本節(jié)所用的縮寫：
AF：心房顫動(dòng)
ICD：可植入的心臟復(fù)律去顫器
ISA：內(nèi)在的凝交感作用
JVP：頸靜脈搏動(dòng)
LBBB：左束支傳導(dǎo)阻滯
LGL：Lown-Ganong-Levine(癥候群)
RBBB：右束支傳導(dǎo)阻滯
RF：射頻
t1：半壽期
VEB：室性異位搏動(dòng)
VF：心室顫動(dòng)
VT：室性心動(dòng)過(guò)速
WPW：Wolff-Parkinson-White(綜合征)
解剖學(xué)
高度分化的心臟電脈沖系統(tǒng)的細(xì)胞只占心臟總重量的很小一部分。在上腔靜脈和右心房上部的交界處，有一團(tuán)細(xì)胞是正常心臟的一級(jí)電脈沖生成細(xì)胞(起搏細(xì)胞)稱為竇房結(jié)(SA結(jié))。竇房結(jié)細(xì)胞能有規(guī)律地發(fā)出電脈沖，受自主神經(jīng)和血循環(huán)中的兒茶酚胺濃度調(diào)節(jié)。竇房結(jié)的電活動(dòng)在體表ECG上不能看到，但相當(dāng)于ECG的P波前80～120毫秒。P波代表心房的心肌細(xì)胞除極。竇房結(jié)發(fā)出的脈沖經(jīng)心房傳到房室結(jié)(AV結(jié))看來(lái)是通過(guò)正常的無(wú)特殊分化的心肌細(xì)胞傳導(dǎo)的。但也檢測(cè)到心房中有一些肌束是優(yōu)先傳導(dǎo)的途徑。
從電生理角度看，除了通過(guò)房室結(jié)，心房和心室之間是絕緣的。在房室結(jié)曲折的傳導(dǎo)途徑使脈沖傳導(dǎo)延遲。房室結(jié)的不應(yīng)期通常較其他心臟組織的更長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度與心率有關(guān)，且受自主神經(jīng)張力和兒茶酚胺調(diào)節(jié)，兩者使心室的電活動(dòng)與心房相關(guān)，在任何心率都能達(dá)到最大的心輸出量。
房室結(jié)位于房室間纖維環(huán)的心房側(cè)。與房室結(jié)相連的高分化傳導(dǎo)組織是希氏束(His束)，沿三尖瓣環(huán)運(yùn)行到瓣膜三角區(qū)，穿過(guò)纖維環(huán)并經(jīng)過(guò)室間隔膜部，在膜部室間隔轉(zhuǎn)為肌部室間隔處希氏束分義。右束支沿右心室的心內(nèi)膜面達(dá)到右心室的前面和心尖部。將脈沖一直傳到終末分支。左束支跨過(guò)室間隔肌部的頂端，出現(xiàn)在左心室，位于主動(dòng)脈的無(wú)冠脈瓣下方，左束支分支有多種形式，從功能上分為左后分支(支配室間隔)和左前分支。病變損害這些分支可產(chǎn)生特征性的ECG改變(見(jiàn)下文分支阻滯)。www.med126.com
竇性心律的生理學(xué)
竇房結(jié)和房室結(jié)以及許多分化程度高的傳導(dǎo)組織，具有第四位相舒張期自發(fā)除極的性能，竇房結(jié)的固有起搏頻率最高，能控制較低級(jí)的，頻率較慢的具有起搏功能的組織。在長(zhǎng)時(shí)間或短時(shí)間的記錄中，竇性節(jié)律可有顯著的變異。
呼吸性竇性心律不齊是由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心率波動(dòng)，常見(jiàn)于年輕人。呼吸性心律不齊隨年齡增大而變得不明顯，但也不完全消失。運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)都能通過(guò)交感神經(jīng)和兒茶酚胺加快竇性心律。靜息時(shí)竇性心率60～100次/分傳統(tǒng)地代表心率的正常范圍，但年輕人常有更慢的心律，特別是體力訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員(參見(jiàn)第213節(jié))。所以靜息時(shí)心率低于60次/分(竇性心動(dòng)過(guò)緩)通常非病理性的，竇性心動(dòng)過(guò)速指心率＞100次/分。正常人心率有明顯的晝夜變異，清晨睡醒前心率最慢，在醒來(lái)時(shí)竇性心率加快(圖205-1)。竇性心律絕對(duì)規(guī)則是病理性的，可見(jiàn)于植物神經(jīng)退行性變者(如晚期糖尿病)。
發(fā)病機(jī)制
心動(dòng)過(guò)緩性心律失常起自內(nèi)在的自主性或傳導(dǎo)異常，后者主要在房室結(jié)內(nèi)以及希氏-浦肯野網(wǎng)。心動(dòng)過(guò)速性心律失�？善鹩谧灾餍愿淖�，折返或受觸發(fā)自主性，三者可由電生理鑒出，但臨床上難以區(qū)分。許多臨床上明顯的心動(dòng)過(guò)速性心律失常可能由于折返引起。
某些心律失常可能很少甚至無(wú)癥狀但預(yù)后惡劣。許多事實(shí)提示預(yù)后不隨心律失常的制止而改善。其他一些心律失常，雖然有癥狀，卻是良性的。基礎(chǔ)心臟疾患的性質(zhì)及其嚴(yán)重性常較心律失常本身更有重要的預(yù)后意義。
癥狀和體征
心律失常的癥狀可有很大的變異取決于病人是否意識(shí)到，病人可感到心悸，或因血流動(dòng)力學(xué)異常而產(chǎn)生更為嚴(yán)重的癥狀。
