食管癌

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　　食管腫瘤以惡性為多見，惡性中又以食管癌最多。中國是世界上食管癌的高發(fā)區(qū)，其死亡率世界第一。

【診斷】　返回

　　最常用的有X線鋇餐造影、脫落細(xì)胞學(xué)、纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等3中。隨著科技進(jìn)展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。臨床實(shí)踐時(shí)應(yīng)該由簡入繁順序進(jìn)行，前3項(xiàng)檢查則是必不可少的，特別是纖維內(nèi)鏡檢查，比X線檢查在定位、定長度、發(fā)現(xiàn)第二個(gè)癌以及除外良性狹窄等方面具有優(yōu)越性。

　　X線鋇餐造影在早期食管癌中不易顯示病變，檢查醫(yī)師如果按常規(guī)辦事，鋇劑過稠過稀，大口喝鋇，簡單采取正側(cè)位觀察，均能導(dǎo)致漏診。必須調(diào)好鋇餐，令病人分次小口吞咽，多軸細(xì)致觀察。早期的X線征象有：①粘膜皺褶增粗、迂曲或虛線狀中斷、或食管邊緣發(fā)毛。②小充盈缺損，或較扁平或如息肉狀，最小直徑約0.5cm。③小潰瘍龕影，直徑從0.2～0.4cm；④局限性管壁發(fā)僵或有鋇劑滯留。由于病變輕微，X線鋇餐檢查在早期病例中的陽性率僅為70%左右。中晚期病例的征象明確，多見病變段管腔狹窄，充盈缺損、管壁蠕動(dòng)消失、粘膜紊亂、潰瘍龕影以及病變段食管周圍的軟組織影。腔內(nèi)型的X線鋇餐造影顯示病變?yōu)榫薮蟪溆�缺損而該段管腔變寬。

　　食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法簡便，受檢者痛苦小，假陽性率低，實(shí)踐證明是在高發(fā)區(qū)進(jìn)行大面積普查的最切實(shí)可行的方法，總的陽性檢出率90%左右（食管癌94.2%，賁癌82.1%)，假陽性率小于1%，假陰性率10%±。有的作者采取分段多次拉網(wǎng)，藉以定位如距門齒25cm以上陽性時(shí)應(yīng)行食管大部切除，頸部重建，25～35cm之間陽性者作大部切除弓上食管并重建，35cm以下時(shí)可在弓下切除重建。但此法有一定誤差，尤其是病變位于上述定點(diǎn)之交界處時(shí)。有條件的醫(yī)院還是應(yīng)該采取內(nèi)鏡檢查定位。脫落細(xì)胞學(xué)檢查在晚期病例中陽性率反有所下降。這是由于狹窄重網(wǎng)套通不過腫瘤段而致，值得注意。脫落細(xì)胞學(xué)檢查的禁忌證為高血壓、食管靜脈曲張、嚴(yán)重的心臟以及肺部疾病。

　　第三種常用的診斷方法是內(nèi)腔鏡檢查。從70年代纖維學(xué)鏡逐步取代金屬硬管鏡以來，由于其可彎曲病人可取自由體位，照明好，視角廣（且略有放大)，故極大地提高了檢查的安全性和精確度。纖維食管鏡檢查的適應(yīng)證有：①早期病人無癥狀或癥狀輕微。X線無肯定發(fā)現(xiàn)而脫落細(xì)胞學(xué)陽性時(shí)。②X線所見與良性病變不易鑒別，如管壁對稱、光滑的狹窄類似良性疤痕性狹窄或象平滑肌瘤的粘膜下壁病變。③已確診的食管良性病變?nèi)珥�室或賁門失弛癥，癥狀有明顯加重時(shí)。④已接受各種治療的病人的隨訪，觀察療效。纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查也有禁忌證，包括：①惡病體質(zhì)；②嚴(yán)重心血管��；③急性呼吸道感染。諸如駝背畸形食管靜脈曲張等過去金屬管的禁忌證在纖維光學(xué)鏡檢中已不復(fù)考慮。在早期食管癌中，纖維光學(xué)鏡的檢出率可達(dá)85.2%，鏡下早期表現(xiàn)有：①局限性糜爛最多見占53%；②局部粘膜充血，其邊界不太清楚占38.5%；③粗糙小顆粒占27.4%。其他較少見有小腫物占9.4%，小潰瘍占6.8%，小斑塊占6.8%。為提高纖維內(nèi)鏡的檢出率，可在檢查過程中合用活體染色法（甲苯胺藍(lán)或Lugol磺液)。中晚期食管癌的鏡下所見比較明確，易于辨認(rèn)。表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或菜花樣腫物，食管粘膜充血水腫或蒼白發(fā)僵，觸之易出血，還可見潰瘍，管腔狹窄。如食管病變位于胸上段或頸段，應(yīng)于食管鏡檢查同時(shí)作纖維支氣管鏡檢，以排除氣管、支氣管擠壓或受侵。

　　胸部CT在診治食管癌中的作用，各家的評價(jià)不同，有的認(rèn)為CT對分期、切除可能的判斷、預(yù)后的估計(jì)均有幫助。但也有認(rèn)為此種檢查沒有什么作用，有作者報(bào)告、CT分期的準(zhǔn)確率僅為60%。有意義的CT陽性所見簡介如下：①氣管、支氣管可能受侵，CT可見氣管、支氣管受擠移位，其后壁受壓凸向管腔，與食管之間的脂肪層消失不可辨認(rèn)。 ②心包或主動(dòng)脈可能受侵，心包及主動(dòng)脈與病變段食管間脂肪平面消失而腫瘤部位上下端之脂肪層面尚存在時(shí)�；蛘呤彻懿∽兣c主動(dòng)脈圓周交接之角度等于或大于90度。③縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要求腫大淋巴結(jié)直徑大于1cm。④肝轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)。CT判斷外侵縱隔器官時(shí)：侵及主動(dòng)脈的靈敏度為88%，氣管支氣管的為98%，心包的為100%。CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為60%，對腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度略高為76%，其特異性為93%。CT判斷肝轉(zhuǎn)移的靈敏度為78%，特異性為100%�？陀^地分析，CT所見不能鑒別正常體積的淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，無法肯定腫大淋巴結(jié)是由于炎癥或轉(zhuǎn)移引起，更無法發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。如上所述，對外侵及器官的判斷準(zhǔn)確性有限。因此不能單憑CT的“陽性發(fā)現(xiàn)”而放棄手術(shù)機(jī)會。

　　食管內(nèi)鏡超聲檢查

　　近年來食管超聲內(nèi)鏡檢查（EUS)逐漸應(yīng)用于臨床。但由于設(shè)備昂貴，在可以預(yù)見的將來還不會被廣泛采用。內(nèi)鏡超聲其發(fā)生系統(tǒng)通過充水囊而工作，正常情況下第一層粘膜是回聲發(fā)生的，第二層粘膜肌層是暗區(qū)，第三層粘膜下有回聲。此種新檢查方法其優(yōu)點(diǎn)：①可以精確測定病變在食管壁內(nèi)浸潤的深度，準(zhǔn)確率達(dá)90%。②可以測出壁外異常腫大的淋巴結(jié)，包括遠(yuǎn)離病變部位處的淋巴結(jié)，顯示率達(dá)70%。③迅速而容易地區(qū)別病變位于食管內(nèi)還是在壁外。但也還有不足：①探測范圍有限，僅能達(dá)到儀器主桿中心4cm遠(yuǎn)的地方，也就是離食管或胃近的區(qū)域。②中間不能存在干擾超聲的結(jié)構(gòu)。③當(dāng)病變段狹窄嚴(yán)重探頭通不過時(shí)，其下方食管旁的淋巴結(jié)就無法探測到。

　　B超檢查腹部能發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等，有助于定期及確定手術(shù)適應(yīng)證。尤其是賁門癌病人，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有增大之腹膜后胃后淋巴結(jié)時(shí)，探查往往可見腫大淋巴結(jié)之體積遠(yuǎn)較超聲判斷的為大，病情已達(dá)到不能根治切除的階段。

【治療措施】　返回

　　在我國食管是個(gè)常見癌癥，治療方法目前比較有肯定療效的是手術(shù)和放射兩種。通過大量臨床實(shí)踐，無論胸外科還是放射治療科都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，治療效果在國際同行中位于前列。

　　食管癌外科治療趨勢之一是手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)張。60年代時(shí)，對位于頸段及上胸段病變?nèi)藗兞?xí)慣于選擇放射治療而不施手術(shù)，在外科收治的病人中僅占5%。這種偏見已發(fā)生改變，從70年代起，越來越多的各該段食管癌接受了手術(shù)治療并取得了滿意的療效。收治病人數(shù)占全部的15%～20%，其前景是繼續(xù)增多。適應(yīng)證擴(kuò)大的另一表現(xiàn)是越來越多的接受外科治療的食管癌病人伴發(fā)各種內(nèi)科疾病。

