| 疾病名稱（英文) | suppurative infection |
| 拚音 | QUANSHENHUANONGXINGGANRAN |
| 別名 | 中醫(yī)：內(nèi)陷，走黃。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 全身性化膿性感染 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 病原菌侵入人體血液循環(huán)，并在其內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素，引起嚴重的全身感染癥狀或中毒癥狀稱為全身性感染。敗血癥和膿血癥都屬全身性感染，以敗血癥為常見。嚴格說菌血癥和毒血癥不屬于全身性感染。 敗血癥是指病原菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴重的全身癥狀。一般發(fā)生在病人全身情況差和致病菌毒力大、數(shù)量多的情況下，是一種嚴重情況。 膿毒血癥是指局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓間歇地進入血液循環(huán)，并在全身其他組織或器官形成轉(zhuǎn)移性膿腫者。 菌血癥是少數(shù)致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅即被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。 毒血癥是大量毒素進入血液循環(huán)，引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可為病原菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素或外毒素，也可為嚴重感染和損傷所破壞的組織的病理分解產(chǎn)物；致病菌留居局部感染灶處，并不侵入血液循環(huán)。 但臨床上膿血癥、敗血癥與毒血癥同時出現(xiàn)而不易區(qū)分者統(tǒng)稱膿毒敗血癥。 |
| 中醫(yī)釋名 | 走黃與內(nèi)陷為瘡瘍陽證疾患的過程中，正氣不足，火毒熾盛，毒不外泄，反陷于里內(nèi)攻臟腑出現(xiàn)一系列危重證候。在中醫(yī)外科范圍內(nèi)，除療瘡毒邪走散入營內(nèi)攻臟腑，稱之謂走黃外，其它瘡瘍、癰疽引起者稱為內(nèi)陷。 |
| 西醫(yī)病因 | 病原菌侵入人體血液循環(huán)，并在其內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素引起。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | 臨床上分為火陷、干陷、虛陷三個類型。火陷者多由于陰液不足，火毒熾盛，復(fù)因擠壓瘡口；或治療不當；或治療失的等因素以致上不勝邪，從而毒邪內(nèi)陷入營；干陷者，多由于氣血兩虧，正不勝邪，不能釀化為膿，托毒內(nèi)出，以致正愈虛，毒愈盛，從而形成內(nèi)閉外脫；虛陷者，毒邪雖已衰退，而氣血亦大傷；脾氣不復(fù)，腎陽亦衰，致生化乏源，陰陽兩竭，從而余邪亦可走竄內(nèi)陷入營。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 首辨走黃與內(nèi)陷。走黃乃由疔瘡毒邪熾盛，疔毒走散，毒入血分，內(nèi)攻臟腑而成。來勢緊急，臨證多為正盛邪實，內(nèi)陷乃是由于正氣虛弱，火毒熾盛，正不勝邪，反陷于里，內(nèi)攻臟腑而成。正虛為本，邪盛為因。次辨火陷、干陷、虛陷�；鹣荻酁殛幰翰蛔恪⒒鸲緹胧⒍�；干陷則力氣血虧虛不能托毒外出而致；虛陷為毒邪雖衰，而正氣亦虛。三者即可單獨出現(xiàn)，亦可是一個疾患的連續(xù)發(fā)展。臨證當根據(jù)癥狀辨證而施以方藥。 1. 疔瘡走黃 證候：在原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上突然瘡頂陷黑無膿，腫勢軟漫，迅速向周圍擴散，皮色暗紅。并伴有寒戰(zhàn)高熱，頭痛，煩躁不安，苔多為黃燥，舌質(zhì)紅降，脈多洪數(shù)。 辨析：疔瘡火毒鴟張，疔毒走散，毒入血分，故見疔瘡忽然頂陷黑無膿，腫勢軟漫，迅速向周圍擴散。毒入血分，內(nèi)攻臟腑而見寒戰(zhàn)高熱，邪擾心神而見煩躁不安。舌質(zhì)紅降，苔黃燥，脈洪數(shù)為毒入營血之象。 2．火陷 證候：多見于瘡瘍、癰疽癥初起1～2周的毒盛期，局部瘡頂不高，根盤散漫，瘡色紫滯，瘡口干枯無膿，灼熱疼痛。伴有全身癥狀。如狀熱口渴，便秘溲赤，煩躁不安，甚者神昏譫語，發(fā)痙，舌質(zhì)紅降，苔黃燥或黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)、弦數(shù)。 