嗎啡

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嗎啡

藥物類別：

神經(jīng)系統(tǒng)用藥

所屬類別：

阿片類鎮(zhèn)痛藥

藥物名稱：

嗎啡

英文名稱：

Morphine

藥物別名：

序號	中文別名	英文別名
1	鹽酸嗎啡，美菲康，路泰

制劑/規(guī)格：

序號	制劑	規(guī)格
1	美施康定(硫酸嗎啡控釋片)	每片含硫酸嗎啡10mg、30mg或60mg
2	注射劑	10mg(1ml)；5mg(0.5ml)
3	片劑	5mg；10mg

成份/化學結(jié)構(gòu)：

序號	成份	化學結(jié)構(gòu)
1	Morphine

藥理作用：

嗎啡是鎮(zhèn)痛藥的代表，其藥理作用主要表現(xiàn)為以下方面：
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)
(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：嗎啡有強大選擇性鎮(zhèn)痛作用，皮下注射5～10mg即能明顯減輕或消除疼痛，但意識及其他感覺不受影響。嗎啡對各種疼痛都有效，而對持續(xù)性慢性鈍痛的效力大于間斷性銳痛。嗎啡是阿片受體的完全激動劑，通過與不同腦區(qū)域的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)而發(fā)揮藥理作用：如與丘腦、腦室、導水管周圍灰質(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)的阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；嗎啡還有明顯鎮(zhèn)靜作用，這與邊緣系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合而能消除由疼痛引起的情緒變化有關；并能消除由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，因而顯著提高對疼痛的耐受力。隨著疼痛的緩解以及對情緒的影響，可出現(xiàn)欣快癥。如外界安靜，則可使患者入睡。大劑量(15～20mg)時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用更明顯。一次給藥，鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)4～5小時。
有人對嗎啡鎮(zhèn)痛作用部位曾做過研究，我國藥理學者于20世紀60年代初期報道微量嗎啡注入家兔第三腦室周圍能引起鎮(zhèn)痛；以后相繼證明嗎啡注射于第三腦室尾端至第四腦室頭端的神經(jīng)結(jié)構(gòu)均有鎮(zhèn)痛作用，最有效的鎮(zhèn)痛部位是導水管周圍灰質(zhì)。與藍斑核中的阿片受體結(jié)合，則可能與欣快癥狀的產(chǎn)生有關。
(2)抑制呼吸：治療量嗎啡即可抑制呼吸中樞，使呼吸頻率減慢、潮氣量降低；劑量增大，則抑制增強。急性中毒時呼吸頻率可減慢至3～4次／分。嗎啡可降低呼吸中樞對血液C02張力的敏感性，同時，對橋腦內(nèi)呼吸調(diào)整中樞也有抑制作用。
(3)鎮(zhèn)咳：嗎啡抑制咳嗽中樞，有鎮(zhèn)咳作用。
(4)其他：嗎啡興奮縮瞳中樞作用，引起縮瞳，針尖樣瞳孔為其中毒特征。嗎啡可興奮延髓催吐化學感應區(qū)，引起惡心、嘔吐。
2.消化道嗎啡可止瀉及致便秘。其原因主要是嗎啡興奮胃腸平滑肌，提高其張力，甚至達到痙攣的程度。由于胃竇部及十二指腸上部張力提高，蠕動受抑制，胃排空延遲；小腸及大腸平滑肌張力提高，使推進性蠕動減弱，食糜通過延緩；回盲瓣及肛門括約肌張力提高，腸內(nèi)容物通過受阻；此外，嗎啡抑制消化液的分泌，使食物消化延緩；加上嗎啡對中樞的抑制，使患者便意遲鈍，因而引起便秘。治療量嗎啡引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓力明顯提高，可導致上腹不適甚至膽絞痛。阿托品可部分緩解之。
3.心血管系統(tǒng) 嗎啡擴張阻力血管及容量血管，引起直立性低血壓，其降壓作用是由于它使中樞交感張力降低，外周小動脈擴張所致�？纱龠M內(nèi)源性組胺釋放、抑制血管運動中樞，引起心動過緩。還可使腦血管擴張，增加腦脊液壓力，升高顱內(nèi)壓。降壓作用可部分地被抗組胺藥所對抗，因而該作用部分地與嗎啡釋放組胺有關。嗎啡抑制呼吸，使體內(nèi)C02蓄積，故致腦血管擴張而顱內(nèi)壓增高。
4.其他治療量嗎啡能提高膀胱括約肌張力，導致尿潴留；還能促進垂體后葉釋放抗利尿激素；大劑量嗎啡能收縮支氣管；通過改變下丘腦的熱調(diào)節(jié)平衡點而引起體溫下降。