　　目前存在的主要問題是能夠在早期就來醫(yī)院就診的病例仍然很少。解決的辦法是繼續(xù)大力開展防癌知識的宣傳，提高人們（包括病人也包括醫(yī)生)對早期癥狀的警惕性。

　�。ㄒ�)食管癌外科治療的適應(yīng)證

　　1.UICC分期中的0、Ⅰ、ⅡA、ⅡB及Ⅲ期中的T₃N₁M₀。

　　2.放射治療未控或復(fù)發(fā)病例，尚無局部明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

　　3.年齡一般不超過70歲，少數(shù)高齡接近80歲，但生理年齡較小的病例也可慎重考慮。已知病變長度與治療預(yù)后關(guān)系不密切，所以在作選擇時(shí)僅是一項(xiàng)參考指標(biāo)。

　　手術(shù)禁忌證有：①惡病體質(zhì)；②UICC分期中的Ⅲ期晚（T₄任何MM₀)及Ⅳ期；③重要臟器有嚴(yán)重合并癥如肺功能低下，心臟疾病伴心力衰竭或半年以內(nèi)的心肌梗死等。

　　胸段食管癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)按1987年TNM分期的規(guī)定是遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于M₁，過去對此類病人都采取非手術(shù)治療。對每一個(gè)準(zhǔn)備手術(shù)病例，術(shù)者都應(yīng)該在術(shù)前對切除之可能性有所判斷，判斷依據(jù)有：①病變的部位，上段切除率最低，為66.7%～89.5%，中段其次為79.1%～94.5%，下段最高，達(dá)87.2%～98.4%。②病變段食管走行方向，如與正常段的不一致，出現(xiàn)扭曲角度，則說明腫瘤體積巨大，已有外侵或受大的轉(zhuǎn)淋巴結(jié)推擠，切除可能性變小。③病變段潰瘍龕影的位置和深度，如潰瘍位于中段食管之左側(cè)，或是其深度已超出食管壁的界限，意味著腫瘤已外侵及于縱隔，或是即將穿孔入肺、支氣管甚或主動(dòng)脈，切除（尤其是根治性切除)可能較小。④有無軟組織影，如在普通X線造影片或CT片出現(xiàn)大的軟組織腫物推擠氣管、支氣管、心包或包繞主動(dòng)脈圓周超過四分之一圈時(shí)，切除可能性變小。⑤疼痛癥狀，如病人出現(xiàn)比較劇烈的胸背痛，意味著病變已外侵及于縱隔胸膜等較敏感臟器，切除可能不大。

　　（二)食管癌外科治療的其他條件

　　外科治療食管癌的適應(yīng)證，除了病期不能晚于Ⅲ期，T分級最好在T₄以前外，還要考慮三個(gè)主要問題。首先是病人營養(yǎng)狀況，食管癌病人由于長期進(jìn)行性吞咽困難，一般代謝呈負(fù)平衡，表現(xiàn)為消瘦明顯，體重下降。更由于強(qiáng)迫性偏食，所以不僅有低蛋白血癥，其他營養(yǎng)成分，維生素、電解質(zhì)、微量元素等都處于缺乏狀態(tài)。這些情況對病人的心血管系統(tǒng)有壞影響，削弱病人抗感染能力和傷口（包括吻合口)愈合能力，必須在術(shù)前妥善糾正。其次是有關(guān)病人的心肺功能，低肺功能病人術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的可能大增，而食管癌患者以50歲以上老年居多，常伴有慢性支氣管炎、肺氣腫等導(dǎo)致功能低下的疾患。雖然肺功能指標(biāo)名目繁多，臨床最有參考價(jià)值的是第一秒末努力呼氣量FEV1，理想值是超過估計(jì)的75%，此種病人適于手術(shù)。低于75%，高于50%時(shí)，手術(shù)需慎重考慮。如低于50%，則一般屬手術(shù)禁忌，但也不是絕對的。至于心臟功能問題，除了半年內(nèi)無心絞痛或心力衰竭發(fā)作外，簡單的提問�？刹露瘸龃蟾艃�備，如病人能夠常速步行二里地或不停頓地攀登三層樓，心臟儲備應(yīng)能承受手術(shù)的負(fù)擔(dān)。放射核素血池掃描靜息時(shí)左心室射出量應(yīng)該高于40%，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)該有所增加。如果低于40%或運(yùn)動(dòng)后不增加，則提示需進(jìn)一步作冠狀動(dòng)脈造影或是心室造影。最后一個(gè)經(jīng)常遇到的問題是究竟食管癌病人手術(shù)治療最老年齡限度是多少，過去常常規(guī)定為70歲�，F(xiàn)在人的平均壽命不斷延長，70歲以上老人已普通常見。但是隨著年齡增長手術(shù)危險(xiǎn)性也相應(yīng)增大，資料表明75歲以后與手術(shù)相關(guān)的死亡率曲線變陡。超過75歲的老人食管癌病例，應(yīng)該多考慮減狀姑息手術(shù)而不是爭取治愈施行根治性手術(shù)。因?yàn)楣孟⑶谐�的療效�?yōu)于放療或腔內(nèi)置管。但超過80歲后切除手術(shù)危險(xiǎn)太大，對這類病人改用其他姑息方法為妥。

　　（三)食管癌外科治療的手術(shù)徑路

　　有左后外開胸、右后外開胸加開腹（或經(jīng)食管裂孔游離胃)、左后外開胸加左頸二聯(lián)切口、左頸右后外開胸加開腹三聯(lián)切口、非開胸頸腹二聯(lián)切口（將食管翻轉(zhuǎn)拔脫)、正中切開胸骨上縱隔徑路等。主要根據(jù)外科醫(yī)生習(xí)慣和病情需要而選擇合適徑路。左后外徑路之主要優(yōu)點(diǎn)：①為中段以下食管癌及賁門癌提供良好顯露。②通過左隔肌切口比較易于游離解剖胃、清掃胃賁門部、胃左血管周圍及食管周圍淋巴結(jié)，最后將食管癌切除并移胃入胸進(jìn)行弓下或弓上食管胃吻合重建上消化道之連續(xù)性。換言之左開胸一個(gè)切口足以解決食管胃部分切除及食管胃吻合術(shù)二項(xiàng)操作。③因?yàn)橹鲃?dòng)脈顯露良好，不易發(fā)生誤傷，即使發(fā)生也易于采取措施加以修補(bǔ)止血。④當(dāng)賁門癌病變較術(shù)前估計(jì)的廣泛需要施行更為根治性的手術(shù)（如全胃切除或胃、脾及胰部分切除時(shí))，向前下延長切口到腹部切斷肋軟骨弓，延長隔肌切口及切開部分腹肌，即變成左胸腹聯(lián)合切口。此種切口可以滿意地顯露上腹部，游離全胃或結(jié)腸皆較容易。左后外切口不足處是弓以上病變的解剖較困難。弓上切除不凈時(shí)，應(yīng)加左頸切口，在頸部切除重建。右后外開胸及開腹二聯(lián)切口我院甚少應(yīng)用，主要是不如左后外開胸，胸部腹部操作一個(gè)切口全照顧到比較簡便。左頸、右后外開胸及上腹正中三聯(lián)切口，適應(yīng)于胸上段病變需行頸部重建術(shù)者。病人先左側(cè)臥，右后外開胸解剖游離病變段及正常食管，然后關(guān)胸。病人擺成仰臥位，開腹游離胃或結(jié)腸，經(jīng)食管床上提達(dá)頸部進(jìn)行消化道重建，右后外切口比左后外切口便于清掃縱隔淋巴結(jié)，提高切除的根治性。其缺點(diǎn)是反復(fù)擺位鋪巾，延長手術(shù)時(shí)間。有的醫(yī)師推薦右前外加右頸及腹三聯(lián)切口，擺位鋪單一次完成，毋需重復(fù)，但缺點(diǎn)是顯露不及右后外，解剖食管時(shí)，相當(dāng)部分需盲探鈍性分離。

　　非開胸頸腹二聯(lián)切口，適用于心肺功能低下不能耐受開胸的病人，食管分離是經(jīng)頸部切口向下和經(jīng)腹部切口，通過裂孔向上或用手指或用器械鈍性分離，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后病人恢復(fù)較快較平穩(wěn)，缺點(diǎn)是不符合外科基本原則，根本沒有顯露，也不符合腫瘤外科原則，不能將病變和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)徹底切除。因此雖然推崇此徑路的作者指出其中段病變切除后5年生存率為27%，由于術(shù)中常常發(fā)生一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血、氣管撕裂等，實(shí)際上追隨模仿者甚少。我科把非開胸徑路局限于0～Ⅰ期病變，估計(jì)尚無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，作翻轉(zhuǎn)拔脫術(shù)，然后用胃或結(jié)腸在頸部重建消化道。開始階段適應(yīng)證控制較嚴(yán)。6例（4例0期，2例Ⅰ期)中有5例長期存活。以后擴(kuò)大到不宜開胸的中晚期病人，25例的療效不滿意，吻合口瘺發(fā)生率高達(dá)52%（13/25)，手術(shù)死亡率12%（3/25)。分期晚于ⅡB期的8例無5年生存。

