兒科學(xué)教研室教案
第 3 次課 授課時間： 2006-6-26
| 課程名稱 | 兒科學(xué) | 年級 | 2003 | 專業(yè)、層次 | 本科 | |||
| 授課教師 | 李清平 | 職稱 | 副教授 | 課型（大、小) | 大課 | 學(xué)時 | 3 | |
| 授課題目（章、節(jié)) | 新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒肺透明膜病 | |||||||
| 基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 兒科學(xué)（第六版，人民衛(wèi)生出版社。P：123-126；130-133) | |||||||
| 目的與要求： 目的：通過學(xué)習(xí)能夠了解和掌握引起新生兒HIE和HMD的病因，臨床表現(xiàn)和治療方法。 要求：1、了解新生兒缺氧缺血性腦病的病因。 2、掌握新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)。 3、熟悉HIE的臨床分度。 4、了解HIE的輔助檢查。 5、掌握HIE的治療。 6、了解HMD的發(fā)病因素和病理生理改變。 7、掌握HMD的臨床表現(xiàn)及輔助檢查。 8、掌握HMD的治療和預(yù)防。 | ||||||||
| 教學(xué)內(nèi)容與時間安排、教學(xué)方法： 內(nèi)容： HIE的病因和發(fā)病機制 15分鐘 HIE病理改變與后遺癥的關(guān)系 5分鐘 HIE臨床表現(xiàn) 10分鐘 HIE的診斷與輔助檢查 20分鐘 HIE的治療和預(yù)防 10分鐘 HMD的病因和發(fā)病機制 10分鐘 HMD的臨床表現(xiàn) 10分鐘 HMD的輔助檢查 15分鐘 HMD的診斷與鑒別診斷 10分鐘 HMD的治療和預(yù)防 15分鐘 方法：CAI, 大量圖片簡圖加深感性認識，簡表對比加深理解。 | ||||||||
| 教學(xué)重點及難點： 重點：1、HIE的診斷分度 2、HIE的治療方案 3、HMD的治療 難點：1、HIE的發(fā)病機制 2、HMD的鑒別診斷 | ||||||||
| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計和時間安排 |
| 新生兒缺氧缺血性腦病 在圍產(chǎn)期由各種原因引起缺氧和腦血流量減少，導(dǎo)致的新生兒腦損傷。腦組織以水腫、軟化、壞死和出血為主要病變。是新生兒窒息的重要并發(fā)癥，本癥不僅嚴重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見的病因之一。 一、病因 母親因素 妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴重貧血或休克 胎盤異常 胎盤早剝，前置胎盤，胎盤功能不良，結(jié)構(gòu)異常 胎兒因素 早產(chǎn)、先天畸形 臍帶血液阻斷 脫垂、打結(jié)、壓迫、繞頸 分娩過程因素 滯產(chǎn)、急產(chǎn)、手術(shù) 新生兒疾病 反復(fù)的呼吸暫停(apnea)、HMD、MAS、心動過緩、心衰、休克 二、發(fā)病機制 （一)腦缺氧缺血的原發(fā)損傷 1、能量衰竭
2、神經(jīng)元的興奮毒損傷 如突觸前興奮性神經(jīng)元釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸，可激活突觸后興奮性神經(jīng)元的三種谷氨酸離子載體受體。 NMDA受體激活后，使鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流，從而引起突觸后神經(jīng)元興奮。 AMPA受體在谷氨酸興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的作用下，主要引起鈉通道的開放，大量鈉離子內(nèi)流，使膜去極化，開放NMDA受體的鈣通道以及電壓敏感的鈣通道(VSCC)，最終導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣離子的積聚。 MG受體被谷氨酸激活后，可促使肌醇三磷酸產(chǎn)生，引起細胞內(nèi)儲存的鈣離子釋放，致使細胞內(nèi)的鈣離子進一步增加。 腦缺氧缺血損傷時，谷氨酸興奮性神經(jīng)遞質(zhì)過量釋放，其回吸收機制由于能量衰竭而被抑制，致使突觸間隙內(nèi)谷氨酸大量堆積，使突觸后神經(jīng)元處于持續(xù)去極化狀態(tài)，大量鈣離子內(nèi)流，從而介導(dǎo)了細胞內(nèi)一系列依賴鈣離子的生化反應(yīng)。鈣可激活一系列降解酶，導(dǎo)致膜脂過氧化、內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)損傷、細胞骨架裂解以及細胞調(diào)亡。 (二)、腦缺氧缺血的繼發(fā)(再灌注)損傷 當腦循環(huán)恢復(fù)正常灌注后，隨著氧供的恢復(fù)，可出現(xiàn)以下變化。 1、繼發(fā)能量衰竭 可能與炎性物質(zhì)如細胞因子對免疫系統(tǒng)NOS(iNOS)的延遲激活有關(guān)。推測由iNOS的延遲激活所引起的晚發(fā)線粒體功能紊亂，與繼發(fā)能量衰竭密切相關(guān)。 2、繼發(fā)鈣內(nèi)流增加
