臨床基礎(chǔ)檢驗學(xué):第六章　尿液化學(xué)檢查

尿液化學(xué)檢查包括酸度、蛋白質(zhì)、糖、脂類及其代謝產(chǎn)生、電解質(zhì)、酶、激素等的檢查，以蛋白與糖的檢查最為常用。目前快速敏感的干化學(xué)試帶技術(shù)和自動化分析技術(shù)在尿液檢查中得到普遍應(yīng)用，使酮體、亞硝酸鹽、膽紅素、尿膽原的檢測極為簡便，而且提高了檢驗質(zhì)量，為尿液化學(xué)檢查開拓了更廣闊的領(lǐng)域。

第一節(jié)　尿酸度檢查

尿液酸度即尿的PH值，右反映腎臟調(diào)節(jié)體液酸堿平衡的能力。正常人在普通膳食的條件下尿液PH為4.6-8.0（平均為6.0)。尿液PH值主要由腎小管泌H+，分泌可滴定酸、銨的形成、重碳酸鹽的重吸收等因素決定，其中最重要的是酸性磷酸鹽擴堿性磷酸鹽或相對含量，如前者多于后者，尿呈酸性反應(yīng)，反這呈中性或堿性反應(yīng)。尿PH受飲食種類影響很大，如進食蛋白質(zhì)較多，則由尿排出的磷酸鹽和硫酸鹽增多，尿PH值較低，而進食蔬菜多時尿PH常大于6。當(dāng)每次進食后，由于胃粘膜在分泌多量鹽酸以助于消化，為保證有足夠的氫離子，和氯離子進入消化液，則尿液泌H+減少和CL-的重吸收增加，而使尿PH值增商，稱之為堿潮。棱他如運動、饑餓、出汗等生理活動，夜間入睡后吸收變慢，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物可使尿PH降低。藥物、不同疾病等多種因素亦影響尿液PH值。影響尿液PH常見因素見表6-1。

表6-1 影響尿液PH的常見因素

[方法學(xué)評價] 尿液的酸度分成可滴定酸度（titratable acidity)和真正酸度(genuineacidity)兩種。前者表示尿液酸度的總量，可用滴定法測定（加指示劑用0.1mol/L氫氧化鈉將尿液標本滴PH7.4記錄所耗去的堿量)。曾用于尿PH值的動態(tài)監(jiān)測，但因方法繁瑣已很少應(yīng)用。后者用氫離子濃度表示�？捎脧V泛PH試紙法、指示劑（溴麝香草酚藍、石蕊、酚紅等)或PH計等方法測定。

指示劑法均易受黃疸尿、血尿的干擾而影響結(jié)果判斷。PH精密試紙法優(yōu)于廣泛試紙法，優(yōu)于廣泛試紙法更優(yōu)于石蕊試紙法，但由于試紙法吻吸潮變質(zhì)，目測不易準確而使結(jié)果判斷受到人為影響。故目前多采用甲基紅與溴麝香草酚藍適量配合制成PH試紙墊，以儀器自動化檢測，來反映尿PH5-9的變異范圍，基本能滿足臨床對尿PH測定的需的。PH計法電極法中然精確度很高，但需要特殊儀器且操作繁瑣，一般很少應(yīng)用。在腎小管性酸中毒的定位診斷分型、鑒別診斷時，對酸堿負荷后的尿液應(yīng)用PH計進行精確PH測定。

[參考值] 隨機尿PH4.6-8.0,多數(shù)標本為5.5-6.5,平均為6.0;正常尿可滴定酸度為10-15mmol/L，20-40mmol/24h。

[臨床意義]

1．尿PH降低：酸中毒、慢性腎小球腎炎、痛風(fēng)、糖尿病等排酸增加；呼吸性酸中毒，因二氧化碳潴留等，尿多呈酸性。

2．尿PH升高頻繁嘔吐丟失胃酸、服用重碳酸鹽、尿路感染、換氣過度及丟失二氧化碳過多的呼吸性堿性中毒，尿呈堿性。

尿主PH一般與細胞外液PH談化平行，但應(yīng)注意：①低鉀血癥性堿中毒時，由于腎小管分泌H⁺增加，尿酸性增強；反之高鉀酸性中毒時，排K⁺增加，腎小管分泌H⁺減少，可呈酸性尿；②變形桿菌性尿路感染時，由于悄素分解成氨，呈堿性尿；③腎小管性酸中毒時，因腎小管形成H⁺排出H⁺及H⁺、Na⁺交換能力下降，盡管體內(nèi)為明顯酸中毒，但尿PH呈相對偏于堿性。酸負荷試驗即給病人酸負荷后，精確測定尿PH值，有助于腎小管性酸中毒的診斷及分型。

第二節(jié)　尿液蛋白質(zhì)檢查

尿液蛋白為尿液化學(xué)成分檢查中最重要的項目之一。正常人的腎小球濾液中存在小分子量的蛋質(zhì)，在雙月刊牢牢曲小管時絕大部分又被重吸收，因此終尿中的蛋白質(zhì)含量很少，僅為30-130mg/24h。隨機一次尿中蛋白質(zhì)為0.80mg/L。尿蛋折定性試驗呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿液中蛋白質(zhì)超過正常范圍時稱為蛋白尿，含量大于0.1g/L時定試驗可陽性。正常時分子量在7萬以上的蛋白質(zhì)不能通過腎小球濾過膜，而分子量1-3萬的低分子蛋白質(zhì)雖大多可通過濾過膜，但又為近曲小管重吸收，由于腎小管細胞分泌的蛋白如TammHorsfall蛋白(T-H蛋白)、SigA等以及下尿路分泌的粘液蛋白可進入尿中。尿蛋白質(zhì)2/3來自血漿蛋白，其中白蛋白約占40%其余為小分子量的酶（溶菌酶等、)肽類、激素類先進，如將正常人尿液濃縮后再經(jīng)免疫電泳，可按蛋白質(zhì)的分子量量大小分成以下3組：①高分子量蛋白質(zhì)：分子量大于9萬，含量極微，包括由腎髓袢升支極及遠曲小管上皮細胞分泌的T-H糖蛋白及分泌型IGA等；②中分子量蛋白質(zhì)：分子量4-9萬，是以白蛋白為主的血漿蛋白，可占尿蛋月總數(shù)的1/2-2/3；③低分子量蛋白質(zhì)：分子量小于4萬，絕大多數(shù)已在腎小管重吸收。因此尿中含量極少，如免疫球蛋白F_C片段，游離輕鏈、α₁微球蛋白、β₂微球蛋白等。

一、蛋白尿形成的原因和機制

（一)腎小球性蛋白尿（glomerular proteinuria)

腎小球因受到炎癥、毒素等的損害，引起腎小球毛細血管壁通透性增加。濾出較多的血漿蛋白，超過了腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿，稱為腎小球性蛋白尿。形成蛋白尿的機制除腎小球濾過膜的物理性空間構(gòu)型改變導(dǎo)致“孔徑”增大外，還與腎小球濾過膜的各層特別是足突細胞層的唾液酸減少或消失，以致靜電屏障作用減弱有關(guān)。蛋白電泳檢查漏出的蛋白質(zhì)中白蛋白約占70-80%，β₂微球蛋白可輕度增多。此型蛋白尿中尿蛋白含量常大于2g/24h，主要見于腎小球疾病如急性腎小球腎炎，某些繼發(fā)性腎臟病變?nèi)?a class="channel_keylink" href="http://m.zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113023751_77904.shtml" target="_blank">糖尿病性腎病，免疫復(fù)合物病如斑狼瘡性腎病等。此外，功能性蛋白尿體位性蛋白尿產(chǎn)生的機制也與此相關(guān)。

