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本草求真:附子的臨床應(yīng)用【陳蘇生】

附子為溫陽(yáng)之主藥,中醫(yī)臨床應(yīng)用已有幾千年歷史。早在一千多年前的《淮南子》上就已有“天雄烏頭,藥之大毒也,良醫(yī)以活人”的記述。歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中加深了對(duì)其作用的認(rèn)識(shí),進(jìn)一步擴(kuò)大了應(yīng)用的范圍。本文謹(jǐn)就有關(guān)附子性用以及臨床應(yīng)用方面的歷代部分文獻(xiàn),結(jié)合近代學(xué)者的經(jīng)驗(yàn),稍作整理,以供同道備考。
  關(guān)于附子的臨床適應(yīng)證古代醫(yī)家,善用附子當(dāng)推漢之張仲景,在其所著《傷寒論》中,用附子者有20方,37條;《金匱要略》有“方,條(內(nèi)有烏頭、附子并用者未計(jì)在內(nèi))。其中對(duì)附子品種的選擇,以炮附子為最多,用生附子
次之,用烏頭者有方、6條,用天雄者只有1方。著名方劑如附子湯、附子桂枝湯、附子瀉心湯、附子理中湯、真武湯、術(shù)附湯等,用之得當(dāng),頗有立竿見(jiàn)影之效。張介賓推譽(yù)附子為藥中之“四維”,指出附子、大黃為藥中之良將,人參、熟地為藥中之良相(《景岳全書(shū)》)。好用溫?zé)崴幹M士材曾說(shuō),保命之法,艾灸第一,丹藥第二,附子第三,推崇附子為續(xù)命起死之要藥(《扁新書(shū)》)。即以善用輕藥著稱(chēng)的葉天士而言,在其《臨證指南醫(yī)案》中,也有以附子為主方的醫(yī)案(金壽山《葉案初探》)! 。劣诮,常用附子者,更是屈指難數(shù)。張錫純?cè),審證既確,用藥以勝病為主,用石膏、附子,不必拘泥常規(guī),有病則病當(dāng)之也(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。陳耀堂曾說(shuō):
  “余臨癥40年,遇太癥、危癥.用附子每收到意外的療效”。
  由于各家的深入實(shí)踐.發(fā)皇古義,融會(huì)新知,使應(yīng)用附子的適應(yīng)癥不斷有所擴(kuò)大。譚次仲云:“附子強(qiáng)心,能治輕度心力衰竭,若重癥非合干不為功;附子又有鎮(zhèn)痛作用,適用于惡寒疼痛與痙攣”(《中醫(yī)與科學(xué)》)。陸淵雷云:“附子為興奮強(qiáng)壯藥”(《傷寒論今釋》)。張贊臣云:“附子為興奮藥,有強(qiáng)壯作用,治心腹冷痛,胃痙攣、腸疝痛、風(fēng)寒濕痹、虛寒泄瀉、老人冷嗽及其他慢性機(jī)能衰弱病”(《本草概要》)。上海中醫(yī)研究班施賽珠總結(jié)姜春華用附子的功用有六:一是回陽(yáng)救逆,為強(qiáng)心回蘇要藥.可治心力衰竭;二是助陽(yáng)祛濕,為風(fēng)寒鎮(zhèn)痛藥,治痛風(fēng)、寒濕痿蹙拘攣;三是通陽(yáng)止痛,治胸痹、心痛、疝痛、腹痛、神經(jīng)痛;四是輔陽(yáng)住瀉,治中焦虛寒泄瀉,完谷不化;五是溫陽(yáng)逐水,有利尿發(fā)汗作用.治陽(yáng)虛水腫,痰飲喘嗽;六是強(qiáng)陽(yáng)攝陰,用于腎陽(yáng)衰微,機(jī)體功能衰退。指出凡是面色蒼白,倦怠無(wú)力,身寒足冷,精神萎靡,唇色淡白,大便溏泄.小便清長(zhǎng),呼吸怯弱,嗜睡自汗,脈來(lái)虛沉遲或虛大,而舌質(zhì)淡胖、舌苔白潤(rùn)等陽(yáng)虛之癥,皆用之。樊天徒云:“附子的強(qiáng)心作用勝過(guò)洋地黃樟腦,因?yàn)槲魉帍?qiáng)心,藥效不易持久,連續(xù)使用,反致疲勞,且有蓄積作用,不可長(zhǎng)用。附子則否!惫史铣酶阶訐尵嚷躁幒匕Y外,急性熱病如傷寒、麻疹肺炎、惡性瘧疾等,亦常用之,謂能轉(zhuǎn)逆為順,縮短療程。陸震在上海華東醫(yī)院用附子、龍膽草為主治療慢性肝炎,療效滿意。首都醫(yī)院張之南指出,附子治療某些慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全患者,可使體力增強(qiáng),畏寒減輕,部分病人可以不用激素;治療阿狄森氏病或席漢氏病,可使病人胡須加重,毛發(fā)重生,認(rèn)為附子對(duì)垂體腎上腺皮質(zhì)機(jī)能有興奮作用。
