病理學:第一節(jié)　結(jié)核病

結(jié)核�。╰uberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見。其病變特征是結(jié)核結(jié)節(jié)形成并伴有不同程度的干酪樣壞死。

【病因和發(fā)病機制】

結(jié)核病的病原菌是結(jié)核桿菌，對人致病的主要類型為人型和牛型。結(jié)核桿菌含有脂質(zhì)、蛋白和多糖類三種成分：①脂質(zhì)：特別是脂質(zhì)中的糖脂更為重要。糖脂的衍生物之一稱索狀因子（cord factor)，能使結(jié)核桿菌在培養(yǎng)基上生長時呈蜿蜒索狀排列。這種形式生長的結(jié)核桿菌在動物體內(nèi)具有毒力。另一種糖脂為蠟質(zhì)D（wax D)，將其與結(jié)核菌體蛋白一起注入動物體內(nèi)，能引起強烈的變態(tài)反應(yīng)，造成機體的損傷。此外，磷脂還能使炎癥灶中的巨噬細胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ毎�，從而形成結(jié)核結(jié)節(jié)。脂質(zhì)除可能與毒力有關(guān)外，還可保護菌體不易被巨噬細胞消化。②蛋白：具有抗原性，與蠟質(zhì)D結(jié)合后能使機體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起組織壞死和全身中毒癥狀，并在形成結(jié)核結(jié)節(jié)中發(fā)揮一定的作用。③多糖類：可引起局部中性粒細胞浸潤，并可作為半抗原參與免疫反應(yīng)。

結(jié)核病主要經(jīng)呼吸道傳染。肺結(jié)核（主要是空洞型肺結(jié)核)病人在談話、咳嗽和噴嚏時，從呼吸道排出大量帶菌微滴（每個微滴可含10～20個細菌)。吸進這些帶菌的微滴即可造成感染。少數(shù)病人可因食入帶菌的食物經(jīng)消化道感染。細菌經(jīng)皮膚傷口感染者極少見。

結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展取決于很多因素，其中最重要的是感染的菌量及其毒力的大小和機體的反應(yīng)性（免疫反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng))。后者在結(jié)核病的發(fā)病學上起著特別重要的作用。

目前一般認為，結(jié)核病的免疫反應(yīng)以細胞免疫為主，即T細胞起主要作用。它在受到結(jié)核菌的抗原刺激后可轉(zhuǎn)化為致敏的淋巴細胞。當再次與結(jié)核桿菌相遇時，致敏的淋巴細胞可很快分裂、增殖，并釋放出各種淋巴因子，如巨噬細胞趨化因子、集聚因子、移動抑制因子和激活因子等。這些因子可使巨噬細胞移向結(jié)核桿菌，并聚集于該處不再移動，這樣就能把結(jié)核桿菌限制在局部不致擴散。同時還激活了巨噬細胞，使巨噬細胞體積增大，偽足形成活躍，溶酶體含量增加，細胞內(nèi)pH下降等。這些改變有助于使吞入的細菌更易被水解、消化和殺滅。此外，激活后的T細胞還可釋放其他淋巴因子，加強這一免疫反應(yīng)，如結(jié)核桿菌的生長抑制因子能通過巨噬細胞特異性地抑制細胞內(nèi)結(jié)核桿菌的繁殖而獲得免疫。結(jié)核結(jié)節(jié)的形成就是上述各種反應(yīng)的具體形態(tài)學表現(xiàn)。

結(jié)核病時發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)屬于IV型（遲發(fā)性)變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗就是這種反應(yīng)的表現(xiàn)，本質(zhì)上亦為細胞免疫反應(yīng)。

結(jié)核病免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)常同時發(fā)生并相伴出現(xiàn)，但兩者關(guān)系如何及其對結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展有何影響等問題，長期來尚未解決。在結(jié)核病的診斷方面，基因診斷作為結(jié)核菌的非培養(yǎng)診斷技術(shù)是近年來結(jié)核病快速診斷的一項重大突破。它乃借分析結(jié)核菌的遺傳物質(zhì)核酸而特異，敏感、快速地檢測和鑒定結(jié)核桿菌。目前用于結(jié)核菌檢測和鑒定的基因診斷方法有基因探針技術(shù)、染色體指紋技術(shù)和PCR技術(shù)。

【結(jié)核病的基本病變】

結(jié)核桿菌在機體內(nèi)引起的病變屬于特殊性炎癥，雖其病變具有一般炎癥的滲出、壞死和增生三種基本變化，但有其特異性。由于機體的反應(yīng)性（免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng))、菌量及毒力和組織特性的不同，可出現(xiàn)以下不同的病變類型：

1．滲出為主的病變 出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥的早期或機體免疫力低下，菌量多、毒力強，或變態(tài)反應(yīng)較強時，表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。早期病灶內(nèi)有中性粒細胞浸潤，但很快被巨噬細胞取代。在滲出液和巨噬細胞內(nèi)易查見結(jié)核桿菌。此型變化好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處，說明與組織結(jié)構(gòu)特性亦有一定的關(guān)系。滲出性變化可完全吸收不留痕跡，或轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹骰蛞詨乃罏橹鞯牟∽儭?/p>

2．增生為主的變化 當菌量較少，毒力較低或人體免疫反應(yīng)較強時，則發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫)。單個結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼不易看見，三、四個結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)時才能見到。其境界分明，約粟粒大小，呈灰白半透明狀，有干酪樣壞死時則略呈黃色，可微隆起于器官表面。