　　正中切開胸骨經(jīng)上縱隔徑路適應(yīng)于切除較高位的胸內(nèi)食管癌，顯露不如開胸敞亮。還有切開胸骨經(jīng)下縱隔向上牽引心臟切除賁門癌，此徑路缺點(diǎn)顯露不夠滿意，影響吻合口的縫合質(zhì)量，其變通辦法是使用吻合器作機(jī)械性吻合。

　�。ㄋ�)替代器官的選擇及移植的徑路

　　原則上被移植的器官應(yīng)該具備血運(yùn)良好、物理強(qiáng)度高、粘膜上皮與食管上皮有良好的相容性以及游離操作簡便、長度充分等五個(gè)優(yōu)點(diǎn)。實(shí)踐證明胃除了相容性差外具有四個(gè)長處，故應(yīng)列為移植器官中的首選。移植胃占去部分胸腔體積，早期因無張力擴(kuò)張影響心肺功能，造成病人氣短、心慌等不適，可以用縱向縫縮胃的方法預(yù)防。結(jié)腸具備長度充足，粘膜相容性好等長處，血運(yùn)及物理強(qiáng)度中等，移植后胃仍處于腹中，保持較好的消化功能。但操作繁雜需進(jìn)行三個(gè)吻合，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率皆比胃代食管高，應(yīng)列為第二選擇。空腸與食管相容性好，但牢固度中等，血運(yùn)脆弱影響及于可游離之長度，故較少應(yīng)用。

　　代食管的移植途徑有食管床、胸內(nèi)、胸骨后隧道及胸前皮下隧道等。其中以食管床的距離最短，胸骨后隧道次之，胸前皮下隧道距離最遠(yuǎn)。但是就安全度而論，胸前皮下移植的方法最安全，如發(fā)生吻合口瘺或移植器官血運(yùn)障礙壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，因?yàn)榫驮陬i部及皮下很容易進(jìn)行處理，因之也易于治愈。胸骨后與胸前皮下通路一樣吻合在頸部，發(fā)生瘺時(shí)容易處理。胸內(nèi)途徑雖然近便，萬一發(fā)生瘺必然產(chǎn)生膿胸影響救治效果。

　�。ㄎ�)食管胃吻合方法

　　方法多種多樣，但實(shí)際上分為兩層縫合和單層縫合兩大類，前者又可分為食管壁與移植器官壁全層縫合及肌層、粘膜下層分層縫合兩類。吻合器吻合屬于兩層的全層縫合類。兩層法的改良術(shù)式有隧道式吻合，使吻合口周圍有胃壁覆蓋加固，這與傳統(tǒng)的望遠(yuǎn)鏡式或胃底圍脖式包埋基本相似，置入食管胃吻合法也屬于用胃壁加固之類。此種吻合口具備防止胃內(nèi)容物反流的單向閥門機(jī)制。

　　為避免最可怕的術(shù)后并發(fā)癥吻合口瘺并在新建吻合口建立抗反流機(jī)制，各種改進(jìn)吻合方法不勝枚舉。其中有些經(jīng)過縝密的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床功能檢測證實(shí)療效優(yōu)良的，簡單介紹如下。

　　第一種是隧道式食管胃吻合術(shù)。將食管腫瘤切除后，先固定食管株于胃底前壁，距固定線約2cm處胃前壁作兩個(gè)平行的間距3cm的橫切口，其長度以適合食管殘株通過為度，其深度達(dá)到粘膜下層，在此兩切口間解剖出一條漿肌層與粘膜下層之間的隧道。引導(dǎo)食管殘株通過上部橫切口抵達(dá)下部切口，將下部切口粘膜切開，食管端與該部胃口吻合，絲線單層結(jié)節(jié)縫合。最后將漿肌層瓣（隧道之外壁)上緣與食管肌層縫合，下緣與胃壁結(jié)節(jié)縫合加強(qiáng)吻合口之前段。

　　第二種名為置入食管胃吻合術(shù)，先將食管端一側(cè)切開形成左右兩片肌粘膜瓣，翻轉(zhuǎn)包繞食管并縫合固定，食管殘株形成一個(gè)復(fù)有食管粘膜的圓錐體。在胃底前壁和胃造口，插入食管殘株與胃口縫合固定。

　　第三種名為腔內(nèi)彈力環(huán)扎式食管胃吻合術(shù)，食管殘株套疊入一個(gè)內(nèi)翻的胃口由支撐管支持食管外壁與胃的漿肌層緊貼，用彈力環(huán)固定在支撐管上，環(huán)以遠(yuǎn)的食管及胃壁因缺血壞死脫落，同時(shí)食管與胃壁愈合。

　　第四種名包套式食管粘膜胃粘膜吻合術(shù)。其主要操作胃底作7～8cm×3cm長方式漿肌層剝除區(qū)，妥善保護(hù)粘膜下血管。于該區(qū)之中心切開粘膜長約3cm，食管殘端切除肌層保留長約3.5cm的粘膜袖套。食管之后（左側(cè)開胸（右)壁)壁與胃粘膜裸區(qū)上緣漿肌層縫合。然后行食管粘膜胃粘膜吻合（絲細(xì)線結(jié)節(jié))，檢查無漏氣液處。將胃粘膜裸區(qū)之兩側(cè)漿肌層相互縫合包套覆蓋于吻合口前壁（左壁)，吻合完畢后，互相貼附的食管與胃粘膜“管”，凸入胃腔呈中空乳頭。 www.med126.com

　�。�六)食管（賁門)癌手術(shù)操作要點(diǎn)

　　為了減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，胸外科醫(yī)師必須牢記食管癌的外科治療從術(shù)前準(zhǔn)備階段起即正式開始，各項(xiàng)準(zhǔn)備如口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、心血管系統(tǒng)的監(jiān)測、營養(yǎng)的補(bǔ)充等都必須妥善完成，對于切口的選擇，需要切除食管的長度、切除時(shí)可能遇到的困難、切除后吻合部位等問題經(jīng)治醫(yī)師都應(yīng)做到心中有數(shù)。在手術(shù)過程中還需要注意以下一些要點(diǎn)。

　　首先是充分探查了解病變的長度、外侵度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等以決定其切除可能性及根治可能性。如病變尚未侵及重要縱隔器官如主動(dòng)脈、支氣管等，同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯或僅有幾個(gè)少數(shù)局部轉(zhuǎn)移仍可清除時(shí)，則可先開膈肌入腹（左后外開胸切口)，探查腹腔有無轉(zhuǎn)移然后游離移植的胃，在賁門部與食管離斷后關(guān)閉賁門端，再解剖切除病變段食管。這樣先了解情況，再進(jìn)行主要操作，可以防止胃游離好后發(fā)覺食管病變無法切除，不但徒勞而且使病人蒙受到不應(yīng)有的損傷。

　　其次是無論解剖食管還是胃，都應(yīng)盡量使用銳性操作，以盡可能將腫瘤切凈。過程中對食管的固有動(dòng)脈支、支氣管動(dòng)脈以及胃左動(dòng)脈等都必須妥善結(jié)扎處理，避免誤傷引起大出血。中段病變外侵較多及于主動(dòng)脈或奇靜脈時(shí)必須細(xì)致解剖切忌誤傷，有時(shí)寧可犧牲根治性，殘留一些癌組織在血管壁上。萬一主動(dòng)脈損傷時(shí)應(yīng)首先用手指壓迫止血，主動(dòng)脈壁因承受高壓不宜用無損傷鼠齒鉗鉗夾破口，易于夾裂使破口越裂越大，處理辦法之一是用無損傷血管革臨時(shí)阻斷主動(dòng)脈，快速將破口縫合，在常溫下如阻斷時(shí)間不超過5～6min，不致造成肝腎等臟器損害。更為簡便穩(wěn)妥的止血法是把主動(dòng)脈游離用剪開之滌綸血管片包繞固定于破口段動(dòng)脈上，或是用病人自身的肌肉塊縫堵于破損處。游離中段食管之后側(cè)右側(cè)組織時(shí)，應(yīng)盡可能在直視下解剖，以避免損傷奇靜脈。奇靜脈內(nèi)壓力低，破損時(shí)可用鼠鉗鉗夾破口予以縫合，或者將破口近遠(yuǎn)心端游離結(jié)扎。在游離胃過程中，主要避免損傷脾動(dòng)脈，老年人有時(shí)脾動(dòng)脈屈曲延長在胃后形成大袢，離斷胃短血管時(shí)很容易將延長彎曲的脾動(dòng)脈誤扎，脾顏色變深紫時(shí)始引起外科醫(yī)師注意，此時(shí)除了將脾切除無其它補(bǔ)救方法。另一關(guān)鍵操作是結(jié)扎切斷胃左動(dòng)靜脈，要求術(shù)野充分顯露，近心端雙重鉗夾，或縫扎結(jié)扎，或雙重結(jié)扎，術(shù)畢還應(yīng)仔細(xì)檢查，以免松脫出血。不幸發(fā)生出血應(yīng)立即壓迫止血顯露術(shù)野，吸盡術(shù)野積血后看清血管端予以鉗夾，并妥善縫扎結(jié)扎，最忌慌亂中盲目鉗夾，造成大量失血危及病人生命。

