 癥狀 | 臨床表現(xiàn) 本綜合征臨床分類在國際上未能統(tǒng)一。1986年12月中國妊高征科研協(xié)作會議通過以下分類法： 1．急性妊高征： (1) 輕度妊高征：血壓17．3—18．6／12—13．3KPa(130—140／90—100mmHg)或較基礎血壓升高4．0／2．OkPa(30／15mmHg)，可伴有輕度蛋白尿及水腫。 (2) (2)中度妊高征：血壓＞18．6／13．3kPa—〈21．3／14．6kPa(＞140／100—＜160／110 mmHg＝，蛋白尿(十)，及(或)伴有水腫及頭暈等輕度自覺癥狀。 (3) (3)重度妊高征：血壓≥21．3／14．6kPa(≥160／110MmHg)或比基礎血壓增高8．0／4．0kPa(60／30mmHg)，蛋白尿(十十)—(十十十)，及(或)伴有水腫。①先兆子癇：出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀。②子癇：發(fā)生抽搐及昏迷。 2．慢性高血壓疾病合并妊高征：原有慢性高血壓、腎性高血壓等高血壓病，又發(fā)生妊高征。血壓如不符標準，則收縮壓與舒張壓兩者中有一項達到標難即歸入該類。至于尿蛋白應以清潔中段尿的檢驗結果為準。 子癇是妊高征的最嚴重階段。發(fā)作時，患者的眼球固定、瞳孔放大、頭扭向一側，隨后口角及面部肌肉微微顫動、數(shù)秒鐘后發(fā)展至全身肌肉強直、兩臂屈曲、雙手緊握、兩腿內轉，接著全身肌肉強烈抽動、牙關緊閉、呼吸暫停、面色青紫。約1—2min后抽搐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復、但深長而有鼾音，且轉入昏迷狀態(tài)�；杳詴r間及抽搐次數(shù)隨病情輕重而異。輕者抽搐次數(shù)少，抽搐后逐漸蘇醒。抽搐頻繁或昏迷不醒者，病情嚴重。多數(shù)患者在抽搐發(fā)作前有頭痛、眼花、胸悶及視力模糊等主訴；少數(shù)僅有頭暈癥狀，血壓常顯著升高；個別基礎血壓很低的孕產婦，抽搐前血壓并不上升。根據(jù)發(fā)病時間，子癇分為產前、產時和產后子癇，其中產前子癇約占半數(shù)以上，其次是產時子癇，產后子癇較少見，且多發(fā)生在產后24h內。子癇過程中，易于發(fā)生唇舌咬傷、墜地摔傷、吸入性肺炎、早產等并發(fā)癥，胎兒可能宮內窘迫，甚至死亡。 |
| 體征 | 臨床上將本病分為輕、中、重三類。 （一)癥狀 妊娠高血壓綜合征輕度者僅有頭暈、中度及重度者有頭痛、眼花、胸悶、惡心、嘔吐等。甚至發(fā)生抽搐、昏迷。 （二)體征 1．高血壓：輕度者血壓可達17.3／12kPa，或較基礎血壓的收縮壓升高4kPa，舒張壓升高2kpa；中度者血壓＞18.6／13.3kPa，＜21.3／14.6kPa；重度者血壓≥21.3／14.6kPa； 2．水腫：輕度者可伴有經(jīng)休息后仍不消退的水腫，中度和重度者的水腫＋～++++不等。 3．蛋白尿：若尿中蛋白量≥0.5g／24小時為異常。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 心電圖檢查：了解有無心肌損害、高血鉀或低血鉀等改變。輕、中度妊高征需與妊娠合并高血壓或慢性腎炎鑒別；子癇與癲癇、癔病、尿毒癥、糖尿病以及腦病、腦血管栓塞所引起的抽搐鑒別。 |
| 實驗室診斷 | 1．血漿粘液＞1．6，全血粘度＞3．6。 2.尿素氮＞7mmol／L，提示腎功改變。 3．二氧化碳結合力降低＜22mmol／L，提示有代謝性酸中毒。 4．電解質測定：重度者常伴有電解質紊亂。出現(xiàn)低血鉀或高血鉀癥，臨床注意區(qū)別。 5．肝功測定：伴有谷丙轉氨酶升高，提示有微循環(huán)障礙，肝細胞缺氧。 6．凝血功能檢查：血小板減少，尿中纖維蛋白（原)降解產物（FDP)升高；提示凝血功能出現(xiàn)障礙，腎臟內有凝血和纖溶現(xiàn)象。 7.眼底檢查：輕度可無變化，或局部、或普遍有動脈痙攣。重者為眼底小動脈痙攣，小動脈與小靜脈之比可由正常的2：3變?yōu)?：2，1：3甚或1：4；嚴重者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫或視網(wǎng)膜剝離，或有棉絮樣滲出物及散在性出血點，或火焰狀出血，患者可有視力模糊或失明。 |
