中醫(yī)傷科學(xué)教程:損傷后遺證

11.1　四肢關(guān)節(jié)僵直癥

11.1.1 【定義】

四肢各部位的關(guān)節(jié)損傷，無(wú)論是骨折、脫位或傷筋，后期腫脹消退、骨折愈合、脫位整復(fù)、筋歸原位，但關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和被貸款活動(dòng)仍受到限制，嚴(yán)重者功能喪失，關(guān)節(jié)畸形，即為關(guān)節(jié)僵直癥。感染性疾病，如結(jié)核、骨髓炎、類風(fēng)濕或化膿性關(guān)節(jié)炎等引起的骨性關(guān)節(jié)僵直癥，不屬于手法按摩之列，本節(jié)不于贅述，但臨癥應(yīng)注意區(qū)別。

11.1.2 【病因病理】

在間接或直接暴力引起骨折、脫位的同時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)、外亦發(fā)生損傷性改變，即“脫位則筋挪，骨斷則筋裂”。若術(shù)后處理不當(dāng)，可致受損局部瘀血不散，組織證連，外人化等反應(yīng)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，主要是經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血不通，營(yíng)衛(wèi)不能通達(dá)內(nèi)、外，關(guān)節(jié)周圍筋肉組織得不到濡養(yǎng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。根據(jù)臨床觀察，主要　下列原因：

1. 骨折或脫位治療不當(dāng)，如整復(fù)不良，畸形愈合，影響肢體的功能活動(dòng)。
2. 關(guān)節(jié)附近的骨折或骨折波及關(guān)節(jié)面，光滑的關(guān)節(jié)面遭到破壞，而變得粗糙不平，或傷后組織內(nèi)出血和滲出，造成纖維沉著和血腫機(jī)化，以及長(zhǎng)期固定，引起關(guān)節(jié)粘連和僵直。
3. 骨折或脫位整復(fù)后的超關(guān)節(jié)外固定，時(shí)間過長(zhǎng)和固定過緊，迫使受傷肢體長(zhǎng)期處于靜止的伸直或半屈位，致血管受壓，血流不暢、組織缺氧、炎變，關(guān)節(jié)及其周圍筋肉組織失去原有的張力和彈性，發(fā)生廢用性萎縮或退行性改變，使關(guān)節(jié)功能活動(dòng)減弱或喪失。尤其是關(guān)節(jié)部位骨折，易形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其預(yù)后不佳。
4. 少數(shù)傷筋的病例，因處理不當(dāng)，或病人為了減輕傷部的疼痛而不敢活動(dòng)，久之，即形成關(guān)節(jié)某個(gè)方向運(yùn)動(dòng)受限制。
5. 傷后因保護(hù)不嚴(yán)，復(fù)感風(fēng)寒濕外邪，而出現(xiàn)肢體酸軟、無(wú)力和疼痛。

11.1.3 【臨床表現(xiàn)與診斷】

因肢體各部關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能各不相同，故各部關(guān)節(jié)僵直的臨床表現(xiàn)亦有所差異，但一般具備下列癥狀和體征。

1. 本病多見于成年男性、體力勞動(dòng)者。既往多有骨折、脫位或傷筋的病史。
2. 有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，程度不同的疼痛和局部腫脹，可影響到下或上一個(gè)關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，傷肢發(fā)涼（皮溫降低)。
3. 檢查時(shí)，可觸及受傷關(guān)節(jié)增大，其周圍筋肉可有不同程度萎縮及硬塊或攣縮，壓痛明顯。傷肢遠(yuǎn)端皮溫降低或感覺遲鈍，骨折部粗大、凸凹不平或成角畸形。個(gè)別病例，骨折處可觸及內(nèi)固定之遺物（如股骨干的不穩(wěn)定性骨折，多采用內(nèi)固定)，皮膚表面有手術(shù)瘢痕。
4. X線檢查，正、側(cè)位片可提示骨質(zhì)愈合情況、關(guān)節(jié)腔有無(wú)改變等，并可排除其它骨病。

手法治療本癥，首先應(yīng)明確診斷。如骨折愈合不牢固，手法用力不當(dāng)，易造成再骨折。對(duì)于初診病人，應(yīng)詳細(xì)詢問病史及治療經(jīng)過，細(xì)心檢查，再結(jié)合正、側(cè)位X線片，觀察骨折愈合是否牢固及關(guān)節(jié)腔的變化情況，不難做出診斷。但應(yīng)與本癥合并結(jié)核、腫瘤、骨髓炎、大骨節(jié)病相鑒別。

11.1.4【治療原則】

疏通經(jīng)絡(luò)，舒筋活血，剝離粘連，滑利關(guān)節(jié)，恢復(fù)功能。

11.1.5【基本手法】

治療關(guān)節(jié)僵直的常用基本手法，有按、點(diǎn)、撥、晃、放、推、舒、抿、拉、體、撞、震等法。結(jié)合臨床應(yīng)用將手法操作要領(lǐng)及其作用敘述如下：

1. 按法　為靜而深透之法。系用手掌或掌根在軀干、四肢和臟腑體表等部位進(jìn)行按壓、停留的時(shí)間較長(zhǎng)，其壓力應(yīng)作用于臟腑與骨髓深部，能通經(jīng)絡(luò)、活氣血、開竅止痛。
2. 點(diǎn)法　為靜沉之法。系用指端點(diǎn)壓體表各部位。主要用于經(jīng)絡(luò)、血脈系統(tǒng)，能鎮(zhèn)靜止痛，祛瘀消腫。
3. 撥法　為活散之法。系用拇指或多指順筋肉纖維的垂直方向左右分撥。多用于關(guān)節(jié)周圍及脊柱兩側(cè)。主要作用于筋骨、肌肉之間，能活血祛瘀、除風(fēng)散寒、解痙止痛、剝離粘連。
4. 晃法（又稱頻動(dòng)法)　為活動(dòng)法。系用手握住骨之遠(yuǎn)端或關(guān)節(jié)相鄰兩端搖擺晃動(dòng)，節(jié)律迅速。主要作用于關(guān)節(jié)及其周圍組織，能舒筋活血，滑利關(guān)節(jié)。
5. 放法　為緩動(dòng)法。系用手握住同一肢體上、下骨之遠(yuǎn)端牽引、展開的動(dòng)作。一般作用于關(guān)節(jié)、血脈和筋肉之間，能松筋通絡(luò)、活動(dòng)關(guān)節(jié)。
6. 推法　為活暢法。系用手掌向上或向下頻頻推進(jìn)的動(dòng)作。一般作用于皮毛、經(jīng)絡(luò)及血脈系統(tǒng)，故能疏經(jīng)活絡(luò)、氣血通暢。
7. 舒法　為調(diào)和法。系用手掌或多指作緩緩而行的撫摩捻揉動(dòng)作。主要作用于皮膚和筋肉之間，能利氣散瘀，溫?zé)峤馔础?
8. 抿法　為強(qiáng)動(dòng)法。系用手握住同一肢體上、下骨的遠(yuǎn)端用力屈壓的動(dòng)作。主要作用于筋肉、血脈和關(guān)節(jié)深部，能伸展筋肉、活動(dòng)關(guān)節(jié)。
9. 提法　為動(dòng)引法。系用手握住肢體遠(yuǎn)端提起來(lái)牽引抖動(dòng)。一般作用于筋肉、血脈之間，能整逆歸順、增強(qiáng)功能。
10. 拉法　為動(dòng)展法。系用手握住肢體之兩端對(duì)抗?fàn)恳�的�?dòng)作。主要作用于筋肉、關(guān)節(jié)及其周圍組織，能舒筋活血，滑利和松動(dòng)關(guān)節(jié)。
11. 撞法　為動(dòng)補(bǔ)法。系用手握住骨的末端向上推頂撞動(dòng)。主要作用于血脈、筋肉及關(guān)節(jié)部位，能行氣生新、強(qiáng)壯筋骨。
12. 震法　為震動(dòng)法。系用掌側(cè)或空拳切打捶擊關(guān)節(jié)周圍，引起傳導(dǎo)的動(dòng)作。主要作用于經(jīng)絡(luò)、血脈系統(tǒng)，能通經(jīng)絡(luò)、活氣血、解表提神。

