病理學(xué):第二節(jié)　骨腫瘤

骨腫瘤有原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。從發(fā)病率來看，后者比前者多見。惡性原發(fā)性骨腫瘤約占人體全部惡性腫瘤的1％，雖較為少見，但多發(fā)生于青壯年，在大范圍手術(shù)治療（如截肢、關(guān)節(jié)解脫術(shù))后，不僅致殘，而且仍有較高的死亡率，因此早期診斷及早期治療十分重要。

一、原發(fā)性骨腫瘤的分類

原發(fā)性骨腫瘤通常以病理形態(tài)為基礎(chǔ)，主要是根據(jù)腫瘤細胞的形態(tài)及其所產(chǎn)生的基質(zhì)，再結(jié)合臨床及X線改變，進行分類。根據(jù)腫瘤的分化程度和生物學(xué)特性的不同，又可將每類骨腫瘤區(qū)分為良性和惡性兩大類（表17-1)。骨的瘤樣病變本質(zhì)上不是真性腫瘤，但因其在臨床X線或病理形態(tài)上均與骨腫瘤相似，易與骨腫瘤混淆，故常在骨腫瘤中予以敘述。

表17-1 常見骨腫瘤分類

二、常見的骨腫瘤

（一)骨軟骨瘤

骨軟骨瘤（osteochondroma)又名骨軟骨外生性骨疣（osteocartilaginous exostosis)，是指發(fā)生在骨表面，表面覆以軟骨帽的疣狀骨性隆起。骨軟骨瘤是最常見的骨腫瘤，約占良性骨腫瘤的1/3。本瘤多見于11～20歲，約占40％。有單發(fā)性（孤立性)及多發(fā)性兩型，其中以單發(fā)性遠為多見，多發(fā)性者為常染色體顯性遺傳性疾病，多處長骨受累，并伴有骨發(fā)育不良及彎曲或短縮畸形。但無論單發(fā)或多發(fā)性者，其形態(tài)學(xué)基本相似。

【病變】

本瘤好發(fā)于四肢長骨的干骺端，尤以股骨下端、脛骨上端最為多見，其次為肱骨上端，而位于手足骨者極少。

腫瘤大小不等，直徑一般為3～4cm，大者可達10cm以上。腫瘤可分為寬基型與帶蒂型兩種，從骨表面向外隆起，表面呈半球狀、菜花狀或息肉狀。骨軟骨瘤結(jié)構(gòu)較特殊，一般可分為三層。①表層為一薄層纖維組織組成，即軟骨膜，和相鄰骨膜相連；②中層為軟骨帽蓋由灰白略帶藍色的透明軟骨組成，其厚度隨患者的年齡而異，年齡越小，軟骨帽越厚；在成年人，軟骨帽很薄，或幾乎消失，其厚度多在1～5mm之間，鏡下與正常軟骨骺板相似，表層軟骨細胞及基質(zhì)組織較不成熟，愈近底層愈成熟，交界處的成熟軟骨細胞排列成柱狀，并見鈣化及骨化現(xiàn)象。③基底部為腫瘤的主體，常占腫瘤的大部分，由海綿狀松質(zhì)骨組成，骨小梁間多為纖維組織，有較豐富的毛細血管網(wǎng)（圖17-3)�；�底部下方與正常骨相連。

圖17-3 骨軟骨瘤

圖示特征性的三層結(jié)構(gòu)，即最表淺的纖維層，中間的軟骨層（軟骨帽)和深部的松質(zhì)骨

【臨床病理聯(lián)系】

骨軟骨瘤一般無明顯癥狀，只是局部腫塊形成。有時腫塊壓迫周圍組織，引起疼痛和不適。如果腫塊體積迅速增大，軟骨帽增厚至1cm以上，則須考慮惡變的可能，這在多發(fā)性者比單發(fā)性者多見。本瘤如手術(shù)切除不徹底，則易復(fù)發(fā)，多發(fā)生在1年或數(shù)年后。

（二)軟骨肉瘤

軟骨肉瘤（chondrosarcoma)是從軟骨細胞發(fā)生的原發(fā)性惡性骨腫瘤，由腫瘤性軟骨細胞及軟骨基質(zhì)組成。軟骨肉瘤是頗為常見的惡性骨腫瘤，其發(fā)病率僅次于骨肉瘤，其發(fā)病年齡多在中年以后，多見于40～70歲，根據(jù)發(fā)病部位不同，可分為中央型及周圍型兩種。中央型從骨髓腔發(fā)生，腫瘤為骨皮質(zhì)所包繞或穿破骨皮質(zhì)，多見于長管狀骨，特別是股骨和脛骨；周圍型從骨腫瘤表層出發(fā)，向周圍軟組織及骨皮質(zhì)侵犯，多見于骨盆、肩胛骨及肋骨等。少數(shù)軟骨肉瘤來自軟骨瘤和骨軟骨瘤之惡變。