藥動學：

嗎啡口服易吸收，但經(jīng)肝臟的首關效應大，血藥濃度不高，口服制劑的生物利用度為25％，口服給藥的效力為肌注的l／6～1／3，甚至更低，個體差異大。皮下注射、肌注吸收較快。皮下注射30分鐘后即可吸收60％。肌內(nèi)注射吸收良好，15～30分鐘起效，45～90分鐘達高峰，作用持續(xù)3～6小時。血漿蛋白結(jié)合率約35％。吸收后分布全身各組織，能通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能通過胎盤屏障到達胎兒體內(nèi)�？赏溉肴橹�、汗液中。分布容積為3.2L／kg。10％經(jīng)膽道從糞便中排出，小量經(jīng)乳汁排出。清除率為每千克體重14.7ml／min，90％于經(jīng)肝臟代謝為3-葡萄糖醛酸結(jié)合物而經(jīng)腎排出，無蓄積性。血漿半衰期為2～3小時，一次用藥可持續(xù)4～6小時。血漿半衰期為2～3小時。

適應癥：

(1)用于鎮(zhèn)痛：嗎啡有強大的鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛范圍廣，對持續(xù)性鈍痛比間斷性銳痛及內(nèi)臟絞痛效果好，對肌痙攣性疼痛、皰疹后神經(jīng)痛及對刀割針刺等瞬時的疼痛的止痛效果差。一次給藥后約10～20分鐘發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，1～2小時作用最強，可維持4～6小時。適用于：①嚴重的創(chuàng)傷、手術和燒傷等引起的劇痛。用法：皮下注射或口服，每次5～10mg，一日1～3次；極量：皮下注射每次20mg，一日60mg；口服每次30mg，一日100mg。硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給藥，每次2mg，是目前針對急性疼痛的最有效的鎮(zhèn)痛方法，且鎮(zhèn)痛時間長。②癌痛和其他無望病人的疼痛。在一些國家，嗎啡是目前治療癌痛最為常用的藥物，只要經(jīng)其他鎮(zhèn)痛藥治療無顯著療效時，均可給予嗎啡治療。一般采用口服給藥，每次5～10mg，每4小時一次；或硫酸嗎啡控釋片30mg或60mg，每12小時一次，可有效地控制晚期癌癥慢性中度以上疼痛；疼痛較劇時可采用直腸給藥、皮注、肌注、靜注等方法，必要時行硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔注入。直腸給藥劑量與口服同。皮下注射或肌內(nèi)注射：每次5～15mg，每日1～3次，必要時可每4小時一次。極量每次20mg，每日60mg。靜注：2.5～15mg加注射用水4～5ml，緩慢推注(不可少于4～5分鐘)。小兒：每次0.1～0.2mg／kg，每日1～3次，緩慢靜注；嬰兒禁用。
(2)治療急性心肌梗死：嗎啡為目前解除急性心肌梗死的首選藥物。它不僅能達到止痛和鎮(zhèn)靜作用，而且還能擴張周圍血管、降低血壓、減緩心率、減少心臟做功。用法：每次皮下注射或肌注5～10mg，若無呼吸抑制現(xiàn)象，必要時可間隔4小時重復注射，采用靜脈給藥時作用出現(xiàn)較好，但劑量應小，同時應備好嗎啡拮抗劑。嗎啡有增強迷走神經(jīng)張力作用，易致心動過緩、房室傳導阻滯、惡心嘔吐等現(xiàn)象，可注射阿托品對抗之。
(3)治療急性左心衰竭：嗎啡能擴張血管，增加血管床容量，降低肺毛細血管壓力，從而減輕心臟的前后負荷，改善心臟功能。另外，嗎啡能阻斷交感神經(jīng)反射，抑制呼吸中樞過度興奮，減輕呼吸困難、焦慮、煩躁不安等自覺癥狀，故可用于治療急性左心衰竭，尤適用于急性心肌梗死并急性左心衰竭患者，為首選藥物。一般劑量為皮下注射或肌注5～10mg亦可4～6mg稀釋后靜注，必要時可間隔4～6小時重復使用。
(4)治療肺水腫：嗎啡因可抑制呼吸中樞，間接地降低交感神經(jīng)活動，減輕焦慮，降低基礎代謝等作用，用于治療肺水腫。用法：①高血壓、尿毒癥所致肺水腫，可皮下注射lO～15mg；②二尖瓣狹窄所致肺水腫，其血壓低于13.3kPa(100mmHg)時其用量不宜大于10mg；③化學或過敏性肺水腫，皮下注射5mg即可。不宜用于腦疾病所致肺水腫，或肺水腫伴有休克、呼吸功能不全者。
(5)治療心源性哮喘：心源性哮喘的搶救除采用注射快速作用的強心苷外，應給予注射嗎啡，以解除呼吸急促或窒息感覺，并促進肺水腫的消除。其機制可能是由于嗎啡抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對肺部傳人刺激和二氧化碳的敏感性，減弱了過度的呼吸興奮，使呼吸適當變慢、變深，增加其換氣量而改善缺氧狀態(tài)；同時嗎啡通過擴張外周血管而降低外周血管阻力，減輕心臟負荷，有利于肺水腫的消除，減少了病人的恐懼和不安，間接地減輕了心臟工作量。用法一般皮下注射或肌注每次5～10mg；亦可4～6mg稀釋后靜注。
(6)治療鐮狀紅細胞血癥引起的血管阻塞性危象的疼痛：此癥引起的急性疼痛持續(xù)數(shù)日后，常伴難以忍受的鈍痛達幾周。應在保暖、休息、增加液體攝入可消除病人疑慮的同時，給予有效止痛。
(7)用于麻醉前給藥和全麻輔助用藥：嗎啡用于手術麻醉前給藥，可有效地消除患者在術前的緊張、恐懼和焦慮情緒。嗎啡靜注可作為全麻的輔助用藥，可加強全麻效果，其總量不超過1mg／kg。
(8)治療恐懼性失眠：嗎啡因易產(chǎn)生依賴性，一般不用于催眠。但由于先兆流產(chǎn)、咯血、吐血等而引起恐懼性失眠，應用嗎啡有良效。
(9)用于鎮(zhèn)咳：嗎啡雖然鎮(zhèn)咳效果比可待因強4倍，但因易產(chǎn)生依賴性，故一般不用。在肺出血或胸部創(chuàng)傷迫切需要立即鎮(zhèn)咳的特殊情況下，在確定支氣管內(nèi)無異物阻塞后，可口服或皮下注射嗎啡5～10mg，可獲良效。
(10)止瀉：適用于急、慢性消耗性腹瀉以減輕癥狀，常選用阿片酊或復方樟腦酊，如為細菌感染，應同時口服抗菌藥物。