根據(jù)臨床運(yùn)用的需要，上述手法可單獨(dú)使用，亦可多種手法綜合使用。如撞晃撥、抿放拉提等。其療效取決于手法之熟練與技巧的發(fā)揮。

（輔助手法)　四肢關(guān)節(jié)僵直癥的矯正術(shù)甚多。在臨床應(yīng)用中，須根據(jù)關(guān)節(jié)僵直的程度和可動(dòng)范圍加以選擇。每一個(gè)部位的矯正術(shù)，施術(shù)前均須做充分的輔助手法，如“按、點(diǎn)、撥、晃、推、舒、震”等，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，伸展筋肉，滑利關(guān)節(jié)之目的。

1. 推撫舒搓活血法　病人體位以舒適為宜。術(shù)者立于傷側(cè)，兩手掌放于患關(guān)節(jié)兩側(cè)作上下推撫；然后，雙手掌合于關(guān)節(jié)周圍，做小幅度的快速舒搓（推撫、舒搓手法可反復(fù)交替操作)。此法可局部發(fā)熱，加速血流。
2. 舒撥透熱消積法　病人體位同上。術(shù)者一手或雙手多指置于患關(guān)節(jié)兩側(cè)上、下，做快而穩(wěn)的由輕到重的舒撥。達(dá)到剝離粘連，熱量入內(nèi)，促進(jìn)血流，消除積聚之物的目的。
3. 牽拉彈撥筋法　病人體位同上。術(shù)者一手握拿傷肢遠(yuǎn)端適宜部位，用力向下牽拉，另手多指置于患關(guān)節(jié)的肌腱或韌帶處，在牽拉的同時(shí)快速分撥。達(dá)到松動(dòng)關(guān)系，剝離粘連，舒順筋肉之目的。
4. 冕撥關(guān)節(jié)局部法　病人體位元同上。術(shù)者用手握拿患關(guān)節(jié)鄰近的骨端，先輕后重，由慢而快的左右晃撥�？蓪⒄尺B之筋肉剝離、松軟、理順，并有松解關(guān)節(jié)滑膜，靈活關(guān)節(jié)的作用。
5. 晃撥滾震舒松法　病人體位同上。術(shù)者一手握拿傷肢遠(yuǎn)端適宜部位，將患關(guān)節(jié)屈曲，另手拿壓于患關(guān)節(jié)適宜部位，做輕快晃撥。使關(guān)節(jié)內(nèi)生熱，然后用小魚際部輕快的滾震其上、下部。此法有舒松筋肉，緩解術(shù)后不適之功效。

前四種手法應(yīng)依次操作，為旋矯正術(shù)前必用之法，第五種手法可為旋矯正術(shù)之后的緩解手法。

11.1.6 【辯證旋治】

治療四肢關(guān)節(jié)僵直應(yīng)當(dāng)辯證旋治，因病而異，在充分旋行輔助手法的基礎(chǔ)上，采用不同的矯正術(shù)。

11.1.6.1 肩關(guān)節(jié)僵直癥

11.1.6.1.1 上臂高舉障礙

1. 按肩提臂抬舉法　病人正坐于靠椅上。術(shù)者立于傷側(cè)，一手按壓傷肩，另手握上臂下端，兩手協(xié)同用力按肩、提臂，同時(shí)囑病人用力抬舉傷肢。
2. 扣肩扛臂上抿法　病人正坐于靠背椅上。術(shù)者立于傷側(cè)，兩腿分別呈前弓后蹬勢(shì)，雙手緊扣肩關(guān)節(jié)，用與傷側(cè)相同的肩部扛住上臂下端，協(xié)同用力下按上抿。

11.1.6.1.2 上臂內(nèi)收障礙

推肩拉肘內(nèi)收法　病人正坐于靠背椅上。術(shù)者立于健側(cè)背后，用與病人傷側(cè)相同之手推按健肩后部，另手自健側(cè)胸前托握傷肢肘部，而后兩手協(xié)同用力推肩、拉肘，將上臂內(nèi)收至最大限度。

11.1.6.1.3 上臂外展后伸障礙

1. 扣肩外展后伸法　病人正坐于靠背椅上。術(shù)者立于傷側(cè)，用一手從側(cè)腋下繞行，與另手五指交叉扣于肩部固定，借助于術(shù)者上臂活動(dòng)之力，將傷肢上臂外展、后伸。
2. 按肩握腕拉抖法　病人正坐于靠背椅上。術(shù)者立于傷側(cè)，一手按壓肩峰部，另手握住腕部，兩手協(xié)同用立按壓、牽拉、抖動(dòng)，活動(dòng)肩部。

11.1.6.2 肘關(guān)節(jié)僵直癥

11.1.6.2.1 肘關(guān)節(jié)伸展障礙

1. 按肘拉臂展筋法　病人仰臥位，肘后墊一軟枕。術(shù)者立于傷側(cè)，一手按壓肘窩上部，另手握拿前臂下端，兩手協(xié)同用力作弧形牽拉展筋。
2. 按肩端肘壓臂法　病人仰臥位，助手按壓傷側(cè)肩部固定。術(shù)者立于傷側(cè)，雙手托握病人肘關(guān)節(jié)，一肘部?jī)?nèi)收置于傷肢前臂掌面，同時(shí)用力按肩、端肘、壓臂，以伸展肘關(guān)節(jié)。
3. 握肘按抖展筋法　病人俯臥，傷肢掌心向下。術(shù)者立于傷側(cè)，雙手緊握肘部，緩緩用力作向下的垂直按抖，盡量將肘窩接近床面。

11.1.6.2.2 肘關(guān)節(jié)屈曲障礙

1. 按肘握腕拉抿法　病人仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手按壓肘關(guān)節(jié)前上方固定，另手握拿腕關(guān)節(jié)背側(cè)向遠(yuǎn)端牽拉，同時(shí)做回抿動(dòng)作，將肘關(guān)節(jié)屈曲。
2. 肘部抵胸推抿法　病人仰臥，傷肘抵緊胸側(cè)壁。術(shù)者立于傷側(cè)，一手按壓上臂下端固定，另手握腕部，用力推抿，將肘關(guān)節(jié)屈曲。對(duì)于體質(zhì)強(qiáng)壯的病人，可用“肩壓前臂屈抿法”旋術(shù)。

