真菌性角膜潰瘍

【概述】　返回

　　真菌性角膜潰瘍于1878年首先由Leber報(bào)導(dǎo)。以往由于發(fā)病率不高，文獻(xiàn)上較少提及。50年代以后，國面值外報(bào)導(dǎo)逐漸增加。近10年來，本病在我國亦有明顯的增多趨勢(shì)。事實(shí)上，在那些用抗生素治療無效的所謂“匐行性角膜潰瘍”病例中，有些就可能是真菌性的，值得重視。

【診斷】　返回

　　真菌性角膜潰瘍的診斷比較困難，一般應(yīng)從下列三方面著手。

　　1.病史　 有以下情況之一者，應(yīng)進(jìn)一步作病原體檢查。①農(nóng)村患者，起病前有稻谷等農(nóng)業(yè)外傷史，或角膜炎史，或挑除異物史。②較長時(shí)間滴用或球結(jié)膜下注射多種抗生素而潰瘍未能控制者。

　　2.癥狀及體征　 ①常伴有前方積膿的白色、黃白色或灰白色潰瘍，其發(fā)展程度與病程對(duì)比，相對(duì)為慢性者。②眼部刺激癥狀與潰瘍大小對(duì)比，相對(duì)為輕微者。

　　3.病原�、贊�瘍壞死組織進(jìn)行刮片檢查，可找到真菌菌絲；將刮片接種于真菌培養(yǎng)基上，可有真菌生長。②細(xì)胞培養(yǎng)一般陰性，或僅有雜菌生長。

　　真菌的檢查方法：取潰瘍面壞死組織進(jìn)行涂片檢查，如能找到真菌菌絲，或取壞死組織進(jìn)行培養(yǎng)，而有真菌生長，是最可靠的診斷依據(jù)。采取標(biāo)本方法是先滴表面麻醉劑，然后用尖頭小刀片在浸潤致密處刮取直徑0.5毫米潰瘍部壞死組織一小塊，作為標(biāo)本。一般先做氫氮氧化鉀涂片檢查，如果尚有標(biāo)本可取，可同時(shí)作真菌培養(yǎng)。有時(shí)，一次以兔過多損傷瞳孔區(qū)角膜，切勿在潰瘍深處采取標(biāo)本，以防潰瘍穿孔。

　　刮取標(biāo)本時(shí)，有時(shí)已能在真菌性與細(xì)菌性之間作出初步鑒別。一般說來，真菌性潰瘍面的壞死組織呈“苔垢”或“牙膏”樣，質(zhì)地疏松，缺少粘性；而細(xì)菌性潰瘍面的壞死組織呈“膠凍”樣，富于粘性。

　　⑴真菌涂片法　 取潰瘍面壞死組織一小塊置于玻片上，滴5%氫氧化鉀溶液一小滴于其上，覆以蓋玻片，略加輕壓。用高倍顯微鏡檢查，即可檢得真菌菌絲。多者常滿布視野，但少量菌絲則需仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。涂片陽性，一般即可確定診斷。標(biāo)本需當(dāng)時(shí)檢查，不能保存。

　　⑵真菌培養(yǎng)法　 取壞死組織一小塊，置于固體土豆或沙氏培養(yǎng)基斜面上。如能同時(shí)接種在幾個(gè)培養(yǎng)基上，則有助于提高培養(yǎng)陽性率。放在攝氏37度溫箱內(nèi)，每日觀察。接種次日起即有真菌生物可能。如果一周后尚未見生長，即為陽性。培養(yǎng)法可以觀察真菌菌落的形態(tài)、色澤，在顯微鏡下檢查菌絲、孢子等，以鑒別菌咱，保存菌種以及作藥物敏感度試驗(yàn)。培養(yǎng)的陽性率一般涂片為低。