  附子在臨床上的配伍中醫(yī)的復(fù)方組成是發(fā)揮中藥療效的一種組織形式。它的優(yōu)越性在于通過(guò)藥物的有機(jī)配合,達(dá)到提高藥物的療效,并削弱其不良副作用的目的。它包含了中藥配伍上所說(shuō)的相須、相畏、相反等作用,亦即現(xiàn)代藥物學(xué)上所說(shuō)的協(xié)同作用與拮抗作用。例如四逆湯(姜、附、草三味同用)之回陽(yáng)救逆作用勝于單味附子.表明干姜甘草能加強(qiáng)附子的治療作用,并使附子的不良副作用有所減弱或消除,起到了解毒的效用。
  徐洄溪說(shuō):方之既成,能使藥各全其性。亦能使藥各失其性,此成方之妙也(《蘭臺(tái)規(guī)范》)。歷代擅用附子的名家對(duì)附子的運(yùn)用配伍積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。例如:人參加附子(參附湯),提高了救逆效用,可治休克虛脫;干姜加附子(姜附湯),增強(qiáng)回陽(yáng)之功,用治心力衰竭;黃芪加附子(芪附湯)促進(jìn)固表之功,治氣虛自汗;白術(shù)加附子(術(shù)附湯).增強(qiáng)溫中之功,治脾虛泄瀉;地黃加附子(地附湯),增強(qiáng)補(bǔ)血之功,治血虛低熱;當(dāng)歸加附子(溫經(jīng)湯),增強(qiáng)溫經(jīng)作用,治婦人月經(jīng)愆期.血海虛寒;桂枝加附子,增強(qiáng)通陽(yáng)作用,治風(fēng)濕相搏,肢體酸楚;石膏加附于(千金越婢湯),起到了清熱強(qiáng)心作用,用治肺炎合并心力衰竭有趣好效果。
  亦有取附子之溫以抵消主治藥之消伐作用者,如:麻黃加附子(麻黃附子細(xì)辛湯),慮麻黃發(fā)汗懼其亡陽(yáng),加附子則汗出而陽(yáng)不脫,治傷寒失表,心力不振;大黃加附予(大黃附子湯),使下不傷中,可治傷寒心下痞實(shí);黃連加附子(附子瀉心湯)取其黃連瀉心.附子護(hù)陽(yáng),虛人汗出心下痞宜之;龍膽瀉肝嫌其寒,加附子成溫養(yǎng)強(qiáng)肝之方(柴牡附龍煎),治慢性肝炎有效。此外蝎附同用,治小兒慢驚,虛風(fēng)搐弱;梔附同用,治寒熱疝病,小腸疝氣;椒附同用,治中寒泛酸,氣逆吐清水;苓附同用,治陰水浮腫,少腹脹滿;敗附同用(苡仁附子敗湯),治慢性腸;羚附同用,治偏頭痛久治不效等,在治療雜病上亦均起到相得益彰之功。
  近人在附子的臨床配伍上亦多有所闡發(fā)。如樊天徒說(shuō):
  “陽(yáng)衰而陰亦竭者,附子同陽(yáng)須伍以人參、洋參、地黃。氣陰雙補(bǔ),乃克有濟(jì)!庇终f(shuō):“心功能衰弱,有因于冠狀動(dòng)脈之血行障礙,心肌營(yíng)養(yǎng)不良,是時(shí)專(zhuān)伍附子,殊不可持,因附子只有興奮之功,而無(wú)營(yíng)養(yǎng)之功也,是當(dāng)重用參、芪、歸、地、肉桂、遠(yuǎn)志,方易取效果。”又說(shuō):“以附子為君,佐以不同藥物,則其藥效亦有所不同。如附子與麻黃同用,為強(qiáng)心發(fā)汗劑,適用于心力衰竭而兼表證惡寒無(wú)汗者;附子與杏仁同用,為強(qiáng)心定喘劑,適用于左心衰竭,肺有郁血者;附子與桂枝同用,為強(qiáng)心解肌劑,適用于心衰而營(yíng)衛(wèi)不和者;附子與肉桂、當(dāng)歸、白芍同用,適用于心衰血循不良,下肢靜脈瘀血者;附子與茯苓、白術(shù)同用,為強(qiáng)心利尿劑,適用于心臟病水腫癥;附子與干姜同用,為強(qiáng)心溫中劑,適用于心衰上吐下瀉癥;附子與人參同用,有強(qiáng)心營(yíng)養(yǎng)作用,能治亡津之心衰癥;附子與黃芪、萸肉同用,有強(qiáng)心止汗作用,能治心腦虛脫癥!弊N毒障壬J(rèn)為,附子通十二經(jīng),可升可降,為百藥之長(zhǎng),能隨所伍而異其用。例如:
  附子加磁石,興奮加鎮(zhèn)靜,具強(qiáng)壯之功,能抑制虛性興奮,治神經(jīng)衰弱之失眠有良效;附子加棗仁,辛通加酸收,有緩和作用,能調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)之紊亂,治心動(dòng)過(guò)速、脈來(lái)早搏有效;附子加知母,辛熱加甘寒,有溫潤(rùn)作用,可治熱性病心陽(yáng)不振而兼口渴欲飲者。總之,配伍適宜,效果顯著.神而明之,存于其人。