11.1.6.3 腕關(guān)節(jié)僵直癥

11.1.6.3.1 腕關(guān)節(jié)掌屈障礙

1. 按臂握掌回抿法　病人仰臥，掌心向上。術(shù)者坐于傷側(cè)，一手按壓前臂遠(yuǎn)端，另手握拿掌背部，用力回抿，將腕部盡力掌屈。
2. 托按腕紋回抿法　病人仰臥或坐位。術(shù)者立或坐于傷側(cè)，雙手托握掌背，拇指按壓掌面腕橫紋處，用力回抿，將其掌屈。

11.1.6.3.2 腕關(guān)節(jié)背伸障礙

1. 掌心相對(duì)后扳法　病人仰臥位，掌心向下。術(shù)者體位同上，一手握腕關(guān)節(jié)上部，另手與傷側(cè)掌心相對(duì)，用力后扳，將腕關(guān)節(jié)背伸。
2. 壓腕握掌背伸法　病人仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，雙手拇指壓住背側(cè)腕橫紋處。多指握拿手掌大、小魚際部，用力將腕關(guān)節(jié)背伸。

11.1.6.4 髖關(guān)節(jié)僵直癥

1. 按髖托股后伸法　病人俯臥，下肢伸直。術(shù)者立于傷側(cè)，用一手或前臂按壓髖部固定，另前臂托股前部下端，手掌置于健肢股后部，兩者協(xié)同用力按髖醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)、托股，將髖關(guān)節(jié)后伸。此法適用于較重的髖關(guān)節(jié)后伸障礙。
2. 蹬髖提腿后伸法　病人俯臥于按橋床上。術(shù)者上床，一足踩于傷側(cè)髖部，一手握拿踝部，手、足協(xié)同用力緩慢的提腿、蹬髖，將髖關(guān)節(jié)后伸。此法力量較強(qiáng)，適用于髖關(guān)節(jié)不同程度的后伸障礙。對(duì)于股骨頸骨折，或股骨頭壞死的病例禁用此法。老年病例或骨折嚴(yán)重疏松的病例，慎用或不用此法。

11.1.6.4.2 髖關(guān)節(jié)前屈障礙

1. 按髖托國(guó)抿屈法　病人仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手按壓髂前上棘處固定，一前臂托其國(guó)部，兩者協(xié)同用力下按、上托，抿屈髖關(guān)節(jié)。此法適用于屈髖一百四十度到一百一十度的范圍。
2. 直腿抬高抿屈法　病人仰臥位，助手兩手分別按壓傷側(cè)髂前上棘與健肢股部固定。術(shù)者立于傷側(cè)，用肩扛?jìng)�肢小腿后部，兩手緊扣膝關(guān)節(jié)前上方，與助手協(xié)同用力抬高傷肢，將髖關(guān)節(jié)屈曲。此法適用于屈髖一百一十度到八十度的范圍。
3. 屈膝折髖按壓法　病人仰臥位，傷肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲；助手固定健肢股部。術(shù)者立于傷側(cè)，雙手抱膝，用力折疊按壓，亦可用一肩前部緊貼膝關(guān)節(jié)前下方兩手扳住床緣，用力將髖關(guān)節(jié)屈曲。此法適用于屋髖八十度至功能位。

11.1.6.5 膝關(guān)節(jié)僵直癥

11.1.6.5.1 膝關(guān)節(jié)伸展障礙

1. 按抖膝部展筋法　病人仰臥位，國(guó)窩部懸空。術(shù)者立于傷側(cè)，雙手虎口相對(duì)，分別放于髕骨上、下緣，由輕到重的向下垂直按抖展筋，將膝關(guān)節(jié)伸直。若國(guó)部已接觸床面，可用一手按壓膝部，另手托握足跟，用力背伸踝關(guān)節(jié)，借此使下肢后部筋肉拉展，以鞏固膝關(guān)節(jié)的伸直功能。
2. 握踝牽拉展筋法　病人仰臥，助手用力按壓唼側(cè)股部或臀部固定。術(shù)者立于傷側(cè)，一手握拿傷肢踝部，另手按壓國(guó)部，用力向遠(yuǎn)端牽拉展筋，或增加一助手按國(guó)部固定，術(shù)者雙手握拿踝部，一足蹬床頭助力，用力牽拉展筋。

11.1.6.5.2 膝關(guān)節(jié)屈曲障礙

1. 墊股按國(guó)抿屈法　病人俯臥，膝前部墊一薄枕，以減輕對(duì)髕骨的擠壓痛。術(shù)者立于傷側(cè)，一下肢屈曲，用股部墊于踝關(guān)節(jié)前方，然后雙手或前臂在國(guó)部揉撥、推理筋肉數(shù)分鐘。而后由輕到重的向下按壓，將膝關(guān)節(jié)屈曲。此手法能使膝關(guān)節(jié)自一百八十度屈至一百四十度。此關(guān)節(jié)的屈度是以兩長(zhǎng)骨軸所構(gòu)成的角度，伸直位為一百八十度連計(jì)算的。以下類同。
2. 器械固定抿屈法　病人俯臥，股部下端前、后各置一厚棉墊，用一器械將其固定于治療床上。術(shù)者立于傷側(cè)，一下肢屈曲，足蹬于床緣，用股部抵緊傷肢踝部前上方，用力向上伸展，將膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力屈曲。此法可使膝關(guān)節(jié)自一百五十度屈至八十五度，在膝關(guān)節(jié)屈曲至九十度時(shí)，可用“扛蹬扒拉抿屈法”用力將膝關(guān)節(jié)屈曲。此法切忌暴力，強(qiáng)屈時(shí)病人股前部不可離開床面。
3. 拐踝壓國(guó)抿屈法（以右側(cè)為例)病人俯臥位，膝前部墊枕。術(shù)者立于傷側(cè)，右手虎口向下、手掌用力按壓國(guó)窩部固定，左肘窩部拐住傷肢踝部、手握右上臂或肘尖部，而后術(shù)者身體向傷側(cè)臀部?jī)A斜，將膝關(guān)節(jié)屈曲。若術(shù)者力小，左足可蹬一固定物，用力將身體向傷側(cè)臀部?jī)A斜，使膝關(guān)節(jié)屈曲。此法可使膝關(guān)節(jié)自九十度屈至四十度（即功能位)。
4. 握踝臂壓抿屈法　病人俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手握拿傷肢踝關(guān)節(jié)上部，另上肢屈肘，前臂詈于握踝之手的虎口與踝關(guān)節(jié)交界處，緩緩用力按壓，將膝關(guān)節(jié)屈曲，使足跟接近臀部。此法可使膝關(guān)節(jié)自四十五度屈至足跟貼緊臀部，以鞏固其功能位。

11.1.6.6 踝關(guān)節(jié)僵直癥

11.1.6.6.1 足背伸障礙

1. 按膝握足背伸法　病人仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手按壓傷肢膝部。另手托握足跟、前臂貼緊足掌，兩手協(xié)同用力將足部背伸。
2. 屈膝握踝推按法　病人仰臥位，傷肢屈膝，術(shù)者立于傷側(cè)，一手握傷肢踝部，另手扶膝關(guān)節(jié)前上部，兩手協(xié)同用力推按，將足背伸。