結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle)是在細胞免疫基礎(chǔ)上形成的，由類上皮細胞（epithelioid cell)、Langhans巨細胞加上外圍局部集聚的淋巴細胞和少量反應(yīng)性增生的纖維母細胞構(gòu)成。當有較強的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生時，結(jié)核結(jié)節(jié)中便出現(xiàn)干酪樣壞死。巨噬細胞體積增大逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ毎�，呈梭形或多角形，胞漿豐富，染淡伊紅色，境界不清。核呈圓或卵圓形，染色質(zhì)甚少，甚至可呈空泡狀，核內(nèi)可有1～2個核仁。多數(shù)類上皮細胞互相融合乃形成Langhans巨細胞，為一種多核巨細胞，體積很大，直徑可達300μm，胞漿豐富，核與類上皮細胞核的形態(tài)大致相同，核數(shù)由十幾個到幾十個不等，有超過百個者。核排列在胞漿的周圍呈花環(huán)狀、馬蹄形或密集在胞體的一端（圖18-1)。

圖18-1 結(jié)核性肉芽腫

結(jié)節(jié)中央為干酪樣壞死，周圍繞有類上皮細胞、Langhans巨細胞以及淋巴細胞等

3．壞死為主的變化 在結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強，機體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強烈的情況下，上述滲出性和增生性病變均可繼發(fā)干酪樣壞死。病變一開始便呈現(xiàn)干酪樣壞死者十分少見。由于壞死組織含脂質(zhì)較多（脂質(zhì)來自破壞的結(jié)核桿菌和脂肪變性的單核細胞)而呈淡黃色，均勻細膩，質(zhì)地較實，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。鏡下見為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。干酪樣壞死的形態(tài)特點，特別是肉眼所見對結(jié)核病的病理診斷具有一定的意義。干酪樣壞死物中大都含有一定量的結(jié)核桿菌。

干酪樣壞死灶內(nèi)含有多量抑制酶活性的物質(zhì)，故壞死物可不發(fā)生自溶、排出，也不易被吸收。但有時也能發(fā)生軟化和液化，形成半流體物質(zhì)。隨著液化，結(jié)核桿菌大量繁殖，更進一步促進液化的發(fā)生。液化固有利于干酪樣壞死物的排出，但更重要的是可成為結(jié)核菌在體內(nèi)蔓延擴散的來源，是結(jié)核病惡化進展的原因。

以上滲出、增生和壞死三種變化往往同時存在而以某一種改變?yōu)橹�，而且可互相轉(zhuǎn)化。例如滲出性病變可因適當治療或機體免疫力增強而轉(zhuǎn)化為增生性病變；反之，在機體免疫力下降或處于較強的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)時，原來的增生性病變則可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性、壞死性病變，或原來的滲出性病變轉(zhuǎn)化為壞死性病變。因此，在同一器官或不同器官中的結(jié)核病變是復雜多變的。

【結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律】

結(jié)核病變的發(fā)展和結(jié)局取決于機體抵抗力和結(jié)核菌致病力之間的矛盾關(guān)系。當人體抵抗力增強時，細菌逐漸被控制而消滅，結(jié)核病變轉(zhuǎn)向愈復；反之，則轉(zhuǎn)向惡化。

1．轉(zhuǎn)向愈復 主要表現(xiàn)為病變的吸收消散、纖維化、纖維包裹和鈣化。

（1)吸收消散：為滲出性病變的主要愈復方式。滲出物逐漸通過淋巴道吸收，病灶縮小或完全吸收消散。較小的干酪樣壞死灶和增生性病變?nèi)缰委煹卯斠部杀晃�收�?/p>

（2)纖維化、纖維包裹及鈣化：增生性結(jié)核結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)向愈復時，其中的類上皮細胞逐漸萎縮，結(jié)節(jié)周圍的增生纖維母細胞長入結(jié)核結(jié)節(jié)形成纖維組織，使結(jié)節(jié)纖維化。未被完全吸收的滲出性病變也可通過機化而發(fā)生纖維化。小的干酪樣壞死灶（1～2mm)可完全纖維化；較大者難以完全纖維化而由壞死灶周圍的纖維組織增生，將干酪樣壞死物質(zhì)加以包裹，以后干酪樣壞死逐漸干燥濃縮，并有鈣質(zhì)沉著而發(fā)生鈣化。

病灶發(fā)生纖維化后，一般已無結(jié)核桿菌存活，可謂完全痊愈。在被包裹、鈣化的干酪樣壞死灶中仍有少量細菌存活，病變只處于相對靜止狀態(tài)（臨床痊愈)，當機體抵抗力下降時病變可復燃進展。

2．轉(zhuǎn)向惡化 主要表現(xiàn)為病灶擴大和溶解播散。

（1)病灶擴大：病變惡化進展時，在病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變（病灶周圍炎)，其范圍不斷擴大，并繼而發(fā)生干酪樣壞死。壞死區(qū)又隨滲出性病變的擴延而增大。

（2)溶解播散：干酪樣壞死物發(fā)生溶解液化后，可經(jīng)體內(nèi)的自然管道（如支氣管、輸尿管等)排出，致局部形成空洞�？斩磧�(nèi)液化的干酪樣壞死物中含有大量結(jié)核桿菌，可通過自然管道播散到其他部位，引起新的病灶。如肺結(jié)核性空洞通過支氣管播散可在同側(cè)或?qū)��?cè)肺內(nèi)形成多數(shù)新的以滲出、壞死為主的結(jié)核病灶。此外，結(jié)核桿菌還可通過淋巴道蔓延到淋巴結(jié)，經(jīng)血道播散至全身，在各器官內(nèi)形成多數(shù)結(jié)核病灶。