　　第三個(gè)操作要點(diǎn)是避免扣傷胸導(dǎo)管，當(dāng)病變在中段或上段而外侵嚴(yán)重時(shí)，解剖主動(dòng)脈弓上下的食管時(shí)尤其要小心。在弓下胸導(dǎo)管在食管左后方奇靜脈與降主動(dòng)脈之間行走，到弓水平離開椎體而越過食管左側(cè)進(jìn)入上縱隔。這個(gè)部位是胸導(dǎo)管最易被誤傷處，所以解剖應(yīng)在直視下進(jìn)行，術(shù)畢還應(yīng)檢查縱隔內(nèi)有無滲漏清亮之淋巴液處，如有則意味著胸導(dǎo)管已有破損，應(yīng)該在其腹腔側(cè)下縱隔內(nèi)（胸導(dǎo)管來的方向)解剖出導(dǎo)管予以結(jié)扎切斷，如解剖無誤，滲漏應(yīng)即刻停止。

　　第四個(gè)要點(diǎn)是避免損傷氣管左支氣管膜狀部。胸上中段病變累及前壁時(shí)很容易與氣管或支氣管膜部粘連或浸潤，解剖時(shí)如偏在氣管支氣管側(cè)很容易造成膜部破損，臨床表現(xiàn)術(shù)野大量漏氣，麻醉醫(yī)師無法保持恰當(dāng)?shù)恼龎和�氣。一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)縫合修復(fù)，最好用胸膜瓣或是肌肉組織覆蓋加固。

　　第五是吻合口瘺的預(yù)防。移植器官的長度視移植部位而定，原則上應(yīng)該充足，不能存在張力。而張力常因作用于移植器官的系膜血管影響及于移植器官的血運(yùn)。已知血運(yùn)不良是產(chǎn)生吻合口瘺的重要原因之一。

　　無論采取一層還是雙層法吻合要求是全層對合貼切，縫針距離疏密合度，縫線結(jié)扎松緊合度。如此則吻合口的愈合可以保證。吻合口瘺的發(fā)生率可以控制在很低水平。在吻合過程中由于種種原因如肉眼可見局部血運(yùn)不良，或食管腔與胃造口不太匹配，而擔(dān)心愈合不良的可能時(shí)應(yīng)該用胸膜瓣或大網(wǎng)膜覆蓋加固。臨床上早已證明對防止瘺的發(fā)生是有效的。

　�。ㄆ�)結(jié)腸移植代食管手術(shù)

　　在食管癌切除術(shù)后有關(guān)替代器官之選擇中已經(jīng)提到，結(jié)腸移植手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目多，手術(shù)操作較繁，手術(shù)后并發(fā)癥及死亡率皆比胃代食管高。結(jié)腸代在食管癌外科中有一定的適應(yīng)證：①頸及胸中段病變；②下咽癌切除后需要在口底作吻合；③由于胃病變或曾經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)胃次全切除而無法用胃代食管；④賁門癌病變廣泛，作全胃切除后用結(jié)腸移植代胃；⑤晚期食管癌已無切除可能但梗阻嚴(yán)重時(shí)，結(jié)腸移植短路手術(shù)可以緩解癥狀。

　　結(jié)腸的血運(yùn)有從腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的回結(jié)腸動(dòng)脈（供應(yīng)回腸末段和盲腸)、右結(jié)腸動(dòng)脈（供應(yīng)降結(jié)腸)、結(jié)腸中動(dòng)脈（供應(yīng)結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸)，還有從腸系膜下動(dòng)脈發(fā)出的結(jié)腸左動(dòng)脈（供應(yīng)脾曲及降結(jié)腸)。這些動(dòng)脈的分支互相吻合形成完整的結(jié)腸血管弓。

　　由于存在結(jié)腸血運(yùn)變異，準(zhǔn)備作結(jié)腸移植前必須仔細(xì)觀察各支間的吻合支是否通暢。原則上是在血運(yùn)許可情況下盡可能作順蠕動(dòng)結(jié)腸移植，例如切斷結(jié)腸中動(dòng)脈，保留結(jié)腸左動(dòng)脈利用橫結(jié)腸與部分降結(jié)腸，或者是切斷結(jié)腸右動(dòng)脈及回結(jié)腸動(dòng)脈，保留結(jié)腸中動(dòng)脈，利用升結(jié)腸及部分橫結(jié)腸。只有在上述兩種情況血運(yùn)不充足，表現(xiàn)為臨時(shí)阻斷將要切斷之血管后，移植段遠(yuǎn)端末梢動(dòng)脈搏動(dòng)消失，退而求其次，作逆蠕動(dòng)移植，如切斷結(jié)腸左動(dòng)脈，保留結(jié)腸中動(dòng)脈，利用橫結(jié)腸及部分降結(jié)腸，或是切斷結(jié)腸右動(dòng)脈，保留結(jié)腸中動(dòng)脈，利用橫結(jié)腸，因?yàn)榻Y(jié)腸中動(dòng)脈位置偏右，逆蠕動(dòng)移植較方便。逆蠕動(dòng)移植后主要之缺點(diǎn)為病人常有噯氣、呃逆及結(jié)腸內(nèi)容物的突然上漾（圖1)。

圖1 結(jié)腸血運(yùn)及各移植段示意圖

A.結(jié)腸血運(yùn)：1.回結(jié)腸動(dòng)脈；2.右結(jié)腸動(dòng)脈；3.結(jié)腸中動(dòng)脈；4.左結(jié)腸動(dòng)脈；sm.腸系膜上動(dòng)脈；im.腸系膜下動(dòng)脈；B.切斷左結(jié)腸動(dòng)脈，保留結(jié)腸中動(dòng)脈，利用部分橫及降結(jié)腸，逆蠕動(dòng)移植；C.切斷結(jié)腸中動(dòng)脈，保留結(jié)腸左動(dòng)脈，利用橫結(jié)腸順蠕動(dòng)移植；D.切斷回結(jié)腸動(dòng)脈，保留結(jié)腸中動(dòng)脈，利用升結(jié)腸及部分橫結(jié)腸順蠕動(dòng)移植

　　作結(jié)腸移植手術(shù)時(shí)一般采用左側(cè)胸腹聯(lián)合切口，游離移植段時(shí)要求臨時(shí)阻斷將切斷之血管后，或者已切斷上移到胸內(nèi)或頸部時(shí)，遠(yuǎn)端腸管之末梢小動(dòng)脈必須有可見之博動(dòng)。常常發(fā)生在腹內(nèi)時(shí)腸段血運(yùn)良好，但一端上提到頸部時(shí)末梢動(dòng)脈不跳動(dòng)。雖然腸管色澤改變不大，此地仔細(xì)觀察常見腸壁顏色略暗，將膜肌層輕度水腫，其病理改變實(shí)為移植段靜脈回流障礙，如無法改善應(yīng)放棄該移植段改用其他代食管方法，勉強(qiáng)敷衍吻合完成手術(shù)，術(shù)后極可能發(fā)生腸管壞死的嚴(yán)重并發(fā)癥。其次要注意的是移植腸管之實(shí)際可用長度，不是腸管本身之長度而是移植段血管弓之長度，后者限制移植段上移的高度。常常表面看來移植段腸管的長度是富裕，實(shí)際經(jīng)通道上移（胸前皮下、胸骨后隧道、食管床)時(shí)發(fā)現(xiàn)血管弓不夠長，有張力，遠(yuǎn)端達(dá)不到預(yù)設(shè)的高度。第三個(gè)手術(shù)要點(diǎn)是在將移植腸段上提時(shí)手法必須十分輕柔，注意腸管位置擺順。正確的向上提的操作應(yīng)以手推送移植段遠(yuǎn)口端為主。牽引腸管近口端的縫合線配合推送遠(yuǎn)口端的動(dòng)作輕輕上提為輔，過度拉力作用于移植段的后果可能造成血運(yùn)損傷導(dǎo)致腸管壞死。上端結(jié)腸與食管吻合時(shí)可以行端端吻合，或是端側(cè)吻合。不過一般食管口徑小，結(jié)腸口徑大，對端吻合不易匹配合適。不如在結(jié)腸上端（距閉合端2cm以上的對系膜側(cè))作與食管口徑相當(dāng)?shù)臋M切口，食管與之行端側(cè)吻合術(shù)比較容易做到密切對攏。移植段下端與胃一般在胃前壁靠近小彎側(cè)吻合。作結(jié)腸結(jié)腸或是回腸結(jié)腸吻合術(shù)以恢復(fù)結(jié)腸通道。為加快手術(shù)時(shí)間，術(shù)者可分胸腹兩組同時(shí)操作，胸組開胸游離切除食管，并開頸作食管結(jié)腸吻合，腹組負(fù)責(zé)游離結(jié)腸，結(jié)腸胃吻合及結(jié)腸結(jié)腸吻合等操作，結(jié)腸系膜之缺口也應(yīng)妥善縫合以避免發(fā)生內(nèi)疝。結(jié)腸移植代食管時(shí)，鼻胃管不易通入胃中，可以作小的臨時(shí)性胃造瘺，置普通胃管自腹壁引出。術(shù)后早期作減壓，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后則作為管飼要素營養(yǎng)液的通道。