| 血液 | 血液檢查：應進行①血漿、全血粘度及血細胞比容測定。血漿粘度≥1．6，全血粘度≥3．6，血細胞比容≥0.35，提示血液濃縮。②血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血纖維蛋白原、凝血時間(試管法)、血PDF測定�？晒烙嬆δ軤顟B(tài)。③尿酸、尿素氮和肌酐測定。由于肝臟破壞尿酸及腎臟排泄尿酸的功能減退，血漿尿酸值常有不同程度的升高。重癥時，且有尿素氮和肌酐升高。④二氧化碳結合力測定。有助于及早發(fā)現(xiàn)酸中毒。⑤電解質測定。尤其是血鉀測定極其重要。重癥患者常有電解質紊亂；血鉀過高、過低不定。⑥肝功能測定。由于肝臟受累，可有丙氨酸轉氨酶、總膽紅質和堿性磷酸酶水平的升高。 |
| 尿 | 尿液檢查：重點檢測尿蛋白、紅白細胞及管型。24h尿蛋白總量＞0．5g為異常，≥5g，提示病情嚴重。尿比重≥1．020，提示尿液濃縮。 |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | 眼底檢查：視網(wǎng)膜小功脈狀態(tài)可反映體內主要器官的小動脈情況。常見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，小動脈與小靜脈管徑的比例可由正常的2：3變?yōu)?：2，甚至1：4。重癥時，出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離，影響視力或突然失明。 |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 一、妊娠高血壓綜合征出現(xiàn)高血壓、蛋白尿時應與以下幾種疾病鑒別 1．妊娠合并高血壓：該病患者孕前即有高血壓病史，多見于經(jīng)產婦，年齡偏大者。血壓一般在26.7／13．3kPa以上。尿蛋白無或（＋)；腎功正�；蜉p度減退，眼底小動脈硬化，重者可有出血或滲出，產后血壓繼續(xù)不變。 2. 妊娠合并腎炎。常有腎炎的病史，發(fā)病年齡多在30歲以下，并在妊娠前發(fā)病。出現(xiàn)腎功的顯著減退，眼底呈腎炎性視網(wǎng)膜改變。水腫呈輕度或重度，血壓可超過26．7／14．6kPa以上，尿蛋白＋＋～＋＋＋＋； 3．妊娠合并嗜鉻性細胞瘤：該病患者的高血壓呈發(fā)作性升高，時高時低。輕度創(chuàng)傷、注射、麻醉、手術，甚至大小便均可誘發(fā)；同時常伴有心動過速，心前區(qū)疼痛，尿糖陽性。血或尿中兒茶酚胺唑啉試驗可有陽性結果。 二、當妊娠高血壓綜合征出現(xiàn)子癇抽搐時應與以下幾種疾病鑒別 1．妊娠合并癔病性抽搐：本病常見于較年輕的孕婦患者，多有明顯的精神誘發(fā)因素，尤在人多的場合易發(fā)作或加重，肢體強直樣，類似抽搐，或哭叫，時間較長，約10分鐘至數(shù)小時，無呼吸暫停，有呼吸加快，面色略呈紅潤，無意識障礙、尿失禁、舌咬傷等，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。用暗示法可使癥狀加劇或終止，發(fā)作時做腦電圖多無改變。 2．妊娠合并癲癇大發(fā)作：有發(fā)作病史或外傷史，發(fā)作前無頭暈、頭痛、眼花、胸悶等癥狀，可無水腫、高血壓、蛋白尿；發(fā)作時有突然意識喪失，開始抽搐時即表現(xiàn)為全身肌肉的特殊抽搐。