【治療措施】　返回

　　治療必須從速。潰瘍階段，真菌高度生長繁殖，應(yīng)首選對(duì)真菌敏感的藥物。由于真菌常潛伏于角膜組織內(nèi)，十分頑固，要求藥物與潰瘍面保持連續(xù)性的接觸，使藥物在深部組織達(dá)到足夠濃度，才能消滅或抑制真菌的活動(dòng)。到目前為止，用來治療真菌性角膜潰瘍的藥物尚不夠理想。對(duì)于藥物治療無效的病例，尚須進(jìn)行手術(shù)。

　　常用的抗真菌藥物有以下幾種。

　　1.兩性霉素B（amphotericin B)是目前國內(nèi)外常用的抗真菌藥物。近年來上海等地已有國產(chǎn)供應(yīng)。配制眼藥水濃度為0.2%，眼膏為1%。我院治療40余例，治愈率為50～60%。

　　2.汞劑　0.1%柳硫汞（merthiotate,thimerosal)或0.01%硝基本苯汞（phenyl mercuric nitrate)有一定效果。我院治療過20例早期輕型病例，治愈率為70%左右。

　　3.大蒜（allium salivum)　 對(duì)真菌亦有一定療效。我們用0.1%眼藥水，治療數(shù)例，獲得治愈，但對(duì)眼部刺激性大，患者往往不愿接受治療。

　　其它藥物尚有30%磺胺醋酰鈉藥水（sulfacetamide)，1～2%碘化鉀藥水（potarsimu iodide)、50，000單位/毫升制霉菌素藥水（mystatin,mycostatin)。

　　近年來，報(bào)導(dǎo)了一些新的抗真菌藥物。如曲古霉素（tricomycin)、匹馬霉素（pimaricin)、克霉唑（clotrimazole)等等，但由于致病菌種和治療方法的不同，對(duì)以上藥物臨床效果的評(píng)價(jià)頗不一致。

　　1973年春中國科學(xué)院上海藥物研究所發(fā)現(xiàn)了一種新的抗真菌抗生素，定名為金褐霉素（aureofuscin)。經(jīng)體外試驗(yàn)及動(dòng)脈實(shí)驗(yàn)證明，具有廣譜抗真菌作用。配制眼藥水濃度為0.1%，每半小時(shí)一次；眼膏濃度為1%，每2小時(shí)一次。經(jīng)我院長期臨床試用，治療300余例，治愈率為75～80%，有效率可達(dá)90%以上，為目前比較有效的抗真菌藥物，可能推廣使用。

　　本病常伴有嚴(yán)重的虹膜炎反應(yīng)，必須用阿托品充分?jǐn)U大瞳孔。皮質(zhì)激素類藥物對(duì)潰瘍有擴(kuò)散作用，無論局部與全身皆不宜使用。

　　潰瘍穿孔或后彈力層膨出病例，結(jié)膜囊置入金褐毒素眼膏或二性霉素B眼膏后，應(yīng)用繃帶加壓包扎，以促進(jìn)潰瘍愈合。

　　藥物治療失敗的病例，可進(jìn)行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)或穿透角膜移植術(shù)。在角膜穿透性移植時(shí)，潰瘍及其臨近的不健康組織必須全部清除，如果留有感染的角膜，反而可使炎癥加速擴(kuò)展。

【病因?qū)W】　返回

　　本病系真菌直接侵入角膜感染所致。在感染角膜的潰瘍面上刮取壞死組織進(jìn)行涂片檢查，常可找到真菌菌絲。將壞死組織接種于真菌培養(yǎng)基上，可有真菌生長。對(duì)人類角膜有致病的真菌達(dá)數(shù)十種。有資料分析有21屬及25種。主要為曲霉菌，其次為鐮刀菌。

　　1964～1976年某醫(yī)院從318例真菌性角膜潰瘍的臨床病例中，培養(yǎng)得到的204株真菌，經(jīng)中國科學(xué)院微生物研究所鑒定。

　　1957～1965年國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)13例，菌種有白色念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌、酵母菌以及頭孢霉菌等。

