一、食管病變
�。ㄒ�)食管憩室（Esophageal diverticulum)
憩室是自食管管腔向外突出的囊狀旁腔。食管憩室多為后天性，常位于食管中段的前壁或前側(cè)壁。憩室按其發(fā)病機(jī)制分牽引性與內(nèi)壓性兩種：前者多見于食管中段，由于食管外圍組織例如淋巴結(jié)炎癥和食管壁粘連愈著，瘢痕收縮而形成；后者由于食管局部管壁薄弱，再加吞咽運(yùn)動(dòng)的內(nèi)壓力使其逐漸膨出，成為內(nèi)壓性憩室，常見于食管上段或下段�；颊咭话銦o(wú)自覺癥狀，憩室炎可有胸背部隱痛、不適或梗阻感。
X線表現(xiàn)：憩室一般多呈類圓形或乳頭狀鋇影突出（圖5－12)，邊緣光滑整齊。大小約1－2cm，鋇劑可短時(shí)貯留。牽引性憩室表現(xiàn)為三角形或貓耳狀鋇影，基底較寬，尖端向外前方。粘膜像顯示粘膜伸入憩室內(nèi)。
圖5－12 食管憩室
憩室炎多姓在頸部較狹，體積較大、食物滯留時(shí)間長(zhǎng)的憩室。發(fā)生炎癥時(shí)，X線表現(xiàn)憩室邊緣毛糙不規(guī)則，鄰近食管可痙攣收縮，粘膜皺襞有增粗。
�。ǘ�)食管靜脈曲張（Esophageal varices)
食管下段的靜脈是經(jīng)胃冠狀靜脈到門靜脈。再經(jīng)肝靜脈引流入下腔靜脈。肝硬化門脈高壓癥患者，高壓下的門靜脈血流部分經(jīng)胃冠狀靜脈、食管靜脈叢，經(jīng)奇靜脈而引入上腔靜脈，因此食管粘膜下靜脈淤血、擴(kuò)張紆曲,形成食管靜脈曲張。本病是門靜脈高壓癥的并發(fā)癥，有的可破裂嘔血。X線檢查是一簡(jiǎn)便安全的診斷方法。但陽(yáng)性率僅達(dá)50～60％。
X線檢查采取右前斜位，用中等稠度、小口鋇劑重點(diǎn)觀察食管下段的粘膜皺襞，以在臥位食管舒張期時(shí)較易顯示。輕型表現(xiàn)為食管下段的粘膜皺襞增粗或稍紆曲，粗細(xì)不勻，管腔邊緣不平，有多數(shù)小凹陷，似鋸齒狀。靜脈曲張明顯突入管腔時(shí)，呈蚯蚓狀或多數(shù)黃豆大小的結(jié)節(jié)狀充盈缺損，管腔邊緣凹凸不平如串珠狀，且向上蔓延至食管中段（圖5－13)。重型時(shí)，除有明顯的串珠狀充盈缺損外，因食管肌層退化，管腔伴擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱，鋇劑通過(guò)較慢，但食管壁仍柔軟，無(wú)狹窄或梗阻征，借此可與食管癌相區(qū)別。
（三)賁門痙攣（賁門失弛緩癥)（Cardiospasm,Achalasia)
本病病因尚未完全明了，但因發(fā)現(xiàn)其食管下段腸肌叢（奧氏神經(jīng)叢)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性和數(shù)量減少，多認(rèn)為系植物神經(jīng)功能缺陷，致使食管賁門不能松馳、同時(shí)食管張力減弱消失，中下段食管顯著擴(kuò)張。患者多為中青年女性，有吞咽困難癥狀，時(shí)輕時(shí)重，病史較長(zhǎng)�？蛇_(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年。
X線征：食管下端呈邊緣光滑的圓錐形或漏斗形對(duì)稱性狹窄，鋇劑不能通過(guò)或只能少量、間歇地通過(guò)賁門呈噴射狀，伴食管中下段明顯擴(kuò)張（圖5－14)。有時(shí)在胸部透視或平片上見右側(cè)縱隔增寬；甚至在縱隔影內(nèi)顯示有液平面，為擴(kuò)張的食管影所致，服鋇檢查即可確診。
圖5－13 食管中下段靜脈曲張
圖5－14 賁門痙攣
早期患者須與賁門癌鑒別，后者的狹窄邊緣不光滑，有充盈缺損或粘膜皺襞破壞現(xiàn)象。用亞硝酸異戊酯等平滑肌松馳藥后，可使賁門痙攣短時(shí)開放，有助于本病的診斷。
(四)食管癌（Esophageal carcinoma)
我國(guó)華北地區(qū)食管癌發(fā)病率很高，患者多是40歲以上的男性，可有進(jìn)行吞咽困難癥狀。癌腫多位于食管中、下段，以鱗癌最多見，賁門端則常為腺癌。河南省林縣等地在食管癌的早期診斷及防治工作中取得了一定成就。
1．早期食管癌 局限于粘膜及粘膜下層，手術(shù)切除效果較好。X線檢查宜選用氣鋇雙重造影。X線征象為癌區(qū)粘膜紋增粗、中斷或紆曲，出現(xiàn)小潰瘍或小充盈缺損，或呈顆粒狀，局部管壁擴(kuò)張受限。有時(shí)伴局部功能征象，如鋇流緩慢或痙攣現(xiàn)象等。應(yīng)仔細(xì)檢查粘膜面的改變，宜結(jié)合內(nèi)窺鏡、脫落細(xì)胞檢查，可早期確診。