（二)腎小管性蛋白尿（tubular proteinuria)

由于炎癥或中毒引起的近曲小管對低分子量蛋白質(zhì)的重吸收功能減退而出現(xiàn)以低分子量蛋白質(zhì)為主的蛋白尿，稱為腎小性蛋白尿，通過尿蛋白電泳及免疫化學(xué)方法檢查，發(fā)現(xiàn)尿中以β₂微球蛋白、溶菌酶等增多為主，白蛋白正常或輕度增多，單純性腎小管性蛋白尿，尿蛋白含量較低，一般低于1g/24h。此型蛋白尿常見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸中毒、重金屬中毒，應(yīng)用慶林毒素、多粘菌素B及腎移植術(shù)后等。尿中β₂微球蛋白與白蛋白的比值，有助于區(qū)別腎小球與腎小管性蛋白尿。

（三)混全性蛋白尿（mixed proteinuria)

腎臟病變?nèi)绾瓮瑫r累及腎小球及腎小管，產(chǎn)生的蛋白尿稱混合性蛋白尿。在尿蛋白電泳的圖譜中顯示低分子量的β₂M及中分子量的白蛋白同時拉多，而大分子量的蛋白質(zhì)較少。

（四)溢出性蛋白尿（overfiow proteinuria)

主要指血循環(huán)中出現(xiàn)大量低子量（分子量小于4.5萬)的蛋白質(zhì)如本周蛋白。血漿肌紅肌紅蛋白（分子量為1.4萬)增多超過腎小管回吸收的極限于尿中大量出現(xiàn)時稱為肌紅蛋白尿，也屬于溢出性蛋白尿，可見于骨骼肌嚴重創(chuàng)傷及大面積心肌梗死等時。

（五)偶然性蛋白尿（accidental priteinutia)

當(dāng)尿中混有多量血、膿、粘液等成分而導(dǎo)致蛋白定性試驗陽性時稱為偶然性蛋白尿。主要見于泌尿道炎癥、出血及在尿中混入陰道分泌物、男性精液等，一般并不伴有腎本身的損害。

（六)生理性蛋白尿或無癥狀性蛋白尿

指由于各種體內(nèi)外交困環(huán)境因素結(jié)機體的影響而導(dǎo)致的尿蛋白含量增多，又可分為功能性蛋白尿及體位性（直立性)蛋白尿。

1．功能性蛋白尿（tunctionalproteinuria)指機體在劇烈運動、發(fā)熱、低溫刺激、精神緊張、交感神經(jīng)興奮等所致的暫時性、輕度性的蛋白尿。其形成強制可能與上述原因造成腎血痙攣或充血而使腎小球毛細積壓管壁的通透性增加所致當(dāng)誘發(fā)因素消失時，尿蛋白也迅速消失。生理性蛋白尿定性一般不超過（+)定量小于0.5g/24h，多見于青少年期。

2．體位性蛋白尿（posturalproteinuria)又稱直立性蛋白尿(orthostatic proteinuria)，指由于直立體位或腰部前突時引起的蛋白尿。其特點為臥床時尿蛋白定性為陰性，起床活動若干時間后即可出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白定性可達（2+)甚至（3+)，而平臥后又轉(zhuǎn)成陰性，常見于青少年，可隨年齡增長而消失。此種蛋白尿了生機制可能與直立時前突的脊柱壓迫腎靜脈，或直立位時腎的位置向下移動，使腎靜脈扭曲而致腎臟處于瘀血狀態(tài)，淋巴、血流受阻有關(guān)。

有關(guān)各種蛋白尿的分類及機制見圖6-1。

圖6-1 蛋白尿分類及發(fā)生機制

[方法學(xué)評價]

1．尿蛋白定性試驗：尿蛋白定性為過篩性試驗，目前常用加熱乙酸法、磺基水楊酸法和干化學(xué)試帶法。

（1)加熱乙酸法：為古老傳統(tǒng)的經(jīng)典方法，加熱煮沸使蛋白變性、凝固，然后加酸使尿PH接近蛋白質(zhì)等電點（PH4.7)有利于已變性蛋白下沉，同時可消除尿中某些磷酸鹽因加熱析出所致的混濁。干擾因素少，但如加酸過少，過多，致遠離蛋白質(zhì)等電點，也可使陽性程度減弱。如尿中鹽濃度過低，也可致段阻性。本法檢測尿蛋白的敏感度為0.15g/L。

(2)磺基水楊酸法：基原量為在略低于蛋白質(zhì)等電點的PH條件下，蛋白質(zhì)帶有正電荷的氨基與帶負電荷的磺基水楊酸根相結(jié)合，形成不溶性蛋白質(zhì)鹽而沉淀。該法操作簡便敏感，白蛋白、球蛋白，本周蛋白均可發(fā)生反應(yīng)。但在用某些藥物如青霉素鉀鹽及有機碘造影劑（膽影葡胺、泛影葡胺、碘酸)，或在高濃度尿酸、草酸鹽擴粘蛋白等作用下均可呈假陽性反應(yīng)，但加熱煮沸后消失，有別于蛋白尿�，F(xiàn)常用為尿蛋白定性試驗過篩方法，本法檢測蛋白尿的敏感度為0.05-0.1g/L。

（3)干化學(xué)試帶法：本法是利用指示劑的蛋白質(zhì)誤差原理（即拽示劑離子因與白蛋白攜帶電荷相反而結(jié)合，故使其反應(yīng)顯示的PH顏色變?yōu)檩^高PH顏色變化，這種PH顏色改變的幅度與白蛋白含量成正比)而建立的。該法有簡便快速等優(yōu)點，適用于人群普查，還可以用于尿液分析儀，以減少誤差。不同廠家、不同批號試帶顯色有差異，因此應(yīng)強調(diào)節(jié)采用經(jīng)嚴格標準化的試帶，具體注意事項詳見第八章。

2．尿蛋白定量測定：尿蛋白定量對腎疾病的診斷及療效觀察有重在意義，悄尿蛋白定量測定法有沉淀法、比濁法、比色法（雙縮脲法)、染料結(jié)合法及免疫測定法等。Edbach法因結(jié)果粗略且費時太長已被淘汰�；腔�水楊酸-硫酸鈉雙濁法雖操作簡便，但因線性范圍窄，可受溫度、PH、時間、混勻方式等多種因素影響，故重復(fù)性差。此外磺基水楊酸還可與藥物（磺胺、青霉素、有機碘等)及多肽類物質(zhì)結(jié)合導(dǎo)致假陽性，因此目前已少用。比縮脲比色法為蛋白質(zhì)定量的經(jīng)典方法，顯色穩(wěn)定、重復(fù)性好，對白、球蛋白的反應(yīng)靈感度較一致其主要缺點為靈感度低，考馬斯亮藍、麗春紅S、溴酚藍、鄰苯三酚紅鉬等染料結(jié)合法中然都有靈感度高、操作簡便、快速等優(yōu)點，但考馬斯藍法線性范圍窄，對白、球蛋白反應(yīng)靈感度不差別，且污染比色杯、不易洗凈。麗春紅S中有干擾因素少的優(yōu)點，但需用三氯乙酸沉淀，操作較繁，職離心沉淀不完全也可影響測定結(jié)果。鄰苯三酚紅鉬顯色穩(wěn)定，且對白、球蛋白反應(yīng)的基本一致但易受表面活性劑的干擾，染料質(zhì)量常影響試驗結(jié)果。免疫測定法是利用單克隆抗體技術(shù)的更為靈感、特異的方法，職酶聯(lián)系免疫吸附法、免疫比濁法或放射擊免疫法，可分別測定白蛋白以及各種不同的蛋球蛋白，因而可從蛋白的性質(zhì)協(xié)助或定位腎小球或腎小管的損害，也可用于糖尿病性腎病的早期診斷，監(jiān)測腎移植術(shù)后的排異反應(yīng)。