因繼發(fā)能量衰竭和自由基的直接攻擊，使Na+／K+-ATP酶功能不足或失活，促使細胞去極化和NMDA受體和電壓敏感的鈣通道開放； 因蛋白激酶C的激活引起NMDA受體的鎂阻斷功能降低，促使鈣通道開放； 因NO的作用，促使谷氨酸的釋放增加。
3、微血管內(nèi)皮細胞 隨著腦氧化再灌注的恢復(fù)，可激活需氧的黃嘌呤氧化酶和環(huán)加氧酶，在微血管內(nèi)皮細胞內(nèi)引發(fā)了兩個主要的自由基生成途徑，致使自由基大量生成。這些自由基可造成白細胞的粘附及滲出、白細胞和血小板堵塞微血管、血管收縮以及內(nèi)皮細胞的損傷，從而進一步加劇腦缺氧缺血損傷。 （三)細胞死亡的形式 腦缺氧缺血損傷引起細胞死亡有兩種形式：壞死和凋亡。缺氧缺血損傷的程度及其持續(xù)時間決定細胞死亡的形式。持續(xù)時間較長的嚴重缺氧缺血常引起細胞壞死，持續(xù)時間較短的輕中度缺氧缺血則多引起細胞凋亡。通常可以觀察到在一個缺血梗死區(qū)的中心常以細胞壞死為主，周邊地區(qū)則以細胞凋亡為主。 三、病理學(xué)改變及與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)系
1、腦水腫：ATP減少所引起的細胞內(nèi)水腫及血管通透性增加的細胞外水腫（血管源性兩者皆可壓迫血管加重缺氧缺血)。
2、選擇性神經(jīng)元壞死：大腦及小腦皮層的神經(jīng)元壞死，導(dǎo)致腦回萎縮，膠質(zhì)纖維增生。
3、基底神經(jīng)節(jié)大理石樣變性：基底節(jié)和丘腦出現(xiàn)大理石樣花紋。鏡檢神經(jīng)元大量脫失、神經(jīng)膠質(zhì)增生，并有髓鞘過度形成。
4、大腦矢狀旁區(qū)神經(jīng)元損傷：矢狀竇兩旁的帶狀區(qū)出現(xiàn)缺血性腦梗塞，該區(qū)域相當于肩和骨盆的中樞神經(jīng)投影區(qū)。
5、腦室周圍白質(zhì)轉(zhuǎn)化：這種缺血性損傷在早產(chǎn)兒多。病變位于側(cè)腦室周圍的深部白質(zhì)區(qū)軟化和壞死，軟化面積大時可液化成囊，稱空洞腦。
四、臨床癥狀 （一)多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史 （二)意識障礙是本癥的重要表現(xiàn)。
（三)腦水腫征候是圍產(chǎn)兒HIE的特征：
（四)驚厥：
（五)肌張力改變：
（六)原始反射異常：
HIE的臨床癥狀以意識狀態(tài)、肌張力變化和驚厥最重要，是區(qū)別腦病嚴重程度和后遺癥的主要指標。
五、臨床診斷和分度 （一)臨床診斷依據(jù)： 1、有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。 2、出生時有窒息。尤其是：Apgar評分1分鐘≤3分，5分鐘≤6分；經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸；需有氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上。 3、生后12小時內(nèi)：意識障礙，如過度興奮（肢體顫抖、睜眼時間長、凝視等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力減弱、松軟；原始反射異常，如擁抱反射過分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。 4、病情較重時可有驚厥，因腦水腫而出現(xiàn)囟門張力增高。 5、重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀。 6、 HIE應(yīng)注意與產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血區(qū)別，并需除外宮內(nèi)感染性腦炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。 （二)根據(jù)病情不同分輕、中、重三度： 1、輕度：過度覺醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動性（抖動、震顫)，擁抱反射活躍。一般無驚厥，出生24小時內(nèi)癥狀最明顯，持續(xù)2～3天即消失，預(yù)后良好。 2、中度：抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。癥狀在出生24～72小時最明顯，約一周內(nèi)消退，少數(shù)癥狀持續(xù)較長者，可能有后遺癥的發(fā)生。 3、重度：昏迷狀態(tài)、反射消失、肌張力減弱或消失，吸吮反射消失，生后數(shù)小時至12小時出現(xiàn)反復(fù)驚厥或呈持續(xù)狀態(tài)，或為去大腦僵直狀態(tài)。