而子癇抽搐除有頭暈、眼花等先兆外，并且抽搐時首先表現(xiàn)在面部、四角的肌肉抽搐，后波及全身。 3．妊娠合并顱內出血：本病的主要病因是動脈硬化和高血壓引起，約占60％；妊娠高血壓綜合征也可并發(fā)顱內出血，應注意區(qū)別。前者多有孕前的高血壓病史；而后者多是孕中、晚期出現(xiàn)高血壓綜合征。但兩種病變發(fā)生顱內出血的臨床表現(xiàn)卻是一致的。如微小出血僅僅頭痛，多數(shù)可痊愈，不留后遺癥。若大量出血或形成血腫，流入腦室或壓迫腦組織則劇烈疼痛、頭暈、嘔吐、偏癱，多呈血性腦脊液，并可出現(xiàn)病理反射。 4．妊娠合并手足搐搦癥：本病常見于低鈣血癥，以疼痛性、痙攣性肌肉收縮為特點，伴有麻木異常的感覺。抽搐時牙關緊閉，握拳或伸直，大拇指內收，上臂內收時屈曲，下肢呈內翻尖足位，膝髖關節(jié)屈曲。嚴重者全身骨骼肌、平滑肌也痙攣出現(xiàn)喉、氣管、胃腸、膀胱、膈，甚至心肌痙攣的癥狀，如呼吸困難，腹痛等。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 1.治愈：癥狀及體征消失，各項實驗室檢查恢復正常，妊娠繼續(xù)或分娩結束。 2.好轉：癥狀及體征改善，各項實驗室檢查基本恢復正常。 |
| 預后 | |
| 并發(fā)癥 | 常見并發(fā)癥的處理有： （1)妊高征性心臟�。憾嘣谌焉锿砥诨虍a后48h之內發(fā)病。多見于水腫明顯或體重增加很多而水腫卻不顯著的重癥患者。在心力衰竭發(fā)作前，常有干咳嗆，夜間為甚；發(fā)作時，突然呼吸困難，發(fā)紺，端坐氣急，咳吐血性泡沫痰。檢查心臟擴大，心率加速，有時呈奔馬律，心尖區(qū)Ⅱ—Ⅳ級收縮期雜音，肺底部充滿肺濕性??音，少數(shù)患者肝區(qū)壓痛。心電圖大多提示心肌損害(主要為T被改變，S-T段壓低)，左心室肥大，竇性心動過速。治療方法與非妊娠時急性左心衰竭和肺水腫相同，迅速給予吸氧，洋地黃化，利尿，皮下注射嗎啡等處理。 (2)腎功能不全或衰竭：腎功能不全較腎功能衰竭多見。臨床表現(xiàn)為少尿(z4h尿量＜400ml)或無尿(24h尿量＜100ml)，氮質血癥，甚至酸中毒和高鉀血癥。可因液體和鈉鹽攝入量過多而引起肺水腫和心力衰竭，可因血鉀過高而引起心臟驟然停搏。應精確記錄出入水量、每小時尿量。少尿期間體內組織分解迅速，內生水為200—300ml／d，而皮膚和呼吸道水分蒸發(fā)為500—600ml／d，因此每日補液量應為出量加500ml。為利尿及改善腎臟血液循環(huán)，靜脈推注呋塞米20—40mg，每日4—6次，或快速靜脈滴注20％甘露醇200ml，每日l—2次。如出現(xiàn)高鉀血癥，可靜脈滴注葡萄糖和胰島素(每4g葡萄糖加1U胰島素)，或碳酸氫鈉、乳酸鈉，使血清鉀回入細胞內；必要時，行腹膜透析或人工腎透析。選用對腎臟無毒或毒性小的抗生素防止感染。在腎功能逐漸恢復過程中，少尿期后，往往出現(xiàn)多尿期，尿量可多達5000—6000ml。此時體重減輕，常出現(xiàn)低鉀或低鈉血癥。需注意水和電解質平衡，根據(jù)具體情況補充液體、鉀和鈉。 (3)胎盤早剝：妊高征時，尤其重癥時，出于子宮胎盤血流灌注不良，胎盤絨毛可發(fā)生出血、壞死、梗死而形成胎盤血腫，導致胎盤早剝，應盡快結束分娩(見“胎盤早剝”條)。 (4)凝血功能障礙：重度妊高征患者，由于胎盤缺血、缺氧及梗死，可有多量滋養(yǎng)細胞進入母循環(huán)達肺被溶解而釋放凝血活酶，誘發(fā)DIC。繼而有出血傾向。血液不凝，并出現(xiàn)血栓栓塞癥狀。腎小球毛細血管栓塞影響腎血流量，可致少尿或無尿�；炇覚z查可見血小板減少、凝血酶原時間延長及纖維蛋白原減少，血、尿纖維蛋白降解產物含量明顯升高，魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)及乙醇膠試驗常為陽性。