尿蛋白成分復(fù)雜、變化大，故在選用方法時應(yīng)注意試驗與各種蛋白，尤其是白、球蛋白的反應(yīng)靈感度是否上致有些試劑如磺基水楊酸與白蛋白反應(yīng)靈感度比球蛋白高近一倍，且受溫度影響很大。另外由于尿蛋白量波動也很大，故應(yīng)了解各種方法的線性范疇，必在時先做定性試驗，然后將尿標本做適當(dāng)?shù)南♂尯蠖�量�?/p>

[參考值] 尿蛋白定性試驗：陰性

尿蛋白定量試驗：<0.1g/L或小于等于0.15g/24h

[臨床意義]

1．病理性蛋白尿：可分為腎前性，腎性及腎后性蛋白尿。本周蛋白尿、血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿、溶菌酶尿等屬腎前性蛋白尿。腎性蛋白尿見于腎小球或腎小管疾病，可因炎癥、血管�。�高血壓病)、中毒（藥物、重金屬等)等原因引起。腎后性則見于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的水癥、腫瘤、結(jié)石。動態(tài)觀察尿蛋白結(jié)果對上述疾病的診斷、病情觀察、判斷療效和及時了解是否出現(xiàn)藥物副作用等均有一定意義。

2．蛋白尿的分類可按尿中的含蛋白量的多少分為輕、中、重三類：①輕度的蛋白尿：尿蛋白含量小于0.5g/24h，可見于腎小管及腎小球病變的非活動期，腎盂腎炎、體位性蛋白尿等；②中度蛋白尿：尿蛋白含量為在0.5-4g/24h，除腎炎外，見于高血壓腎動脈硬化、多發(fā)性骨髓瘤等；③重度蛋白4g/24h，可見于急、慢性腎小球腎炎及紅斑狼瘡性腎炎、腎病綜合征等。以上他類是相對的，當(dāng)病變同量累及腎小球及腎管量，低分子量、高分子量蛋白質(zhì)均增多，此時動態(tài)觀察24h尿蛋白量有助病程觀察及療效判斷。

3．蛋白尿的選擇性1960年Blainly等首先提出了蛋白尿選擇性的要領(lǐng)作為判斷腎小球損傷嚴m.zxtf.net.cn/shouyi/重程度的指標。選擇性蛋白尿是反映腎小球濾過膜對血漿大分子蛋白質(zhì)能否濾過的能力，判斷這種能力是通過電泳法或免疫學(xué)法測定尿中的中分子量蛋白質(zhì)和高分子量蛋白質(zhì)的比值來確定的。

（1)選擇性蛋白尿：尿中主要為中分子量的白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、β₂微球蛋白，少量Fc片段和部分糖蛋白等，而分子量大于9萬的蛋白質(zhì)多不出現(xiàn)。提示腎小球濾過膜損害較輕，見于早期腎小球腎炎等。由于病變未細及腎小管，尿中分子量在4萬以下的低分子量蛋白質(zhì)含量極少。

（2)非選擇性蛋白尿：尿中大分子量及中分子量的蛋白質(zhì)同時存在，提示腎小球濾過膜受損嚴重，可見于膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化、糖尿病性腎臟病及嚴重結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

（3)選擇性蛋白尿指數(shù)（selectiveproteinuria index,SPI)：可通過測定尿及血液中的IGG或蛋白比值求得。SPI大于0.2為選擇性差，SPI小于0.1時選擇性好。通過測定尿中的白蛋白/球蛋白的比值可粗略鑒別選擇性和非選擇性蛋白尿。比值>5者為選擇性蛋白尿，表示病變不甚嚴重，對類固醇激素的療效好。也可測定尿白蛋白/尿微球蛋白或尿轉(zhuǎn)鐵蛋白/尿溶菌酶的比值。SPI對鑒別腎小球或腎小管病變也有一定的參考價　值。

1872年P(guān)esce采用十二烷基磺酸鈉-聚丙烯酰胺凝膠電泳進行尿蛋白分型測定，可較好地分辨低、中、高分子量不同的蛋白區(qū)帶，也有助于腎小球性蛋白尿與腎小管性蛋白的鑒別。選擇性蛋白尿檢查雖然對腎小球疾病的預(yù)后估價有一定的臨床價值，但也存在一定的局限性，如：①用單項蛋白測定的免疫擴散法時，在尿標本中如存在同一抗原的分解產(chǎn)物，即可影響實驗結(jié)果，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人尿有IGG的片段等；②選擇性的高低與腎功能、腎小球濾過率及腎血流量等密切相關(guān)，如膜性腎炎患者，即使出現(xiàn)低選擇性蛋白尿，但其腎功能仍然較好；③在涌小球損害的同時往往波及腎小管，造成低分子量蛋白質(zhì)的排泄量增加，使尿蛋白質(zhì)的組成了生變化而影響選擇性蛋白尿指數(shù)的測定結(jié)果。

二、尿液微量白蛋白測定

1982年Viberti在研究糖尿病性腎病時，首先提出了微量白蛋白尿的概念，以區(qū)別于臨床蛋白尿，經(jīng)后微量白蛋白尿這一概念界定為尿中白蛋白排出量在3.2-22.6mg/mmolGr(30-200mg/gGr)，或排出率在20-200μg/min這一范圍內(nèi)。即超過尿蛋白正常范圍的上限而蛋白暄性的化學(xué)方法又不能檢測出來的階段。

[方法學(xué)評價]

微量的蛋白尿用磺基水楊酸法、加熱乙酸法及試帶法基本不能查出。故多采用免疫化學(xué)技術(shù)（放射免疫、酶聯(lián)免疫、免疫散射比濁及免疫透射比濁法)測定。樣品留取及報告方式有三種：①定時留尿法，計算出單位時間內(nèi)的排出率（μg/min)。②隨機留尿法，用肌酐比值報告排出率（mg/mmolGr 或mg/gGr)③晨尿法，報告每升（每毫升)排出量（mg/L,μg/ml)，后者結(jié)果波動大，不可取。

[參考值] 正常成人1.27±0.78mg/mmolCr或11.21±6.93mg/gCr。

[臨床意義] 微量白蛋白�？梢娪谔悄虿⌒阅I病、高血壓、妊娠子癇前期等，也可在隱匿腎炎及腎炎恢復(fù)期尿中出現(xiàn)。是比較靈感的早期發(fā)現(xiàn)腎損傷的指標。

三、尿液血紅蛋白、肌紅蛋白及其代謝產(chǎn)物的檢查

（一)血紅蛋白尿（hemoglobinutia)的檢查

正常人血漿中含有50mg/L游離血紅蛋白，尿中無游離HB，當(dāng)有血管內(nèi)溶血，血中游離HB急劇上升超過肝珠蛋白的結(jié)合能力（正常情況下最大結(jié)合力為1.5g/L血漿)即可排入中，可通過尿游離HB的試驗（尿隱血試驗)檢出。

[方法學(xué)評價] 過HB尿檢測采用的原理是與便隱血檢查相同的化學(xué)法，如鄰甲苯胺法、匹拉法洞法等，現(xiàn)被度帶法所取代，這兩種方法除與HB反應(yīng)外，也與完整的紅細胞反應(yīng)（敏感度為紅細胞達5-10μl),故要注意尿沉渣中紅細胞對結(jié)果的影響。此外尿路感染時某些細菌產(chǎn)生過氧化物酶可致假陽性，大劑量的維生素C或其它救災(zāi)原物質(zhì)可導(dǎo)致假陰性。目前新發(fā)展起來的HB單克隆抗體免疫檢測法克服以上缺點。