　　國外文獻(xiàn)以曲霉菌、鐮刀菌、白色念珠菌、頭孢霉菌等為主。

　　多半病例起病時(shí)有誘因史。發(fā)病大多與農(nóng)業(yè)勞動(dòng)時(shí)受植物性小葉傷有密切關(guān)系。我院的病例，誘因中以脫粒時(shí)被稻谷彈傷最多，其次為植物枝葉擦傷及塵土等異物入眼，亦可見于長期患者其它性質(zhì)的角膜炎時(shí)繼發(fā)感染真菌者。國外有人認(rèn)為與眼部濫用抗生素或皮質(zhì)類固醇有關(guān)。

　　角膜外傷造成上皮破損。致傷物如稻谷、植物枝葉或塵土等處常有真菌存在。當(dāng)角膜上皮破損的同時(shí)，真菌即可接種于角膜，引起發(fā)病。潛伏期通常為1～4天，平均為2.4天。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　開始時(shí)僅有眼部劃物敏感或刺激感，伴有視力模糊。有外傷史者，在受傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)潰瘍，發(fā)展較緩，和外傷后迅速發(fā)展的綠膿桿菌性角膜潰瘍有所不同。

　　早期眼瞼紅腫及畏光流淚等刺激癥狀輕重不等，嚴(yán)重階段刺激癥狀大多反見較輕。充血常很嚴(yán)重，主要為混合性，部分病例可有少量灰白色分泌物。

　　由于真菌菌株的不同，感染時(shí)間的久暫以及個(gè)體情況的差異，臨床上所見到的潰瘍形態(tài)很不一致。典型的早期潰瘍呈灰白或乳白色，常為不規(guī)則形。表面粗糙，致密，略高出平面。潰瘍和浸潤的密度分布不均勻，潰瘍與健區(qū)角膜分界大多清楚，潰瘍邊緣常不整齊。

　　較大的潰瘍常為黃白色，多數(shù)為不規(guī)則圓形，表面似干燥粗略，呈“苔垢”或“牙膏”樣�；�質(zhì)浸潤致密，潰瘍邊緣稍有隆起。病變?nèi)绨l(fā)展，潰瘍周圍可見結(jié)節(jié)狀或樹根樣基質(zhì)浸潤。

　　有人對(duì)于真菌性角膜炎常用以下名稱描述。

　　菌絲苔波：是附著在潰瘍表面的菌絲和壞死組織。色白不透明，微隆起，與健區(qū)角膜分界清楚�？晒纬�，刮除后的潰瘍面較透明。

　　菌絲灶：是真菌菌絲長入角膜基質(zhì)的病灶。表面微隆起干燥粗糙�；鞚釁^(qū)的浸潤密度濃淡不一致。質(zhì)地較硬，用刀刮時(shí)，刀尖上附著的刮物很疏松。刮過后的潰瘍?nèi)曰鞚岵煌该鳌?P>　　菌絲灶邊緣：有些潰瘍邊緣毛糙不齊。有時(shí)伸出樹根浸潤，稱為“偽足”；或在潰瘍周圍出現(xiàn)孤立的結(jié)節(jié)狀圓形浸潤點(diǎn)，稱為“衛(wèi)星灶”。

　　反應(yīng)環(huán)：在菌絲灶的周圍有一圈炎性細(xì)菌浸潤，一般不太寬，約1～2毫米，是機(jī)體對(duì)菌絲的防衛(wèi)反應(yīng)。有人稱做“免疫環(huán)”。

　　分界溝：位于菌絲灶和反應(yīng)環(huán)中間。此處炎癥細(xì)胞浸潤最多，是淺層組織壞死，輕度低陷而成的淺溝。

　　真菌性角膜潰瘍的裂隙燈檢查，潰瘍的發(fā)展由淺層到深層。早期潰瘍?yōu)闇\表性，角膜厚度幾乎無甚改變。潰瘍底部為濃密的基質(zhì)浸潤，可達(dá)角膜全層的0.2、0.4、0.6不等�；�質(zhì)水腫雖輕，但常為全層性。正對(duì)菌絲灶后面的內(nèi)皮，常有水腫粗糙及增厚，同時(shí)伴有皺褶，有人稱做“內(nèi)皮斑塊”。有時(shí)整個(gè)角膜出現(xiàn)彌漫性霧狀水腫，提示潰瘍?cè)诎l(fā)展中。