【病理變化】

肉眼觀，中央型軟骨肉瘤主要發(fā)生在骨髓腔內(nèi)，呈灰白色、半透明的分葉狀腫物，其中常見淡黃色的鈣化或骨化小灶。這些鈣化或骨化小灶在X線片上可以看到，對診斷軟骨肉瘤很有幫助，但高度惡性的軟骨肉瘤鈣化常不明顯。隨腫瘤的增大可使骨髓腔變大并侵犯骨皮質(zhì)，骨外膜受刺激后，可有反應(yīng)性新骨形成，使受累骨皮質(zhì)增厚。惡性程度較高的軟骨肉瘤，在早期即可穿破骨皮質(zhì)，向軟組織內(nèi)擴展，形成較大的腫塊，周圍沒有新骨形成。外圍型軟骨肉瘤瘤體主要在骨外，其表面被覆一層薄而不完整的包膜。以上兩型軟骨肉瘤均常發(fā)生粘液變、出血及囊性變等繼發(fā)性變化。

鏡下觀，腫瘤的分化程度差異很大，分化好的軟骨肉瘤在鏡下易誤診為軟骨瘤，但在腫瘤的邊緣可以找到瘤細胞的異型性，如核肥大、深染，出現(xiàn)較多的雙核、巨核和多核瘤巨細胞，并可見明顯核仁（圖17-4)。在分化差的軟骨肉瘤則上述瘤細胞的異型性很明顯，核分裂像也多見。軟骨肉瘤的基質(zhì)可為與一般透明軟骨相似的透明基質(zhì)，也可為粘液樣基質(zhì)，常見于惡性程度高的軟骨肉瘤。

圖17-4 軟骨肉瘤

軟骨細胞大小不等，有的較大。許多細胞有肥碩的胞核，有的有雙核

【臨床病理聯(lián)系】

局部疼痛及腫塊往往是軟骨肉瘤的主要癥狀。近關(guān)節(jié)的腫瘤常影響關(guān)節(jié)活動。盆骨的巨大軟骨肉瘤可壓迫鄰近器官，引起相應(yīng)癥狀。軟骨肉瘤的分化程度對臨床經(jīng)過有一定影響，分化較好的軟骨肉瘤往往生長較慢，預(yù)后較好。軟骨肉瘤一般比骨肉瘤生長慢，轉(zhuǎn)移也較晚。血道轉(zhuǎn)移可至肺、肝、腎及腦等處，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極罕見。軟骨肉瘤術(shù)后常易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)常使惡性程度增加。

（三)骨巨細胞瘤

骨巨細胞瘤（giant　cell tumor of bone)是一種具有局部侵襲性及復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性骨腫瘤。由梭形和卵圓形的基質(zhì)細胞（stromal　cell)及大量散布在其間的多核巨細胞組成，腫瘤間質(zhì)富于血管。由于本瘤內(nèi)有大量多核巨細胞，因而稱為巨細胞瘤；又因過去認為這些多核巨細胞是破骨細胞，故也稱為破骨細胞瘤（osteoclastoma)。本瘤的組織來源未明，以上各名稱純系形態(tài)學(xué)的描述性命名。在我國骨巨細胞瘤的發(fā)病率較高，僅次于骨軟骨瘤和骨肉瘤，居第三位。本瘤好發(fā)年齡為20～40歲的青壯年，性別無明顯差異。

【病理變化】

骨巨細胞瘤多發(fā)生于四肢長骨的骨骺端，尤以股骨下端及脛骨上端為多見，約占半數(shù)左右，其次為橈骨下端、尺骨下端或肱骨上端等部位。長骨以外則以脊椎為多見。

肉眼觀，本瘤常侵犯骨骺線已閉合的長骨端，大多數(shù)位于骨骺，早期常為偏心性生長，增大的腫瘤使骨皮質(zhì)受累而向外膨脹。在腫瘤周圍往往有菲薄的骨殼，乃由骨內(nèi)、外膜反應(yīng)性新生骨構(gòu)成，腫瘤的境界比較清楚。腫瘤內(nèi)原有松質(zhì)骨大部分或全部消失，瘤內(nèi)常有纖維組織或骨性間隔。由于腫瘤組織的溶骨性破壞，常造成病理性骨折（圖17-5)。腫瘤組織呈灰紅色，質(zhì)軟而脆，較大的腫瘤常合并出血及壞死，并伴有囊性變而形成大小不等的空腔，囊腔內(nèi)含有漿液性或血性液體。晚期病例骨性包殼如果被破壞，則可侵犯軟組織形成腫塊。關(guān)節(jié)軟骨有抗腫瘤浸潤的作用，關(guān)節(jié)軟骨下骨間質(zhì)可完全被破壞，致使關(guān)節(jié)軟骨失去支持而扭曲變形。