一、肺結(jié)核病

結(jié)核桿菌的感染途徑主要是呼吸道，故結(jié)核病中最常見的是肺結(jié)核病。肺結(jié)核病可因初次感染和再次感染結(jié)核菌時機體反應(yīng)性的不同，而致肺部病變的發(fā)生發(fā)展各有不同的特點，從而可分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病兩大類。

（一)原發(fā)性肺結(jié)核病

第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病稱原發(fā)性肺結(jié)核病，多發(fā)生于兒童，故又稱兒童型肺結(jié)核病。但也偶見于未感染過結(jié)核桿菌的青少年或成人。

1．病變特點結(jié)核桿菌被吸入肺后，最先引起的病變稱為原發(fā)灶。原發(fā)灶通常只有一個，偶爾也有二個甚至二個以上者。常位于通氣較好的上葉下部或下葉上部靠近肺膜處。以右肺多見。病變開始時是滲出性變化，繼而發(fā)生干酪樣壞死，壞死灶周圍有結(jié)核性肉芽組織形成。肉眼上，原發(fā)灶常呈圓形，直徑多在1cm左右，色灰黃。結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所屬肺門淋巴結(jié)，引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱為原發(fā)綜合征（primary complex)（圖18-2)，是原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點。

圖18-2 肺結(jié)核病原發(fā)綜合征

右側(cè)肺膜下白色病灶為原發(fā)性，肺門部圓形白色病灶為干酪樣變的肺門淋巴結(jié)

原發(fā)性肺結(jié)核病的癥狀輕微而短暫，常無明顯的體征，很多患兒均在不知不覺中度過，僅表現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陽性。少數(shù)病變較重者，可出現(xiàn)倦怠、食欲減退、潮熱和盜汗等中毒癥狀，但很少有咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。

2．發(fā)展和結(jié)局 絕大多數(shù)（98％)原發(fā)性肺結(jié)核病患者由于機體免疫力逐漸增強而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纖維化，較大的干酪樣壞死灶則發(fā)生纖維包裹和鈣化（圖18-3)。

圖18-3 肺內(nèi)鈣化的肺結(jié)核原發(fā)灶

有時肺內(nèi)原發(fā)病灶雖已愈合，而肺門淋巴結(jié)內(nèi)的病變繼續(xù)發(fā)展，結(jié)核菌通過淋巴道蔓延至附近淋巴結(jié)，使肺門附近更多的淋巴結(jié)受累，形成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。經(jīng)適當治療后這些病灶仍可包裹、鈣化而痊愈。

少數(shù)患兒在此時因營養(yǎng)不良或患其他傳染病（如流感、麻疹、百日咳、白喉等)，使機體抵抗力下降，病變因而惡化，肺內(nèi)及肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)擴大，并通過以下的途徑播散（圖18-4)。

圖18-4 肺原發(fā)性結(jié)核病播散途徑示意圖

（1)淋巴道播散：肺門淋巴結(jié)病變惡化進展時結(jié)核桿菌可經(jīng)淋巴管到達氣管分叉處、氣管旁、縱隔及鎖骨上、下淋巴結(jié)引起病變（圖18-5)。如果淋巴管因結(jié)核病變而被阻塞，結(jié)核菌則可逆流到達腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)。預(yù)淋巴結(jié)亦可受累而腫大，此時喉頭或扁桃體多有結(jié)核病灶存在。病變淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)干酪樣壞死，并可互相粘連形成腫塊。

圖18-5 肺結(jié)核原發(fā)綜合征和肺門淋巴結(jié)結(jié)核

原發(fā)灶擴大，肺門淋巴結(jié)高度腫大，干酪化

（2)血道播散：結(jié)核桿菌侵入血流后經(jīng)血道播散。若進入血流的菌量較少而機體的免疫力很強，則往往不致引起明顯病變。如有大量細菌侵入血流，機體免疫力較弱時，則可引起血源性結(jié)核病。

（3)支氣管播散：肺原發(fā)灶的干酪樣壞死范圍擴大，侵及相連的支氣管，液化之壞死物質(zhì)可通過支氣管排出，形成空洞。同時，含有大量結(jié)核桿菌的液化壞死物還可沿支氣管播散，引起鄰近或遠隔的腫組織發(fā)生多數(shù)小葉性干酪樣肺炎灶。肺門淋巴結(jié)干酪樣壞死亦可侵破支氣管而造成支氣管播散（圖18-6)。但原發(fā)性肺結(jié)核病形成空洞和發(fā)生支氣管播散者較少見。