多在一周內(nèi)死亡，少數(shù)存活者癥狀持續(xù)數(shù)周，留有后遺癥。 六、輔助檢查： 通常生后3天內(nèi)以腦水腫為主，也可檢查有無顱內(nèi)出血；生后4~10天檢查有無腦實質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血；3-4周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系密切。 （一)顱腦超聲檢查：有特異性診斷價值 1、普遍回聲增強、腦室變窄或消失，提示有腦水腫。 2、腦室周圍高回聲區(qū)，多見于側(cè)腦室外角的后方，提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化。 3、散在高回聲區(qū)，由廣泛散布的腦實質(zhì)缺血所致。 4、局限性高回聲區(qū)，表明某一主要腦血管分布的區(qū)域有缺血性損害。 （二)CT所見 1、輕度：散在、局灶低密度分布2個腦葉。 2、中度：低密度影超過2個腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。 3、重度：彌漫性低密度影、灰質(zhì)白質(zhì)界限喪失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度，側(cè)腦室狹窄受壓。 （三)腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP)：需動態(tài)觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續(xù)偏低提示神經(jīng)系統(tǒng)損害。 （四)血清磷酸肌酸激酶腦型同功酶（CPK-BB)增高(>10U/L)，此酶是腦組織損傷程度的特異性酶。
七、治療： （一)治療原則 （1)早治：窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀即應(yīng)開始治療，最好在24小時內(nèi)，最長不超過48小時。 （2)采取綜合措施：保證機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各臟器功能的正常運轉(zhuǎn)，對癥處理，恢復(fù)神經(jīng)細胞的能量代謝，促使受損神經(jīng)細胞的修復(fù)和再生。 （3)治療應(yīng)及時細心：每項治療措施都應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)精心操作，保證按時達到每階段的治療效果。 （4)足夠療程：中度HIE需治療10~14天，重度HIE治療20~28天，甚至延至新生兒期后，療程過短，影響效果，對輕度HIE不需過多干預(yù)，但應(yīng)觀察癥情變化及時處理。 （5)爭取家長的信賴與配合，即使重度HIE經(jīng)過積極治療也可減輕或避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。 （二)生后3天內(nèi)的治療 （1)維持良好的通氣、換氣功能，使血氣和pH值保持在正常范圍。窒息復(fù)蘇后低流量吸氧6小時，有青紫呼吸困難者加大吸入氧濃度和延長吸氧時間；有代謝性酸中毒者可酌情給小劑量碳酸氫鈉糾酸；有輕度呼吸性酸中毒PaCO2＜9.33kPa(70mmHg)者清理呼吸道和吸氧，重度呼吸性酸中毒經(jīng)上述處理不見好轉(zhuǎn)，可考慮用呼吸m.zxtf.net.cn/zhicheng/機做人工通氣并攝胸片明確肺部病變性質(zhì)和程度。 （2)維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。心音低鈍、心率＜120/min，或皮色蒼白、肢端發(fā)涼（上肢達肘關(guān)節(jié)、下肢達膝關(guān)節(jié))，前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細血管再充盈時間≥3秒者，用多巴胺靜滴，劑量為5-10μg/(kg.min)，診斷為缺氧缺血性心肌損害者，根據(jù)病情可考慮用多巴酚丁胺和果糖。 （3)維持血糖在正常高值（5.0mmol/L)，以保證神經(jīng)細胞代謝所需。入院最初2-3天應(yīng)有血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖值調(diào)整輸入葡萄糖量，如無明顯顱內(nèi)壓增高、嘔吐和頻繁驚厥者，可及早經(jīng)口或鼻飼喂糖水或奶，防止白天血糖過高，晚上血糖過低，葡萄糖滴入速度以6-8mg/(kg.min)為宜。 （4)控制驚厥 HIE驚厥常在12小時內(nèi)發(fā)生，首選苯巴比妥，負荷量為20mg/kg，im/iv，12小時后給維持量5mg/(kg.d)，一般用到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)停藥。用苯巴比妥后如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負荷量為25-30mg/kg。