  有人說(shuō),附子對(duì)體質(zhì)虛寒者,無(wú)論其為表證、里證、氣分、血分,在針對(duì)性的主治藥治療中,加入附子,好象各種菜肴中加入“味精”,都能得到“提鮮”的作用。這雖然是“不經(jīng)之談”,但可以理解,附子的使用面是比較廣泛的,它的相輔相制、相須相辰作用,也是比較突出的。西藥磺胺增效劑(TMP)和各種磺胺類(lèi)藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí),可使抗菌作用成倍增強(qiáng)。附子是強(qiáng)壯劑,和其他滋養(yǎng)藥、治病藥聯(lián)合應(yīng)用,是否也有“增效劑”作用呢?這是個(gè)值得研究的新課題。
  附子的藥用劑量和毒性反應(yīng)關(guān)于附子的有效量和極量問(wèn)題,國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定,有的本草學(xué)上必1.5克為起點(diǎn),9克為最高量;有的認(rèn)為可放寬使用到30克以上。
  古今以善用附子著名者很多,其用量多少亦不同。張仲景用生附子一枚,炮附子一枚到三枚,約合今15克至克、60克不等。今人多有放膽使用附子者,如四川遷滬之已故老中醫(yī)吳佩衡、劉民叔用附子量亦大,一般均在30克必上。但亦有畏附子如蛇蝎,唯恐出差者,即使認(rèn)證明確,亦不敢貿(mào)然應(yīng)用,或杯水車(chē)薪,用量過(guò)小,無(wú)濟(jì)于事。因而如何正確掌握使用量,是一個(gè)重要問(wèn)題。一般主張對(duì)癥下藥,適量而止。姜春華曾指出,凡屬陽(yáng)虛之證,藥證相符,不管生附子、炮附子,經(jīng)過(guò)煎煮以后,皆已除去毒性.提出應(yīng)當(dāng)改變“烏附毒藥、非危癥不用”的看法。近人樊天徒指出,慢性病之用附子,固不必用大量,須連續(xù)用之,始克奏效。其用附子經(jīng)驗(yàn),強(qiáng)心用9~12克,急性心衰用生附子克,風(fēng)濕頑痛用烏頭12克。
  附子之應(yīng)用于臨床,極大多數(shù)是煎劑。通過(guò)久煮多煎方法.可以使附于中所含的生物堿——烏頭堿受到破壞,對(duì)減毒方面起到積極的作用。避免烏頭、附子中毒的關(guān)鍵在于證藥相符,如能掌握了藥物相輔相成、相反相抑的配伍組織方法,特別是控制煎煮時(shí)間,則自能進(jìn)退從心,獲奏療效。故先生用附子,首先注意附子炮制的規(guī)格(各種炮附子以切開(kāi)打碎為佳);其次注意制附子的解毒藥(如干姜、甘草、磁石等);最后注意煎煮的條件,即用開(kāi)水先浸后煎。要求寬水(加大煎水量)慢火熬透(不可急火加熱),煎煮時(shí)間在~3小時(shí)以上,看劑量的大小而伸縮,然后再加入其他藥同煎?傊,關(guān)鍵在于寬水慢煎,這樣有利于附子生物堿的破壞而起到安全作用。此外,對(duì)從未服過(guò)附子的初診患者,宜從小量(加解毒藥)開(kāi)始,逐步加量,至顯效為度。有人主張附子煎劑宜待其稍涼后服,乘熱服之,常易引起煩躁嘔吐:有人主張分二次服,以觀動(dòng)靜,則均為審慎措施,可供參考。
  附子中毒有急性中毒與慢性中毒的區(qū)別。急性中毒癥狀為頭暈、舌頭發(fā)麻、四肢發(fā)麻、吐瀉、大汗淋漓、肢冷、脈緩而無(wú)力。中等劑量中毒時(shí),可見(jiàn)惡心、嘔吐、泄瀉,呼吸困難.語(yǔ)言障礙,肌肉軟弱,共濟(jì)失調(diào),皮膚發(fā)冷,血壓下降,面色蒼白。大劑量中毒時(shí),可出現(xiàn)四肢抽搐,心室纖維顫動(dòng),心跳及呼吸麻痹,最后出現(xiàn)心原性腦缺血綜合征而死亡。如果久服附子,藥不對(duì)癥,可出現(xiàn)慢性附子中毒癥狀,如下肢麻痹,小便不利,甚至小便發(fā)痛,視力模糊等。其解毒方法除西醫(yī)的對(duì)癥治療外,中藥方面可用廣角、黃連、綠豆、黑豆、甘草等煎湯頻服;亦有用肉桂泡湯催吐,或用生姜、甘草各5克,或綠豆30克、甘草12克煎服。  

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