11.1.6.6.2 足跖屈障礙

1. 握踝按足跖屈法　病人仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手握拿踝關(guān)節(jié)上部，另手按壓足背，將足跖屈。
2. 握足牽拉搖動(dòng)法　病人仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手托握足跟。另手握拿足前部，兩手協(xié)同用力牽拉搖轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，并將足部背伸、跖屈數(shù)次。

11.1.7 【中藥熏洗與功能鍛煉】

11.1.7.1 中藥熏洗方劑、方法與功效

1. 方劑
   一號(hào)方劑
   組成　南星、草烏、川烏、血余炭、赤芍、甲珠各十五克，海桐皮、白蘞、白硼砂各十三克，食醋七十五到一百克。
   主治　關(guān)節(jié)僵硬，骨膜增生，骨化性肌炎等。
   
   二號(hào)方劑
   組成　當(dāng)歸尾、鬧羊花、川椒、透骨草、蕁骨風(fēng)、伸筋草、續(xù)斷、海桐皮各十五克。
   主治　骨關(guān)節(jié)損傷后引起的關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直，陳傷陰雨天作痛。
2. 用法　將上節(jié)研面或打碎，用紗布包起（不宜包的過緊)，或把藥直接放入盆內(nèi)水中（可用多半盆水)熬開即可。盆上置一厚木板，趁熱將受傷關(guān)節(jié)放于盆面木板上，用厚棉墊覆蓋傷肢，用藥水熱氣薰蒸受傷關(guān)節(jié)，以出汗為度，再用此藥水淋洗或浸泡傷處至熱水轉(zhuǎn)溫為止，用干布擦干傷處，勿使其受涼，每日２到３次，每日每次十五到二十分鐘；二到三日一劑，至愈為止。關(guān)節(jié)僵硬者，熏洗后即做按摩及功能鍛煉。
3. 作用　中藥熏洗，可使筋肉受熱、松弛，血管擴(kuò)張，加速血流，疏通傷處經(jīng)絡(luò)。因而有活血、散瘀、逐寒、止痛的作用。對(duì)關(guān)節(jié)僵直及傷后夾雜風(fēng)寒濕和酸痛麻木等癥均有顯著的療效。

11.1.7.2 功能鍛煉

平時(shí)應(yīng)注意積極的功能鍛煉和堅(jiān)持醫(yī)療練功，以提高和鞏固治療效果。

1. 上肢　除按照不同關(guān)節(jié)的正�；顒�(dòng)方向進(jìn)行活動(dòng)外，應(yīng)著重進(jìn)行拉滑車、滑船及棍棒操練習(xí)。
2. 下肢　除按照正常關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行鍛煉外，應(yīng)著重注意起蹲、跪蹲，坐位足下滾木等練習(xí)。

11.1.8 【注意事項(xiàng)】

1. 按摩治療骨折、脫位及傷筋所引起的關(guān)節(jié)僵直。須做到診斷明確，辯證旋治；體位舒適，操作謹(jǐn)慎；用力恰當(dāng)，避免再傷。
   1. 骨折后遺癥　在檢查時(shí)，要注意骨折是否愈合及對(duì)位元情況，有無(wú)骨質(zhì)增生及影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的其它原因。若發(fā)現(xiàn)屈而不能伸者，多為筋肉損傷，瘀血過多或攣縮所致；伸而不能屈者，多為筋肉粘連或骨化性肌炎引起；關(guān)節(jié)肥大者，多為局部骨質(zhì)增生或周圍組織萎縮所致；活動(dòng)或行走劇痛者，多為畸形愈合，筋無(wú)歸位，血脈不通，或關(guān)節(jié)內(nèi)有骨刺，或局部嚴(yán)重創(chuàng)傷所引起的炎癥性反應(yīng)所致。
   2. 脫位后遺癥　在檢查時(shí)，應(yīng)注意關(guān)節(jié)是否腫脹與肥大、有無(wú)軟骨凸出、關(guān)節(jié)腔改變及肢體運(yùn)動(dòng)障礙。若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹者，多為氣血瘀滯；關(guān)節(jié)肥大者，多為周圍筋肉組織增生；軟骨突出者，多為復(fù)位不佳；關(guān)節(jié)腔狹窄，多為骨膜增殖、筋縮、筋強(qiáng)或瘀血機(jī)化所致。肢體運(yùn)動(dòng)障礙，屈而不能伸，為筋肉攣縮、關(guān)節(jié)粘連所致；伸而不能屈，為筋肉粘連、硬化所致。
   3. 傷筋后遺癥　檢查時(shí)，常可發(fā)現(xiàn)局部腫脹，皮溫增高，筋肉粗大或有結(jié)索，深部組織互相粘連、變硬而無(wú)彈性。
   
   治療關(guān)節(jié)僵直癥，辯證地選擇手法、手技十分重要。矯正術(shù)本身是一種具有一定破壞性的被動(dòng)手法，常伴有明顯的疼痛，故在臨癥時(shí)，應(yīng)依據(jù)關(guān)節(jié)的具體結(jié)構(gòu)、可動(dòng)生理范圍、僵直的程度、病人的體質(zhì)及耐受力、謹(jǐn)慎的適用手法。旋矯正術(shù)應(yīng)緩穩(wěn)柔和、切忌暴力。做到強(qiáng)力持久，重而不猛，徐徐漸進(jìn)；手法要協(xié)調(diào)，用力要恰到好處。若手法用力粗暴或過猛，則可引起筋肉斷裂或再骨折；用力過輕，則達(dá)不到預(yù)期效果。各部矯正術(shù)，應(yīng)靈活地酌情選用，切忌死搬硬套。
2. 若關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，應(yīng)首先在同側(cè)肢體上、下部�。车剑祩�(gè)穴位，靜壓鎮(zhèn)痛，而后再施手法治療。常用俞穴有：
   1. 上肢　天鼎、缺盆、天宗、肩隅、極泉、小海、曲池、澤間（盡澤與曲澤聯(lián)線之中點(diǎn))、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、陽(yáng)池、合谷、后溪等穴。
   2. 下肢　環(huán)跳、沖門氣沖髀關(guān)、風(fēng)市、粱丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、殷門、委中、合陽(yáng)、足三里、絕骨、承筋、承山、昆侖、太溪、解溪等穴。
3. 手法治療本癥，一般每日一次，每次三十分鐘，治療不可中斷，禁用冷水沖洗傷部，并注意局部保暖。

11.2 　胸腰椎壓縮性骨折

11.2.1 【外傷性截癱】

脊柱是全身的樞紐，胸椎的下部和腰椎的上部則是胸腰生理弧線的轉(zhuǎn)折處，該處亦是力的轉(zhuǎn)捩點(diǎn)。當(dāng)遇到直接或間接暴力時(shí)，則可引起胸、腰椎骨折（以胸十到腰二椎體壓縮為多)、脫位，使脊髓組織受到損傷，下半截身體癱瘓。由于長(zhǎng)期臥床，�？砂l(fā)生褥瘡，有時(shí)繼發(fā)感染引起敗血癥而死亡。外傷性截癱，除了脊髓完全橫斷，或損傷部分的脊髓完全形成疤痕組織外，受損的脊髓節(jié)段仍可能存在一些活著的神經(jīng)細(xì)胞，但由于這些細(xì)胞處于劣勢(shì)，故不能自然恢復(fù)功能。按摩治療和功能鍛煉，可促使活著的神經(jīng)細(xì)胞充分發(fā)揮其代償機(jī)能。只有把動(dòng)員整體和改善局部結(jié)合起來(lái)，才能使癱瘓的肢體獲得不同程度的恢復(fù)。