，也可加用短效鎮(zhèn)靜藥，如水合氯醛50mg/kg肛門注入，或安定0.3-0.5mg/kg靜脈滴注。有興奮激惹患兒，雖未發(fā)生驚厥，也可早期應(yīng)用苯巴比妥10-20mg/kg。 （5)降低顱內(nèi)壓 顱壓增高最早在生后4小時出現(xiàn)，一般在24小時左右更明顯，如第1天內(nèi)出現(xiàn)前囟張力增加，可靜注速尿1.0mg/kg，6小時后如前囟仍緊張或膨隆，可用甘露醇0.25-0.5g/kg靜脈注射，4-6小時后可重復(fù)應(yīng)用，第2、3天逐漸延長時間，力爭在2-3天內(nèi)使顱壓明顯下降便可停藥。生后3天內(nèi)靜脈輸液量限制在60-80ml/(kg.d)，速度控制在4ml/(kg.h)左右，有明顯腎功能損害者，甘露醇應(yīng)慎用。顱壓增高同時合并PaCO2增高（＞9.33kPa)者，可考慮用機械通氣減輕腦水腫。 （6)消除腦干癥狀 重度HIE出現(xiàn)深度昏迷，呼吸變淺變慢，節(jié)律不齊或呼吸暫停；瞳孔縮小或擴大，對光反應(yīng)消失；眼球固定或有震顫；皮色蒼白，肢端發(fā)涼和心音低鈍，皮膚毛細血管再充盈時間延長；或頻繁發(fā)作驚厥且用藥物難以控制，便應(yīng)及早開始應(yīng)用納絡(luò)酮，劑量為0.05-0.10mg/kg，靜脈注射，隨后改為0.03-0.05mg/(kg.h)靜滴，持續(xù)4-6小時，連用2-3天，或用至癥狀明顯好轉(zhuǎn)時。 （7)其他 為清除自由基可用VitC 0.5g/d靜脈滴注或VitE 10-50mg/d口服；合并顱內(nèi)出血者應(yīng)用VitK1 5-10mg/d靜注或肌注，連用2-3天。促進神經(jīng)細胞代謝藥物在24小時后便可及早使用。糾正代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。 （三)生后4-10天的治療 （1)促進神經(jīng)細胞代謝藥物 生后24h便可用胞二磷膽堿100-125mg/d或麗珠賽樂（國產(chǎn)腦活素)2-5ml/d靜脈滴注，加入50ml液體內(nèi)，10-14天為一療程，上述二藥可任選一藥應(yīng)用。 （2)復(fù)方丹參注射液 能調(diào)節(jié)微循環(huán)，改善腦缺血區(qū)血液供給，從而消除神經(jīng)細胞能量代謝障礙。生后24小時便可應(yīng)用，用法為6-10ml/d，靜脈滴注，連用10-14天為一療程。 （3)經(jīng)上述治療 中度HIE患兒及部分重度HIE患兒病情從第4-5天起可開始好轉(zhuǎn)，如會哭會吮乳，肌張力見恢復(fù)，驚厥停止，顱壓增高消失等，至第7天最多至第9天病情便明顯好轉(zhuǎn)。此類患兒繼續(xù)治療至10-14天便可出院，通常不會產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 （4)重度HIE患兒治療至第10天，仍不見明顯好轉(zhuǎn)，如意識遲鈍或昏迷，肌張力低下，原始反謝引不出，不會吮乳，或仍有驚厥和顱壓增高，提示病情嚴重，預(yù)后可能不良，需延長治療時間和強化治療。應(yīng)治療14-21日或更長。此類患兒仍需注意喂養(yǎng)，在患兒可承受的基礎(chǔ)上，供給足夠的奶量和熱卡，防止產(chǎn)生低血糖。 （四)生后10天后的治療 （1)麗珠賽樂（國產(chǎn)腦活素)、復(fù)方丹參注射液，可反復(fù)應(yīng)用2-3個療程。 （2)有條件者可加用腦細胞生長肽（bFGF)治療。 八、預(yù)后 導(dǎo)致不良預(yù)后的一些因素有：①重度HIE；②出現(xiàn)腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變；③頻繁驚厥發(fā)作藥物不能控制者。治療一周后癥狀仍未消失者。④治療二周后腦電圖仍有中度以上改變。⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級腦室內(nèi)出血，腦實質(zhì)有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現(xiàn)囊腔空洞者。 九、預(yù)防 （一)在分娩過程中要嚴密監(jiān)護胎兒心率，定時測定胎兒頭皮血pH和血氣，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫須及時給氧及靜注葡萄糖等藥物，并選擇最佳方式盡快結(jié)束分娩。 （二)生后窒息的新生兒，要力爭在5分鐘內(nèi)建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能，盡量減少生后缺氧對腦細胞的損傷。 （三)窒息復(fù)蘇后的新生兒要密切觀察神經(jīng)癥狀和監(jiān)護各項生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)有異常神經(jīng)癥狀如意識障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出，便應(yīng)考慮本病的診斷，及早給予治療，以減少存活者中后遺癥的發(fā)生率。