辨析：病之初毒邪熾盛，當機體正氣不足或失治、誤治，邪毒入里，里熱熾盛，熱邪的傷津液，故壯熱口渴，便秘漫赤；邪熱內(nèi)傳營陰，熱擾心營故煩躁不安；熱毒不解，擾及神明故神昏譫語；火毒熾盛，陰液灼傷，火毒內(nèi)陷入里，故局部瘡瘍根盤散漫，瘡口干枯無膿； 火毒的傷瘡口肌膚而見瘡口灼熱疼痛；舌質(zhì)紅降，苔黃燥或黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)、弦數(shù)為火毒熾盛，津液耗傷，毒邪陷入營分之象。 3．干陷 證候：多見于瘡瘍、癰疽證2～3周左右的潰膿期。局部膿腐不透，瘡口中央糜爛，膿少而薄，瘡色灰暗，腫勢平塌，散漫不聚，脹悶或微痛不甚。全身出現(xiàn)發(fā)熱或惡寒，神疲納少，自汗，脅痛，神昏譫語，氣息短促。舌質(zhì)淡紅，脈象虛數(shù)；或體溫反而不高，肢冷，大便溏薄，小便頻數(shù)，舌質(zhì)淡，苔灰膩，脈沉細。 辨析：瘡瘍、癰疽潰膿期由于氣血虧虛，化生乏源，不能釀化為膿，托毒外出。故瘡口腐膿不透，瘡口中央糜爛，膿少而薄，瘡色灰暗，腫勢平塌，散漫不聚，悶痛或脹痛；邪熱內(nèi)盛，故發(fā)熱；熱擾神明，故神昏譫語；氣血虧虛，神氣不足，故神疲乏力，食少；氣虛不 能衛(wèi)外斂汗故自汗出；苔黃膩為里熱熾盛之象；舌質(zhì)淡紅，脈象虛數(shù)為里熱熾盛而正氣不足之象。當正氣嚴重不足，氣血虧虛較甚時，氣不能溫煦，故體溫反而不高，肢冷；脾腎陽虛，不能固攝、氣化、溫煦而見大便溏薄，小便頻數(shù)。苔灰膩，舌質(zhì)淡、脈沉細為氣血兩虧，脾腎陽虛之象。 4．虛陷 證候：多見于瘡瘍、癰疽癥第4周的收口期。局部腫勢已退，瘡口腐肉已盡，而膿水稀薄色灰，或偶帶綠色，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，不知疼痛。全身出現(xiàn)虛熱不退，形神萎頓，納食日減，或有腹痛便泄，自汗肢冷，氣息低促，苔薄白或無苔，脈沉細或虛大無力。 辨析：瘡瘍、癰疽的收口期內(nèi)毒已去而氣血亦虧。內(nèi)毒已去而見局部腫勢消退；血虛不能濡養(yǎng)肌肉，故瘡口腐肉不盡，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮；氣血虧虛不能釀化為膿，故膿水稀薄色灰；蓄毒日久而膿帶綠色；脾胃虛弱，谷氣不盛，陽氣下陷而見虛熱不退，形神 萎頓，納食日減；腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾土，故肢冷，腹痛便泄；苔薄白或無苔，舌質(zhì)淡紅，脈沉細或虛大無力為脾腎陽虛之象。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 根據(jù)原發(fā)病灶和全身化膿感染的臨床表現(xiàn)，一般可明確診斷，對原發(fā)病灶和全身表現(xiàn)不典型的患者應(yīng)密切觀察和進一步檢查， 以明確診斷。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 病人有嚴重創(chuàng)傷后的感染病史和各種化膿性感染病史，如大面積燒傷、開放性骨折、急性彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染等�；蝮w內(nèi)長期留置導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管、靜脈內(nèi)插管等。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | （一)敗血癥、膿血癥和毒血癥臨床表現(xiàn)相同之處： 1．起病急、發(fā)展快、病情重，體溫可高達40℃～41℃。 2．頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗、貧血、關(guān)節(jié)酸痛等。 3．神志淡漠、煩躁、譫妄或昏迷。脈搏細速、呼吸急促或困難。肝、脾可腫大。嚴重者可出現(xiàn)黃疸、皮下淤血。尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。 4．白細胞數(shù)增高，可達20.0～30．0×10??／L以上，中性粒細胞比例超過80％和幼稚型白細胞增多，出現(xiàn)毒性顆粒。但病人抵抗力削弱時，白細胞反可降低。 5．病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。 （二)敗血癥、膿血癥和毒血癥臨床表現(xiàn)異同之處： 1.敗血癥起病急，高熱前常有劇烈寒戰(zhàn)，體溫可達40℃～41℃，體溫約在0．5℃～1℃左右波動，呈稽留熱。眼結(jié)膜、粘膜和皮膚常出現(xiàn)瘀血點。血液細菌培養(yǎng)常為陽性。一般不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。 2．