11.2.2【病因病理】

胸、腰椎的壓縮性骨折，主要是來(lái)自頭、足方向的傳達(dá)暴力（如從高處跌下時(shí)，足或臀部著地，或重物由高處下落，擊于病人頭部、肩部或背部時(shí)，沖擊的壓縮暴力傳到脊柱)，使脊柱驟然過度屈曲所形成，臨床上占所有脊柱骨折、脫位的百分之九十以上，其中百分之七十以上發(fā)生于胸、腰段（以胸十二、腰一為最多)。由于脊柱的屈曲位受傷，外力集中到一個(gè)椎體前部，同時(shí)又受到上、下椎體的擠壓，故該椎體被壓縮，而呈楔形，并向后移位，損傷脊髓或馬尾神經(jīng)。若影響到皮質(zhì)脊髓側(cè)束或前束時(shí)，則出現(xiàn)痙攣性截癱；影響到脊髓前角細(xì)胞或馬尾神經(jīng)時(shí)，則產(chǎn)生弛緩性截癱。

根據(jù)脊髓損傷的程度和病理改變，可分為脊髓休克、脊髓受壓、脊髓本身的破壞三種類型。

1. 脊髓休克型　脊髓本身無(wú)解剖學(xué)上的顯著變化，脊髓周圍亦無(wú)壓迫性水腫或骨片，僅有功能上的暫時(shí)性傳導(dǎo)中斷。臨床檢查，在損傷平面以下出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺、反射和內(nèi)臟功能不完全性障礙。一般在１到３周后可完全或大部分恢復(fù)，不留任何器質(zhì)性后遺癥。
2. 脊髓受壓型　屬繼發(fā)性損傷，可因下列因素造成對(duì)脊髓的機(jī)械性壓迫。
   1. 組織水腫　脊髓損傷后，局部組織充血、水腫，因血運(yùn)障礙，水腫加重，使脊髓受壓更甚，一般可持續(xù)１到２周。
   2. 椎管內(nèi)出血�。保�硬膜外血管破裂出血，由于蛛網(wǎng)膜下空隙大，故早期不易引起脊髓受壓；２．髓質(zhì)內(nèi)出血，可造成鄰近的神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)纖維的破壞，脊髓灰質(zhì)較白質(zhì)更易出血，這種出血有很廣泛，可累及上、下數(shù)個(gè)脊髓節(jié)段。
   3. 骨折、脫位或異物壓迫　移位的椎體、碎骨片（特別是椎弓的骨折片)、突出的椎間盤組織、斷裂的弓間韌帶，或其它異物均可壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)。
   4. 脊髓蛛網(wǎng)膜粘連　由于脊髓挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，損傷組織機(jī)化，瘢痕組織形成，均可產(chǎn)生蛛網(wǎng)膜粘連，或成形假性囊腫，壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)根。
3. 脊髓本身的破壞　其損傷的程度可有很大差別。輕度損傷，如脊椎突然一挫，脊髓本身無(wú)明顯器質(zhì)性的改變，往往表現(xiàn)脊髓休克，以后漸見恢復(fù)，預(yù)后較好。重度損傷，可發(fā)生硬脊膜外血腫，隨著血腫的被吸收，大部分功能可疑恢復(fù)，僅留有少部分后遺癥。極嚴(yán)重的損傷，可發(fā)生脊髓完全橫斷，神經(jīng)細(xì)胞被損壞，神經(jīng)纖維斷裂，造成不可恢復(fù)的終身癱瘓。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外傷性截癱傷其脊骨是現(xiàn)象，損其督脈的實(shí)質(zhì)。督脈起于胞中，下出會(huì)陰，由脊柱正中，直上至頭頂，下達(dá)鼻柱，到上唇系帶齦交穴處為止，與任脈相會(huì)�！峨y經(jīng)．二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。手、足三陽(yáng)經(jīng)的經(jīng)脈都與督脈相會(huì)，因此，督脈能督周身之陽(yáng)經(jīng)。當(dāng)外界暴力損傷了“脊里”的督脈時(shí)，則督脈氣亂血溢，阻塞不通。督脈受阻，必然累級(jí)手、足三陽(yáng)經(jīng)，出現(xiàn)四肢（或雙下肢)麻木、無(wú)知覺，不能活動(dòng)。督脈受阻日久，引起經(jīng)絡(luò)長(zhǎng)期不通，導(dǎo)致與其相連屬的經(jīng)絡(luò)、臟腑的繼發(fā)性損害。如累及到足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和其相連屬的臟腑時(shí)，則可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的功能障礙；涉及到手陽(yáng)明大腸經(jīng)和相應(yīng)的臟腑時(shí)，則可出現(xiàn)大便功能障礙等等。陽(yáng)經(jīng)久病之后，亦必然會(huì)損其陰經(jīng)，而出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的癥候。