一、病因和發(fā)病機制 由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant，PS)因起。PS由肺泡Ⅱ型細胞產(chǎn)生，在胎齡20～24周出現(xiàn)，35周后迅速增加。在早產(chǎn)、缺氧、剖宮產(chǎn)、糖尿病孕母的嬰兒和肺部嚴重感染情況下，本病發(fā)病率增高。 PS主要化學(xué)成分為卵磷脂、蛋白質(zhì)和碳水化合物，其作用是降低肺泡表面張力，使呼氣時肺泡不致完全萎陷。若缺乏此物質(zhì)時，肺泡在每次吸氣張開后又隨即萎陷，再度吸氣時就需用很大負壓才能使其張開，因此造成呼吸極度困難，出現(xiàn)缺氧、紫紺。缺氧、酸中毒引起肺血管痙攣，阻力增加，，右心壓力增高，導(dǎo)致在動脈導(dǎo)管、卵圓孔水平發(fā)生右向左分流，使缺氧青紫加重，形成惡性循環(huán)。嚴重者發(fā)生PPHN。 因血液右向左的分流，使肺灌流量不足，肺組織缺氧，肺毛細血管和肺泡壁滲透性增高，血漿和纖維蛋白從毛細血管滲入肺泡，形成一種膜狀物質(zhì)，即肺透明膜。此膜粘附于肺泡及細支氣管上，阻礙了換氣功能，使呼吸困難更為嚴重。
二、臨床表現(xiàn) 出生后立即或在6小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，并進行性加重，伴呼氣性呻吟，青紫、吸氣三凹癥（胸骨上窩、肋間及劍突下凹陷)，胸廓在開始時隆起，以后隨著肺不張逐漸加重而下陷，尤以腋下部更為明顯。鼻翼扇動，面色青灰，四肢松弛厥冷，呼吸急促，可多至每分鐘100次以上。重癥者48小時左右達高峰后逐漸陷入呼吸衰竭。呼吸次數(shù)減少，繼而呼吸不規(guī)則，呼吸暫停。肺部聽診呼吸音低，若出現(xiàn)捻發(fā)音或細濕羅音，則要警惕肺水腫或感染。心率開始增快，后變慢，心音由強到弱，胸骨左緣或心底可聽到，Ⅰ～Ⅱ級收縮期雜音。病情較重，多死于3天之內(nèi)，如能存活3天以上，又未并發(fā)腦室內(nèi)出血或肺炎者，則可逐漸好轉(zhuǎn)。出生后12小時未發(fā)病，則一般不會再發(fā)生本病。
三、輔助檢查 (一) X線檢查 兩肺野透光度明顯降低，可見均勻細小顆粒的斑點狀陰影( 肺泡萎陷與不張 )和網(wǎng)狀陰影( 過度充氣的細支氣管和肺泡管 )為特征。晚期由于肺泡內(nèi)無空氣、萎陷的肺泡互相融合形成實變，氣管及支氣管仍有空氣充盈，故可見清晰透明的管狀充氣征。充氣的氣管與支氣管伸張至節(jié)段及末稍氣管，類似禿葉分叉的樹枝。 Giedion根據(jù)嚴重度將病情分為四級： (二) 實驗室檢查 1、血氣分析 由于通氣不良，動脈血氧分壓( PaO2 )降低，二氧化碳分壓( PaCO2 )增高。血液pH明顯下降，碳酸氫根( HCO3- )減少，表現(xiàn)低氧血癥、呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒。血清鈉降低，鉀早期正常，如持續(xù)酸中毒、低血糖、出血等，可使血鉀暫時升高，血鈣在72小時后常明顯降低。 2、胃液振蕩試驗（泡沫穩(wěn)定試驗) 胃液（或羊水)1ml＋95％酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分。無泡沫考慮HMD，泡沫多除外HMD。 3、羊水卵磷脂（Lecithin)、鞘磷脂（Sphingomyeline)測定 計算卵磷脂（L)／鞘磷脂（S)比值。①：L／S≥2說明胎兒肺已成熟，本病發(fā)病率僅1.5％；②： L／S在1.5～ 2之間本病發(fā)生率35％；③：L／S＜1.5，本病發(fā)病率為78％。 4、 彩色Doppler 可確診PPHN和動脈導(dǎo)管開放。 四、診斷與鑒別診斷 (一) 診 斷 早產(chǎn)兒，尤其是圍產(chǎn)期有窒息史，Apgar評分在3分以下或母親糖尿病及妊高癥，出生后不久呼吸困難，進行性加重，吸氣性三凹征或呼氣性呻吟和明顯的發(fā)紺，呼吸衰竭，有典型X線表現(xiàn)，應(yīng)考慮本病。若產(chǎn)前羊水檢查，卵磷脂/鞘磷脂( L／S )≤ 2～3：1或 卵磷脂 ≤3.5mg％，或出生后在6小時內(nèi)抽胃液或咽部分泌物做發(fā)泡實驗為陰性者，本病診斷可成立。 (二) 鑒別診斷 本病需與下列疾病鑒別。 1、濕肺 多見于足月兒，剖宮產(chǎn)，臨床呼吸困難癥狀較輕，肺部X線表現(xiàn)很廣泛，可見葉間積液。自限性，2-3天自然緩解。 2、B組β溶血性鏈球菌感染 本病經(jīng)宮內(nèi)感染引起新生兒肺炎或敗血癥，癥狀和肺部X線表現(xiàn)與肺透明膜病相似，病理檢查肺部也有透明膜形成。但本病嬰兒的孕母在妊娠晚期有感染病史或分娩前有胎膜早破史。如無這些病史很難鑒別�？砂磾⊙Y或肺炎用抗生素作診斷性治療，有助鑒別。 3、吸入綜合征 肺透明膜病發(fā)生于窒息兒時需與吸入綜合征鑒別，后者X線表現(xiàn)為肺氣腫和斑片陰影，可資鑒別。