[參考值] 定性試驗陰性

[臨床意義] ①隱血陽性可見于各種引起血管內(nèi)溶血的疾病，如6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏在食蠶豆或用藥物伯氨喹啉、磺胺、非那西丁時所能上能下起的溶血；②血型不合引起急性溶、陣發(fā)性寒冷性或睡眠性Hb 尿癥，③重度燒傷、毒蕈中毒、毒蛇咬傷；④自身免疫性溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

（二)肌紅蛋白尿的檢查

肌紅蛋白是橫紋肌、心肌細胞內(nèi)的一種含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)其結(jié)構(gòu)及特性與血紅蛋白相似，但僅有一條肽鏈，分子量為1.6-1.7萬。當(dāng)有肌損傷時，肌紅蛋折釋放進入血循環(huán)，因分子量較小，易通過腎小球濾過，而排入尿中。

[方法學(xué)評價]因MB分子中含血紅素基團，也具有類似過氧化物酶樣活性，故以往經(jīng)常采用與血紅蛋白相同的化學(xué)法檢查。而這些方法對Mb 與HB并存時不能區(qū)別，可利用政權(quán)鐵HB與政權(quán)鐵MB的氧化物在580-600nm處吸收光譜完全不同的特點加以區(qū)別，但靈感度不夠。目前多采用肌紅蛋白的單克隆抗體進行酶聯(lián)免疫吸附或放射免疫法，敏感性、特異性均較好。

[參考值] 定性反應(yīng)：陰性。定量：<4mg/L

[臨床意義] MB尿多發(fā)生于有肌損傷時，例如：①陣發(fā)性肌紅蛋白尿：肌肉痛性痙攣發(fā)作后72小時，尿中出現(xiàn)MB；②創(chuàng)傷：擠壓綜合征、子彈傷、燒傷、電擊傷、手術(shù)創(chuàng)傷等；③組織局部缺血如心肌梗死早期、動脈阻塞缺血；④休謝性肌紅蛋白尿酒巴精中毒，砷化氫、一氧化碳中毒，巴比妥中毒、肌糖原積累等；⑤原發(fā)性（遺傳性)肌疾病如皮膚肌炎、多發(fā)性肌炎、肌肉營養(yǎng)不良等；⑥過度劇烈運動或長期行軍尿中排出MB，即行軍性MB尿。

（三)含鐵血黃素尿的檢查

含鐵血黃素尿（hemosiderinuria,Hd)為尿中含有的暗黃色不隱定的鐵蛋白聚合體，是含鐵的棕色色素。當(dāng)血管內(nèi)溶血時，在部分HB在尿中排出，而有一部分HB被腎小管上皮細胞重吸收，并在細胞內(nèi)分解成含鐵血黃素，隨細胞脫落由尿中排出。當(dāng)細胞分解時含鐵血黃素釋放到尿中，可用鐵染色檢出。

[臨床意義] 尿中出現(xiàn)含鐵血黃素意義與血紅蛋白類似，如慢性血管內(nèi)溶血、陣發(fā)性睡眠性HB尿癥和行軍性肌紅蛋白尿、自身免疫溶血性貧血、嚴重肌肉疾病等。有時如因尿中HB量少，隱血試驗陰性時可進一步檢測是否有含鐵血黃素。另外在溶血初期雖有HB尿。但因HB尚未被腎上皮細胞攝取，因而未形成含鐵血黃素，所經(jīng)本試驗右呈陰性。

（四)卟啉尿的檢查

卟啉（porphyrin)是血紅素生物合成的中間體，為構(gòu)成動物血紅蛋白、肌紅蛋白、過氧化氫酶、細胞色素等的重要成分。以四個吡咯環(huán)聯(lián)結(jié)為基本化學(xué)結(jié)構(gòu)。有兩種同分異構(gòu)體，即尿卟跑龍?zhí)�、糞卟啉兩型，卟啉尿指尿中排出過多的卟啉或其前體物如δ-氨基γ-酮戊酸及卟膽原。

[方法學(xué)評價] 卟啉定性過篩法可用Ekhrlich醛試劑或酸性有機溶劑抽提后用紫外線照射觀察熒光的方法（可檢出200μg/L尿)，還可用分光光度或熒光測定，薄層層析或高將近液相色譜法對尿中卟啉成人進行定量分析。

[參考值] 卟啉定性：陰性。

定量分析：

（1)ALA：兒童38.2μmol/L;成人11.4-57.2μmol/24h

（2)CP兒童:0-12.nmol/24h;成人75-240nmol/24h

(3)PBG:0-4.4μmol/24h

(4)UR:0-36nmol/24h

[臨床意義]卟啉病是一類先天性或獲昨性卟啉代謝紊亂的疾病，其中的代謝產(chǎn)物UR、CP、ALA、PBG大量則由尿、便中排出，并出現(xiàn)皮膚、內(nèi)臟、精神和神經(jīng)癥狀。此外卟啉尿還見于鉛信其客觀存在金屬中毒、肝病和某些溶血性貧血。尿中卟啉成分的定量檢查有兵團于各型卟啉病之間的鑒別。（表6-2)

表6-2 尿中卟啉類及前身化體物與疾病的關(guān)系

四、本周蛋白尿檢查

本周蛋白尿（Bence-Jones proteinyuria，BJP)實質(zhì)為免疫球蛋白輕鏈或其聚合體從尿中排出。其特性為將尿液在PH4.5-5.5,56C0條件下加熱出現(xiàn)白色混濁及凝固，100攝影氏度煮沸后混濁消失或明顯減退，再冷卻時又可重新凝固，枚又稱凝溶蛋白，免疫球蛋白的輕鏈單體分子量為2.3萬，二聚體分子量為4.6萬。蛋白電泳時可在α₂至γ球蛋白區(qū)帶間的某個部位出現(xiàn)M區(qū)帶，大多位于γ區(qū)帶及β-γ區(qū)帶之間。用已知抗κ和抗λ抗血清可進一步將其分型。BJP可通過腎小球濾過膜濾出，若其量超進近曲小管所能吸收的極限，則從尿中排出，在尿中排出率多于白蛋白。腎小管對BJP具有重吸收及異化作用，當(dāng)BJP通過腎排泄時，可抑制腎小管對其他蛋白成分的重吸收，并可損害近曲、遠曲小管，因而導(dǎo)致腎功能障礙及形成蛋白尿，同時有白蛋白及其他蛋白成分排出。

[方法學(xué)評價]加熱凝固法不第三一般需尿中BJP大于0.3g/L，有時甚至高達2g/L且必須在合適的PH下才能檢出。如尿中存在其它蛋白如白、球蛋白時，加酸后可出現(xiàn)沉淀，煮沸時沉淀不再溶解，影響判斷結(jié)果。當(dāng)BJP濃度過高時加熱至沸騰，沉淀也可不再溶解。目前多用對甲苯磺酸法過篩。靈感度高。如尿中存在白蛋白不沉淀布鞋球蛋白大于5g/L可出現(xiàn)假陽性。用乙酸纖維膜或聚丙烯酰胺凝膠電泳對BJP的陽性檢出率可達97%，但如尿中含量較低。則需預(yù)先濃縮。為便于分析常需同時作病人及正常人血清蛋白電泳及濃縮后的尿液電泳。MB、溶菌酶、游離重鏈、運鐵蛋白、脂蛋白或多量細菌沉淀物也可出現(xiàn)類似于M的區(qū)帶，此時必須量進一步用特異輕鏈抗血清進行免疫雙擴散或電泳，根據(jù)產(chǎn)生的抗原抗體沉淀物來區(qū)別。此外可用κ/λ比值協(xié)助對多發(fā)性骨髓瘤的輕鏈分型進行判斷。