11.2.3 【臨床表現(xiàn)與診斷】

由于脊髓損傷的部位和程度不同，則臨床上表現(xiàn)出不同的癥狀與體征。

11.2.3.1 癥狀

1. 頸髓損傷　頸椎骨折、脫位合并頸髓１到４損傷，稱高位截癱。表現(xiàn)為四肢癱瘓，多由于護(hù)膝肌麻痹而迅速死亡。頸椎５平面以下?lián)p傷，由于膈神經(jīng)未受累，所以仍可維持呼吸，而上肢活動(dòng)功能喪失；頸椎６平面損傷，肩部能活動(dòng)，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活動(dòng)。頸椎７平面損傷，則頸８胸１神經(jīng)受累，該神經(jīng)支配的小魚際肌肉癱瘓，能伸肘、伸腕，不能屈無(wú)名指、小指和對(duì)掌。
2. 胸髓損傷　胸髓１到４損傷，最常見癥狀是姿勢(shì)性低血壓，當(dāng)病人由平臥搬起時(shí)，可突然發(fā)生暈厥。胸髓５損傷，則乳頭以下感覺消失，但對(duì)呼吸影響不大。如６到９之間的胸髓損傷，則因腹直肌上部未受損，臍孔被向上牽拉；胸髓十損傷，腹直肌下部功能存在，而腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的下部纖維麻痹；胸髓十二損傷，全部腹肌功能良好。胸髓６損傷，腹壁反射全部消失；胸髓十損傷，上、中部腹壁反射存在；胸髓十二損傷。腹壁反射全部存在，而提睪反射消失，膝，踝反射亢進(jìn)，下肢呈痙攣性癱瘓。感覺喪失平面，在胸髓６損傷時(shí)達(dá)劍突，胸髓７、８損傷時(shí)達(dá)肋緣，胸髓十損傷時(shí)達(dá)臍部，胸髓十二損傷時(shí)達(dá)腹股溝。
3. 腰髓損傷　腰髓１損傷時(shí)，所有下肢肌肉均麻痹，腰方肌功能減弱，提睪反射消失，膝、踝反射亢進(jìn)，感覺喪失平面達(dá)腹股溝和臀上。腰髓２損傷時(shí)，所有腹肌的功能存在，而髂腰肌、股薄肌和縫匠肌肌力減弱，提睪反射存在。感覺喪失平面達(dá)大腿前上三分之一處。腰髓３損傷時(shí)，因股直肌功能減弱，故膝反射減弱或消失，除大腿前面三分之一感覺存在外，整個(gè)下肢感覺均消失。腰髓４損傷時(shí)，病人可以站立及緩慢行，但由于臀中肌癱瘓，故似先天性髖關(guān)節(jié)脫位的擺動(dòng)姿態(tài)，膝反射消失，小腿及鞍區(qū)感覺喪失，大腿前、內(nèi)側(cè)感覺存在。腰髓５損傷時(shí)，股二頭肌麻痹，膝過伸畸形，擺動(dòng)步態(tài)比腰髓４損傷為輕，腓骨肌麻痹，足呈馬蹄內(nèi)翻畸形；足背、小腿外側(cè)、外踝、下肢后部及鞍區(qū)感覺喪失。
4. 骶髓損傷　骶髓１損傷，小腿三頭肌和屈趾肌麻痹，呈仰趾足畸形，踝反射及跖屈反射消失；足底、足外側(cè)、足跟、小腿中上三分之一、大腿后部及鞍區(qū)感覺均喪失。骶髓２損傷時(shí)，足趾內(nèi)在肌麻痹，呈爪形趾畸形；踝反射稍減弱，小腿后上部、大腿后外側(cè)和鞍區(qū)感覺消失。骶髓３到５損傷時(shí)，主要表現(xiàn)為膀胱、直腸和性功能失常，肛門和尿道球海綿體反射消失；鞍區(qū)、陰囊前部遠(yuǎn)端三分之二、龜頭、會(huì)陰、肛門和大腿后部上三分之二感覺消失。
5. 馬尾神經(jīng)損傷　成人第１腰椎以下沒有脊髓，只有馬尾神經(jīng)，椎管相應(yīng)擴(kuò)大，輕度骨折、脫位不易引起馬尾神經(jīng)損傷。只有嚴(yán)重錯(cuò)位或直接暴力時(shí)，才引起馬尾神經(jīng)損傷，傷后出現(xiàn)不完全性軟癱（即弛緩性癱瘓)。若馬尾神經(jīng)完全斷裂，其損傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射均完全消失，膀胱因失去神經(jīng)支配，不能自主排尿，而出現(xiàn)滿溢性尿失禁，經(jīng)常有大量尿液潴留在膀胱中，呈現(xiàn)為無(wú)張力性膀胱。

脊髓損傷，不但要確定損傷部位，而且還要依據(jù)傷后癥狀和臨床檢查，進(jìn)一步作出其損傷程度的判斷。脊髓在圓錐部以上完全橫斷后，損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺及腱反射完全消失，呈弛緩性癱瘓。因癱瘓區(qū)皮下血管擴(kuò)張，汗腺麻痹，不能分泌汗液，故體溫升高。膀胱、直腸功能障礙，發(fā)生尿潴留及便秘。脊髓休克可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，癱瘓的肌肉由弛緩轉(zhuǎn)為痙攣，腱反射由消失轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，膀胱反射也隨之恢復(fù)。如刺激會(huì)陰部或腹股溝部皮膚，即能引起不自主地反射性排尿，這些現(xiàn)象均系損傷平面以下的軀干、肢體與大腦聯(lián)系中斷，失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的控制，是脊髓反射亢進(jìn)引起。

脊髓部分損傷，亦因其損傷的部位不同，臨床表現(xiàn)亦不一致，在急性脊髓休克期，特別是影響到錐體外束時(shí)，損傷平面以下的反射也減弱或消失，但在一般情況下，反射很快恢復(fù)，甚至亢進(jìn)；高位脊髓（如胸髓十到十二)部分損傷，反射恢復(fù)緩慢。膀胱、直腸及性功能可能受到一定影響，但依據(jù)損傷平面、類型、程度，亦有相當(dāng)大的差異。感覺障礙在不完全損傷中，開始時(shí)完全消失，但不久即有些恢復(fù)，特別是深感覺（震動(dòng)覺)往往存在。痙攣性截癱與弛緩性截癱的鑒別。

11.2.3.2 臨床檢查

1. 觸診檢查　病變椎骨的棘突后凸、壓痛、叩擊痛（叩擊時(shí)，若有傳電感至下肢，則為神經(jīng)通路尚未完全切斷，預(yù)后一般較好)，其兩側(cè)筋肉有明顯壓痛、緊張或變硬，脊柱可有側(cè)彎或后凸畸形。受損平面以下深、淺感覺遲鈍或消失（應(yīng)該注意其部位、范圍、性質(zhì)、程度)。下肢肌肉松軟或緊張，肌力減弱，反射亢進(jìn)、減弱或消失。
2. X線檢查　X線檢查是確診本病的主要手段。正、側(cè)位片，可提示壓縮椎體的形態(tài)改變和移位元情況，并可觀察椎管腔的情況，藉以判斷脊髓損傷的程度。本病之診斷，依據(jù)其病史、癥狀、體檢及X線表現(xiàn)，即可確定。概括起來(lái)，應(yīng)包括脊椎、脊髓損傷的時(shí)間、部位、性質(zhì)及合并損傷等。

11.2.4 【治療】

按摩治療不完全性截癱（趾端有痛覺存在的病例)，可取得較好的療效。治療本病主要是通過不同的手法，作用于損傷段的脊髓神經(jīng)、癱瘓肢體的神經(jīng)干、肌肉和關(guān)節(jié)，達(dá)到功能恢復(fù)的目的。對(duì)于脊柱畸形的矯正，非感染性炎癥的消除，瘀腫的消散、吸收有明顯的效果。手法操作（以胸腰段脊髓損傷為例)