　　（八)影響食管癌外科治療遠(yuǎn)期效果的因素

　　外科治療食管癌的效果受到多種因素影響。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科3603例組的分析，比較肯定有關(guān)的是TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、食管癌外侵程度、切除性質(zhì)、切緣有無殘余癌等。

　　1.TNM分期　各期的5年生存率之間差別顯著。0～Ⅰ期高達(dá)83.3%～92.9%，Ⅱ期為46.3%～53.5%，Ⅲ期為6.7%～15.1%。

　　2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　5年生存率無轉(zhuǎn)移時(shí)為39.3%～47.5%，有轉(zhuǎn)移時(shí)為10%～25%。

　　3.食管癌外侵程度 5年生存率無外侵時(shí)為34.6%～70.8%，有外侵時(shí)為22.5%～29.5%（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科資料更低僅13.3%)。

　　4.切緣殘余癌　 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院資料顯示僅浸潤癌病例有影響，其5年生存率為10.3%，如系原位癌其5年生存率可達(dá)28.6%，接近全組的水平。其它一些因素文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果好壞不一，未能達(dá)到定論。其一是腫瘤長度，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院外科3603例組中發(fā)現(xiàn)與預(yù)后有關(guān)。病變長度＜3cm時(shí)，5年生存率為56.6%，3～5cm時(shí)為31.0%，超過5cm時(shí)，5年生存率僅有27.5%。3603例組資料還發(fā)現(xiàn)腫瘤的分化程度與預(yù)后有關(guān)，各類5年生存率高分化者為37.9%，中分化的下降到20.3%，低分化的僅為15.8%。同一資料來源并未發(fā)現(xiàn)腫瘤的部位與預(yù)后有關(guān)。此點(diǎn)與文獻(xiàn)中某些文章的發(fā)現(xiàn)相似。

　�。ň�)經(jīng)縱隔鏡食管癌切除術(shù)

　　電視輔助縱隔鏡檢法（VAT)應(yīng)用于切除胸內(nèi)疾病成為胸外科的熱門題目。其范圍已經(jīng)包括各種肺切除術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)以及食管癌切除術(shù)。有作者報(bào)告8例食管癌，除1例失敗開胸切除外，其余7例成功游離胸內(nèi)食管，然后開腹開頸，胃上提入頸進(jìn)行吻合。該組的胸內(nèi)操作平均時(shí)間為180min，失血量400～800ml，并稱達(dá)到腫瘤外科學(xué)切凈的原則，根除腫瘤及受累淋巴結(jié)。由于是一種新興的技術(shù)，還有待積累更多的資料，才可能判斷其優(yōu)劣得失。目前存在的不足之處主要是手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)費(fèi)用昂貴，胸腔粘連重時(shí)無法操作以及能否切實(shí)達(dá)到腫瘤外科學(xué)的原則要求。

　　食管癌切除術(shù)后的并發(fā)癥治療

　　（一)吻合口并發(fā)癥

　　吻合口瘺一旦確診，應(yīng)該針對病人的具體情況，及時(shí)采取積極的再次開胸重建吻合口手術(shù)或是充分引流膿氣胸加強(qiáng)營養(yǎng)抗生素支持的保守治療。

　　二次開胸術(shù)的適應(yīng)證有：①病人的吻合口瘺發(fā)現(xiàn)及時(shí)，胸腔感染較輕，病人尚無中毒癥狀；②第一次手術(shù)時(shí)，吻合口部位在弓下，殘胃尚有足夠長度，可以游離上提到弓上，或是吻合口在低位弓下，弓下的食管段長度仍允許作弓下再吻合；③病人的一般情況、心肺功能好，尚能耐受二次開胸手術(shù)；④吻合口瘺孔較大甚或顯示半圈脫開，估計(jì)自行愈合有困難。

　　再次開胸重建吻合口之手術(shù)要點(diǎn)：①原吻合部位之食管殘端以及胃造口應(yīng)充分清創(chuàng)；②縫合原胃造口，在遠(yuǎn)離感染區(qū)部位，如粘貼于后胸壁之胃底部另開新口；③充分游離胸胃，必要時(shí)開腹進(jìn)一步游離腹胃上提，務(wù)使第二次吻合部無張力；④由于食管、胃存在不同程度的炎癥反應(yīng)，組織水腫充血變脆，縫線易撕脫，故再次吻合時(shí)操作必須輕柔，對合嚴(yán)密，并覆蓋大網(wǎng)膜。

　　當(dāng)吻合口在弓上，而瘺口又較大時(shí)，再次開胸行吻合口切除，食管頸部造口，胃還納入腹，空腸造口維持營養(yǎng)，胸腔引流治療膿胸是唯一可行的過渡措施。等膿胸腔消失，病人一般情況好轉(zhuǎn)，再行結(jié)腸代食管術(shù)恢復(fù)病人從口進(jìn)食能力。當(dāng)病人情況危重，無法承受上述二種再次開胸手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)而采取比較保守的積極治療：①充分引流膿胸腔，必要時(shí)順原切口部分開胸，直視下把包裹膿胸間隔除去，以達(dá)到充分引流，使部分萎陷的肺復(fù)張。②靜脈或胃腸道高營養(yǎng)。③大劑量有效抗生素控制感染。④強(qiáng)化呼吸道護(hù)理，預(yù)防痰液堵塞肺炎及肺不張等合并癥。

　　吻合口主動(dòng)脈瘺是一個(gè)十分兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率0.1%～0.3%。多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2～3周內(nèi)，病人自我感覺良好，無任何先兆，突發(fā)大嘔血，并迅速死亡，還有繼發(fā)于弓上吻合口瘺的主動(dòng)脈瘺，發(fā)生時(shí)期較遲，也是局部感染使吻合口與主動(dòng)脈弓連通。預(yù)防的措施是術(shù)中盡量使吻合口不要貼近主動(dòng)脈，或用大網(wǎng)膜將二者隔開。

　　吻合口狹窄治療原因多種多樣：①技術(shù)性，如胃開口太小，吻合口縫合過密，胃第四層包裹或套疊過緊，吻合器型號選用偏小等。②組織修復(fù)反應(yīng)過強(qiáng)，瘢痕形成過多。③吻合口張力過大。④反流性食管炎導(dǎo)致瘢痕性狹窄。⑤腫瘤復(fù)發(fā)。針對原因采取相應(yīng)措施可以減少其發(fā)生率。如果系瘢痕性，早期反復(fù)經(jīng)食管鏡擴(kuò)張可以緩解。如擴(kuò)張無效，可考慮再次手術(shù)可成型切除重吻合。如系腫瘤復(fù)發(fā)根據(jù)具體情況可再次手術(shù)或請放射科協(xié)助施行體外或腔內(nèi)治療。

　　（二)肺部并發(fā)癥

　�、偌m正低氧血癥，40%O₂加壓通氣用IPPB或PEEP，呼氣終末壓調(diào)控到0.49～0.79kPa（5～8cmH₂O)；②消除肺間質(zhì)水腫，需要嚴(yán)格控制輸液量，靜脈滴注不超過2000ml，同時(shí)應(yīng)用速尿（20～40mg)，利尿酸鈉（25～50mg)4～6次/d，還可給少鹽濃縮白蛋白10%～25% 10～20g，2～3次/d；③加強(qiáng)劑量的皮質(zhì)激素，如地塞米松40～60mg每6～8h一次。作用于Ⅱ型細(xì)胞以增加表面活性物，促使肺泡復(fù)張，減輕肺泡膜水腫，增強(qiáng)心功能，改善周圍循環(huán)，穩(wěn)定溶酶體膜，阻滯α-交感能以減輕血管痙攣；④α受體阻滯劑如酚芐明20～40mg，第一劑量后2h可重復(fù)一次，或是芐胺唑啉2～4mg；⑤洋地黃類如西地蘭0.4～0.8mg，8～12h再給半量；⑥低分子右旋糖酐及肝素。適應(yīng)于血小板＜100×10⁹/L，凝血時(shí)間試管法少于7min，也即存在高凝狀態(tài)時(shí)；⑦足量抗生素。