[臨床意義] 約35-65%多發(fā)性骨髓瘤的病例尿中可出現(xiàn)BJP且多為λ型。早期BJP可呈間歇性排出，半數(shù)病例每日大于4克，最多達90克。在血性腹水或其它體液中也可查出。巨球蛋白血癥患者也可出現(xiàn)BJP尿。重鏈病中μ鏈病也可有BJP尿。此外淀粉樣變性惡性淋巴瘤、慢淋白血病、轉(zhuǎn)移癌、慢性腎炎、腎盂腎炎、腎癌等患者尿中也偶見BJP，其機制還不清楚，可能與尿中存在免疫球蛋白碎片有關(guān)，在體外實驗已證明，奇異變形桿菌右以分解免疫球蛋白布而產(chǎn)生IG碎片，這可能是某些腎盂腎炎病人尿中出現(xiàn)BJP的一個原因�！傲夹浴眴慰寺∶庖咔虻鞍籽�癥中約20%病例可查出BJP，但尿中含量低，多數(shù)小于60mg/L。經(jīng)長期觀察即使是隱定數(shù)年的良性BJP患者，仍有發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤或淀粉樣變性病可能性。動態(tài)觀察BJP有助了解是否伴有腎功能不全。BJP產(chǎn)生水平�？煞从钞a(chǎn)生BJP的單克隆細胞數(shù)，因此其測定對骨髓瘤病程觀察和判斷化療效果等都有一定意義。

五、尿液Tamm-Horsfall蛋白測定

Tamm-Horsfall蛋白（THP)為尿中粘蛋白的一種，由Tamm 及Horsfall于1951年發(fā)現(xiàn)，并從尿提純，經(jīng)免疫熒光與免疫酶電鏡證實是由于Henle袢升支與遠曲小管的上皮細胞內(nèi)高爾基復(fù)合體產(chǎn)生，是一種腎特www.med126.com異性蛋白質(zhì)。正常人有少量排入尿中，當(dāng)各種原因（如梗阻、炎癥、自身免疫性疾患等)引起腎損傷時尿中排出量增多，并與腎受損程度相一致。THP為管型的主要基質(zhì)成分，其聚集物也是形成腎結(jié)石基質(zhì)的物質(zhì)。THP生理功能尚不清楚，可能與腎水代謝有關(guān)。 THP分子量為8-27萬，在透射電鏡下呈不他支串珠狀纖維，紫外線光譜分析在波長277nm處出現(xiàn)最大吸收峰。

THP在高濃度電解質(zhì)、酸性環(huán)境或尿流緩慢時易聚合而沉淀，當(dāng)沉淀在遠曲小管形成時便構(gòu)成透明管型，如與其中它有形成公共同沉淀則成為其它管型。在腎實質(zhì)損傷時，THP可沉著于腎間并刺激機本產(chǎn)生相應(yīng)的自身的抗體。

檢測方法為收集新鮮晨尿或24小時尿，用酶聯(lián)免疫吸附法或放射免疫法測定。

[參考值]36.86±7.08mg/24h尿，隨意尿3.156±11.58μg/mg肌酐。

[臨床意義]

1．協(xié)助診斷上尿路疾患當(dāng)尿路有長期梗阻、感染或間質(zhì)性腎炎時可見尿中THP含量增高，單純腎病、過敏性此癜、腎損害時也可增高。腎小球腎炎、下尿路炎癥時無變化。

2．有助于泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的機制的研究1985年Bofce等指出結(jié)石患者尿中類粘蛋白增多，多個分子的THP與其它大分子物質(zhì)聚合成為尿類粘蛋白，后者去掉涎酸即聚合成為結(jié)石基質(zhì)A。體外實驗證明尿類粘蛋白能促進草酸鈣、磷酸鈣結(jié)晶生成。對人泌尿系結(jié)石分析也發(fā)現(xiàn)草酸鈣與尿酸結(jié)石的THP含量高于磷酸鎂銨結(jié)石，上尿路結(jié)石的THP含量高于下尿路結(jié)石。而且結(jié)石患者的THP24小時排出量高于正常人。

尿中THP測定還有助于對泌尿道結(jié)石患者體外需用震波啐石治療效果的判斷。如碎石成功則了現(xiàn)尿中的THP含量進一步升高，震波后第二天可達高峰，以后逐漸下降，如碎石失敗則尿中的THP的含量的無明顯變化。

六、尿液β₂微球蛋白測定

血清β₂微球蛋白（β₂M)平均濃度為1.8mg/L，β₂M可自由通過腎小球濾過膜，在腎小管被重吸收，故尿中僅含濾量的1%�？刹捎妹该庖呋蚍派涿庖叻�測定。

[參考值]血β₂M<3mg/L

尿β2M<0.2mg/L

[臨床意義]①血或尿中的β₂M可用于腎小球與腎小管損傷的鑒別。當(dāng)腎小和損傷時，如急性腎小管炎癥、壞死、藥物及毒物（如慶大霉素、卡那霉素、汞、鎘、鉻、金制劑等的腎毒性)引起腎小管損害，使得腎小管重吸收不良，尿中排出β₂M增高。腎小球病變早期，雖然腎小球通透性增加，β₂M大量濾過，但因腎小管重吸收功能尚好，故血或尿β₂M均不增高。腎小球病變晚期，濾過功能減低，血中β₂M可明顯增加；②單純性膀胱炎時尿中的β₂M正常。③腎移植后如有排異反應(yīng)，影響腎小管功能進，尿中β₂M含量增加。④自身免疫病如紅斑狼瘡活動期，造血系統(tǒng)惡性腫瘤如慢性淋巴細胞性白血病等時，因β₂M合成加快，血清β₂M增加，尿中β₂M含量也可增高。

第三節(jié)　尿糖檢查

正常人尿液中可有微量葡萄糖，尿內(nèi)排出量<2.8mmol/24h用普通定性方法檢查為陰性。糖定性試驗呈陽性的尿液稱為糖尿，一般是指葡萄糖尿（glucosuria)偶見乳糖尿、戊糖尿、半乳糖尿等。尿糖形成的原因和機制為：當(dāng)血中葡萄糖濃度大于8.8mmol/L時，腎小球濾過的葡萄糖量超過腎小管重吸收腎力即可出現(xiàn)糖尿。

尿中是否出現(xiàn)葡萄糖取決于三個因素：①動脈血中的葡萄糖濃度②每秒流經(jīng)腎小球中的血漿量；③近端腎小管上皮細胞重吸收葡萄糖的能和即腎糖閾。腎糖閾可隨腎小球濾過率和腎小管葡萄糖重吸收率的變化而改變，當(dāng)腎小球濾過率詁低時可導(dǎo)致“腎糖閾”提高，而腎小管重吸收減少時則可引起腎糖閾降低。葡萄糖尿除可因血糖濃度過高引起的外，出因腎小管重吸收能力降低引起的，后者備糖可正常。糖尿原因及分類見圖6-2：

圖6-2 糖尿的原因及分類

[方法學(xué)評價]目前尿糖的定性過篩試驗多采用：①葡萄糖氧化酶試帶法，此法特異性臺、靈敏主蒿、簡便、快速、并可用于尿化學(xué)分析儀。②以前采用的班氏尿糖定性試驗是測定葡萄糖的特異試驗。凡尿中存在其它糖（如果糖、乳糖、戊糖等)及其它還原物質(zhì)如肌酐、尿酸、維生素C等也可呈陽性反應(yīng)，現(xiàn)多已不用。③薄層層析法是鑒別、確保尿糖種類的特異敏感的實驗方法，但操作復(fù)雜，僅在必要時應(yīng)用。

[參考值] 定性：陰性

定量：<2.8mmol/24h(<0.5g/24h)