圖17-5 骨巨細胞瘤

腫瘤位于肱骨上端，骨皮質(zhì)破壞，有病理性骨折

鏡下，腫瘤主要由單核基質(zhì)細胞及多核巨細胞等兩種細胞組成（圖17-6)，間質(zhì)血管豐富�；�質(zhì)細胞為梭形、卵圓形或圓形，細胞境界不清楚，常見胞漿突起。細胞核較大，染色質(zhì)量中等，可具有一個核仁。多核巨細胞常較均勻地散布在基質(zhì)細胞之間，是為本瘤的特點。多核巨細胞的直徑常為30～60μm，核數(shù)一般為15～20個，最多可達100個以上，常聚集在細胞的中央。核的形態(tài)與單核基質(zhì)細胞相似。細胞邊界不規(guī)則，但分界較清楚，胞漿豐富，略呈嗜堿性，有時還可見含大量脂類的泡沫細胞。本瘤間質(zhì)血管豐富，有多少不等的膠原纖維。腫瘤本身無成骨現(xiàn)象，但有時見有類骨組織及新生骨小梁，常見于纖維組織的周圍，可能是一種反應(yīng)性新骨形成或病理性骨折后形成的骨痂。

圖17-6 骨巨細胞瘤（Ⅰ級)

腫瘤由大量基質(zhì)細胞和多核巨細胞兩種細胞組成

【病理分級】

骨巨細胞瘤在病m.zxtf.net.cn/sanji/理組織學(xué)上，根據(jù)基質(zhì)細胞和多核巨細胞的數(shù)量及異型性的程度分為三級：基質(zhì)細胞分化好，形態(tài)大小一致，偶見核分裂像。多核巨細胞數(shù)量多、體積大、細胞核多者為Ⅰ級；基質(zhì)細胞分化差，異型性明顯，細胞密度高，核分裂像多，具有肉瘤樣改變。多核巨細胞數(shù)量少、體積小、細胞核也少，有明顯的異型性者為Ⅲ級；介于兩者之間者為Ⅱ級。Ⅰ級基本為良性，具低度侵襲性，刮除術(shù)后可復(fù)發(fā)。多次復(fù)發(fā)后可變?yōu)閻盒�。Ⅲ級呈惡性腫瘤的表現(xiàn)，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移至肺。病理分級對判斷骨巨細胞瘤的良惡性程度和預(yù)后以及治療方法的選擇有一定的參考價值，但并非絕對可靠。

【臨床病理聯(lián)系】

早期癥狀是局部疼痛及壓痛，疼痛性質(zhì)可為間歇性。位于淺表部位者，可出現(xiàn)局部腫脹或腫塊。當(dāng)腫瘤增大而使表面骨皮質(zhì)膨脹變薄時，觸之有捏乒乓球樣感覺。位于脊椎的腫瘤，可引起相應(yīng)神經(jīng)壓迫癥狀。

（四)骨肉瘤

骨肉瘤（osteosarcoma)是指腫瘤細胞能直接形成腫瘤性類骨組織或骨組織的惡性腫瘤。骨肉瘤是原發(fā)性骨惡性腫瘤中最常見者，約占骨惡性腫瘤的1/3。骨肉瘤的發(fā)病率在男性略高，可發(fā)生于各級年齡，但最多見于11～20歲，其次為21～30歲，年齡越大，發(fā)病率越低。骨肉瘤多發(fā)生在骨骼生長發(fā)育的旺盛時期，其惡性程度又較高，因此是嚴重影響勞動生產(chǎn)力并危及生命的重要腫瘤之一，早期診斷及早期治療具有特別重要意義。