圖18-6 肺結(jié)核支氣管播散

圖中箭頭示干酪化的氣管分叉淋巴結(jié)潰穿支氣管，引起兩側(cè)小葉性干酪樣肺炎及空洞形成

肺結(jié)核原發(fā)綜合征惡化進展發(fā)生血道播散時，引起的血源性結(jié)核病有以下三種類型：

1)全身粟粒性結(jié)核病：當肺原發(fā)灶中的干酪樣壞死灶擴大，破壞了肺靜脈分支，大量結(jié)核桿菌由肺靜脈經(jīng)左心至大循環(huán)，可播散到全身各器官如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎等處，形成粟粒性結(jié)核，稱為急性全身性粟粒性結(jié)核病。肉眼見各器官內(nèi)密布大小一致、分布均勻、灰白帶黃、圓形的粟粒大小之結(jié)核結(jié)節(jié)。鏡下，可為含菌較少的增生性病變，也可為含菌很多的滲出、壞死性病變。臨床上，病情危重，有高熱、衰竭、食欲不振、盜汗、煩躁不安等明顯中毒癥狀，肝脾腫大，常有腦膜刺激征。若能及時治療預(yù)后仍屬良好，少數(shù)病例可因結(jié)核性腦膜炎死亡。

在機體抵抗力極差或用大量激素、免疫抑制藥物或細胞毒性藥物后，可發(fā)生嚴重的結(jié)核性敗血癥，為最劇烈的急性血源性全身性結(jié)核病，患者常迅速死亡。尸檢時，在各器官內(nèi)見無數(shù)小壞死灶，灶內(nèi)含很多結(jié)核桿菌，灶周幾乎無細胞反應(yīng)可見，因而有無反應(yīng)性結(jié)核病之稱。此種病人可出現(xiàn)類似白血病的血像，稱類白血病反應(yīng)（leukemoid reaction)。

2)肺粟粒性結(jié)核�。河址Q血行播散型肺結(jié)核病。急性粟粒性肺結(jié)核病常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分。偶爾，病變也可僅局限于兩側(cè)肺內(nèi)。這是由于支氣管周圍肺門或縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死破入附近的靜脈（如無名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈)，含大量結(jié)核菌的液化物經(jīng)右心和肺動脈播散至雙肺所引起。肉眼觀，雙肺充血，重量增加，切面暗紅，密布灰白或灰黃色粟粒大小的結(jié)節(jié)，微隆起于切面（圖18-7)，并顯露于肺膜表面。

圖18-7 肺粟粒性結(jié)核病

圖中白色點狀病灶為粟粒性結(jié)核灶

慢性粟粒性肺結(jié)核病多見于成年人，這時肺原發(fā)綜合征業(yè)已鈣化痊愈，結(jié)核桿菌由肺外（骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖道及腎上腺等處)結(jié)核病灶較長期、間歇性地進入血流，播散于肺內(nèi)，形成新舊不等的病變。間隔時間可為數(shù)月甚至數(shù)年�；颊叨嘁�結(jié)核性腦膜炎死亡。

3)肺外器官結(jié)核�。夯蚍Q肺外結(jié)核病，大多是原發(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血道播散的后果。在原發(fā)綜合征期間如有少量結(jié)核桿菌經(jīng)原發(fā)灶內(nèi)的毛細血管侵入血流，則能在肺外某些器官（骨關(guān)節(jié)，泌尿生殖器官、神經(jīng)系統(tǒng)、漿膜、皮膚等)內(nèi)形成個別的結(jié)核病灶。這些病灶可自愈或潛伏下來，經(jīng)過較長時間后，當機體抵抗力下降時乃惡化進展為肺外器官結(jié)核病。

（二)繼發(fā)性肺結(jié)核病

繼發(fā)性肺結(jié)核病（secondary　pulmonary tuberculosis)是指再次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核病，多見于成年人，故又稱成人型肺結(jié)核病。肺內(nèi)的病變常開始于肺尖，稱再感染灶。關(guān)于再感染灶的形成機制有以下兩種學說：①外源性再感染學說，認為繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病是由外界重新感染所致，與原發(fā)性肺結(jié)核無任何聯(lián)系；②內(nèi)源性再感染學說，認為繼發(fā)性肺結(jié)核病的再感染灶大多是由原發(fā)性肺結(jié)核病血源性播散時在肺尖部形成的病灶。在機體免疫力下降時，潛伏的病灶可發(fā)展為繼發(fā)性肺結(jié)核病。此外，也可是肺內(nèi)未愈合的原發(fā)灶內(nèi)的結(jié)核菌經(jīng)小支氣管蔓延或由肺外器官結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核菌經(jīng)血道播散至肺的結(jié)果。

繼發(fā)性肺結(jié)核病患者對結(jié)核桿菌已有一定的免疫力或過敏性，所以繼發(fā)性肺結(jié)核病與原發(fā)性肺結(jié)核病的病變有以下不同特點：①病變多從肺尖開始，這可能與人體直立位時該處動脈壓低、血循環(huán)較差，隨血流帶去的巨噬細胞較少，加之通氣不暢，以致局部組織抵抗力較低，細菌易在該處繁殖有關(guān)。②由于變態(tài)反應(yīng)，病變發(fā)生迅速而且劇烈，易發(fā)生干酪樣壞死，同時由于免疫反應(yīng)較強，在壞死灶周圍每有以增生為主的病變，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。免疫反應(yīng)不僅能使病變局限化，而且還可抑制細菌的繁殖，防止細菌沿淋巴道和血道播散，因此肺門淋巴結(jié)一般無明顯病變，由血源播散而引起全身粟粒性結(jié)核病者亦極少見。病變在肺內(nèi)蔓延主要通過受累的支氣管播散。③病程較長，隨著機體免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)的消長，臨床經(jīng)過常呈波浪起伏狀，時好時壞，病變有時以增生性變化為主，有時則以滲出、壞死變化為主，常為新舊病變交雜。