1. 推滾點(diǎn)揉背部法　病人俯臥位。術(shù)者立于左側(cè)，用雙手掌或兩手拇指由上而下推胸、腰段損傷部位兩側(cè)夾脊穴及膀胱經(jīng)路線數(shù)遍；雙手掌指關(guān)節(jié)部滾兩側(cè)骶棘�。车剑捣昼姟＠^之，雙拇指由上而下點(diǎn)揉脊柱督脈線數(shù)遍及其損傷部?jī)蓚?cè)上、下相應(yīng)的夾脊穴和膀胱經(jīng)俞穴，每穴半分鐘左右，通過刺激脊神經(jīng)后支，達(dá)到棘激損傷段脊髓神經(jīng)的作用。施本手法時(shí)，病人常有強(qiáng)烈的麻脹感向下肢放射。
2. 按壓叩擊脊柱法　病人俯臥位。術(shù)者雙手掌重疊置于損傷部位的脊柱上，做輕緩而有節(jié)奏的鈍挫性按壓動(dòng)作，病人常有輕度脹麻感（如脊柱內(nèi)有金屬物固定或已作椎板切除醫(yī).學(xué)全在線m.zxtf.net.cn術(shù)者，減去按壓手法)。繼之，用左手多指掌面緊貼脊柱，右手握空拳叩擊左手指背（叩擊時(shí)兩手由上而下移動(dòng))，以震動(dòng)損傷段脊髓。叩擊時(shí)常出現(xiàn)麻脹感向遠(yuǎn)端放射。
3. 滾拿點(diǎn)揉下肢法　病人俯臥位。術(shù)者一手掌指關(guān)節(jié)部從臀部開始滾下肢癱瘓肌群５到７分鐘（單側(cè))。繼之，雙手多指捏拿臀部和下肢癱瘓肌群５到７遍，以促進(jìn)其血液回圈，使萎縮的肌肉增粗、恢復(fù)肌力。而后，用拇指或肘尖點(diǎn)揉跳躍（髂脊高點(diǎn)后下方二寸處)、環(huán)跳、居繆、承扶、殷門、委中、承筋、承山、昆侖、太溪等穴。
4. 撥滾點(diǎn)揉拿動(dòng)法　病人仰臥位，下肢屈曲、外旋，膝外側(cè)墊枕。術(shù)者立其側(cè)旁，用拇指點(diǎn)揉陰廉、五里穴，彈撥股神經(jīng)干。掌指背側(cè)沿股神經(jīng)干由上而下施滾法３分鐘；多指由上而下拿股四頭肌數(shù)遍。繼而，伸直下肢，用拇指點(diǎn)揉脾關(guān)、四強(qiáng)穴（膝上正中四寸半處)，健膝（膝上三寸處)，可促進(jìn)其肌力的恢復(fù)。拇指揉、撥足三里、陽(yáng)陵泉、絕骨、解溪、太沖。而后，緩慢地屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)癱瘓的肢體，壓放氣沖穴。最后，用雙手拇指按揉百會(huì)穴及其兩側(cè)的足感運(yùn)區(qū)（頭皮針穴位刺激區(qū))２分鐘，同時(shí)囑病人用力屈、伸、抬、放癱瘓的肢體數(shù)次。多指捏提肩井穴結(jié)束。

以上四步手法，作為治療截癱的常規(guī)手法。臨癥時(shí)，要注意手法辯證。

1. 痙攣性截癱，在臀部和下肢加用空拳叩擊手法數(shù)分鐘，按、揉手法宜輕緩，不宜用過重的按壓手法和強(qiáng)力屈、伸動(dòng)作。
2. 弛緩性截癱，在癱瘓肌群的明顯萎縮處，加用空拳叩擊和手掌拍打動(dòng)作數(shù)分鐘，不宜使用肢體遠(yuǎn)端的牽拉手法。
3. 屈曲型脊椎壓縮性骨折，急性期無(wú)明顯碎骨片移位者，可每隔２到３做１次“扳胸壓脊后伸法”，臥板床并在脊柱損傷的后凸部位墊枕。
4. 后伸型壓縮骨折，常常伴有關(guān)節(jié)突和其它附件骨折、移位元，不宜在脊柱損傷處使用過重的按壓和后伸手法，臥床時(shí)腹部墊枕。
5. 大、小便失常，應(yīng)在腹部加用手掌順時(shí)針方向揉摩手法數(shù)分鐘，食、中指壓震、而后點(diǎn)揉中脘、天樞、氣海、關(guān)元等穴；在腰、骶部加用撥、壓大腸俞、次繆、下繆即叩擊骶部數(shù)次，并推、震、點(diǎn)、揉兩側(cè)下焦俞穴（長(zhǎng)強(qiáng)穴旁開二寸處)２分鐘。

11.2.5【功能鍛煉】

單純的鍛煉站立，或應(yīng)用鍛煉架，尚不能幫助各癱瘓肌群功能的恢復(fù)。因此，除鍛煉站立和行走之外，經(jīng)過治療，肌力已恢復(fù)到二級(jí)時(shí)，可根據(jù)不同的癱瘓肌群，鼓勵(lì)病人采用不同的體位、方法進(jìn)行鍛煉，以增進(jìn)癱瘓肢體的功能活動(dòng)。鍛煉時(shí)，應(yīng)盡量在排除或減少地心引力的情況下進(jìn)行。

1. 仰臥位　下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲外旋時(shí)，鍛煉大腿的內(nèi)旋活動(dòng)及伸腿動(dòng)作。
2. 側(cè)臥位　把離開床面從下肢膝部及踝部（內(nèi)加棉墊)用寬布帶懸吊，離開床面。鍛煉髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。
3. 俯臥位　鍛煉小腿的向后屈曲與髖關(guān)節(jié)后伸活動(dòng)。
4. 站立位　鍛煉跨步活動(dòng)，或雙手支撐鍛煉下蹲、站起的活動(dòng)。

隨著癱瘓肢體的功能恢復(fù)，而逐漸增加活動(dòng)量和改變鍛煉方法。在肌力處于０級(jí)時(shí)，積極地進(jìn)行未癱瘓肢體的功能活動(dòng)，亦十分重要，不能忽視其對(duì)癱瘓肢體的作用。

11.2.6【注意事項(xiàng)】

1. 對(duì)癱瘓病人，要加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染和便秘，如已有發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理。
2. 綜合治療。應(yīng)重視全身功能鍛煉對(duì)癱瘓肢體的作用。
3. 鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，根據(jù)病人身體恢復(fù)的情況，做好職業(yè)訓(xùn)練。

11.3　周圍神經(jīng)損傷

周圍神經(jīng)損傷（單肢癱)是骨折、脫位的常見并癥，但肢癱瘓則是其后遺癥。屬傷科常見疾病之一。

11.3.1 【解剖生理】

上肢神經(jīng)發(fā)自臂叢。臂叢神經(jīng)由頸５到８與胸１脊神經(jīng)前支組成，分布于胸背部與上肢肌肉下肢神經(jīng)發(fā)自腰叢與骶叢，腰２到４組成股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，分布于大腿前方及內(nèi)側(cè)的肌肉；腰４至骶３組成坐骨神經(jīng)，分布于大腿后側(cè)及小腿部、足踝部的肌肉。周圍神經(jīng)由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維混合組成。每一個(gè)主要神經(jīng)都具有神經(jīng)干，由神經(jīng)束組成。外有神經(jīng)外膜包繞，神經(jīng)束外有束衣，由神經(jīng)纖維組成。神經(jīng)纖維由神經(jīng)內(nèi)膜包繞支持。神經(jīng)纖維由許多神經(jīng)纖維之神經(jīng)軸組成。其外有髓鞘包繞者，稱有髓鞘神經(jīng)；無(wú)髓鞘包繞者，則稱無(wú)髓鞘神經(jīng)。周圍神經(jīng)一般是有髓鞘神經(jīng)。髓鞘外有神經(jīng)鞘膜，其上有許旺氏細(xì)胞，該細(xì)胞是神經(jīng)再生所必需的細(xì)胞。