當血液處于高凝狀態(tài)時，可用右旋糖酐40—500ml加肝素25mg經(jīng)靜脈滴注；硫酸鎂及降壓藥以改善微循環(huán)，增加子宮胎盤血流量。苦已有出血傾向，平均動脈壓很高或已正式臨產，應以輸鮮血為主，肝素可 加重腦溢血及肺出血，導致產時、產后出血。 (5)腦溢血：罕見，除明顯的高血壓、蛋白尿、浮腫外，伴有抽搐、昏迷、半身不遂。需與腦及脊髓動脈瘤或畸形動靜脈破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，發(fā)病前可有劇烈頭痛及局限性抽搐發(fā)作。治療以應用快速脫水劑、解痙、降壓為主。如病情危急，尤其是已出現(xiàn)產兆者，應在緊急處理后迅速行剖宮產術。術時、術后禁用縮宮素以防血管收縮，加重腦溢血。 (6)產后血循環(huán)衰竭：多在分娩后即刻發(fā)生。在并無失血、創(chuàng)傷或其他引起休克原因的情況下，患者突然出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈博細弱等周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象�？赡苡捎陂L期限制鈉鹽攝入而有低鈉血癥；產前低血容量未很好糾正；大量應用解痙、降壓藥物使血管擴；產后腹壓突然減低，內臟血管擴張、淤血，使回心血量突然減少等綜合因素引起。若結合病史和檢查判斷屬低鈉綜合征而血鈉水平尚未了解，可先用生理鹽水或5％葡萄糖鹽水快速靜脈滴注。如用生理鹽水700ml加l／6克分子乳酸鈉300ml更佳，因所含鈉、氯之比值接近血漿止常值，并可糾正酸中毒。若已休克應迅速輸血漿、全血或右旋醣酐70以補足血容量。預后與病情嚴重程度相關。如未能及早發(fā)現(xiàn)、及時處理以致病情發(fā)展或伴嚴重并發(fā)癥，將威脅孕產婦生命。如血壓過高、病程持續(xù)時間過久，尚有可能遺留永久性高血壓。重癥時，由于胎盤功能減退甚或胎盤早剝，�？梢鹪绠a、胎兒窘迫、胎死宮內、死產、新生兒窒息和死亡。凡母體發(fā)病愈早，舒張壓愈高，尿蛋白量愈多，病程持續(xù)時間愈長，伴有其他并發(fā)癥或合并癥(如羊水過多、慢性高血壓、慢性腎炎)，胎齡及出生體重愈小，則圍生兒死亡率愈高。 （7)妊娠高血壓綜合征眼底病變(pregnancy-inducedhypertension syndrome，)是妊娠高血壓綜合征的眼底并發(fā)癥，主要表現(xiàn)動脈痙攣性視網(wǎng)膜病變。大多發(fā)生在妊娠后期伴有高血壓的孕婦。一般舒張壓＞13．3kPa易出現(xiàn)眼底病變。如妊娠前無腎病、高血壓等疾病，則產后隨血壓恢復正常，眼底病變可逐漸消退。眼底最早的改變?yōu)樾用}限局性功能性收縮，使管徑粗細不規(guī)則，也可為均一性狹窄。如血壓持續(xù)性升高，則眼底可產生高血壓性視網(wǎng)膜病變，甚至可出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離，多位于下方。本病的眼底檢查極為重要，因它可作為處理妊娠高血壓綜合征的主要依據(jù)。當眼底僅顯示功能性血管痙攣，可繼續(xù)妊娠，如在藥物治療下，眼底改變仍繼續(xù)加重，為母親和嬰兒的安全，應建議終止妊娠。 |