濃度為0.1-0.8mmol/L(1-15mg/dl)

[臨床意義]尿中出現(xiàn)糖可見于以下情況。

1．血糖增高性糖尿

（1)飲食性糖尿：可因短時間攝入大量糖類而引起。因此為確診有無糖尿，必須檢查清晨空腹的尿液以排除飲食的影響。

（2)一過性糖尿：也稱應(yīng)激性糖尿。于顱腦外傷、腦血管意外、情緒激動等情況下，延腦血糖中樞受到刺激，導(dǎo)致腎上腺素、胰高血糖至少大量釋放，因而事出現(xiàn)暫時性高血糖和糖尿。

（3)持續(xù)性糖尿：清晨空腹尿中尿糖呈持續(xù)陽性，最常見于因胰島素絕對或相對不足所致糖尿病，此時其腹血糖水平的已超過腎閾，24小時尿中排糖近于100克或更多，其每日尿糖總量與病情輕重相平行，因而尿糖測定也是判斷糖尿病治療效果的重要指標之一。如并發(fā)腎小球動脈硬化癥，則腎小球濾過率減少，腎糖閾升高，此時血糖雖已超過一般的腎糖閾值，但查尿糖仍可呈陰性。在一些輕型糖尿病患者，其空腹血糖含量正常，尿糖亦呈陰性，但進食后24小時由于負載增加則可見血糖升高，尿糖陽性，對于此型糖尿病患者，不僅需要同時檢查空腹血糖及尿糖定量、進食后24小時尿糖檢查，還需進一步進行糖耐量試驗，以明確糖尿病的診斷。

（4)其它血糖增高性糖尿：可見于①甲狀腺功能亢進,由于腸壁的血流加速和糖的吸收增快,因而在飯后血糖高而出現(xiàn)糖尿;②肢端肥癥,可因生長激素分泌旺盛而致血糖升高,出現(xiàn)糖尿;③啫鉻細胞瘤,可因腎上腺素及去甲腎上腺素大量分泌,致使磷酸化酶活性增臺,促使肝糖原降解為葡萄糖,引起血糖長高而出現(xiàn)糖尿;④庫欣綜合征,可因皮質(zhì)醇分泌增多,使溏原異生旺盛,抑制已糖磷酸激酶和對抗胰島素作用,因而出現(xiàn)糖尿.

2.血糖正常性糖尿:腎性糖尿?qū)傺�糖性糖�?因按時完成曲小管對葡萄糖的重吸收功能低下所致其中先天性者稱為家族性腎性糖尿,見于范右尼綜合征,病人出現(xiàn)糖尿而空腹血糖/糖耐量試驗均正常;新生兒糖尿乃因腎小管功能還不完善;后天獲得性腎性糖尿可見于慢性腎炎腎病綜合征時.以上均需與真性糖尿鑒別.其要點是腎性糖尿時空腹血糖及糖量試驗結(jié)果均為正常.

妊娠后期及哺乳期婦女,出現(xiàn)糖尿可能與腎小球濾過率增加有關(guān).

3.其它:尿中除葡萄糖外還可出現(xiàn)乳糖/半乳糖/果糖/戊糖等，除受進食種類不同影響外，也可能與遺傳代謝紊亂有關(guān)。

（1)乳糖尿（lactosuria)：妊娠或哺乳期婦女尿中可能同時出現(xiàn)乳糖與葡萄糖，是因為缺乏乳糖酶之故，如攝入過多乳糖或牛奶也可誘發(fā)本病。

（2)半乳糖尿（galactosuria)先天性半乳糖血癥是一種常染色體隱性遺傳性疾病，由于缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷轉(zhuǎn)化酶或半乳糖激酶，不能將食物內(nèi)半乳糖轉(zhuǎn)仳為葡萄糖所致患兒可出現(xiàn)肝大，肝功損害，生長發(fā)育停滯，智力減退、哺乳后不晏、拒食、嘔吐、腹瀉、腎小管功能障礙蛋白尿等，此外還可查出忱基酸尿（精、絲、甘等)。若不進行治療患兒可困肝功能衰竭而殘廢由于半乳糖激酶缺乏所致者在白內(nèi)障發(fā)生之前某些患者也可出現(xiàn)半乳糖尿。

（3)果糖尿（fructosuria)遺傳代謝缺陷性患者可伴蛋白尿與氨基酸尿，偶見于大量進食蜂蜜或果糖者、糖尿病患者尿中有時也可查出果糖。

第四節(jié)　尿酮體檢查

酮體為乙酰乙酸、β羥丁酸及丙酮的總稱,為人體利用脂肪氧化物產(chǎn)生的中間的代謝產(chǎn)物,正常人產(chǎn)生的酮體很快被利用,在血中含量極微,約為2.0-4.0mg/L其中乙酰乙酸/β羥丁酸/丙酮各種分加約占20%、78%、2%。尿中酮體（以丙酮計)約為50mg/24h。定性測試為陰性。但在饑餓、各種原因引起的糖代謝發(fā)生障礙脂分解增加及糖尿病酸中毒時，因產(chǎn)生酮體速度大于組織利用速度，可出現(xiàn)酮血癥，繼而發(fā)生酮尿（ketonuria,KET)。

[方法學(xué)評價]以往采用亞硝基鐵氰化鈉試管或粉劑檢查法，現(xiàn)多為簡易快速的干化學(xué)試帶法所取代，此法主要對丙酮及乙酰乙酸起反應(yīng)，也可用酶法定量或進一步用氣相色譜法分析。

[參考值] 定性試驗：陰性

[臨床意義]

（1)糖尿病酮癥酸中毒：由于糖利用減少，分解脂肪產(chǎn)生酮體增加而引起酮癥。未控制或治療不當(dāng)?shù)奶悄虿〕霈F(xiàn)酸中毒或昏迷時，尿酮體檢查極不價值。應(yīng)與低血糖、心腦疾病乳酸中毒或高血糖高滲透性糖尿病昏迷相區(qū)別。酮癥酸中毒時尿酮體陽性，而后者尿酮體一般不增高，但應(yīng)注意糖尿病酮癥者腎功能嚴重損傷而腎閾值增高時，尿酮體亦可減少，甚至完全消失。

（2)非糖尿病性酮癥者：如感染性疾病肺炎、傷寒、敗血癥、結(jié)核等發(fā)熱期，嚴重腹瀉、嘔吐、饑餓、禁食過久、全身麻酸后等均可出現(xiàn)酮尿，此種情況相當(dāng)常見。妊娠婦女常因妊娠反應(yīng)，嘔吐、進食少，以致體脂降低解代謝明顯增多，發(fā)生酮體癥而致酮尿。

（3)中毒：如氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等。

（4)服用雙胍類九糖藥：如降糖靈等由于藥物有抑制細胞呼吸的作用，可出現(xiàn)血糖已降，但酮尿陽性的現(xiàn)象。

第五節(jié)　乳糜尿檢查

經(jīng)腸道吸收的脂肪皂化后成乳糜液，由于種種原因致淋巴引流不暢而未能進入血循環(huán)，以至逆流致泌尿系統(tǒng)淋巴管中時，可致淋巴管內(nèi)壓升高、曲張破裂、乳糜液流入尿中，使尿流呈不同程度的乳白色，嚴重者似乳法稱乳糜尿。如在乳糜液尿中混有血濉時稱為血性乳糜尿。尿中乳糜的程度與病人攝入脂肪量、淋巴管破裂程度及運動強度因素有關(guān)。乳糜爛尿中主要含卵磷脂、膽固醇、脂酸鹽及少量纖維蛋白原、白蛋白等。如合并泌尿道感染，則可出現(xiàn)乳糜膿尿。

[方法學(xué)評價] 乳糜，是脂肪微粒組成，呈白色外觀，于悄液中加入乙醚充分振蕩后，與原尿相比，如乳濁程度明顯減輕則可確診，因所含脂肪性成分為乙醚所溶解。乳糜尿與膿尿或嚴重的結(jié)晶尿的鑒別要點為后二者離心沉淀后上清液呈澄清狀而沉渣顯微鏡檢查可見多數(shù)白細胞或無定形磷酸鹽結(jié)晶（加熱、加酸后溶解)，而乳糜尿于離心沉淀后外觀不變，沉蟲病引起者，偶在沉渣到微絲蚴。于乳糜尿中加入蘇丹Ⅲ染液置顯微鏡下觀察.如見大小不等之桔紅色球形小體則為陽性.

