第十四章 羊水量異常 第一節(jié) 羊水過多（polyhydramnios) 定義：妊娠期間羊水量超過2000ml稱羊水過多。發(fā)病率0.5%-1%，合并妊娠糖尿病時發(fā)生率20%。 病因：1.孕婦患病 如糖尿病、ABO或RH血型不合、妊娠期高血壓疾病、急性肝炎、孕婦嚴(yán)重貧血。 2.胎兒畸形 羊水過多孕婦中約18%-40%合并胎兒畸形，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形最為 常見。其中50%為神經(jīng)管缺陷，多為無腦兒與脊柱裂。食管或小腸高位閉鎖、肺發(fā)育不全時，因胎兒 不能吸入及吞咽羊水，導(dǎo)致羊水積聚而發(fā)生羊水過多。 3.多胎妊娠及巨大兒 4.胎盤、臍帶病變 5.特發(fā)性羊水過多 診斷：1.臨床表現(xiàn)： （1)急性羊水過多：少見，多發(fā)生在妊娠20-24周，由于羊水急速增多，數(shù)日內(nèi)子宮急劇增大，并產(chǎn)生一系列壓迫癥狀，孕婦出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，進(jìn)食少，發(fā)生便秘，皮膚變薄，影響靜脈匯流，孕婦行走不便。 （2)慢性羊水過多：較多見 ，多發(fā)生在妊娠晚期，腹部膨隆，宮高腹圍大于同期孕周孕婦，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診時感到皮膚張力大，有液體震顫感，胎位不清，有時捫及胎兒部分有浮沉胎動感，胎心遙遠(yuǎn)或聽不清。 2.輔助檢查 （1)B超檢查：1.羊水最大暗區(qū)垂直深度測定（羊水池)（AFV)>7 cm；2.羊水指數(shù)（AFI))>18 cm。 （2)羊膜囊造影：了解胎兒有無消化系統(tǒng)畸形，慎用。 （3)甲胎蛋白（AFP)的檢測。 對母嬰的影響：孕婦易并發(fā)妊娠高血壓疾病、早產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血。胎兒易引發(fā)胎位異常，破膜時可發(fā)生臍帶脫垂、胎兒窘迫及早產(chǎn)。 處理：主要決于胎兒有無畸形和孕婦自覺癥狀的嚴(yán)重程度。 1.孕婦自覺癥狀嚴(yán)重且無法忍受時應(yīng)當(dāng)治療。 （1)胎齡<37周，穿刺放羊水； （2)前列腺素合成酶抑制劑的應(yīng)用：引哚美辛 （3)病因治療。 2.確診合并胎兒畸形，處理原則為及時終止妊娠。 3.正常胎www.med126.com兒 （1)癥狀較輕時可繼續(xù)妊娠，囑患者臥床休息，低鹽飲食。 （2)妊娠已足月，可行人工破膜，終止妊娠。 第二節(jié) 羊水過少（oligohydramnios) 定義：妊娠晚期羊水量少于300ml者。發(fā)病率0.4%-4%。 病因： 1.胎兒畸形：以泌尿系統(tǒng)畸形為主，如胎兒先天腎缺如、腎發(fā)育不良、輸尿管或尿道狹窄、梗阻所致的尿少或無尿。 2.胎盤功能異常：過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病、胎盤退行性變等。 3.羊膜病變。 4.母親因素。 臨床表現(xiàn)：孕婦于胎動時感腹痛，檢查見腹圍、宮高比同期正常妊娠小，子宮敏感度高。若早期，胎膜可與胎體粘連，造成胎兒畸形，甚至肢體缺失。若中晚期，易引起胎兒肌肉骨骼畸形，如斜頸、曲背、手足畸形。易發(fā)生胎兒窘迫和新生兒窒息。 診斷： 1.根據(jù)孕婦的癥狀及宮高、腹圍增長較慢的情況初步判斷。 2.B型超聲檢查AFV<=2CM，或AFI<=8CM。 3.羊水直接測定：不能早期判斷。 4.胎心電子監(jiān)護(hù)儀：子宮收縮時可以出現(xiàn)胎心的晚期減速。 處理： 1.終止妊娠 若足月，應(yīng)盡快人工破膜觀察羊水的情況， 2.保守期待 妊娠未足月,排除胎兒畸形者。通過羊膜腔灌注解除臍帶受壓，可使胎心變異減速、胎糞排出率以及剖宮產(chǎn)率降低。 第十五章 胎兒發(fā)育異常及死胎 第一節(jié) 胎兒生長受限（fetal growth restriction,FGR) 定義：是指孕37周后，胎兒出生體重小于2500g；或低于同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的地第10百分?jǐn)?shù)。發(fā)病率2.75-15.53%。 病因： 1.孕婦因素 （1)營養(yǎng)因素 （2)妊娠并發(fā)癥與合并癥 （3)其他 2.胎兒因素 生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中水平的下降可能會影響胎兒內(nèi)分泌和代謝，胎兒基因或染色體異常也可伴有胎兒生長受限。 3.胎盤因素 4.臍帶因素 臍帶過長、臍帶過細(xì)、臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。 分類及臨床表現(xiàn)： 根據(jù)其發(fā)生時間、胎兒體重以及病因分為3類； 1.內(nèi)因性均稱型FGR ：原發(fā)性胎兒生長受限，在受孕時或在胚胎早期，病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其它有毒物質(zhì)。 住院醫(yī)師特點：體重、身長、頭徑相稱，但均小于該孕齡正常值。外表無營養(yǎng)不良表現(xiàn)，但各器官的細(xì)胞數(shù)量均減少，腦重量輕，胎盤小。