因此，繼發(fā)性肺結(jié)核病的病變和臨床表現(xiàn)都比較復雜。根據(jù)其病變特點和臨床經(jīng)過可分為以下幾種主要類型：

1．局灶型肺結(jié)核 病變多位于肺尖下2～4cm處，右肺較多。病灶可為一個或數(shù)個，一般約0.5～1cm大小，多數(shù)以增生性病變?yōu)橹鳎�也可為滲出性病變，中央發(fā)生干酪樣壞死。如病人免疫力較強，病灶常發(fā)生纖維化、鈣化而痊愈。臨床上病人常無明顯自覺癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，屬無活動性肺結(jié)核一類。如病人免疫力降低時，可發(fā)展成為浸潤型肺結(jié)核。

2．浸潤型肺結(jié)核是臨床上最常見的一種類型，屬于活動性肺結(jié)核。大多是局灶型肺結(jié)核發(fā)展的結(jié)果，少數(shù)也可一開始即為浸潤型肺結(jié)核。病變中央常有較小的干酪樣壞死區(qū)，周圍有廣闊的病灶周圍炎包繞。鏡下，肺泡內(nèi)充滿漿液、單核細胞、淋巴細胞和少數(shù)中性粒細胞，病灶中央常發(fā)生干酪樣壞死。病人常有低熱、盜汗、食欲不振、全身無力等中毒癥狀和咳嗽、咯血等。痰中常可查出結(jié)核桿菌。如能早期適當治療，一般多在半年左右可完全吸收或部分吸收，部分變?yōu)樵錾�性病變，最后，可通過纖維化、包裹和鈣化而痊愈。

如病人免疫力差或未及時得到適當治療，病變可繼續(xù)發(fā)展，干酪樣壞死灶擴大（浸潤進展期)。壞死物質(zhì)液化經(jīng)支氣管排出后形成急性空洞，洞壁粗糙不整，內(nèi)壁壞死層中有大量結(jié)核桿菌，壞死層外可有薄層結(jié)核性肉芽組織包繞。從空洞中不斷向外排出含菌的液化壞死物質(zhì)，可經(jīng)支氣管播散，引起干酪樣肺炎（溶解播散)。如靠近肺膜的空洞穿破肺膜，可造成自發(fā)性氣胸；如果大量液化壞死物質(zhì)進入胸腔，可發(fā)生結(jié)核性膿氣胸。急性空洞一般較易愈合，如能給以及時和強有力的抗結(jié)核治療，這種空洞可通過洞壁肉芽組織增生而逐漸縮小，最終形成瘢痕而治愈，或通過空洞塌陷，形成索狀瘢痕愈合。若急性空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。

3．慢性纖維空洞型肺結(jié)核為成人慢性肺結(jié)核的常見類型，多在浸潤型肺結(jié)核形成急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。病變特點是在肺內(nèi)有一個或多個厚壁空洞形成。同時在同側(cè)肺組織，有時也可在對側(cè)肺組織，特別是肺下葉可見由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等、病變類型不同的病灶，部位愈下病變愈新鮮�？斩炊辔挥诜紊先~，大小不一，呈不規(guī)則形，洞壁厚，有時可達1cm以上。洞內(nèi)常見殘存的梁柱狀組織，多為有血栓形成并已機化閉塞的血管�？斩锤浇�肺組織有顯著纖維組織增生和肺膜增厚（圖18-8)。鏡下，洞壁分三層：內(nèi)層為干酪樣壞死物質(zhì)，其中有大量結(jié)核桿菌；中層為結(jié)核性肉芽組織；外層為增生的纖維組織。由于病情遷延，病變廣泛，新舊不等，肺組織遭到嚴重破壞，可導致肺組織的廣泛纖維化，最終演變?yōu)橛不�型肺結(jié)核，使肺體積縮小、變形、變硬、肺膜廣泛增厚并與胸壁粘連，可嚴重影響肺功能。

圖18-8 慢性纖維空洞型肺結(jié)核病（冠狀切面)

右上葉，左上葉上部和左下葉上部都有厚壁空洞形成；肺門淋巴結(jié)無結(jié)核病變

臨床上，病程常歷時多年，時好時壞。癥狀的有無與病變的好轉(zhuǎn)或惡化相關(guān)。由于空洞與支氣管相通，成為結(jié)核病的傳染源，故此型有開放性肺結(jié)核之稱。如空洞壁的干酪樣壞死侵蝕較大血管，可引起大咯血，嚴重者可危及生命，病人多因吸入大量血液而窒息死亡。如空洞穿破胸膜可引起氣胸或膿氣胸。經(jīng)常排出含菌痰液可引起喉結(jié)核。咽下含菌痰液可引起腸結(jié)核。肺廣泛纖維化還可導致肺動脈高壓，引起肺源性心臟病。

較小的結(jié)核空洞經(jīng)過適當治療可發(fā)生瘢痕愈合。較大的空洞經(jīng)治療后，洞壁壞死物質(zhì)脫落凈化，洞壁結(jié)核性肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維瘢痕組織，與空洞鄰接的支氣管上皮增生并向空洞內(nèi)伸延，覆蓋于空洞內(nèi)面。此時空洞雖仍存在，但已屬愈合�？斩吹倪@種愈合方式稱為開發(fā)性愈合。