[臨床意義] ①淋巴管阻塞,常見于絲蟲病,絲蟲在淋巴系統(tǒng)中引起炎癥反復(fù)發(fā)作,大量纖維組織增生,使腹部淋巴管或胸導(dǎo)管廣泛阻塞,由于腎的淋巴最脆弱,故易于腎盂及輸尿管處破裂,出現(xiàn)乳糜尿,如為絲蟲癥引起的,可在尿沉渣中于顯微鏡下見到微絲蚴.先天淋巴畸形/腹骨結(jié)核/腫瘤壓迫等也可以出現(xiàn)乳糜尿.②胸腹創(chuàng)傷/手術(shù)傷及腹腔淋巴管或胸導(dǎo)管也可出現(xiàn)乳糜尿,但少見.③過度疲勞/妊娠及分娩后/糖尿病脂血癥、腎盂腎炎、包蟲病、瘧疾等也偶見乳糜尿。

第一節(jié)　尿液膽色素檢查

尿中膽色素包括膽紅素（bilirubin)、尿膽原(urobilinogen)及尿膽素(urobilin)，俗稱尿三膽。由于送檢的多為新鮮尿，尿膽原尚未氧化成尿膽素，枚多查前兩者，俗稱尿二膽。

一、尿膽紅素檢查

膽紅素是紅細胞破壞后的代謝產(chǎn)生。可分為未經(jīng)肝處理的未結(jié)合的膽紅素和經(jīng)肝與葡萄糖醛酸結(jié)合形成的結(jié)合膽紅素。未結(jié)合膽紅素不溶于水，在血中與蛋白質(zhì)結(jié)合不能通過腎小球濾膜。結(jié)合膽紅素分子量小，溶解度高，可通過腎小球濾膜，由尿中排出。由于正常人血中結(jié)合膽紅素含量很低，濾過量極少，因此尿中檢不出膽紅素，如血中結(jié)合膽紅素增加可通過腎小球膜使尿中結(jié)合膽紅素量增加，尿膽紅素試驗量陽性反應(yīng)。

[方法學(xué)評價]尿內(nèi)膽紅素檢查方法有重氮法與氧化法兩種。氧化法是用氧化劑將膽紅素氧化為膽綠素，呈綠色為陽性。以Smith碘最簡單，但敏感性低，Harridon法操作稍繁，但敏感性高。以2，4-二氯苯胺重氮鹽偶聯(lián)反應(yīng)的干化學(xué)試劑帶法操作簡單，且可用于尿自動化分析儀，靈敏度為7-14μmol/L，目前多用其做定性篩選試驗。如果反應(yīng)顏色不典型，應(yīng)進一步分析鑒別。在尿液PH較低時某些畢恭畢敬物或其代謝產(chǎn)生如吡啶和依托度酸可引起假陽性反應(yīng)，或不典型顏色，尿蘭母產(chǎn)生橘紅以致紅色而干擾結(jié)果。1.42mmol/L維生素C可引起假陰性反應(yīng)。

[參考值] 膽紅素定性：陰性

二、尿膽原及尿膽素檢查

尿膽原經(jīng)空氣氧化及光線照射后轉(zhuǎn)變成黃色的尿膽素（糞膽素)。

[方法學(xué)評價] 尿膽素檢測已成尿試帶的組成之一，用于疾病的尿篩選檢查。采用Ehrilich醛反應(yīng)，即尿膽原與對-二甲氨基苯甲醛反應(yīng)后呈鮮紅色，既可用于定性也可用于定量。而尿膽原的測定采用Schleisinger法，先將尿液中尿膽原氧化后加飽和的乙酸鋅溶液觀察綠色熒光。在尿膽原為陰性時應(yīng)用尿膽素檢查進一步證實。檢查尿膽原或尿膽素時均應(yīng)除去膽紅素，以免膽紅素的色澤干擾。

[參考值] 尿膽原定性：陰性或弱陽性（1：20稀釋后陰性)

定量：男：0.30-3.55μmol/L

女：0.00-2.64μmol/L

兒童：0.13-2.30μmol/L

尿膽素定性：陰性

[臨床意義] 利用尿膽紅素、尿膽原和血膽紅素等檢查可協(xié)助鑒別黃疸病因：

（1)溶血性黃疸：當(dāng)體內(nèi)有大量戲細胞破壞時未結(jié)合膽紅素增加，使血中含量增高，由于未結(jié)合膽紅素通過腎，故尿膽紅素試驗陰性。耒經(jīng)結(jié)合紅素增加，導(dǎo)致肝細胞代償性產(chǎn)生更多的結(jié)合膽紅素。當(dāng)將其排入腸道后轉(zhuǎn)變?yōu)榧S膽原的量亦增多，因而腸道吸收糞膽原及由尿中排出尿膽原的量均亦相應(yīng)增加，尿膽原試驗呈明顯陽性。溶血性黃疸可見于各種溶血性疾病、大面積燒傷等。

（2)肝細胞性黃疸：肝細胞損傷時其對膽紅素的攝取、結(jié)合、排除功能均可能受損由于肝細胞攝取血漿中未結(jié)合膽紅素能力下降使其在血中的濃度升高，的主生的結(jié)合膽紅素又可能由于肝細胞腫脹、毛細膽管受壓，而在腫脹與壞死的肝細胞間彌散經(jīng)血竇進入血循環(huán)，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素亦升高，因其可溶于水并經(jīng)腎排出，使尿膽紅素試驗呈陽性。此外經(jīng)腸道吸收的糞膽原也因肝細胞受損不能將其轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，而以尿膽原形成由尿中排出，故肝細胞黃疸時尿膽紅素與尿膽原均量明顯陽性。在急性病毒性肝炎時，尿膽紅素陽性可早于臨床黃疸。其它原因引起的肝細胞黃疸，如藥物、毒物引起的中毒性肝炎也可出現(xiàn)類似的結(jié)果。

（3)阻塞性黃疸：膽法淤積使肝膽管內(nèi)壓增高，導(dǎo)致毛細血膽管破裂，結(jié)合膽紅素不能排入腸道而逆流入血由尿中排出，故尿膽素檢查陽性。由于膽法排入腸道受阻，故尿膽原亦減少�？梢娪诟鞣N原因引起的肝內(nèi)、外完全或不完全梗阻，如膽石癥、膽管癌、胰頭癌、原發(fā)性膽法性肝硬化等，三種類型黃疸鑒別見表6-3。

表6-3 正常人及不同類型黃疸實驗室鑒別

第二節(jié)　尿液氨基酸檢查

尿中有一種或數(shù)種氨基酸增多稱為氨基酸尿（aminoaciduria)。隨著對遺傳病的認識，氨基酸尿的檢查已受到重視。由于血漿氨基酸的腎閾較高，正常尿中只不少量的氨基酸。尿中氨基酸分為游離手結(jié)合二型，棒中游離型排出量約為1.1g/24h結(jié)合型約為2g/24h。后者是氨基酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化的產(chǎn)生如甘氨酸與基苯甲骨文酸結(jié)合生成馬尿酸；N-乙酰谷氨酸與苯甲酸結(jié)合生成乙酰谷氨酸。正常尿中氨基酸含量與血漿中明顯不同，尿中氨基酸種類及含量見表6-4。