| 西醫(yī)治療 | 治療上以解痙、降壓、利尿、擴容鎮(zhèn)靜為原則。妊娠高血壓綜合征的治療目的是：即能得到一個成熟的嬰兒，又能夠將對母親的損害控制到最低限度。也就是防止發(fā)生子癇及其并發(fā)癥和永久性高血壓。一、一般性治療1．左側臥位休息：輕型可囑其在家臥床休息；如果家庭條件有限，休息有困難或48小時情況無好轉，可住院治療。臥位休息以左側臥位更重要。2．飲食管理：在飲食方面一般按正常飲食，不需限制食鹽。長期限制食鹽，可引起低鈉，使食欲下降，胎盤灌注下降，腎素、血管緊張素Ⅱ增多，反使血壓增高。此外可使血容量下降，導致產后的低鈉血癥引起循環(huán)衰竭。二、藥物治療1. 硫酸鎂：近50年來，國內外臨床實踐證明：硫酸鎂是最好的解痙藥，是治療先兆子癇及子癇的首選藥，能夠很好地控制和預防子癇的發(fā)生。有下列之一表現(xiàn)者禁用。①膝反射減弱或消失；②呼吸16次／分以下；③尿量少于每小時30ml，或24小時少于 600ml、（應備用鈣劑)。硫酸鎂的用法：首次劑量 25％硫酸鎂 10ml加 50％葡萄糖 20ml，經(jīng)靜脈緩慢推入�；蛴�25％硫酸鎂 20ml加 10％葡萄糖 100～200ml于 1小時內靜脈滴入。續(xù)之用 25％硫酸鎂 60ml加 10％葡萄糖 1000ml中，以 1.5g/ 小時的速度，經(jīng) 10小時靜脈滴入。夜間加用 25％硫酸鎂20ml，加1％普魯卡因5ml深部肌肉注射。經(jīng)這樣用藥，第一個24 小時的硫酸鎂總量可達22．5～25g，臨床可獲顯效。2．擴容治療：擴容劑治療的原則是在解痙的基礎上擴容，在擴容的基礎上脫水利尿。擴容劑應用的適應癥：凡紅細胞壓積＞35％，全血粘度比值＞3.6～3.7，血漿粘度比值＞1．6～1．7者應給予適當?shù)臄U容劑。禁忌癥：凡心血管負擔過重，有肺水腫，腎功能不全者禁忌擴容。因此在應用擴容劑治療前后必須測定和隨訪紅細胞壓積、尿比重、白蛋白、球蛋白比例及全血粘度、血鈉、鉀、氯、二氧化碳結合力等，切忌盲目快速應用擴容劑。目前應用的擴容劑可分為晶體、膠體兩大類，以膠體治療者為多。其膠體包括：白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐、706代血漿等；其晶體包括平衡液、碳酸氫鈉等，可據(jù)情選用。3．降壓治療：應用其治療的原則是以不影響心排出量、腎血流量，胎盤灌注量為原則。目前這類藥物尚不多。①肼苯達嗪：常用量12．5～25mg，肌注；或12. 5～25mg加入5％葡萄糖250～500ml靜脈滴注，當血壓降至18．6～20/12～13. 3kPa需減慢速度或停止用藥。無論如何不能讓舒張壓下降至 12kPa以下，以免影響胎兒血流灌注、②甲基多巴：一般用 0．25g口服，日三次。必要時0．25g靜脈注射，每6～8小時一次，應注意頭暈、嗜睡、口干、皮炎等副作用。③利血平：只有當患者不適應硫酸鎂及肼苯達嗪的情況下，血壓又較高時臨時應用，但該藥不能防止或控制子痛的發(fā)作。一般用利血平 1～2mg肌注，或 1～2mg加 10％葡萄糖 200ml靜點。注意不能連續(xù)應用。4．冬眠療法：其優(yōu)點是解除血管痙攣，改善微循環(huán)，降壓迅速，降低新陳代謝速度，提高組織對缺氧的耐受性，廣泛抑制大腦皮質和植物神經(jīng)系統(tǒng)，減輕機體對不良刺激的反應。但若血壓下降太快，使腎與胎盤血流量更加不足，對胎兒不利。此外可加重子病患者肝功能的損害。從上述利與弊權衡看來，某些重度妊娠高血壓綜合征患者對硫酸鎂治療已有禁忌，或效果不佳時，冬眠療法仍不失為有效的藥物。常用的有冬眠Ⅰ號全量：杜冷丁100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg可肌注或加入10％葡萄糖500ml靜脈滴注。也可減半稱為冬眠半量；臨床常用其Ⅰ號半量肌注，每6～8小時一次；或用半量加入10％葡萄糖液250ml內靜點；注意觀察血壓變化，不可使血壓低于17．3／12kPa，用藥后禁直立，防止體位性休克發(fā)生。（冬眠Ⅱ號合劑為冬眠Ⅰ號加海特琴0．6mg為一個全量)。5．鎮(zhèn)靜劑：①安定：5mg每日3次口服，或10mg靜脈注射。②阿米妥鈉：0．2～0．5g加入50％葡萄糖液20ml靜脈注射。多用干子癇發(fā)作，應用硫酸鎂無效時；也可用阿米妥鋼0．1g口服，每8小時1次、臨床上只用l～2天，不可常用。③苯巴比妥：常用0．