4．干酪樣肺炎此種肺炎發(fā)生在機體免疫力極低，對結(jié)核菌的變態(tài)反應(yīng)過高之病人，可由浸潤型肺結(jié)核惡化進展而來，或由急、慢性空洞內(nèi)的細菌經(jīng)支氣管播散所致。按病變范圍大小的不同而分為小葉性和大葉性干酪樣肺炎。后者可累及一個肺葉或幾個肺葉。肉眼觀，肺葉腫大變實，切面呈黃色干酪樣，壞死物質(zhì)液化排出后可見有急性空洞形成（圖18-9)。鏡下，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維素性滲出物，內(nèi)含主為巨噬細胞的炎性細胞，且見廣泛的干酪樣壞死。抗酸染色可查見大量結(jié)核菌。此型結(jié)核病情危重，目前已很少見。

圖18-9 干酪樣肺炎

左肺下葉廣泛性干酪化，腫大變實，數(shù)處形成邊緣參差不齊的急性空洞。上葉亦被波及

5．結(jié)核球 又稱結(jié)核瘤（tuberculoma)，是孤立的有纖維包裹、境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑約2～5cm（圖18-10)。多為一個，有時多個，常位于肺上葉。由于抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核球有明顯增多的趨勢。結(jié)核球可由浸潤型肺結(jié)核轉(zhuǎn)向痊愈時，干酪樣壞死灶發(fā)生纖維包裹形成；亦可因結(jié)核空洞的引流支氣管阻塞后，空洞由干酪樣壞死物質(zhì)填滿而成；或由多個結(jié)核病灶融合而成。結(jié)核球為相對靜止的病變，可保持多年而無進展，或發(fā)生部分機化和鈣化而轉(zhuǎn)向愈合，臨床上多無癥狀。但亦可惡化進展，表現(xiàn)為干酪樣壞死灶擴大、液化、潰破包膜、形成空洞和經(jīng)支氣管播散。因結(jié)核球干酪樣壞死灶較大，周圍又有纖維包裹，藥物不易發(fā)揮作用，所以臨床上多采取手術(shù)切除。

圖18-10 肺結(jié)核球

為纖維包裹境界分明略呈同心圓層狀的干酪樣壞死灶

6．結(jié)核性胸膜炎在原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病的各個時期均可發(fā)生，按病變性質(zhì)可分為滲出性和增生性兩種。

（1)滲出性結(jié)核性胸膜炎：較常見，大多發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核病的過程中，且大多發(fā)生于原發(fā)綜合征同側(cè)胸膜。由肺原發(fā)灶或肺門淋巴結(jié)病灶中的結(jié)核菌播散至胸膜所引起，或為彌散在胸膜之結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)。患者多為較大的兒童或青年。病變主要表現(xiàn)為漿液纖維素性炎。漿液滲出量多時則引起胸腔積液，也可為血性胸水。當積液量不多，附有纖維素之胸膜壁層和臟層在呼吸時發(fā)生摩擦，可聽到摩擦音。胸腔積液明顯時，叩診呈濁音，聽診時語顫和呼吸音減弱，并有肺受壓及縱隔移位等體征。經(jīng)積極治療，一般可在1～2月后完全吸收而痊愈。如滲出物中纖維素較多，則可因發(fā)生機化而使胸膜增厚和粘連。

（2)增生性結(jié)核性胸膜炎：是由肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜所致。常發(fā)生于肺尖，多為局限性。病變以增生性變化為主，很少有胸腔積液。一般可通過纖維化而痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘連。

二、肺外器官結(jié)核病

肺外器官結(jié)核病除淋巴結(jié)結(jié)核是由淋巴道播散所致、消化道結(jié)核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起、皮膚結(jié)核可通過損傷的皮膚感染外，其他各器官的結(jié)核病多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進一步發(fā)展的結(jié)果。肺外病變多數(shù)只限于一個器官內(nèi)，常見有腸、腹膜、腎、生殖系、腦膜、骨關(guān)節(jié)等臟器，多呈慢性經(jīng)過。

（一)腸結(jié)核病

腸結(jié)核病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩型。原發(fā)性腸結(jié)核病很少見，常發(fā)生于小兒，一般是因飲用帶有結(jié)核菌的牛奶而感染，并形成與原發(fā)性肺結(jié)核相同的原發(fā)綜合征（腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎及腸系膜淋巴結(jié)炎)。絕大多數(shù)腸結(jié)核繼發(fā)于活動性空洞型肺結(jié)核病，因反復咽下含結(jié)核菌的痰液而引起。腸結(jié)核可發(fā)生于任何腸段，而以回盲部為其好發(fā)部位（約占85％)，這是因為該段淋巴組織最為豐富，結(jié)核桿菌易于通過腸壁淋巴組織侵入腸壁；加之食物停留在回盲部的時間較長，接觸結(jié)核桿菌的機會較多；這些因素均增加了結(jié)核病在該區(qū)發(fā)病的機會。其他部位如空腸下段，回腸與結(jié)腸肝曲、脾曲等處也可發(fā)生結(jié)核病變。依其病變特點的不同可分為兩型：

1．潰瘍型結(jié)核菌侵入腸壁淋巴組織引起結(jié)核結(jié)節(jié)形成，以后結(jié)節(jié)逐漸融合并發(fā)生干酪樣壞死，破潰后形成潰瘍。由于細菌隨腸壁環(huán)形淋巴管播散，因此典型的腸結(jié)核性潰瘍多呈帶狀，其長徑與腸軸垂直（圖18-11)。潰瘍邊緣參差不齊，底部附有干酪樣壞死物質(zhì)，其下為結(jié)核性肉芽組織。在腸的漿膜面每見纖維素和多數(shù)灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，連接成串，這是結(jié)核性淋巴管炎所致。潰瘍愈合后常因疤痕形成和收縮引起腸腔狹窄。臨床上可有腹痛、腹瀉、營養(yǎng)障礙和結(jié)核中毒癥狀。