　　（三)乳糜胸

　　乳糜胸的處理，病人雖經(jīng)反復(fù)穿刺，局部積液無大改變或是引流胸液量保持在800～1000ml/d以上時(shí)，需給予積極的外科治療。故當(dāng)胸腔日引流量超過500ml/d達(dá)到或接近1000ml/d時(shí)，應(yīng)該及早再次開胸在破損部位以遠(yuǎn)（近乳糜池側(cè))的下縱隔內(nèi)（相當(dāng)于7～8胸椎椎體)，在奇靜脈與降主動(dòng)脈之間找到胸導(dǎo)管雙重結(jié)扎切斷。這種手術(shù)收效常立竿見影。有時(shí)為術(shù)中便于辨認(rèn)胸導(dǎo)管破損處，可在術(shù)前2h胃管內(nèi)注入牛奶200～300ml。再開胸在縱隔內(nèi)可見破損部有牛奶樣白色液體滲流。如果破口在弓上則術(shù)者無必要去尋覓，因此時(shí)弓上吻合口愈合剛剛在進(jìn)行中，過多翻動(dòng)吻合口部有可能造成吻合口愈合不良導(dǎo)致瘺，僅需在下縱隔內(nèi)解剖出胸導(dǎo)管結(jié)扎切斷。 術(shù)后尚未超過10d時(shí)，可經(jīng)原左開胸切口進(jìn)胸，如超過10d以上，應(yīng)從右側(cè)開胸，避免左胸已發(fā)生術(shù)后粘連影響解剖。

　　（四)心律不齊

　�、�洋地黃類如西地蘭0.4mg靜注，每6h一次，二次后劑量減半為0.2mg靜注，總量達(dá)1mg后，每日維持量0.2mg；②新斯的明0.5～1mg肌注或皮下注射，有支氣管哮喘史者慎用；③甲氧胺20mg加入5%葡萄糖液靜滴；④奎尼丁0.2g每2h一次。日總量不超過2g；⑤普魯卡因酰胺1g加入5%葡萄糖液100～200ml靜滴，適應(yīng)于室性異位心律。與奎尼丁比較，對心肌收縮力降低較少；⑥心得安日量30～120mg，分3～4次給藥，如有嚴(yán)重心衰、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、肺動(dòng)脈高壓或阻塞性肺氣腫，以及不穩(wěn)定的糖尿病則為相對禁忌。至于室性心律紊亂系一個(gè)嚴(yán)重的預(yù)兆。如系室性期前收縮，應(yīng)給予利多卡因50～100mg30s內(nèi)靜注，而后以1～4mg/min的速度靜脈點(diǎn)滴維持。如發(fā)生心肌梗死，常因發(fā)作急聚，搶救不及而致病人猝死。對于術(shù)前有心絞痛冠心病史的病人術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)，并給予血管擴(kuò)張藥物。

　�。ㄎ�)單純膿胸

　　如果膿胸局限，包裹不大，可試行反復(fù)胸腔穿刺抽液，抽完后腔內(nèi)應(yīng)用抗生素。如果經(jīng)幾次穿刺液量不減膿腔較大，臨床發(fā)熱持續(xù)，應(yīng)及早行閉式引流。

　�。�六)膈疝

　　由于梗阻時(shí)間延長可能造成絞窄腸管血運(yùn)受阻壞死，故一經(jīng)確診應(yīng)即刻處理。如系術(shù)后早期尚未超過10d，此時(shí)粘連尚未形成，可以開腹將疝入胸腔之網(wǎng)膜腸管等還納并修補(bǔ)疝口。如系晚期發(fā)生，術(shù)后已超過2周，則還是再次開左胸，在直視下分離已發(fā)生不同程度粘連的疝入腸管及其系膜，還納并修補(bǔ)疝孔。要注意避免誤傷腸壁并發(fā)腸瘺。少數(shù)病例由于疝孔大，疝入之腸管網(wǎng)膜等可以自由進(jìn)退形成滑動(dòng)疝，不造成腸梗阻，僅有偶發(fā)輕微左肩痛上腹脹等癥狀。

　�。ㄆ�)胃扭轉(zhuǎn)

　　必須手術(shù)糾正，用胃重建上消化道時(shí)，特別是作弓上或頸部吻合，胃已大部游離上提，僅幽門竇部尚有胃右及胃網(wǎng)膜右血管相連，胃底胃體之游動(dòng)度大增。稍不小心會發(fā)生沿長軸360°之扭轉(zhuǎn)，而從弓上或頸部觀察，胃底之解剖關(guān)系好象無異常。為預(yù)防其發(fā)生，在開始吻合前應(yīng)先檢查胃的方位是否正常，方法很簡單即以手順底胃體向幽門探查，如能順利觸摸到幽門，則可肯定沒有胃扭轉(zhuǎn)。不幸有扭轉(zhuǎn)，在吻合完畢后放置十二指腸糖球時(shí)，也會因糖球無法順利下推而被發(fā)現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)拆除吻合口，將胃順好，再次吻合。如系術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)，或者再次開胸處理如上。當(dāng)扭轉(zhuǎn)部位低時(shí)，也可開腹作空腸與扭轉(zhuǎn)部上方胃短路吻合術(shù)。

　　（八)偽膜性腸炎

　　立即停止一切正在使用的抗生素，改為針對耐青霉素的金色葡萄球菌的抗生素，如紅霉素、萬古霉素等，充分補(bǔ)充水分電解質(zhì)和蛋白，口服鴉片酊劑，臍部艾灸以及用健康人糞便過濾液灌腸，以重建正常之腸道菌群。

【病因?qū)W】　返回

　　食管癌有高發(fā)區(qū)這一特點(diǎn)說明該地區(qū)具備其發(fā)生的條件，如存在強(qiáng)致癌物、促癌物，缺乏一些抗癌因素以及有遺傳性易感性等。但是各國各地研究結(jié)果很不一致，反映了食管癌的病因是多種多樣的。西方學(xué)者多認(rèn)為吸煙和飲酒是主要原因，在我國林縣這個(gè)高發(fā)區(qū)因?yàn)樨毟F，居民飲酒才是一二十年的事，以前果腹尚不及何論貪杯。

　　（一)亞硝胺類化合物

　　眾所周知亞硝胺能誘發(fā)動(dòng)物上消化道癌，在高發(fā)區(qū)林縣環(huán)境中檢測出7種揮發(fā)性亞硝胺，陽性率高的有二甲基亞硝胺（64%)，二丙基亞硝胺（30%)和二乙基亞硝胺（24%)。還測出玉米面含有非揮發(fā)性肌氨酸亞硝胺，蘿卜條有輔氨酸亞硝胺。在林縣被污食品中亞硝酸鹽和硝酸鹽含量均較高，與檢測到的亞硝胺化合物呈正相關(guān)。二級胺和三級胺也廣泛分布在食物和環(huán)境中。環(huán)境中亞硝胺含量甚微。在胃內(nèi)酸性條件下，胺類和亞硝酸鹽很易結(jié)合產(chǎn)生亞硝胺，可能是主要來源。近年的研究應(yīng)用林縣環(huán)境中發(fā)現(xiàn)的甲基芐基硝胺（NMBzA0與人胎兒食管上皮共同培養(yǎng)3周后，將上皮移植到BALB/C裸鼠腸系膜上，同時(shí)繼續(xù)喂裸鼠NMBzA，結(jié)果在腸系膜上發(fā)生鱗癌，食管無腫瘤，對照組裸鼠中無腫瘤。誘發(fā)腫瘤之DNA與人特殊重復(fù)序列——Alu序列進(jìn)行核酸雜交，在誘發(fā)腫瘤中發(fā)現(xiàn)存在Alu序列，證明該腫瘤來源于人類組織。實(shí)驗(yàn)首次證實(shí)亞硝胺能誘發(fā)人食管上皮鱗癌，為林縣食管癌亞硝胺病因提供直接證據(jù)。

　�。ǘ�)營養(yǎng)因素和微量元素

　　無論在國內(nèi)還是在國外，食管癌高發(fā)地區(qū)都是貧困不發(fā)達(dá)地區(qū)，自然條件艱苦，水資源少，物產(chǎn)不豐，儀器匱管缺。飲食中缺乏動(dòng)物蛋白、脂肪、新鮮蔬菜和水果。調(diào)查證明林縣農(nóng)民攝入核黃素量不足，維生素A、C等攝入量也較低，維生素C可阻斷致癌性N-亞硝基化合物的合成，核黃素缺乏明顯增加甲基芐基亞硝胺的大鼠食管腫瘤誘發(fā)率，縮短其潛伏期。 醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　調(diào)查還發(fā)現(xiàn)高發(fā)區(qū)的飲水中微量元素鉬、鋅、銅、鎂等含量都相對較低。已知微量元素是某些氧化酶和硝酸鹽還原酶的重要組成萬分，鉬缺乏可以引起植物中硝酸鹽的積聚。已經(jīng)證實(shí)實(shí)施用鉬肥可以增加食物中鉬含量，降低亞硝酸含量。