2．中晚期食管癌 癌腫侵及肌層后，X線表現(xiàn)較明顯。根據(jù)癌腫浸潤(rùn)的范圍、形狀將其分為四型：即硬化型、蕈傘型、髓質(zhì)型及潰瘍型。
�。�1)硬化型：又名侵潤(rùn)型。主要為食管壁增厚，引起管腔向心性環(huán)形狹窄，一般長(zhǎng)的3cm，視狹窄的程度而決定梗阻的情況。
�。�2)蕈傘型：主要侵及粘膜下層，腫塊向腔內(nèi)突出，形成充盈缺損與管腔不規(guī)則狹窄。
�。�3)髓質(zhì)型：癌腫侵及食管壁全層，并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，致使管壁增厚、管腔狹窄以及不規(guī)則的充盈缺損。
�。�4)潰瘍型：在蕈傘型與髓質(zhì)型癌的基礎(chǔ)上，癌組織破潰形成潰瘍。腫塊以潰瘍?yōu)槠涮卣�，是為潰瘍型癌�?/P>
以上各型亦可混合出現(xiàn)，綜合食管癌中晚期的X線表現(xiàn)，其癌瘤處管腔輪廓不規(guī)則，有充盈缺損，不對(duì)稱性狹窄或潰瘍形成。癌處的粘膜皺襞破壞，管壁僵硬，蠕動(dòng)消失、鋇劑通過(guò)緩慢，常有不同程度的梗阻，其上方食管擴(kuò)張（圖5－15)。有時(shí)可在癌腫處顯示軟組織包塊影。
圖5－15 食管中段癌
�。ㄎ�)食管裂孔疝（esophageal hiatus hernia)
食管裂孔疝，是由于裂孔處膈肌薄弱或退行性變；食管胃角增大或消失，以及胸腹壓力的失衡等，使部分胃通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔，稱為食管裂孔疝（簡(jiǎn)稱裂孔疝)。
食管裂孔疝分類繁雜，有以原因分類分為先天性與后天性；有以食管和賁門的關(guān)系分為以下三種類型：①食管旁疝，賁門仍在膈下，胃底的一部份在食管旁側(cè)疝入胸腔。②食管胃疝，腹段食管和胃底的一部份疝入胸腔，賁門位于胃底最高點(diǎn)。此型最常見。③混合型疝，部份胃底在食管旁疝入胸腔，賁門也同時(shí)疝入。也有根據(jù)疝是否滑動(dòng)與回復(fù)，而分可回復(fù)性（滑動(dòng)性)疝和不可回復(fù)性（嵌入性)疝兩種。食管胃疝大多是可回復(fù)的。稱為滑動(dòng)性裂孔疝。其余類型的大多是不可回復(fù)的。
食管下段有一高壓帶，其高壓由多種因素組成，即1.食管裂孔處膈肌彈性?shī)A簧的作用，通常呈收縮狀態(tài)，僅食團(tuán)向下推進(jìn)時(shí)才開放。2.腹段食管左緣與胃底大彎相交成銳角，是為食管胃角，又稱賁門切跡，經(jīng)常處在收縮狀態(tài)。3.賁門處的星狀粘膜皺襞（圖5－16)。此處還有一解剖要明確，正常時(shí)食管鱗狀上皮與胃柱上皮相交處X線是看不到的，內(nèi)窺鏡能見到為齒狀線。當(dāng)有疝時(shí)，X線就可看到在食管與胃交界處呈對(duì)稱的切跡，稱為食管一胃環(huán)。4.膈食管膜為食管下段周圍的一層纖維膜，起一支持保護(hù)作用。就是上述諸因素的綜合作用，才阻止胃內(nèi)食物向食管反流。
圖5－16 食管下段胃賁門區(qū)解剖示意圖
X線征象：疝的類型不同X線也各異。根據(jù)食管胃的解剖關(guān)系易于判斷，典型裂孔疝可發(fā)現(xiàn)在心影后方有囊狀透光影，有時(shí)可見液平面。鋇餐時(shí)，鋇劑可進(jìn)入此囊中，此囊實(shí)為胃底疝入胸腔的疝囊。診斷較困難者為滑動(dòng)性裂孔疝，關(guān)鍵總問題是檢查方法。一般認(rèn)為如出現(xiàn)下列征象之一種，可診為裂孔疝：①膈上有小疝囊，疝囊呈囊狀或園柱狀，系胃食管前庭部或部分胃底構(gòu)成。其寬度較正常食管為寬，疝囊兩側(cè)壁可見對(duì)稱性或單側(cè)性切跡，是食管胃環(huán)，疝囊內(nèi)可見紆曲的胃粘膜，上述的征象易與膈上壺腹相區(qū)別。②膈上食管段見到胃粘膜，并與膈下之胃粘膜相延續(xù)。③食管胃環(huán)出現(xiàn)于膈上食管處，即膈上食管段之兩緣有對(duì)稱性或單側(cè)性切跡。上述改變?cè)谂P位時(shí)出現(xiàn)，而立位時(shí)消失，是為滑動(dòng)性裂孔疝（圖5－17)
圖5－17 膈上壺腹與疝囊之區(qū)別圖形
先天性食管裂孔疝，是因食管發(fā)育過(guò)短，表現(xiàn)為賁門位于膈上，而膈下無(wú)食管，胃部分在膈上，部分在膈下形成蘆葫狀。甚至胃全部位于膈上，即是“胸胃”。屬先正天性畸形。