圖18-11 結(jié)核性腸潰瘍

潰瘍呈橫帶狀（半環(huán)形)，其長徑與腸軸垂直

2．增生型較少見。特點為腸壁內(nèi)有大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維www.med126.com組織顯著增生，腸壁高度肥厚變硬、腸腔狹窄。粘膜可有淺在潰瘍或息肉形成（圖18-12)。臨床上表現(xiàn)為慢性不完全低位腸梗阻。右下腹�？蓲屑鞍鼔K，易誤診為腸癌。

圖18-12 腸增生型結(jié)核

腸壁內(nèi)有大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織顯著增生，使腸壁高度肥厚變硬，腸腔狹窄

（二)結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核性腹膜炎多見于青少年，通常所見之慢性結(jié)核性腹膜炎大多繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或結(jié)核性輸卵管炎。由腹膜外結(jié)核灶經(jīng)血道播散至腹膜者少見�？煞譃楦�、濕兩型，但通常所見多為混合型。

1．濕型 腹膜充血，其上密布無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)（圖18-13)，一般無腹膜粘連現(xiàn)象，或僅限于少數(shù)區(qū)域。腹腔內(nèi)積存大量腹水，多呈草黃色，亦可為血性。病人常有腹脹、腹痛、腹瀉及中毒癥狀。

圖18-13 結(jié)核性腹膜炎

腹膜上滿布無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)

2．干型其特點為腹膜上除見結(jié)核結(jié)節(jié)外尚有大量纖維素性滲出物，機化后引起腹腔器官，特別是腸管間、大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛緊密粘連。大網(wǎng)膜一般增厚、變硬和縮短。腸系膜也顯著縮短。壞死嚴重者可在粘連的腸管之間或向腹外潰破形成瘺管。病人因腸粘連而出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。腹上部可捫得一橫行塊狀物，為收縮粘連的大網(wǎng)膜。并因腹膜增厚觸診時有柔韌感或橡皮樣抗力。

（三)結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎以小兒多見，成人較少。主要由于結(jié)核桿菌經(jīng)血道播散所致。在小兒往往是肺原發(fā)綜合征血行播散的結(jié)果，故常為全身粟粒性結(jié)核病的一部分；在成人除肺結(jié)核病外，骨關(guān)節(jié)結(jié)核和泌尿生殖道結(jié)核病常是血源播散的根源。部分病例也可由于腦實質(zhì)內(nèi)的結(jié)核球液化潰破，大量結(jié)核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔所致。

病理變化以腦底最明顯。在腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處之蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，有多量灰黃色混濁膠凍樣滲出物積聚。偶見比粟粒還小的灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)（圖18-14)。腦室脈絡(luò)叢及室管膜有時也可有結(jié)核結(jié)節(jié)形成。鏡下，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)炎性滲出物主要由漿液、纖維素、巨噬細胞、淋巴細胞組成，常有干酪樣壞死，偶見典型結(jié)核結(jié)節(jié)形成。病變嚴重者可累及腦皮質(zhì)而引起腦膜腦炎。病程較長則可發(fā)生閉塞性血管內(nèi)膜炎，從而可引起多發(fā)性腦軟化。未經(jīng)適當治療致病程遷延的病例，由于蛛網(wǎng)膜下腔滲出物的機化而發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連，可使第四腦室上中孔和外側(cè)孔堵塞，引起腦積水。

圖18-14 結(jié)核性腦膜炎

腦基底部腦膜增厚，有散在的結(jié)核結(jié)節(jié)

（四)泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病

1．腎結(jié)核病 最常見于20～40歲。男性多于女性。多為單側(cè)性、雙側(cè)性腎結(jié)核的發(fā)病率約為10％。病變開始于腎皮、髓質(zhì)交界處或乳頭體內(nèi)。初為局灶性結(jié)核病變，病變繼續(xù)擴大發(fā)展則發(fā)生干酪樣壞死，破壞腎乳頭而潰破入腎盂，成為結(jié)核性空洞。隨著病變在腎內(nèi)擴大蔓延，形成多數(shù)結(jié)核空洞，最后可使腎僅剩一空殼（圖18-15)。由于液化的干酪樣壞死物可隨尿液下行，常使輸尿管及膀胱感染。輸尿管粘膜可發(fā)生潰瘍和結(jié)核性肉芽組織形成，使管壁增厚、管腔狹窄，甚至阻塞，結(jié)果常引起腎盂積水或積膿。膀胱三角區(qū)往往最先受累，形成潰瘍，以后可侵及整個膀胱，可引起膀胱壁纖維化，使膀胱容積縮小（膀胱攣縮)。膀胱的潰瘍和纖維組織增生如影響到對側(cè)的輸尿管口，可使管口狹窄或失去正常的括約肌功能（關(guān)閉不全)，造成對側(cè)健腎引流不暢，最終可引起腎盂積水。結(jié)核菌也可逆行感染對側(cè)腎。