用法用量：

不良反應：

嗎啡在使用治療劑量(5～10mg)就可出現(xiàn)不良反應，當劑量超過一般治療量時，不良反應的發(fā)生率明顯升高。
1.一般反應有眩暈、嗜睡、表情淡漠、注意力分散、思維減弱、視力減退、呼吸減慢、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難。少數(shù)病人可出現(xiàn)直立性低血壓、膽絞痛。偶有過敏反應，出現(xiàn)皮疹和瘙癢。
2.急性中毒應用過量嗎啡可致急性中毒。對正常成人中毒量為60mg，致死量為250mg。急性中毒的主要癥狀為昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小，血壓下降、發(fā)紺、少尿、體溫下降、皮膚濕冷、肌肉松弛無力、下顎松垂等，最后呼吸麻痹而死亡。急性中毒的解救：①口服中毒者立即用1：2000高錳酸鉀液洗胃，洗胃后從胃管導入硫酸鈉25g，活性炭15g的混懸液留置胃內(nèi)。②人工呼吸，吸氧，注意不可長時間給純氧。③肌內(nèi)注射或靜脈注射嗎啡拮抗劑：納洛酮，每次O.4～O.8mg，每1～2小時1次；或烯丙嗎啡，每次5～10mg，每10～15分鐘1次，總量不超過40mg；如無嗎啡拮抗劑，可用呼吸興奮劑尼可剎米，肌注或靜注，每次O.25～O.5g，必要時每1～2小時重復1次。④靜脈補液及其他對癥治療。
3.欣快癥應用嗎啡后常出現(xiàn)一種特別愉快的心理狀態(tài)，自覺肉體和精神上的痛苦頓時消失，此即為嗎啡的欣快癥，是嗎啡成癮的誘惑。
4.嗎啡依賴癥連續(xù)使用嗎啡極易產(chǎn)生精神和肉體的依賴性。即使用治療量的嗎啡，每日3次，連續(xù)1～2周即可成癮，少數(shù)病人甚至注射數(shù)次即成癮。成癮最重要的癥狀是對嗎啡的渴望和戒斷癥狀。病人表現(xiàn)為食欲不振、消瘦、貧血、血壓下降、肌無力、陽痿、早衰等。停藥5～8小時即出現(xiàn)戒斷癥狀，在2～3天內(nèi)癥狀加劇，之后緩慢消失。戒斷癥狀表現(xiàn)為中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，如驚恐不安、焦慮、震顫、失眠、厭食、連打噴嚏、流淚、流涕、瞳孔散大、肌肉關節(jié)疼痛，哭泣、叫喊，嚴重者可虛脫，此時給予嗎啡癥狀立即消失而進入欣快癥的美幻之中。嗎啡依賴癥的治療：主要對成癮者進行教育，同時采用逐漸減量的戒除方法，必要時可用安定等苯二氮革類抗焦慮藥以減輕其戒斷癥狀。近年來采用以依賴性小的麻醉性鎮(zhèn)痛藥美沙酮來代替嗎啡作替代治療，獲得較滿意效果。平均劑量為每日40mg，有效后即漸減量至停藥。也可應用二氫埃托啡以及中樞α受體興奮劑可樂定進行嗎啡成癮的戒除治療。