表6-4 正常尿液中氨基酸含量（單位μmol/24h)

由上表可見尿中氨基酸以甘、組、賴、絲氨酸及�；撬岬葹橹鳌Ｅ判沽吭谀挲g組上不較大差異，某些氨基酸兒童的排出量高于成人，可能由于兒單腎小管發(fā)育未成熟，重吸收減少之故。但成人的甘氨酸、門冬氨酸等又明顯高于兒童，尿中氨基酸除與年齡不關(guān)之外，也因飲食遺傳和生理變化而有明顯差別，如妊娠期尿中組氨酸、蘇氨酸右明顯增加。

檢查尿液中氨基酸及其代謝產(chǎn)生，可作為遺傳性疾病氨基酸異常的篩選試驗。血中氨基酸濃度增加，可溢也在尿中，見于某些先天性疾病。如因腎受毒物或藥物的損傷，腎小管重吸收障礙，腎閾值降低，所致型氨基酸尿時，病人血中氨基酸濃度則不高。

檢查尿液氨基酸可先采用簡便的試帶試驗篩選查，必要時進一步采用化學(xué)法及使用各種層析技術(shù)確證研究。

與主要的遺傳性疾病相關(guān)的氨基酸尿的胱氨酸尿、苯丙酮酸尿及酪氨酸尿。

（一)胱氨尿

胱氨酸尿（cystinuria)為先天性代謝病，因患者腎小管對胱氨酸、賴氨酸、精氨酸和鳥氨酸的重吸收障礙導(dǎo)致尿中的這些氨基酸排出量增加。由于胱氨酸難于溶解，易達到飲和，故易析出而形成結(jié)晶，反復(fù)發(fā)生結(jié)石、尿路梗阻合并尿路感染；嚴重者可形成腎盂積水、梗阻性腎病，最后導(dǎo)致腎功能衰竭。

[方法學(xué)評價] 尿中胱氨酸大于100mg/24h時，尿沉渣可發(fā)現(xiàn)特異六角形胱氨酸結(jié)晶，實驗室診斷可用顯微鏡檢查結(jié)晶及結(jié)石粉末或?qū)⒛蛞鹤髑杌�物硝基氰酸鹽定性反應(yīng)。其原理是基于亞硝基鐵氰化鈉可與含硫氨酸的巰基起反應(yīng)，故凡含硫氨酸代謝缺陷均可呈陽性�？蛇M一步使用色譜法確認分析。

[參考值] 定性：陰性或弱性

定量：正常尿中胱氨酸、半胱氨酸為83-830μmol(10-100mg)/24h尿。

[臨床意義]定性如呈明顯性為病理變化，見于胱氨酸尿癥。

（二)苯丙酮尿

苯丙酮尿（phenylketonuria,PKU)為較常見的先天性常染色隱性遺傳性的氨基酸代謝紊亂病。因患者肝內(nèi)缺乏苯丙氨酸羥化酶，不能使苯丙氨酸轉(zhuǎn)化為酪氨酸，只能變成苯丙酸所致游離苯丙氨酸及苯丙酮酸在血中和腦脊液中蓄積引起的嬰兒腦細胞損害，發(fā)致智力發(fā)育不全。尿中排出苯丙酮酸增加，有特殊氣味。

[方法學(xué)評價] 苯丙酮酸篩查常使用三氯化鐵定性法，該法的檢測下限顯>50mg/L由于苯丙酮酸尿白天排出的苯丙酮酸量約為100-300mg/L故此法易檢出。三氯化鐵或與許多物質(zhì)產(chǎn)生顏色反應(yīng)，例如對羥基苯丙酮酸、尿黑酸、咪唑、黃尿酸、膽紅素等均可呈現(xiàn)不同程度的綠色，因而使方法的特異性較低。進一步的確證可采用層析或色譜法。

[參考值] 苯丙酮酸定性試驗：陰性

[臨床意義] 陽性結(jié)果見于苯丙酮尿癥。

（三)酪氨酸尿

酪氨酸尿（tyrosinuria)為較少見的遺傳代謝病。人體缺乏對羥基苯丙酮酸氧化酶及酪氨酸轉(zhuǎn)氨酶時，尿中對羥基苯丙酮酸及酪氨酸顯著增加。臨床表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性肝硬化、腹部膨大、脾大、多發(fā)性腎小管功能障礙等�？捎脕喯趸�萘酚進行酪氨酸定性檢查。

第三節(jié)　泌尿系統(tǒng)結(jié)石檢查

泌尿系結(jié)石（urinary calculus)簡稱尿石，是指在泌尿系統(tǒng)內(nèi)因尿液濃縮沉淀形成顆�；虺蓧K樣聚集物，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿路結(jié)石，常見病，好發(fā)于青壯年，近年來發(fā)病率有上升趨勢。

尿結(jié)石病因較復(fù)雜，一般有下述幾種原因：①原因不明、機制不清的尿結(jié)石稱為原發(fā)性尿石。②代謝性尿石，這類結(jié)石最為多見，是由于體內(nèi)或腎內(nèi)代謝紊亂而引起，如甲狀腺功能亢進、特發(fā)性尿鈣癥引起尿鈣增高、痛風(fēng)的尿酸排泄增加、腎小管酸中毒時磷酸鹽大量增加等�；�形成的結(jié)石多為尿酸鹽、碳酸鹽、胱氨酸黃嘌呤結(jié)石。③繼發(fā)性或感染性結(jié)石。主要為泌尿系統(tǒng)的細菌感染，特別是能分解尿素的細菌和變形桿菌可將尿素分解為游離氨使尿液堿化，促使磷酸鹽、碳酸鹽以菌團或膿塊為核心而形成結(jié)石。此外結(jié)石的形成與種族（黑人發(fā)病少)、遺傳（胱氨酸石遺傳趨勢)、性別、年齡、地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況以及尿路本身疾患如尿路狹窄、前列腺增生等均有關(guān)系。

結(jié)廠的成分主要有6種，按占比例高低為草酸鹽、磷酸直、尿酸鹽、碳酸鹽、胱氨酸。多數(shù)結(jié)石混合兩種或兩種以上楊分。因晶體占結(jié)石重量常超過60%，因此臨床經(jīng)晶體成分來命名。

結(jié)石物理特性（表6-5)與結(jié)石所含有主要晶體有關(guān)。

表6-5 常見尿石物理特性

結(jié)石的化學(xué)的成分分析有助于確定結(jié)石主要化學(xué)楊成分，以便根據(jù)結(jié)石的類型制定治療方案。

[方法學(xué)評價 ] 作為一般臨床實驗室能進行一般顯微形態(tài)檢查及化學(xué)檢查、定性斑點試驗基本右滿足臨床要求，

可分別包括碳酸鹽、草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽、胱氨酸發(fā)及鈣、鎂、銨等，目前已有檢測試劑盒，方法簡便、快速，但不夠精確。進一步分析可采用X線衍射結(jié)晶圖、紅外結(jié)分析儀、電子顯笥鏡掃描、傳導(dǎo)電子顯微、熱重力測定分析等物理學(xué)方法和化學(xué)定量分析與色譜法。

[臨床意義] 尿檢查不僅可測出患者的結(jié)石類型；對制定的治療方案、病程觀察、防止復(fù)發(fā)和預(yù)后判斷等也有幫助；還對了解結(jié)石構(gòu)成、分布、流行病的調(diào)查和防治研究具有重要的意義。