圖18-15 腎結(jié)核及輸尿管結(jié)核

腎實質(zhì)內(nèi)多數(shù)干酪樣壞死灶及空洞形成；輸尿管壁增厚，粘膜有多數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)及淺表潰瘍形成

臨床上，可因腎實質(zhì)破壞而出現(xiàn)血尿。液化之干酪樣壞死物在排出時可形成膿尿，尿中可查見結(jié)核菌。此外尚有尿頻、尿急和尿痛。最初，這些癥狀是由于膿尿刺激膀胱所致，后來則是由于膀胱出現(xiàn)繼發(fā)性結(jié)核之故。

2．生殖系統(tǒng)結(jié)核病男性生殖系統(tǒng)的結(jié)核病和泌尿系統(tǒng)結(jié)核病有密切關(guān)系。結(jié)核菌經(jīng)過尿道可感染精囊和前列腺，以后可蔓延到輸精管、附睪，睪丸偶爾也可受累。經(jīng)血源感染引起之生殖系統(tǒng)結(jié)核病較少見。大多數(shù)病人雙側(cè)同時或先后發(fā)病。病變器官有結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的癥狀主要由附睪結(jié)核引起，前列腺和精囊結(jié)核多無明顯癥狀。病側(cè)附睪逐漸腫大，輕微疼痛或無痛，可與陰囊壁粘連，潰破后可形成長期不愈的竇道。

女性生殖系統(tǒng)結(jié)核多由血道或淋巴道播散而來，也可來源于鄰近器官結(jié)核病的直接蔓延，以輸卵管結(jié)核最多見，為女性不孕的原因之一。其次為子宮內(nèi)膜，卵巢；子宮頸又次之。

（五)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病

骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病多由血源播散所致，常見于兒童和青少年，因骨發(fā)育旺盛時期骨內(nèi)血管豐富，感染機會較多。骨結(jié)核多侵犯脊椎骨，指骨及長骨骨骺（股骨下端和脛骨上端)等處。在關(guān)節(jié)結(jié)核中以侵犯髖、膝、踝、肘等關(guān)節(jié)多見。外傷可為發(fā)病誘因。

1．骨結(jié)核病變常由松質(zhì)骨內(nèi)的小結(jié)核病灶開始，以后病變的發(fā)展可分兩型：比較多見者為干酪樣壞死型，主要表現(xiàn)為明顯的干酪樣壞死，破壞骨質(zhì)而開成死骨。病變常累及骨周圍的軟組織，引起干酪樣壞死和結(jié)核性肉芽組織形成。壞死物質(zhì)液化后可在骨旁形成結(jié)核性膿腫，局部并無紅、熱、痛，故又有冷膿腫之稱。穿破皮膚后可形成經(jīng)久不愈的竇道。另一種為增生型，比較少見。主要形成結(jié)核性肉芽組織，病灶內(nèi)之骨小梁漸被侵蝕、吸收和消失，但無明顯的干酪樣壞死和死骨形成。以后病灶可為結(jié)締組織包裹而靜止。

脊椎結(jié)核是骨結(jié)核中最常見者。多侵犯第10胸椎至第2腰椎，少數(shù)見于頸椎。病變起于椎體，常發(fā)生干酪樣壞死，病變發(fā)展可破壞椎間盤和鄰近椎體。由于病變椎體不能負重，發(fā)生塌陷而呈楔形，造成脊柱后凸畸形（駝背)（圖18-16)。若病變穿破骨皮質(zhì)，可侵犯周圍軟組織，干酪樣壞死物液化后可在局部形成結(jié)核性膿腫，或沿筋膜間隙向下流注，在遠隔部位形成“膿腫”。由于脊椎后凸和椎旁結(jié)核性肉芽組織或“膿腫”壓迫脊髓，可引起截癱。

圖18-16 脊椎結(jié)核

椎體和椎間盤干酪樣壞死，造成椎體塌陷及后凸畸形

2．關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于骨結(jié)核，病變通常開始于骨骺或干骺端，發(fā)生干酪樣壞死。當病變發(fā)展侵入關(guān)節(jié)軟骨和滑膜時則成為關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)有結(jié)核性肉芽組織形成，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液、纖維素性滲出物。游離的纖維素凝塊長期互相撞擊可形成白色圓形或卵圓形小體，稱為關(guān)節(jié)鼠。關(guān)節(jié)附近的軟組織呈水腫和慢性炎癥，故關(guān)節(jié)部明顯腫脹。病變累及軟組織和皮膚時，可形成竇道。關(guān)節(jié)結(jié)核痊愈時，關(guān)節(jié)腔常被大量纖維組織充填，造成關(guān)節(jié)強直，失去運動功能。

（六)淋巴結(jié)結(jié)核病

最常受累的是頸部、支氣管和腸系膜淋巴結(jié)，尤以頸淋巴結(jié)結(jié)核（俗稱瘰疬)m.zxtf.net.cn/jianyan/最為多見。病菌可來自肺門淋巴結(jié)結(jié)核的播散，亦可來自口腔、咽喉部結(jié)核感染灶。淋巴結(jié)常成群受累，有結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死。淋巴結(jié)逐漸腫大，最初各個淋巴結(jié)尚能分離，當炎癥累及淋巴結(jié)周圍組織時，則淋巴結(jié)彼此粘連，形成較大的包塊。頸淋巴結(jié)結(jié)核干酪樣壞死物液化后可穿破皮膚，在頸部形成多數(shù)經(jīng)久不愈的竇道。