【病因】

骨肉瘤病因不明，其發(fā)生與下列因素有關(guān)。①骨骼的活躍生長。②放射線：實驗證明凡能在骨骼內(nèi)積存的放射性物質(zhì)均可誘發(fā)骨肉瘤；某些骨疾患如骨巨細胞瘤、動脈瘤性骨囊腫或骨外腫瘤如乳腺瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤等的局部放射線照射治療，偶爾可引起繼發(fā)性骨肉瘤。③遺傳：視網(wǎng)膜母細胞瘤基因（Rb基因，位于染色體13q14，目前已知它是一種抑癌基因)突變或缺失的遺傳性視網(wǎng)膜母細胞瘤患者，發(fā)生骨肉瘤的危險性遠遠高于一般人。近年發(fā)現(xiàn)一些骨肉瘤患者也有Rb基因的突變。④病毒：實驗證明，動物的骨肉瘤與病毒感染有關(guān)，但對人類骨肉瘤尚未有確切的材料說明與病毒的關(guān)系。⑤良性骨疾患的惡變：如多發(fā)性骨軟骨瘤、骨Paget病、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等可惡變而發(fā)生骨肉瘤，亦稱為繼發(fā)性骨肉瘤。

【病理變化】

骨肉瘤可發(fā)生于任何骨，最常見于四肢長骨，半數(shù)以上發(fā)生于股骨的下端及脛骨或腓骨的上端，其次為肱骨上端。頜骨、脊椎骨、肩胛骨和髂骨等較少見。長骨的骨肉瘤發(fā)病年齡較小，發(fā)生于扁骨者年齡較大。大多數(shù)骨肉瘤發(fā)生于骨的內(nèi)部或中央，在長骨位于干骺端，腫瘤在骨髓腔內(nèi)及向周圍骨皮質(zhì)浸潤形成腫塊。因骨骺軟骨對骨肉瘤的浸潤具有一定的抵抗力，在骨骺板閉合骨化之前（約17～20歲)，一般不侵及骨骺端。少數(shù)骨肉瘤發(fā)生于骨表面，稱為皮質(zhì)旁骨肉瘤，其臨床、X線和病理表現(xiàn)均與一般骨肉瘤不同。

肉眼觀，長骨腫瘤位于干骺端的骨髓腔中央或為偏心性。一側(cè)或四周的骨皮質(zhì)被浸潤和破壞，其表面的骨外膜常被掀起。在切面上可見腫瘤上、下兩端的骨皮質(zhì)和掀起的骨外膜之間形成三角形隆起，其間堆積由骨外膜產(chǎn)生的新生骨。此三角稱為Codman三角，這在X線照片中可以顯示出來。在骨外膜被掀起時，自骨外膜通往骨皮質(zhì)的小血管因受到牽拉而呈垂直于骨皮質(zhì)分布，在這些垂直的小血管周圍，組織的血液供應(yīng)豐富，故新骨形成增多，這些反應(yīng)性新生骨小梁呈放射狀與骨表面垂直分布（圖17-7)，在X線上表現(xiàn)為日光放射狀陰影，這種現(xiàn)象與上述Codman三角在X線上對骨肉瘤的診斷具有特征性。

圖17-7 硬化性骨肉瘤

股骨干骺端呈梭形腫大，骨干被包埋于中央，周圍有清晰的放射狀骨梁

骨肉瘤的切面呈多彩狀，其外觀取決于腫瘤性骨質(zhì)及軟骨的含量以及出血、壞死等繼發(fā)改變的程度。例如，腫瘤性骨質(zhì)成分較多時則肉眼觀呈黃白色，質(zhì)地堅硬，有砂粒小點或條紋；如軟骨形成明顯時則呈半透明狀；在腫瘤細胞豐富部位則呈灰紅色魚肉狀。

鏡下，骨肉瘤由明顯間變的梭形或多邊形肉瘤細胞組成，細胞大小不等，核形奇異，大而深染，核仁明顯，易見病理性核分裂像。腫瘤細胞直接形成腫瘤性類骨組織或骨組織，是診斷骨肉瘤的最重要的組織學(xué)依據(jù)。所形成的類骨組織或骨組織在不同腫瘤或同一腫瘤的不同部位多少不等。往往可看到腫瘤性骨質(zhì)發(fā)生過程中各階段的形態(tài)，最早期在惡性腫瘤細胞間出現(xiàn)均質(zhì)紅染的膠原樣物質(zhì)，其后紅染物質(zhì)逐漸增多，將腫瘤細胞分隔疏遠，構(gòu)成小梁或片狀的腫瘤性類骨組織（圖17-8)。類骨組織可伴鈣鹽沉著，其內(nèi)的腫瘤細胞固縮變小，形成腫瘤性骨質(zhì)。骨肉瘤內(nèi)也可出現(xiàn)腫瘤性軟骨（圖17-9)。