　　（三)酸菜和霉菌

　　高發(fā)區(qū)林縣、山西陽場面、四川鹽亭、江蘇揚(yáng)中等地普遍食用腌酸菜。林縣酸菜中實(shí)驗(yàn)證明有致癌物和促癌物。研究還發(fā)現(xiàn)55%酸菜中含有一咱Roussin紅甲酯的亞硝基化合物，它使經(jīng)3-甲基膽蒽啟動(dòng)作用的C3H/10T1/2細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化，可能是存在酸菜中的一種促癌物。

　�。ㄋ�)食管癌癌基因研究

　　食管癌癌基因：對食管癌組織和癌旁上皮組織的DNA進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)多數(shù)有EGFr與cmyc基因擴(kuò)增，表達(dá)增強(qiáng)。其它表達(dá)擴(kuò)增的還有int-2基因、Cyclin D與HER-1，這些基因的過度表達(dá)和擴(kuò)增，可能和人食管癌的發(fā)生有密切關(guān)系。

　　食管癌組織中抗癌基因：約1/3食管癌及癌亮度組織中有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的易感基因Rb結(jié)構(gòu)異常，片段完全或部分丟失。亞硝胺對其丟失起關(guān)鍵作用。另一抗癌基因P53在食管癌組織及癌旁上皮中結(jié)構(gòu)異常者占11%～14%。在甲基芐基亞硝胺（NMBzA)誘發(fā)人胎兒食管上皮癌DNA中，P53基因部分丟失。還發(fā)現(xiàn)食管癌組織及其對應(yīng)的癌旁上皮P53高表達(dá)。

　　在食管癌高發(fā)區(qū)林縣，研究了食管癌組織中轉(zhuǎn)化基因。8例食管癌組織DNA采用DNA-Ca₃（PO₄)₂共沉淀介導(dǎo)的轉(zhuǎn)染技術(shù)轉(zhuǎn)染NIH/3T₃細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)其中3例有轉(zhuǎn)化活性，并發(fā)生第二輪轉(zhuǎn)化。未克隆的NIH/3T₃細(xì)胞與自發(fā)轉(zhuǎn)化細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)不同。第一輪轉(zhuǎn)染率低，為0.025～0.05轉(zhuǎn)化灶/μgDNA。第二輪轉(zhuǎn)染頻率顯著提高達(dá)0.30轉(zhuǎn)化灶/μgDNA。無論是一或二輪轉(zhuǎn)化細(xì)胞都能在0.33%軟瓊脂中形成克隆。相反正常對照的NIH/3T₃沒有錨狀獨(dú)立的生長。通過點(diǎn)雜交，Southern法雜交技術(shù)，在一二輪轉(zhuǎn)化細(xì)胞中檢測出人高度重復(fù)序列Alu，證明NIH/3T₃細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化是由食管癌組織DNA引起，證明食管癌組織中存在能引起NIH/3T₃細(xì)胞體外轉(zhuǎn)化的顯性基因——轉(zhuǎn)化基因。

　　人食管上皮體外實(shí)驗(yàn)和恒河猴體內(nèi)研究證明化學(xué)致癌物甲基芐基亞硝胺NMBzA在癌變的啟動(dòng)階段就能激活細(xì)胞原癌基因，它可能是癌變的原因而不是結(jié)果。

　　食管癌發(fā)生是多種癌基因作用的結(jié)果。

【病理改變】　返回

　　食管癌中鱗狀上皮癌占90%～95%，從腺體發(fā)生的腺癌占5%～7%，還有少見的鱗癌腺癌合并發(fā)生的腺棘癌adenoacanthoma、癌肉瘤和未分化癌等。國內(nèi)外臨床和病理的統(tǒng)計(jì)顯示部分分布以中段最多約占50%，其次為下段占33.2%～43.3%，上段最少占5.8%～15.3 %。

　　食管癌的大體標(biāo)本分為早期和中晚期兩大類。早期指的是原位癌和早期浸潤癌，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告肉眼所見又分為①隱伏型：占7.3%～11.8%,病變粘膜局部輕度充血粉紅色,鏡下都為原位癌.②糜爛型:占33%～51.2%,病變粘膜輕度糜爛充血,形態(tài)不規(guī)則與正常的粉白粘膜混雜如地圖狀,鏡下原位癌和早期浸潤癌各占一半.③斑塊型:占24.4～51.3%,病變粘膜略高起腫脹增厚,表面粗糙不平,固定后粘膜呈蒼白色,粘膜的縱行或橫行皺褶變粗或中斷,組織學(xué)原位癌占1/3,早期浸潤癌占2/3.④乳頭型:占8.0%～12.6%,病變?nèi)缛轭^或息肉凸向腔內(nèi),表面粘膜大多光滑,偶有輕度糜爛,鏡下大部是早期浸潤癌。

　　中晚期食管癌的大體分為:①髓質(zhì)型（巨塊型)：占56.8%，癌體積較大，受累段食管壁不對稱性增厚及食管周徑之大部或全周，癌上下方均呈坡狀隆起，伴潰瘍。②蕈傘型：18.5%，癌腫瘤像蘑菇狀突入管腔，其邊界清晰隆起外翻，中有較大而淺的潰瘍，僅侵犯食管周徑之一部或大部。③潰瘍型：占13.3%，癌組織較薄累及部分食管周徑表現(xiàn)為較深潰瘍，易發(fā)生穿孔。④縮窄型：占8.5%，癌變呈短而環(huán)狀的狹窄，通常累及全周，長度不超過5cm，表面糜爛，多無潰瘍，縮窄上方高度擴(kuò)張；⑤腔內(nèi)型：占3%，腫瘤圓形或卵圓形，突向食管腔，有粗細(xì)不等的蒂與食管壁相連，腫瘤表面糜爛或有小淺潰瘍。手術(shù)治療蕈傘型療效較好，潰瘍型，髓質(zhì)型療效居中，縮窄型較差，腔內(nèi)型切除率雖較高，遠(yuǎn)期效果差。

　　食管癌的分期與分段

　　我國學(xué)者在1976年山西陽泉市召開的全國食管癌治療經(jīng)驗(yàn)會議上，提出以病變長度、病變深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及器官轉(zhuǎn)移情況等指標(biāo)為依據(jù)的分期法（表1)。

表1 食管癌臨床病理分期（1976年陽泉會議)

　　經(jīng)過實(shí)踐，國內(nèi)外學(xué)者皆發(fā)現(xiàn)在上述4個(gè)指標(biāo)中具有決定預(yù)后的重要因素是病變范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等三個(gè)，病變長度與預(yù)后關(guān)系不大密切。1987年國際抗癌聯(lián)盟提出了食管癌的TNM分期法（表2)。

表2 UICC食管癌分期（1987)與中國分期比較

　　表中Tis為原位癌，T₁癌瘤侵及粘膜下，T₂癌瘤侵及肌層，T₃癌瘤侵透肌層到達(dá)纖維膜該分期法的不足之處在于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分得不夠細(xì)，沒有區(qū)分第一、第二站，有待今后改進(jìn)。

　　食管的分段法：從1940年吳英愷在我國首次成功切除你內(nèi)食管癌開始，即采用了下述分段法：上段自食管入口（相當(dāng)于頸椎第6水平)到主動(dòng)脈弓上緣，又再分為自食管入口到胸骨切跡的頸段和自胸骨切跡到主動(dòng)脈弓上緣（T4上緣)的胸上段；中段自弓上緣起到下肺靜脈下緣（T₆下緣)止，下段從下肺靜脈下緣到賁門（包括膈下腹段食管)。此分段法缺點(diǎn)：①主動(dòng)脈弓作為標(biāo)記不是恒定的，它隨年齡增長而屈曲延長上移；②胸下段偏短，胸中段偏長，分割不均等；③下肺靜脈有時(shí)顯示不清，不易辨認(rèn)以及中段包括了氣管分叉上下兩部分所謂高位中段和低位中段，但兩者的切除率和預(yù)后是差別很大的。中國沿用的食管解剖分段見圖2。

圖2 中國沿用的解剖分段標(biāo)準(zhǔn)

　　國際抗癌聯(lián)盟提出的分段法見圖3。

圖3 UICC新食管分段標(biāo)準(zhǔn)