五、治療 (一) 一般治療 1、保溫 將患兒置于中性溫度的環(huán)境中，維持膚溫在 36～36．5oC，肛溫在36．5～37．5oC，以減少氧耗；相對濕度維持在55％～65％之間，以防呼吸道的干燥或分泌物粘稠；保持呼吸道通暢，防止窒息。 2、液體營養(yǎng)供給 注意喂養(yǎng) ，不能吸乳吞咽者可用鼻飼法或補充靜脈高營養(yǎng)液。應(yīng)靜脈注射葡萄糖或高營養(yǎng)液，必要時可輸血漿或白蛋白，總液量每天60～80ml／kg，能哺乳者應(yīng)按時喂奶。 3、 糾正酸中毒和電解質(zhì)的紊亂 呼吸性酸中毒，只要改善通氣功能，可以得到糾正。如代謝性酸中毒，可給5％碳酸氫鈉溶液，其劑量可根據(jù)pH值而定，一般每次3～5ml／kg。血鉀高者可在用碳酸氫鈉后隨之下降，如血鉀仍高，可用15％～25％葡萄糖溶液靜脈滴注，每4g葡萄糖加1單位胰島素。 4、關(guān)閉動脈導(dǎo)管 可用消炎痛靜滴，每次0.2mg/kg，q12h×3次。用藥無效時應(yīng)考慮手術(shù)結(jié)扎。 5、 防治感染 本病易合并肺炎，部分ＨＭＤ又難與B族溶血性鏈球菌敗血癥鑒別，且兩者有同時存在的可能，故應(yīng)常規(guī)給予青毒素G加氨芐青毒素，或根據(jù)病原菌選擇有效抗生素。 6、密切觀察病情變化 特別要注意呼吸頻率及節(jié)律、心率、膚色、體溫、血壓和尿量。如有條件應(yīng)監(jiān)測血氧、血糖、血清電解質(zhì)濃度。使用呼吸器時，更要隨時檢查呼吸器工作是否正常，插管有無移位、松脫、堵塞以及有無氣胸等發(fā)生。 (二) 氧氣治療和人工輔助呼吸 1、一般給氧 可用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩、氧帳等進行。使PaO2保持在10.64kPa(80mmHg)，氧氣應(yīng)加溫以及濕化。頭罩用氧時：應(yīng)選擇與患兒相適應(yīng)的頭罩，頭罩過小不利于CO2排出；頭罩過大，氧氣易外溢，二者均降低實際吸入氧濃度。氧流量不少于5升／分，以防止CO2積聚在頭罩內(nèi)。 2、持續(xù)呼吸道正壓( CPAP ) 主要是增加功能殘氣量，預(yù)防肺萎縮和不張，使Pa02上升。若X線胸片顯示Ⅱ～Ⅲ度表現(xiàn)或吸入60％濃度的氧而PaO2 仍 < 6.65～7.9kPa( 50～60mmHg )，即應(yīng)采用CPAP。呼氣終末正壓的數(shù)值，一般為0·49～0·98kPa（5～10cmH2O)，早產(chǎn)兒從0. 196～0.294kpa（2～3cmH2O)開始。 3、間歇正壓通氣( IPPV ) 除具有CPAP的作用外，其升高PaO2的作用顯著。若X線胸片顯示Ⅳ度表現(xiàn)，CPAP治療后PaO2仍<6.7kPa(50mmHg)；PaC02>7.9kPa(60mmHg)或迅速升高，頻發(fā)呼吸暫�；驘o自主呼吸，即應(yīng)采用IPPV加呼氣末正壓呼吸(PEEP)，壓力為4～6cmH2O(0.4～0.6kPa)。 (三) 表面活性物質(zhì)替代療法 經(jīng)氣管給藥，每次100-200mg/ kg,，可用2-4次。從氣管中滴入（患兒分別取平臥、左側(cè)、右側(cè)臥位),然后用復(fù)蘇囊加壓吸氧，有利藥液更好地彌散。用藥后4～6小時內(nèi)禁止氣道內(nèi)吸引。 六、預(yù)防 （一)產(chǎn)前預(yù)防 1.腎上腺皮質(zhì)激素(ACH)： 1969年Liggin［3］首先發(fā)現(xiàn)靜脈滴入地塞米松能促進早產(chǎn)羊肺的成熟，對其他動物的肺也可得出同樣結(jié)果，以后應(yīng)用到孕婦，同樣有效，最常用的ACH是倍他米松和地塞米松，因比其他ACH(如強的松)較易通過胎盤屏障進入胎兒，促進肺Ⅱ型細胞對磷脂(如DPPC)和表面活性蛋白質(zhì)(如SpB)的合成。預(yù)防方法：給孕婦倍他米松或地塞米松中的任何一種制劑，劑量各為24 mg，分兩次靜脈或肌內(nèi)注射，間隔24小時，國內(nèi)常用的劑量是各為5～10 mg口服，肌(內(nèi))注射或靜脈滴注，每天1次共3天。ACH預(yù)防對孕婦及胎兒并不增加感染，即使羊膜早破也不會在原來基礎(chǔ)上再增加感染率。但對已單用ACH預(yù)防仍有10%早產(chǎn)兒發(fā)生RDS，因此考慮有加用甲狀腺釋放激素聯(lián)合預(yù)防的需要。 2.甲狀腺釋放激素(簡稱TRH)：早已知道甲狀腺素可以促進肺的成熟，但由于它不易通過胎盤屏障，臨床上無法應(yīng)用。后來發(fā)現(xiàn)動物腦組織中的TRH結(jié)構(gòu)和功能與甲狀腺素相似，且可通過胎盤，可作為預(yù)防制劑，加強ACH的效果，增加PS的分泌。加用TRH后可使NRDS的發(fā)生率和病死率更降低。劑量每次靜脈注射0.4 mg,每8小時1次，共4次。有的孕婦可能出現(xiàn)惡心、嘔吐和高血壓等副作用�？蓽p用半量。 （二)產(chǎn)后預(yù)防 產(chǎn)后預(yù)防按理應(yīng)愈早愈好，最好在嬰兒剛出生時呼吸尚未開始前或在用呼吸機尚未開始通氣前從氣管插管內(nèi)滴入PS，使PS在肺內(nèi)分布較均勻。PS能降低NRDS的發(fā)病率，也能使RDS癥狀減輕，有的嬰兒發(fā)病后可以不必用呼吸機，或供氧濃度及平均氣道壓可以較低，因此氣漏和氧中毒的發(fā)生率明顯下降，也可減少缺氧缺血性顱內(nèi)出血的發(fā)生。