膿血癥：也是在突然的劇烈寒戰(zhàn)后發(fā)生高熱，但細菌栓子間歇地進入血液循環(huán)，寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)生呈陣發(fā)性，間歇期間的體溫可正常，因此發(fā)熱呈馳張熱型。自第二周開始，轉(zhuǎn)移性膿腫可陸續(xù)出現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性膿腫常無疼痛，一般不易引起病人注意。膿腫轉(zhuǎn)移至各臟器，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器膿腫的癥狀。在寒戰(zhàn)、高熱時采血送培養(yǎng)常為陽性。 3．毒血癥：高熱前無寒戰(zhàn)，脈搏細速比較明顯，早期出現(xiàn)貧血。血、骨髓、尿細菌培養(yǎng)均為陰性。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實驗室診斷 | 病原菌檢查對確定和治療有很大幫助，但很多病人發(fā)病前已接受抗菌藥物的治療，血液細菌培養(yǎng)的結(jié)果往往會受到影響，一次培養(yǎng)很可能得不到陽性結(jié)果。應(yīng)在24小時內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血做細菌培養(yǎng)，抽血時間最好選擇在預(yù)計發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱前，可以獲得較高的培養(yǎng)陽性率。必要時可抽動脈血或骨髓血作細菌培養(yǎng)。 敗血癥血液細菌培養(yǎng)常為陽性。 膿血癥在寒戰(zhàn)、高熱時采血送培養(yǎng)常為陽性。 毒血癥血、骨髓、尿細菌培養(yǎng)均為陰性。 |
| 血液 | 白細胞數(shù)增高，可達20.0～30．0×10??／L以上，中性粒細胞比例超過80％和幼稚型白細胞增多，出現(xiàn)毒性顆粒。但病人抵抗力削弱時，白細胞反可降低。 |
| 尿 | 尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。 |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 全身性感染根據(jù)致病菌可分為三大類型：革蘭氏染色陽性細菌敗血癥、革蘭氏染色陰性細菌敗血癥和真菌性敗血癥。它們的臨床鑒別主要是根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)來推斷。真菌性敗血癥的主要致病原菌是白色念珠菌。眼底鏡檢查如可見到病人的眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上有小的白色發(fā)亮的圓形隆起，則很可能有真菌性敗血癥。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 治療主要是增加人體抵抗力，處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥物控制感染。 1．一般療法：臥床休息，給予高熱量和易消化的食物。如不能口服或口服不足。應(yīng)靜脈補液。嚴重者可反復(fù)多次輸鮮血。一般每日或隔日200毫升至400毫升，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)，同時還應(yīng)補給各種維生素，特別是維生素B與維生素C。 2．處理原發(fā)感染灶：要及早處理原發(fā)感染灶。根據(jù)其性質(zhì)，采用不同的方法。傷口內(nèi)壞死或明顯挫傷的組織要盡量切除；異物要去除，膿腫應(yīng)及時切開引流。急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎和絞窄性腸梗阻等做手術(shù)治療，以解除病因，拔除留置體內(nèi)的導(dǎo)管等。 3. 應(yīng)用抗生素：應(yīng)根據(jù)感染細菌的種類及藥敏試驗，選用抗生素，必要時選用兩種或兩種以上抗生素聯(lián)合、足量、早期應(yīng)用。對真菌性敗血癥，如病情許可，應(yīng)盡可能停止原用的廣譜抗生素或換用有效的窄譜抗生素，并開始全身應(yīng)用抗真菌的藥物�？股厥褂玫寞煶桃L，一般在體溫下降，臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)和局部灶控制1～2周后停藥。 4. 對癥處理：高熱者用藥物或物理降溫，病情嚴重者可用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀，發(fā)生休克者應(yīng)積極迅速地進行抗休克治療。 |