11.3.2 【病因病理】

周圍神經(jīng)損傷，常由擠壓、挫裂、牽拉或銳器、槍彈所引起。如神經(jīng)干長(zhǎng)期受壓迫，可致神經(jīng)纖維供血受阻，發(fā)生退行性改變而失去功能，但其鞘膜和結(jié)構(gòu)仍保持完整。神經(jīng)受到較小的鈍性暴力而挫傷，神經(jīng)軸或鞘膜少部分損壞；若有尖銳的骨片將神經(jīng)刺傷，則神經(jīng)軸與鞘膜全部或大部分?jǐn)嗔�；若肢體受到強(qiáng)力牽拉，可發(fā)生嚴(yán)重的損傷，故大部分難以恢復(fù)。因神經(jīng)軸或鞘膜全部分?jǐn)嗔�；若肢體受到強(qiáng)力牽拉，可發(fā)生嚴(yán)重的損傷，故大部分難以恢復(fù)。因神經(jīng)軸或鞘膜受到破壞，２到３個(gè)月神經(jīng)元纖維及神經(jīng)髓鞘分裂成小段而被吸收，僅剩下管狀的神經(jīng)鞘膜。神經(jīng)斷裂縫合后，約在第十天以后，每天以１毫米的速度從近端向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)。影響神經(jīng)再生的因素，與損傷的程度、性質(zhì)、斷裂之間有否空隙、縫合的時(shí)間及縫合正確與否有關(guān)。

11.3.3 【臨床表現(xiàn)與診斷】

周圍神經(jīng)損傷，具有受累肢體的肌張力降低、反射、感覺、運(yùn)動(dòng)消失等特點(diǎn)。肌肉逐漸萎縮，傷后３個(gè)月最明顯，１到２年萎縮達(dá)到極限。并出現(xiàn)皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)囊萎縮變性，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，指甲粗糙等。不完全損傷，受累肢體可保存部分功能，并可出現(xiàn)感覺過敏現(xiàn)象。

1. 臂叢神經(jīng)損傷　輕者，僅上肢某一部分不能運(yùn)動(dòng)，無(wú)明顯感覺障礙，可出現(xiàn)部分肌群癱瘓或運(yùn)動(dòng)無(wú)力；重者，受累肢體出現(xiàn)較重的癱瘓和運(yùn)動(dòng)、感覺障礙。臂叢神經(jīng)完全損傷，受累以下肢體呈弛緩性下垂，并隨軀干運(yùn)動(dòng)而搖擺，由于肌肉嚴(yán)重萎縮、松弛，肱骨頭常位于關(guān)節(jié)下半部而呈半脫位。上臂損傷，肩、肘、腕及掌指關(guān)節(jié)自主運(yùn)動(dòng)功能喪失，前臂處于旋前位，上肢外側(cè)麻木，大魚際肌與橈側(cè)屈腕肌麻痹。前臂損傷，前臂或腕的功能部分或全部喪失，上肢內(nèi)側(cè)麻木，手內(nèi)在肌癱瘓，小指、無(wú)名指屈伸功能喪失。
2. 橈神經(jīng)損傷　傷主干者，出現(xiàn)腕下垂，伸指肌與拇外展肌功能喪失，一、二掌骨背側(cè)面皮膚感覺消失。深支損傷，出現(xiàn)伸指肌和拇外展肌功能喪失，橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌功能存在；淺支損傷，僅出現(xiàn)拇、食指背側(cè)皮膚感覺消失。
3. 正中神經(jīng)損傷　傷后橈腕關(guān)節(jié)不能屈曲，拇指不能對(duì)掌，拇、中、食三指屈肌功能喪失，大魚際肌肉萎縮，呈猿手。橈側(cè)三個(gè)半指掌面淺感覺消失。
4. 尺神經(jīng)損傷　傷后出現(xiàn)小魚際肌和骨間肌萎縮，各指不能做收展動(dòng)作，小指、無(wú)名指的掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲，呈爪形畸形；小指與無(wú)名指尺側(cè)半掌面與背側(cè)皮膚感覺消失。
5. 坐骨神經(jīng)損傷
   1. 坐骨神經(jīng)干高位損傷　膝關(guān)節(jié)屈曲功能喪失，小腿及足部肌肉全部癱瘓，足下垂。小腿后、外側(cè)和足部淺感覺消失。
   2. 腓總神經(jīng)損傷　呈現(xiàn)足下垂，足不能外翻和背伸，小腿前外側(cè)和足背淺感覺消失。若腓深神經(jīng)損傷，則出現(xiàn)足下垂，第１、２趾之間皮膚感覺喪失。不影響足的外翻活動(dòng)。
   3. 脛神經(jīng)損傷　主干損傷時(shí)，足不能跖屈、內(nèi)翻活動(dòng)，足趾不能跖屈及收展活動(dòng)。足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)損傷時(shí)，足趾不能跖屈，足底及各趾末節(jié)的背面淺感覺消失。

11.3.4 【治療】

• 原則　加強(qiáng)血液回圈，增強(qiáng)傷部組織新陳代謝，改善神經(jīng)細(xì)胞和組織的興奮性，促使受累肢體的功能恢復(fù)。
• 施術(shù)部位　受累肢體。
• 取穴
  上肢　取天鼎、缺盆、肩井、天宗、肩貞、極泉、曲池、小海、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷，及上肢神經(jīng)易觸及的部位。
  下肢　取環(huán)跳、上繆、次繆、承扶、殷門、委中、承筋、承山、昆侖、太溪、氣沖、沖門、髀關(guān)、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、絕骨、解溪、血海、陰陵泉、三陰交、公孫、太白，及下肢神經(jīng)易觸及的部位。
• 施術(shù)手法　推、揉、滾、打、按、撥、彈、拿。
• 刺激量及時(shí)間本病適宜較重的手法刺激量；每次治療時(shí)間二十分鐘左右。
• 手法操作　上肢神經(jīng)損傷，病人取坐位；下肢神經(jīng)損傷，病人取臥位。術(shù)者立其傷側(cè)，按下列四個(gè)步驟施術(shù)手法。

1. 推滾揉按傷肢法　雙手由傷肢近端交替推至遠(yuǎn)端數(shù)十次；單手小魚際部或掌指關(guān)節(jié)滾傷肢數(shù)分鐘；雙手掌或多指抱揉傷肢５到７遍；雙拇指由近側(cè)向遠(yuǎn)端交替按壓損傷神經(jīng)路線數(shù)遍。
2. 撥打拿彈傷肢法　由近端至遠(yuǎn)端用雙手拇指重?fù)�、雙手空拳或掌側(cè)交替打叩多、指捏拿、提彈傷肢筋肉各５到７遍，此步手法以肢體發(fā)熱為度。
3. 按摩傷肢俞穴法　雙手或單手拇指按、揉傷肢常用俞穴５到７個(gè)，各零點(diǎn)五到一分鐘；拇指撥損傷之神經(jīng)干易觸及的部位３到５次。
4. 揉搓撞震傷肢法　雙手掌相對(duì)往返揉、搓傷肢數(shù)遍；繼之，一手固定傷肢上段適宜部位，另手握傷肢遠(yuǎn)端向上撞震傷肢三大關(guān)節(jié)；壓放熱穴各半分鐘，掌推撫傷肢結(jié)束。

11.3.5 【注意事項(xiàng)】

1. 加強(qiáng)功能訓(xùn)練，有助于改善神經(jīng)、肌肉營(yíng)養(yǎng)與促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。
2. 注意傷肢保暖，禁用冷水沖洗。
3. 配合內(nèi)服滋補(bǔ)肝腎類藥物，或其它物理療法。
4. 通過積極治療，１到２年仍不能恢復(fù)者，上肢神經(jīng)損傷，可考慮肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)，以改善肢體運(yùn)動(dòng)功能；下肢神經(jīng)損傷，應(yīng)該考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)，以穩(wěn)定關(guān)節(jié)。