03～0．06g日 3次口服，或0．1～0．2g肌注。④嗎啡、杜冷�。嚎勺鳛橹囟热焉锔哐獕壕C合征患者行剖宮產結束分娩后的止痛藥，以防止子癇發(fā)作。在農村或山區(qū)遇有無硫酸鎂靜脈注射條件下，可立即皮下注射嗎啡10～15mg或肌注杜冷丁100mg后能夠贏得時間為患者作其它處置或轉院治療。⑤水含氯醛：常用劑量為10％水合氯醛10ml日3次口服，或15ml加米湯20ml作保留灌腸，15～30分鐘可使患者安睡，作用時間可維持6～8小時、注意心肝腎功能減退者禁用。6.利尿劑：適用于心臟負擔過重有心衰老，有肺水腫者；血容量過高，重度貧血并且常伴有潛在性肺水腫，全身性水腫者。常用利尿劑有：①速尿：20～40mg肌注，必要時用20～40mg加 50％葡萄糖液 20～40ml靜脈緩慢注射。②甘露醇：為滲透性利尿劑，可降低顱內壓，利尿。常用 20％甘露醇 200～250ml或山梨醇200～250ml于 15～20分內迅速靜脈滴注結束，否則利尿作用差。③雙氫克尿塞：為排水、排鉀、排鈉利尿藥，常用25mg，日2～3次口服，連用3～5天，同時需補10％氯化鉀10ml每日 3次。④氨苯喋啶：排鋼性利尿藥，不排鉀，不必補鉀，一般劑量為50～100mg每日 3次口服。⑤高滲葡萄糖：常用量為25％葡萄糖250ml靜脈滴注，或50％葡萄糖40～50ml靜脈注射，每日 1～2次。三、適時終止妊娠妊高征的直接原因是妊娠，因此妊娠不終止，癥狀不會消除，所以適時終止妊娠是十分重要的治療原則。（一)引產指征1．重度妊高征患者經(jīng)48～72小時治療無好轉，胎兒盡管未成熟，但為保母體安全，可予引產。2．重度妊高征患者，妊娠已達37周，經(jīng)治療以后好轉者。3．病程達8周以上或孕周達36周，特別是伴有原發(fā)性高血壓或胎兒宮內生長遲緩者予以引產。4．子癇已被控制達12小時者。（二)終止妊娠方式1．從陰道分娩（1)宮頸成熟者，一般行人工破膜引產。（2)宮頸不成熟者可以雙側交替按摩乳頭共1小時，或安定10mg靜脈注射促進宮頸成熟，一般1～2日后宮頸成熟條件明顯改善。2．剖宮產指征（1)凡病情嚴重，宮頸條件不成熟，短期內不能經(jīng)陰道分娩者。（2)妊高征合并羊水過少。（3)應適時分娩，終止妊娠，但不具備陰道分娩條件者。（4)子癇反復發(fā)作，積極治療難以控制。（5)破膜引產失敗者。（6)病情嚴重，平均動脈壓＞18.6kPa，估計可能產生腦出血等合并發(fā)癥者。（三)術后注意事項1．定期使用鎮(zhèn)痛劑，以免因疼痛誘發(fā)子病發(fā)作，重癥妊娠高血壓綜合征患者，術后24 小時應繼續(xù)使用硫酸鎂。2．注意產后出血情況，及時監(jiān)測血壓，防止因宮口未開，剖宮產后形成宮腔積血，按摩宮底觀察有無血塊排出。 產科處理： 凡中、重度妊高征患者經(jīng)治療后病情好轉且已穩(wěn)定時，可繼續(xù)妊娠至37周考慮引產。若雖經(jīng)積極治療48—72h．病情無明顯改善，舒張壓波動在14．6kPa（110mmHg) 以上，尿蛋白（十十)以上，尿E3〈20．8mmol/24h：子癇已控制12h，即使妊娠尚不足36周，亦應盡快終止妊娠。在終止妊娠前，肌內注射地塞米松10mg，2次／d或倍他米松12mg,1次/d，共2d,可能有利丁胎肺成熟。如宮頸已成熟，一般行人工破膜引產。要是宮頸不夠成熟，胎兒尚無宮內窘迫表現(xiàn)，可通過乳頭按摩（每側乳頭按摩15min，輪流2次，共1h，1—2d)或用縮宮素靜脈滴注以誘發(fā)宮縮，爾后再行人工破膜。凡病情嚴重而宮頸不成熟；羊水過少；胎兒、胎盤功能降低，或伴胎動明顯減慢或消失而NST或OCT證明胎兒宮內窘迫者；子癇患者反覆抽搐難以控制；平均動脈壓≥18．6kPa（140mmHg)； 或破膜引產失敗或伴其他產科并發(fā)癥者，應行剖宮產術。引產期間必須嚴密觀察產程進展，注意血壓和胎心。宮口開全后，應盡量縮短第二產程，用胎頭吸引器或產鉗助產，結束分娩，胎兒娩出后，如血壓仍高，應立即肌肉注射嗎啡或賑替啶以防發(fā)生抽搐；肌內或靜脈注射縮宮素以防產后出血。無論剖宮產或經(jīng)陰道分娩，均需注意傷口出血、血腫形成。產后72h內仍需繼續(xù)應用解痙、鎮(zhèn)靜。降壓藥，積極防止子癇發(fā)生。以后每日隨訪血壓、尿蛋白及心、腎功能，發(fā)現(xiàn)異常，及時治療以防留有后遺癥。 |