　　潰瘍的發(fā)展過程，常先在周圍或底部出現(xiàn)浸潤，繼而形成膿瘍，膿瘍壞死而成潰瘍，潰瘍面壞死組織不斷融解脫落，使角膜逐漸變薄，最后導(dǎo)致穿孔。

　　穿孔一般較緩慢，位置、大小及形態(tài)不定。穿孔處經(jīng)常微隆起，每有虹膜顯露，中央穿孔時(shí)角膜略呈圓錐形。穿孔發(fā)生率約10%左右。

　　有時(shí)壞死組織雖未脫落，角膜即已出現(xiàn)“漏水”現(xiàn)象，以至前房在不知不覺中消失。又有時(shí)在壞死的角膜組織中，顯露少許虹膜組織，亦是潰瘍穿孔的另一種跡象。

　　潰瘍一旦穿孔，炎癥漸見減輕，但較在面積的穿孔，前房多數(shù)很難再度形成。潰瘍壞死組織不斷脫落，可使透明的后彈力層完全暴露，虹膜清晰可見，由于抵擋不住正常的眼內(nèi)壓，進(jìn)而發(fā)展成角膜局部或全部葡萄腫。

　　當(dāng)潰瘍趨向愈合時(shí)，眼痛減輕，刺激癥狀改善，粘性分泌物消失，潰瘍色澤由黃白轉(zhuǎn)變?yōu)榛野咨�，潰瘍表面清潔，周圍上皮向�?nèi)生長，熒光素著色范圍縮小。前房積膿和丁道爾現(xiàn)象以及角膜后沉著物減少。潰瘍愈合后，角膜基質(zhì)仍有浸潤及水腫，常需歷時(shí)數(shù)月才能吸收。

　　潰瘍愈合過程中可有新生血管伸入。細(xì)長單枝者少見，密集粗短的每見于菌絲灶周圍，頗似角膜變小，角膜緣內(nèi)移。

　　嚴(yán)重的虹膜睫狀炎反應(yīng)，是真菌性角膜潰瘍特征之一。約50%病例可有前房積膿，自1毫米或2～3毫米，少數(shù)病例積膿可達(dá)前房一半以上，甚至充滿整個(gè)前房。積肥膿呈乳白或淡黃色，前者為潰瘍?cè)缙诂F(xiàn)象，而后者常代表炎癥發(fā)展至嚴(yán)重階段。膿液粘稠，不易移動(dòng)。潰瘍、膿瘍以及前房積膿三者時(shí)在形態(tài)上融為一體，易于混淆，需裂隙燈切面檢查，才能區(qū)別。

　　角膜后沉淀物有兩種類型，一種是棕灰色的粉末狀或細(xì)顆粒狀，每見于潰瘍?cè)缙�，面積較小的病例，前房大多無膿或少量積膿。另一類是淡黃色漿糊樣片狀，或者是灰白色斑塊狀，附著于粗糙的角膜內(nèi)皮面上，通常伴有前房積膿。前房積膿如果未能吸收，最后在前房角、虹膜、晶體表面形成機(jī)化膜。

　　真菌性角膜潰瘍已經(jīng)愈合，上皮生長，熒光素完全不染色時(shí)，在短期內(nèi)仍有復(fù)發(fā)可能，這是同細(xì)菌性潰瘍不同之處。

【鑒別診斷】　返回

　　有些潰瘍形態(tài)很象細(xì)菌性，必須依靠仔細(xì)的臨床檢查和病原體診斷，以便和細(xì)菌性角膜潰瘍鑒別（表10-4)。

表10-4　細(xì)菌性角膜潰瘍與真菌性角膜潰瘍的鑒別