發(fā)生慢性肺部疾患更是少見。雖然產(chǎn)后預(yù)防的優(yōu)點很多，但早產(chǎn)兒和窒息兒不一定都發(fā)生RDS，對不發(fā)病的嬰兒預(yù)防將增加費用和不必要的氣管插管。因此有的產(chǎn)院對胎齡<28周或出生體重<1 000 g的早產(chǎn)兒，如孕母產(chǎn)前未接受過ACH預(yù)防，則在有經(jīng)驗和熟練復(fù)蘇人員的處理下給予PS預(yù)防，對胎齡較大的早產(chǎn)兒則在發(fā)生RDS后立即利用人工呼吸機的氣管插管滴入PS制劑，作為治療。 （三)聯(lián)合預(yù)防 指產(chǎn)前為孕婦用ACH，產(chǎn)后為新生兒用PS的聯(lián)合預(yù)防。用于(1)產(chǎn)前預(yù)防比較晚，未到24小時孕婦已分娩。(2)宮內(nèi)窘迫嚴重的胎兒，生后發(fā)生的RDS也多偏重，以采用聯(lián)合預(yù)防為妥。動物實驗證明聯(lián)合預(yù)防比單獨預(yù)防效果較好。
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圖表 圖片 圖表 圖片 圖片 | （★－重點，☆－難點，) 我國每年約有2000萬新生兒出生，其中有5%的孩子會出現(xiàn)不同程度的窒息，其中1/3的孩子會發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，大約是20-30萬。 ★－強調(diào)： 其中出生前因素約占20％，出生時因素約占70％，生后因素約占10％。其中以出生前的宮內(nèi)缺氧最難以發(fā)現(xiàn)。 ★－強調(diào) 經(jīng)歷原發(fā)損傷和繼發(fā)損傷(又稱為再灌注損傷)兩個階段，其間隔時間依賴于損傷的嚴重性及細胞損傷的數(shù)量，一般間隔為30min一72h。 腦的代謝最為旺盛，其氧耗占全身一半左右。 引起神經(jīng)元死亡的興奮毒理論已成為腦缺氧缺血損傷的主要學(xué)說。 細胞內(nèi)鈣的過量堆積是引起神經(jīng)元多發(fā)性損傷、最終導(dǎo)致細胞死亡的關(guān)鍵因素。 細胞內(nèi)鈣的大量堆積還可在損傷后15-20min內(nèi)激活鈣依賴的神經(jīng)元NOS(nNOS； nos：一氧化氮合酶)和內(nèi)皮細胞NOS(eNOS)，使其產(chǎn)物NO大量生成， NO可與過氧化物結(jié)合，形成具有毒性的過氧化氮；還可刺激環(huán)加氧酶的活性，使自由基生成進一步增加；NO還促進谷氨酸的進一步釋放，使鈣離子進一步內(nèi) 流，促使突觸后神經(jīng)元內(nèi)的nNOS進一步激活，從而形成一種惡性循環(huán)。 腦恢復(fù)再灌注后，盡管ATP合成迅速恢復(fù)，但在HIE發(fā)生后24h左右，可再次出現(xiàn)繼發(fā)能量衰竭。其機制尚不完全清楚。 盡管谷氨酸回吸收機制恢復(fù)，使細胞外處于低谷氨酸水平，但研究證實鈣內(nèi)流卻可更進一步加劇。 （ 15分鐘) 基本病理改變是腦水腫和腦壞死。 腦水腫可見前囟隆起、骨縫加寬、腦膜緊張、腦回扁寬、腦溝變淺及腦室腔變窄。 常見的后遺癥為運動障礙、智力缺陷和驚厥。 臨床上表現(xiàn)錐體外系功能失調(diào)，手足徐動與此有關(guān)。為缺氧性腦損傷。 臨床上出現(xiàn)肩及髖關(guān)節(jié)無力，也可有皮質(zhì)盲。多見于足月兒。 www.med126.com（5分鐘) （Apgar評分1分鐘<3，5分鐘<6，經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸，或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者)。 表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制狀態(tài)，或兩者交替出現(xiàn)。前者表現(xiàn)為煩躁不安，易激惹、吐奶、尖叫；后者表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。 前囟飽滿、緊張、骨縫分離、頭圍增大。 多在生后24小時發(fā)作，24小時以內(nèi)發(fā)作者后遺癥發(fā)生率明顯增加。 增高、降低甚至松軟，輕癥病人肌張力正常。 如擁抱反射、握持反射過分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。 （10分鐘) 如胎動明顯減少、胎心變慢＜100/min、胎糞污染羊水呈III度以上混濁。 如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴大，對光反應(yīng)遲鈍，甚至消失，部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。 ★－強調(diào) （10分鐘) ★－重點，☆－難點