| 中醫(yī)治療 | 在治療上，走黃當以涼血清熱解毒治之。內(nèi)陷當根據(jù)發(fā)病的不同階段分別采用涼血解毒，泄熱養(yǎng)陰；補養(yǎng)氣血，托毒透邪；溫補脾腎等方藥。 一、辯證選方1．療瘡走黃 治法：涼血清熱解毒。 方藥：五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》)合黃連解毒湯（《外臺》引崔氏方)加減。金銀花30g，連翹15g，公英30g，地丁20g，天葵子15g，黃連12g，黃芩15g，黃柏10g，梔子15g，生地30g，丹皮20g，玄參30g，甘草6g。若神昏譫語者，加安宮牛黃九或紫雪丹；大便秘結(jié)，加大黃、玄明粉；嘔吐口渴，加竹葉、生石膏。 2．火陷 治法：涼血解毒，泄熱養(yǎng)陰，清心開竅。 方藥：清營湯（《溫病條辨》)加減。水牛角15g，生地黃30g，玄參30g，竹葉15g，麥冬12g，丹參12g，金銀花15g，連翹10g，甘草3g。陰液損傷者，加鮮石斛、麥冬；驚厥者，加羚羊角、鉤藤、龍骨；神昏譫語者，加安宮牛黃丸或紫雪丹。 3．干陷 治法：補養(yǎng)氣血，托毒透邪，佐以清心安神。 方藥：托里消毒散（《醫(yī)宗金鑒》)加減。黃芪9g，金銀花30g，炙甘草6g，桔梗6g，當歸9g，白術(shù)15g，梔子15g，黃連15g，連翹15g，生麥芽30g�？诟缮跽�，加天花粉、知母、玄參；虛熱者，加地骨皮，青蒿；神昏譫語者，加牛黃、琥珀，或吞服安宮牛黃丸。 4．虛陷 治法：溫補脾腎。 方藥：附子理中湯（《三因方》)加減。附子6g，干姜5g，黨參15g，黃芪15g，白術(shù)20g，當歸12g，金銀花15g，連翹10g，川芎6g，炙甘草6g。自汗肢冷者，加肉桂；昏迷厥脫者，加野人參、龍骨、牡蠣；納呆加炒麥芽、茯苓。 |
| 中藥 | 梔子金華丸：由梔子、黃芩、黃連、黃柏、大黃、花粉、知母組成。水丸，每服6克，日服兩次，溫開水送服。本品系苦寒瀉火與滋陰清熱生津相合，純屬寒涼而瀉，適宜三焦積熱，邪火妄行諸癥。 |
| 針灸 | 1．針法：火陷型高熱時可用梅花針叩針大椎穴，配以火罐以清熱瀉火；針刺曲池、合谷，強刺激或透天涼手法。至針下有涼感出針。若神昏譫語，加水溝、勞宮、十宣穴點刺放血；至愈合的針刺足三里、氣海用補法，留針30～60分鐘。 2．灸法：收口期屬脾腎陽虛者可以用灸法。取足三里、脾俞、腎俞、關(guān)元穴。溫和灸，每次30分鐘。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 急性化膿性感染在臨床上病情多較危重，中西醫(yī)結(jié)合治療效果滿意。治療應(yīng)從以下三個方面考慮： 一、增加機體抗病能力患者應(yīng)臥床休息，給予營養(yǎng)豐富和易于消化的食物。如不能口服或口服不足，應(yīng)靜脈滴注葡萄糖液、電解質(zhì)液和氨基酸液等，以補充熱量、水分和氨基酸，糾正電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒。同時補給各種維生素，必要時應(yīng)反復(fù)輸給新鮮血液，以補充血容量，糾正貧血，增加血漿蛋白和免疫力。 二、處理原發(fā)病灶根據(jù)感染病灶性質(zhì)不同，采用不同的方法。例如，急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等做手術(shù)治療，以解除病因；切除傷口內(nèi)已壞死和瀕于壞死的組織，除去異物，敞開死腔和傷口，以利引流；仔細檢查膿腫，以及有無轉(zhuǎn)移性膿腫，以便及時作切開引流術(shù)。 三、抗菌藥物的應(yīng)用一般可先根據(jù)原發(fā)感染的性質(zhì)來選用抗菌藥物，并選用抗菌譜較廣的抗菌藥物，或兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（參閱有關(guān)章節(jié))。以后根據(jù)治療效果，病情演變和病原菌培養(yǎng)及其敏感度的測定，調(diào)整抗菌藥物的種類�？咕幬锏膭┝恳舜螅煶桃鄳�(yīng)長，一般在體溫下降、臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)和局部病灶控制1～2周后停藥。對真菌性敗血癥，如病情許可，應(yīng)停用原有的廣譜抗菌藥物或換用有效的窄譜抗生素，并開始全身應(yīng)用抗真菌的藥物。如二性霉素B、酮康唑、5-氟胞嘧啶等。中藥清熱解毒類現(xiàn)代藥理研究有較好的抗菌作用，如金銀花。公英、梔子、連翹、黃連、黃芩等。結(jié)合臨床癥狀，辨證論治選用有關(guān)方劑。 |
| 護理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 | 走黃之名始見于《瘡瘍經(jīng)驗全書》。其說："療瘡初生時紅軟溫和，忽然頂陷黑，謂之癀走，此癥危矣"。內(nèi)陷之名始見于《溫?zé)峤?jīng)緯》。其說："病在衛(wèi)分，……以邪從氣分下行為順，邪入營分內(nèi)陷為逆。"而后《瘍科心得集》由此引申，運用于疽病，謂："其中猶有三陷變局，謂火陷、干陷，虛陷也。"內(nèi)陷證可出現(xiàn)在瘍瘡、癰疽的毒盛期、化膿期、收口期三個階段。 |