圖17-8 骨肉瘤

多形性肉瘤細胞直接形成腫瘤性骨樣組織

圖17-9 骨肉瘤

骨肉瘤內(nèi)腫瘤性軟骨

骨肉瘤起源于間葉細胞，形態(tài)上表現(xiàn)出多方向分化的潛能，而使骨肉瘤的成分較為復(fù)雜。根據(jù)其主要的分化成分，組織學(xué)上可分成幾種類型：最常見者為骨母細胞型，以異型骨母細胞為主要成分，細胞呈多邊形，較肥碩，核圓、核仁明顯，胞漿豐富，伴較多的腫瘤性類骨和骨組織形成；由軟骨肉瘤樣組織為主要成分者，屬軟骨母細胞型；以梭形細胞和膠原纖維為主，似纖維肉瘤者為纖維母細胞型；腫瘤內(nèi)有許多顯著擴張的血管腔隙，伴較多破骨細胞型多核巨細胞，甚似動脈瘤性骨囊腫者為血管擴張型，此型十分少見。在同一腫瘤中上述各種類型的成分�；旌洗嬖�，但以某一類型為主。不論何種類型，都能見到腫瘤細胞直接形成腫瘤性類骨和骨組織，這是區(qū)別于其他骨腫瘤的特征。

【臨床病理聯(lián)系】

骨肉瘤最早的癥狀是局部疼痛，日漸加劇，持續(xù)不斷，以夜間為明顯。發(fā)病2～3月后，局部出現(xiàn)腫脹、質(zhì)地堅硬�；疾科つw緊張，多呈紫銅色，表面靜脈曲張。如骨皮質(zhì)受侵犯時，輕度外傷即可致病理性骨折。

血清堿性磷酸酶的增高是骨肉瘤的唯一重要化驗室檢查指征，這和瘤組織內(nèi)堿性磷酸酶的含量增高相一致，約見于半數(shù)病例，對骨肉瘤診斷和推測預(yù)后有一定價值。

X線檢查對骨肉瘤的診斷有重要價值。常見到腫瘤性骨質(zhì)形成，表現(xiàn)為云絮狀或斑塊狀密度增高的陰影。這類病例在X線診斷時稱為硬化型骨肉瘤。少數(shù)病例呈溶骨型，病理上主要為軟骨母細胞型和纖維母細胞型以骨質(zhì)破壞為主，呈蟲蝕狀或大片狀骨質(zhì)破壞，邊界模糊。如前所述，X線檢查如發(fā)現(xiàn)Codman三角或日光放射狀陰影，則對骨肉瘤的診斷很有幫助。

骨肉瘤是高度惡性腫瘤，一般生長迅速，預(yù)后較差。局部擴展一方面侵犯骨髓腔及骨皮質(zhì)，并破壞骨膜及周圍軟組織；另一方面向骨骺蔓延，甚至擴展到關(guān)節(jié)軟骨。極少數(shù)病例可越過關(guān)節(jié)軟骨，侵入關(guān)節(jié)囊，造成關(guān)節(jié)活動障礙。近年還發(fā)現(xiàn)，骨肉瘤在骨內(nèi)可呈跳躍性轉(zhuǎn)移（skip metastasis)，即在與原發(fā)瘤同一骨內(nèi)的另一處形成孤立性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，甚至還可以轉(zhuǎn)移到相鄰的骨內(nèi)，形成孤立結(jié)節(jié)，約見于1/4的病例，且不易被X線檢查發(fā)現(xiàn)，因而預(yù)后更差。遠處轉(zhuǎn)移多經(jīng)血道到肺，不少病例在發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤的同時，即已有肺轉(zhuǎn)移。極少數(shù)病例可轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)。

皮質(zhì)旁骨肉瘤是骨肉瘤的一種特殊亞型。與一般骨肉瘤不同，本瘤發(fā)生于骨膜或骨旁的成骨性纖維組織，瘤體的主要部分位于骨的表面。大多生長緩慢，惡性程度較低，預(yù)后遠較一般骨肉瘤好，其發(fā)病年齡比一般骨肉瘤大5～10歲。本瘤好發(fā)于股骨下端的后方，其次為股骨上部。瘤體一般較大，邊界較清晰，可呈分葉狀。早期對骨質(zhì)侵犯較少，故易于剝離；晚期可破壞骨皮質(zhì)而侵犯骨髓腔，但遠處轉(zhuǎn)移少見。在切面上，靠近骨皮質(zhì)或骨膜部分質(zhì)堅實，而瘤體邊緣部分較軟，為富于瘤細胞部分。瘤體一般不見出血及壞死。鏡下，為分化好的骨肉瘤，成骨現(xiàn)象比較明顯。在腫瘤性骨小梁間為增生較活躍的纖維組織，間變不明顯，形態(tài)上似分化好的纖維肉瘤。少數(shù)皮質(zhì)骨肉瘤分化較差，形成骨質(zhì)較少，與骨內(nèi)骨肉瘤相似。