測定腦實質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20Hu以上，≤18Hu為低密度。 中重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔充血、腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)出血。 根據(jù)CT檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，CT分度并不與臨床分度完全一致，2~3周后出現(xiàn)的嚴重低密度（CT值＜8~10Hu＝則與預(yù)后有一定關(guān)系。 （10分鐘) 治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能；維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；同時應(yīng)予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細胞代謝等特殊治療。 ★－重點，☆－難點 主要針對窒息缺氧所致多器官功能損害，保證機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；積極控制各種神經(jīng)癥狀。（三項支持，三項對癥) 在機體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定，臟器功能已恢復(fù)，神經(jīng)癥狀已減輕的基礎(chǔ)上，應(yīng)用促進神經(jīng)細胞代謝藥物或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經(jīng)細胞逐漸恢復(fù)其功能。以下各種藥物可任選一種。 主要針對重度HIE患兒對上階段治療效果不滿意者，需繼續(xù)治療以防止產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 預(yù)防重于治療，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即為產(chǎn)婦供氧，并準備新生兒的復(fù)蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥，頭部稍高，少擾動。 （10分鐘) 新生兒呼吸窘迫綜合征( Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS )系指出生不久出現(xiàn)進行性呼吸困難、明顯三凹征、青紫和呼吸衰竭。其病理特征為肺的外觀暗紅，肺泡壁至終未細支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜，又稱新生兒肺透明膜病( Hyaline membrane disease，ＨＭＤ )。是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。多見于早產(chǎn)兒，為早產(chǎn)兒死亡的最主 （10分鐘) 出生時可以正常，也可無窒息。 ★－重點，☆－難點 （10分鐘) 出生后3小時拍胸X線片有特征性改變， ★－重點，☆－難點 （15分鐘) （10分鐘) 使PaO2維持在6.7～9.3kPa(50～70mmHg),PaO2過高可導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP)而失明。吸入氧度（FiO2)>0.6，超過24小時對肺有一定毒性，可導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良（慢性肺部疾病)。 典型的對中度呼吸窘迫綜合征的設(shè)定為：FiO2 ＝40%；IT＝0.4秒；ET＝1.1秒；間歇指令通氣(IMV)頻率PP＝40次/分；PIP＝25cmH2 O；PEEP＝5cmH2 O 表面活性物質(zhì)使用目前臨床使用的PS有兩種：由羊水、牛肺、豬肺或羊肺洗液中提取的天然制劑療效較人工合成者為好�；旌现苿┫翟谔烊恢苿┲屑由倭咳斯ず铣傻亩貦奥蚜字土字�甘油。 對可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦在妊娠后期給予激素以預(yù)防早產(chǎn)兒出生后發(fā)生呼吸窘迫綜合征(RDS)或減輕其癥狀稱產(chǎn)前預(yù)防。 ACH和TRH預(yù)防應(yīng)在孕婦分娩前7天至1天給予，使藥物有足夠時間起到應(yīng)有的作用。 如孕婦產(chǎn)前未采取ACH預(yù)防，對出生后的早產(chǎn)兒則可用PS預(yù)防或治療，以補充早產(chǎn)兒肺中PS的不足。 NRDS的預(yù)防方法多種，新的藥物也在出現(xiàn)，如氨溴索(Ambroxol，沐舒坦)能起到下列作用：(1)刺激氣管、支氣管粘液的分泌，并使粘液易被纖毛運動輸送排出，(2)刺激PS合成，有促進肺Ⅱ型細胞成熟的功能，因而可用于預(yù)防和治療NRDS，副作用小，比較安全。 （15分鐘) |
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