相互作用：

1.嗎啡和以下藥物合用可增強其鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用。
(1)可樂定：兩藥硬膜外聯(lián)合注射，可明顯延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。
(2)維生素K：合用可增強嗎啡的鎮(zhèn)痛效果。
(3)西咪替丁：能抑制嗎啡的肝代謝和肝攝取，而使其血濃度增高，作用增強。合用偶可引起呼吸驟停、精神錯亂和癲癇大發(fā)作。
(4)氨茶堿：小劑量氨茶堿與嗎啡合用，可減輕或解除嗎啡所致的呼吸抑制。
2.下列藥物應避免與嗎啡合用
(1)全身麻醉藥、催眠藥：合用對呼吸的抑制作用明顯增強，必需時注意劑量。
(2)吩噻嗪類藥物：均可增強嗎啡的中樞抑制作用，并可使嗎啡的呼吸抑制、低血壓、便秘等副作用加劇。更易引起嗎啡依賴癥。但嗎啡與氯丙嗪合用，可使嗎啡鎮(zhèn)痛作用時間延長至6～8小時。
(3)安定：合用可增強嗎啡的中樞抑制作用。
(4)三環(huán)類抗抑郁藥：增強嗎啡的抑制呼吸、降低血壓、便秘等副作用，更易引起嗎啡依賴癥。
(5)單胺氧化酶抑制劑：增強嗎啡的作用，易引起驚恐、精神錯亂、嚴重呼吸抑制、高熱、多汗、驚厥、昏迷等嚴重不良反應。
(6)抗膽堿藥：可使嗎啡的副作用更明顯，且可致麻痹性腸梗阻和尿潴留。
(7)肌松藥：可增強嗎啡的呼吸抑制作用。
(8)普魯卡因、利多卡因：合用使嗎啡的副作用加劇，更易引起嗎啡依賴癥。
(9)硫酸鎂：可加劇呼吸抑制和低血壓。
(10)秋水仙堿：合用增強嗎啡的中樞抑制作用。
(11)酒精：合用可相互延緩吸收，明顯增強藥物的作用并延長其作用時間，產(chǎn)生嚴重的中樞抑制作用，使嗎啡不良反應劇增，且更易產(chǎn)生嗎啡依賴癥。
(12)對乙酰氨基酚：嗎啡可延緩其吸收。
(13)普萘洛爾：嗎啡可增強其作用，易引起毒性反應。
(14)美西律：嗎啡可延緩其吸收。
(15)硝酸甘油：可減慢嗎啡的代謝。
(16)香豆素類抗凝血藥：嗎啡可增強香豆素類抗凝血藥物的抗凝作用，并延長其作用時間。
(17)甲氧氯普胺：嗎啡可減弱其對胃腸道的作用。
(18)呋喃苯氨酸：嗎啡能減弱其利尿作用，且不良反應增加。
(19)維生素C：可促進嗎啡的排泄，使其血藥濃度降低。
(20)三磷腺苷(ATP)：嗎啡可增強其對竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制作用。
(21)青霉素G、頭孢菌素類藥物：易誘發(fā)偽膜性腸炎，出現(xiàn)嚴重水瀉。

注意事項：

1.嗎啡能通過胎盤或乳汁抑制胎兒或新生兒呼吸，同時能對抗催產(chǎn)素對子宮的興奮作用而延長產(chǎn)程，故禁用于分娩止痛及哺乳婦女止痛。
2.由于抑制呼吸及抑制咳嗽反射以及釋放組胺而致支氣管收縮，故禁用于支氣管哮喘及肺心病患者。
3.顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高，肝功能嚴重減退患者禁用。
4.休克及昏迷患者禁用。
5.長期服用有成癮性。

療效評價：

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