心悸(對(duì)心跳的感知)常是難受的，可能由于心肌收縮力增強(qiáng)和心律失常引起。對(duì)心悸病人應(yīng)進(jìn)行檢查以確定病因，并解除其焦慮。
干擾血流動(dòng)力學(xué)的心律失常通常為持續(xù)的心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速且可能致命。眩暈和昏厥是常見(jiàn)的，使病人不能駕車或從事某些職業(yè)，如飛行員，火車駕駛員等。產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)異常的心律失常需急診觀察，必要時(shí)住院。
診斷
病史常能提供足夠的信息以建立初步診斷。病人覺(jué)察到陣發(fā)性心房顫動(dòng)(AF)引起的快速，完全不規(guī)則的心悸是相對(duì)可靠的，病人也能覺(jué)察到規(guī)則的快速心律失常，每分鐘增加10次也能感知。根據(jù)病史區(qū)分短暫的心律失常發(fā)作，如過(guò)早搏動(dòng)，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，或是持久的心律失常。醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)病人癥狀開始和終止時(shí)的特征。普遍認(rèn)為病人耐受良好的快速心律失常必定是室上性心動(dòng)過(guò)速而不是室性心動(dòng)過(guò)速，反之亦然。但這一看法有時(shí)是錯(cuò)誤的。
如在心律失常時(shí)作體格檢查觀察周圍動(dòng)脈搏動(dòng)(反映心室激動(dòng))和頸靜脈波(JVP---反映心房和心室的激動(dòng))對(duì)診斷有重要意義，常能鑒別室速(如存在房室分離)和其他持續(xù)而規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速，診斷AF，心房撲動(dòng)，房性和室性過(guò)早搏動(dòng)以及Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。
病史是提供初步診斷，心律失常時(shí)的脈搏和JVP可提供較正確的診斷，但ECG仍為主要的診斷手段。體表ECG代表心肌除極電勢(shì)的凈效應(yīng)，雖然每個(gè)心肌細(xì)胞產(chǎn)生的電位差波動(dòng)在90～100mv，體表心電圖的信號(hào)振幅通常只有1mv左右。細(xì)小組織如竇房結(jié)，房室結(jié)，希氏束的電活動(dòng)在ECG上不能看到。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG對(duì)確定各種持久性的心動(dòng)過(guò)速的特征并作出診斷是決定性的。但它提供的心律樣本為時(shí)短暫，特別是多個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)記錄時(shí)。
ECG監(jiān)護(hù)是捕捉心律失常最有效的方法，如有病人記錄所伴癥狀的日記，價(jià)值更大。ECG記錄有多種形式，如24小時(shí)連續(xù)監(jiān)察(Holter24小時(shí))或由病人啟動(dòng)時(shí)記錄，或在心律失常發(fā)作時(shí)自動(dòng)記錄。有固態(tài)記錄裝置的儀器免除了磁帶和機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)。如心律失常不常出現(xiàn)，ECG動(dòng)態(tài)監(jiān)察亦難以發(fā)揮作用。疑有威脅生命的心律失常病人應(yīng)予住院監(jiān)護(hù)以免院外致死事件的發(fā)生。
創(chuàng)傷性電生理檢查的指征為自發(fā)的心律失常不常見(jiàn)和疑有嚴(yán)重的持續(xù)性心律失常。應(yīng)用程序刺激技術(shù)，可誘發(fā)和中止折返型心律失常(圖205-2)。但自律性的和觸發(fā)的自律性心律失常對(duì)程序刺激無(wú)反應(yīng)。臨床上有重要意義的心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速，房室連接處折返性心動(dòng)過(guò)速，預(yù)激綜合征引起的反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速都是折返性的。
信號(hào)疊加體表心電圖能無(wú)創(chuàng)性地檢出心室激動(dòng)后面的晚電位。后者為產(chǎn)生室性心動(dòng)過(guò)速的部分原因，晚電位的電壓很低，正常時(shí)被噪音的電信號(hào)掩蓋。經(jīng)信號(hào)疊加放大技術(shù)處理后才可能檢出。在急性心肌梗死存活的病人中晚電位的發(fā)生與VT的發(fā)作傾向和猝死的危險(xiǎn)增加相關(guān)(圖205-3)。信號(hào)疊加ECG無(wú)助于選擇適當(dāng)?shù)闹委�，但能檢出需要作進(jìn)一步檢查的病人；信號(hào)疊加ECG對(duì)狹QRS型心動(dòng)過(guò)速的研究不起作用。