| 中醫(yī)治療 | 治療以滋陰潛陽滌痰熄風為主要原則。本病的治療應根據(jù)臨床表現(xiàn)的癥狀特點進行辨證論治，臨證之時當詳細審查證候虛實程度以論治。子暈者，總體施治以平肝潛陽，佐以滋陰瀉火，扶脾除濕等法而分治之、子癇病重在預防，一經(jīng)發(fā)作，病勢危重，以盡快控制抽搐，昏迷為首務，急擬鎮(zhèn)痙熄風，豁痰開竅之大法而治之。一旦病情得以控制，須重視子癇復發(fā)的特性，求其本源而治之。如此主次分明的遣方用藥，方能取得較好療效。 一、辨證選方 1． 子暈 （1)陰虛肝旺 治法：育陰潛陽。 方藥：杞菊地黃丸加味。枸杞子20g，菊花15g，知母20g，黃柏15g，熟地50g，山藥25g，茯苓15g，山茱萸25g，澤瀉10g，丹皮10g，石決明20g，龜版20g，鉤藤15g，何首烏20g。 （2)脾虛肝旺 治法：健脾利濕，平肝潛陽。 方藥：白術散加味：白術30g，茯苓15g，大腹皮15g，生姜7片，陳皮15g，鉤藤20g，石決明20g。 2．子癇 （1)肝風內動 治法：平肝熄風。 方藥：羚羊鉤藤湯加味：羚羊角20g，鉤藤20g，桑葉20g，菊花15g，貝母15g，竹茹15g，生地15g，白芍10g，茯神15g，甘草10g，龜版15g。 （2)痰火上擾 治法：清熱、豁痰、開竅。 方藥：牛黃清心丸加味。牛黃10g，朱砂10g，黃連15g，黃芩15g，梔子10g，郁金20g，竹瀝10g，蒼術10g，白術20g。 二、專方驗方 1．山羊角、鉤藤、生地、白芍各30g，白僵蠶、地龍各20g，當歸12g，川芎9g、每日一劑，水煎3次，分2次口服。本方具有養(yǎng)血柔肝，熄風止痙，活血行氣的功效，主治妊娠癇癥。 2．止抽粉：羚羊角粉15g，地龍30g，天竺黃、郁金、生膽南星各12g，琥珀9g，黃連10g，共研細末，裝入膠囊備用，每次服15粒；約3g，日服3～4次，具有明顯的降壓解痙作用。 三、其它療法 1．取嚏療法：生半夏適量，研末吹患者鼻中，令其作嚏，主治妊娠癇證及臨產昏厥不省人事，具有祛痰開竅之功效。 2．敷臍法：明雄3g，明礬3g，膽南星5g，白胡椒3g，生姜汁1小杯、將諸藥混合研成細末，瓶裝密封備用，臨用時取藥未15～30g，加入生姜汁調和如泥，捏成圓形藥丸如桂圓大，將藥丸納入患者臍孔穴中，用手按緊，外以紗布覆蓋，膠布固定，每天換藥1次，至控制發(fā)作為止。本方具有解痙通絡作用，適用妊娠癇證。 |
| 中藥 | 1．牛黃降壓丸：具有清熱化痰，降壓之功效。每日2次，每次1丸，連用7～10天一療程。 2．杞菊地黃丸：具有滋陰補腎水之功效。每日2次，每次1～2丸，連用1個月為一療程。 3．安宮牛黃丸：用于先兆子癇伴熱極生風之象者。如面色紫紅，心煩意亂，舌紅絳、苔黃燥、無津或生芒刺，脈洪大或弦長有力的“風兆”，每服1丸，溫開水送下，具有清熱鎮(zhèn)驚，熄風之功效。 |
| 針灸 | 抽搐針刺曲他，合谷，承山，太沖；昏迷針刺入中，百會，曲他，涌泉；牙關緊閉針刺下關，頰車。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | 治療思路與方案：中西醫(yī)結合治療妊娠高血壓綜合征已經(jīng)顯示了明顯的優(yōu)越性。西藥治療作用發(fā)揮的迅速但有較為突出的副作用，部分患者難以堅持用藥；中藥重在調節(jié)整體，辨證論治，藥力持久無毒副作用，可長期應用，若將二者在臨床上有機地結合，取長補短，發(fā)揮各自優(yōu)勢，無疑可以提高療效。 