胎兒出生缺陷發(fā)生率高，圍產(chǎn)兒病死率高，預(yù)后不良，產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙。 2.外因性不均稱型FGR：屬繼發(fā)性生長發(fā)育不良，胚胎發(fā)育早期正常，至孕晚期才受到影響，如合并妊娠高血壓疾病、高血壓、糖尿病、過期妊娠，致使胎盤功能不全。 特點：外表呈營養(yǎng)不良或過熟兒狀態(tài)，發(fā)育不均稱，身長、頭徑與孕齡相符而體重偏低。細(xì)胞數(shù)量正常，但細(xì)胞體積縮小。缺氧耐受力下降，導(dǎo)致新生兒腦神經(jīng)受損，新生兒出生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖。 3.外因性均稱型FGR ：為兩種混合型，其病因有母兒雙方的因素，多系缺乏重要生長因素如葉酸、氨基酸等。整個妊娠期間均有影響。 特點：新生兒身長、體重、頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)。細(xì)胞數(shù)量減少，體積均縮小。少有宮內(nèi)缺氧，但存在代謝不良。新生的生長和智力發(fā)育常常受到影響。 診斷： 1.病史 必須胎齡準(zhǔn)確。 2.臨床指標(biāo) 測量宮高、腹圍、體重，推測胎兒大小。 （1)宮高、腹圍值連續(xù)3周測量均在第10百分位數(shù)以下者； （2)胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高(cm)-3X（月份+1)，指數(shù)在-3和+3之間正常，小于-3提示可能有FGR； （3)孕晚期孕婦體重每周增加體重小于0.5kg。 3.輔助檢查 （1)B型超聲測量：1.頭圍與腹圍的比值（HC/AC)：小于正常同孕周平均值的第10百分位數(shù)；2.測量胎兒雙頂徑：每周增長<2.0mm；或每3周增長<4.0mm，或每4周增長<6.0mm；于妊娠晚期每周增長<1.7mm；3.羊水量與胎盤成熟度：多出現(xiàn)羊水過少、胎盤老化的B超；4.臍動脈S/D《3為正常；5.BPS。 （2)化驗檢查：E3和E/C比值、胎盤生乳素、甲胎蛋白、微量元素、TORCH感染的檢測。 （3)電子胎心監(jiān)護(hù)。 治療： 1.孕期治療 （1)一般治療：臥床休息，均衡營養(yǎng)、吸氧、左側(cè)臥位。 （2)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì) （3)藥物治療：硫酸鎂、丹參。 2.繼續(xù)妊娠指征：宮內(nèi)監(jiān)護(hù)良好，胎盤功能正常，妊娠未足月，孕婦無合并癥及并發(fā)癥。 3.終止妊娠指征：（1)治療后無改善，NST反應(yīng)差，胎兒生物物理評分4-6分，應(yīng)盡快終止妊娠；（2)有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化，胎兒停止生長3周以上；（3)妊娠合并癥、并發(fā)癥加重；（4)胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促肺成熟后再終止妊娠。 4.分娩方式選擇：因?qū)θ毖醯哪褪芰Σ�，胎兒胎盤儲備不足，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。 第二節(jié) 胎兒先天畸形 1.無腦兒，最常見，女胎比男胎多4倍，由于缺少顱蓋骨，雙眼突出，頸短，腦部發(fā)育極原始，腦髓暴露。 2.脊柱裂，多發(fā)生在胸腰段，孕18-20周發(fā)現(xiàn)，B超探及某段脊柱兩行強(qiáng)回聲的間距變寬或形成角度呈V或W形，脊柱短小、不完整、不規(guī)則彎曲，或伴有不規(guī)則的囊性膨出物。 3.腦積水，腦室內(nèi)外有大量腦脊液（500-3000ml)蓄積于顱腔內(nèi)，致顱縫明顯變寬，顱腔體積增大，囟門顯著增大，常常壓迫正常腦組織。B超：顱內(nèi)大部分被液性暗區(qū)占據(jù)，中線漂動，胎頭周徑明顯大于腹周徑。 4.聯(lián)體兒：盡早終止妊娠。 第三節(jié) 死胎（fetal death) 定義：妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱死胎， 病因： 1.胎盤及臍帶因素 如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶帆狀附著、血管前置、臍帶打結(jié)等。 2.胎兒因素 如胎兒嚴(yán)重畸形、FGR、胎兒宮內(nèi)感染、母兒血型不合、嚴(yán)重的遺傳性疾病等。 3.孕婦因素 嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥等。 臨床表現(xiàn)： 若死亡后3周胎兒未排出，退行性變的胎盤組織釋放凝血活酶進(jìn)入母血循環(huán)，激活血管內(nèi)凝血因子，引起DIC。 診斷： 孕婦自覺胎動消失，子宮停止增長，聽不到胎心，子宮大小與停經(jīng)月份不符，B超檢查胎心和胎動消失。 處理 死胎一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早引產(chǎn)。產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤、臍帶及胎兒，尋找死胎發(fā)生的原因。 胎兒死亡4周尚未排出者，應(yīng)做有關(guān)凝血功能的檢查。 | 