一、中藥治本、西藥治標 對于妊娠高血壓綜合征的患者，可根據(jù)其血壓升高的程度及輔助檢查的結果適當?shù)倪x用解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿、擴容的藥物進行治療，盡快的控制病情發(fā)展，然后根據(jù)辨證審因，制定中藥治療方案，陰虛肝旺者當滋陰潛陽，選用杞菊地黃湯加石決明，勾藤，龜版，何首烏；脾虛肝旺者，健脾利濕，平肝潛陽，選用白術散加石決明，鉤藤等進行治療。這種療法因為應用的西藥劑量小，故病人常常處于清醒狀態(tài)下接受治療，生活起居規(guī)律，母嬰受鎮(zhèn)靜等藥物的影響小，因此產后出血，宮縮乏力，圍產兒的死亡率也明顯降低。 二、應用活血化瘀法代替肝素預防DIC發(fā)生 妊娠高血壓綜合征患者的血液處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生瘀滯，形成慢性DIC的惡性循環(huán)，對母兒危害性極大。因此對于既往月經(jīng)不暢，經(jīng)行腹痛，血色紫暗有塊，孕后唇青青紫有瘀點，浮腫伴見赤縷絲，腹痛，肢體疼痛的病人，適當?shù)倪x用丹參、琥珀、赤芍、蘇木、茜草等活血化瘀中藥治療，能夠收到代替肝素預防DIC形成的作用，并且無毒副作用發(fā)生。 三、滋陰潛陽治療為主，擴容治療為輔 妊娠高血壓綜合征的擴容治療應嚴格掌握適應癥。擴容的治療原則是在解痙的基礎上擴容，在擴容的基礎上脫水利尿，因此必須在了解化驗結果的前提下，決定是否應用擴容劑。在化驗結果尚未提供前，根據(jù)中醫(yī)辨證屬陰虛肝旺型的本病患者，可應用一貫煎加味，或杞菊地黃丸加味治療，具有滋陰潛陽，補水滅火的功效，然后可根據(jù)化驗結果配合不用擴容劑治療。實踐證明這種方法的療效較好。 |
| 護理 | 護理：絕對臥床休息。限制鈉鹽攝人量。每4h測血壓一次，在靜脈滴注解痙、降壓藥時，更需密切注意血壓變化。每日作尿常規(guī)檢查，準確記錄出入水量。對于子癇患者，護理尤其重要。應專人負責，置單人暗室，室內空氣流通，保持絕對安靜，避免一切聲、光等外來刺激。各種治療，如注射、導尿均應動作輕柔。加床檔以防摔跌�；顒蛹傺佬枞〕�，口中放置卷有紗布的壓舌板或橡皮開口器以防唇舌咬傷�；杳詴r取頭低側臥位，及時吸出口內粘液及吐出物以防吸入性肺炎。每小時記錄血壓、脈搏、呼吸及體溫。留置導尿管，記出入水量。 |
| 康復 | |
| 預防 | 做好產前檢查，對預防妊高征的發(fā)生有重要意義。自孕3個月開始，即應按期進行產前檢查，了解基礎血壓，密切注意體重與血壓改變，有無水腫、蛋白尿及頭暈、頭痛等自覺癥狀出現(xiàn)以利早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。對于年輕或高年初產婦、體型矮胖、營養(yǎng)不良或貧血、合并原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、雙胎、羊水過多、有家族史等高危孕婦，更應重視。左側臥位，適當休息；補充鈣劑；糾正貧血與低蛋白血癥；高蛋白、高糖飲食，適量鈉鹽攝入，均為有效預防措施。孕中期測定平均動脈壓；孕28周后，定期隨訪血細胞比容；孕28—30周時作翻身試驗，可預測妊高征的并發(fā)。 |
| 歷史考證 | 其病名首見于巢元方《諸病源候論》，指出：“妊娠痙候，妊娠而發(fā)者，亦名子癇，亦名子冒也”。又如《女科輯要》引鄭守恒關于 “子癇一證，人不易識，或暈眩，或冷麻，或從黑為白是其漸也”的論述，恰當?shù)姆磻俗訒灥呐R床表現(xiàn)。《醫(yī)學心悟》關于“子癇其病最暴、最急，必須速愈為善，若頻發(fā)無休，非唯胎妊驟下，將見氣血隨胎渙散，母命也難保全”的論述證實當時已對本病給予母兒的危害及預后有了明確的認識。 |