　　UICC食管分段標(biāo)準(zhǔn)：①頸段自環(huán)狀軟骨到胸腔入口（胸骨上切跡)（距上切齒18cm左右)。胸內(nèi)分三段。②胸上段從胸腔入口到氣管分叉（距上切齒約24cm)。③胸中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部（下界距上切齒約32cm)。④胸下段為上述二等分之下半部（下界距上切齒約40cm)。新分段法具有標(biāo)記明確，各段長度分割均勻，胸內(nèi)各段與預(yù)后相關(guān)性顯著等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)普遍予以采用。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　最特征性的早期癥狀有：①吞咽時(shí)胸骨后出現(xiàn)燒灼感，或針刺樣輕微疼痛。尤于進(jìn)粗糙過熱或刺激性食物時(shí)為顯著。這種疼痛經(jīng)藥物治療可暫時(shí)緩解，不久又發(fā)生，哪此病程可長達(dá)數(shù)月甚至2～3年。有些機(jī)敏的病人可以精確地指出疼痛的部位。②食物通過緩慢或有滯留感，或有異物貼附在食管壁上的感覺。③輕度梗噎感，用林縣農(nóng)民用語為“壓氣”，意思是食物咽下時(shí)覺得有氣體阻擋其順利下行，此種癥狀時(shí)輕時(shí)重，直至演變?yōu)槌掷m(xù)性。④少見的還有胸骨后悶脹，咽部干燥發(fā)緊等。

　　中晚期食管癌的典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難，隨著腫瘤破壞肌壁侵犯全周堵塞管腔，病變段食管喪失彈性而且形成不規(guī)則狹窄通道，發(fā)噎癥狀日益嚴(yán)重，由開始不能進(jìn)普食，漸進(jìn)而半流或流質(zhì)飲食都難以下咽。雖然有時(shí)出現(xiàn)短暫的原因不明的吞咽改善情況，總的趨勢梗噎是進(jìn)行性加重的。伴隨發(fā)噎癥狀是嘔吐粘液，其實(shí)是唾液和食管分泌物因受阻不能入胃而反流，如發(fā)生呼吸道誤吸可導(dǎo)致嗆咳及肺炎。進(jìn)食困難使病人處于慢性長期饑餓狀態(tài)，必然伴有脫水及營養(yǎng)不良，體重明顯下降，是預(yù)后不良的征兆。如食管病變段有潰瘍、炎癥或是腫瘤外侵則產(chǎn)生前胸后背持續(xù)隱痛。如疼痛劇烈并伴有發(fā)熱應(yīng)警惕腫瘤是否已經(jīng)或行將穿孔。一般規(guī)律中病人得不到妥善治療，情況將迅速惡化達(dá)到惡液體質(zhì)。當(dāng)腫瘤侵及相信器官并發(fā)生穿孔時(shí)，可以發(fā)生食管支氣管瘺、縱膈膿腫、肺炎、肺膿腫及主動(dòng)脈穿孔大出血，而導(dǎo)致死亡。一般中晚期病人的自然生存期約為8個(gè)月。其他晚期癥狀包括壓迫喉反神經(jīng)產(chǎn)生音啞，表淺轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的腫大，骨轉(zhuǎn)移引起疼痛，肝轉(zhuǎn)移引起肝大、黃疸等。出現(xiàn)上述種種癥狀的病人都已失去根治的機(jī)會。

【并發(fā)癥】　返回

　　（一)吻合口并發(fā)癥

　　分為吻合口瘺和吻合口狹窄兩類，還有少見而致使的吻合口主動(dòng)脈瘺。前者病情嚴(yán)重常危及病人生命，故必須從術(shù)前準(zhǔn)備開始采取措施防止其發(fā)生。

　　診斷依據(jù)：①多方位觀察食管造影劑從吻合口外溢；②胸腔穿刺抽液有胃腸道內(nèi)容；③口服染料后胸腔穿刺液被染；④頸部切口紅腫，伴有皮下積氣征。頸部瘺發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合，但死亡率較低。因?yàn)槁┏龅姆置谖铩⑼僖旱榷鄶?shù)經(jīng)頸切口引流，炎癥消退后瘺道常自行愈合，無需再次手術(shù)。但如果分泌物流入縱隔或胸腔形成膿腫或膿胸，則情況嚴(yán)重不易救治。故在作頸部吻合時(shí)，吻合畢應(yīng)將上提之胃固定于下頸部，胸頂部之胃也應(yīng)就地固定，如此將頸切口與胸腔膈離開，以免發(fā)生頸部吻合口瘺漏入胸內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　吻合口并發(fā)癥之二是用吻合口狹窄。多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1～2個(gè)月時(shí)也有遲到二二年以上始出現(xiàn)的。表現(xiàn)癥狀為吞咽困難復(fù)現(xiàn)。

　�。ǘ�)肺部并發(fā)癥

　　肺部并發(fā)癥包括肺炎、肺不張、急性呼吸窘迫癥等。肺炎肺不張，皆由呼吸道痰堵塞潴留引起，加上細(xì)菌感染發(fā)展成為肺炎或肺膿腫。預(yù)防要點(diǎn)首先是加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，協(xié)助鼓勵(lì)病人排痰，作呼吸運(yùn)動(dòng)。痰液過稠或病人無力咳出時(shí)應(yīng)及時(shí)行鼻導(dǎo)管或纖支鏡吸痰，必要時(shí)及早行氣管切開，保證呼吸道通暢。同時(shí)根據(jù)痰液培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，有針對性地應(yīng)用抗生素。急性呼吸道窘迫綜合征多發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后，其發(fā)生原因不太清楚。

　　診斷要點(diǎn)：①呼吸困難達(dá)30次/min以上，伴有呼氣時(shí)喘鳴；②X線示雙肺透過度降低，肺門血管紋理加重，雙肺野出現(xiàn)“雪花”狀陰影；③血?dú)夥治鯬aO₂＜9.33kPa，PaCO₂＞5.33kPa，pH偏高，但部分病人由于存在代謝性酸中毒而拉平，但剩余堿低于正常，A-aDO₂增大（吸純氧時(shí)正常值不超過6.67kPa)，可達(dá)26.6kPa。 醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　�。ㄈ�)乳糜胸

　　發(fā)生率在0.4～2.6%之間，死亡率15.4%～25%。臨床多見于中段食管癌外侵及于胸導(dǎo)管，切除時(shí)解剖誤傷。故而也就多見于胸內(nèi)弓上吻合術(shù)或是頸部吻合術(shù)，少見于賁門或下段食管癌僅行弓下吻合病例。臨床表現(xiàn)為術(shù)后早期大量胸腔積液，如左側(cè)開胸徑路對側(cè)胸膜術(shù)中未破損，積液在左胸腔，如對側(cè)胸膜破損積液可以偏在右胸腔或是雙側(cè)胸腔都有。當(dāng)胸導(dǎo)管破損發(fā)生在弓上時(shí)，多表面為左胸腔積液。關(guān)于乳麻胸的診斷依據(jù)：①大量黃色胸液經(jīng)引流或反復(fù)穿刺未能減少，一般外觀略混濁或清亮；②液中細(xì)胞以淋巴類為主；③蘇丹Ⅲ脂肪染劑可以在一半病人的胸液中看到紅染的脂肪滴。

　�。ㄋ�)心律不齊

　　其病因除了術(shù)前已存在心臟病外，主要系心肌缺氧引起。如心律不齊為室上性，竇性心動(dòng)過速、房撲、房顫其臨床重要性較小。

　　（五)單純膿胸

　　發(fā)生率原來不高，近年更有明顯下降。病原菌可以是致病的葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等，也可以是非致病的細(xì)球菌等。常形成包裹，在胸部平片上表現(xiàn)為局部密度增高，不一定有液氣胸。需要X線定位穿刺確診。

　�。�六)膈疝

　　多發(fā)生在左側(cè)開胸經(jīng)左膈行腹部操作的病例中，而且相當(dāng)一部分病人已經(jīng)出院休養(yǎng)。典型病史是劇烈咳嗽或用力大便后突發(fā)腹痛腹脹無便無排氣。經(jīng)再次開胸手術(shù)修補(bǔ)疝孔，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)疝位于膈切口與胸胃縫合緣，在胃的外側(cè)。因此預(yù)防的措施是針對上述諸病因，胃膈肌縫合前胃結(jié)腸韌帶要充分游離，胃膈肌縫合時(shí)針距要夠密，胃壁進(jìn)針要深淺合度，線結(jié)也不能扎得過緊。

　　膈疝的典型癥狀如下：左肩放射痛伴腹痛、腹脹、腸音亢進(jìn)等腸梗阻現(xiàn)象，應(yīng)立即進(jìn)行X線檢查，可見到左胸內(nèi)有含氣液之腸袢影，多數(shù)為結(jié)腸影，鋇灌腸可以進(jìn)一步確診。

　�。ㄆ�)胃扭轉(zhuǎn)

　　是一種少見的并發(fā)癥，但是一旦發(fā)生病人進(jìn)食后食糜無法通過扭折部，癥狀為胸悶、嘔吐食物，X線可見扭轉(zhuǎn)部位以上胃擴(kuò)張。

　�。ò�)偽膜性腸炎

　　它是一種少見并發(fā)癥，發(fā)生率在1%以下，但發(fā)病急，處理不及時(shí)可以導(dǎo)致死亡。臨床輕型僅表現(xiàn)為水樣便腹瀉，混有海藻狀漂浮物，重時(shí)出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)甚至休克，伴腹痛、惡心、嘔吐、以及頻繁水瀉。有時(shí)可見整段灰白色像腸管粘膜的偽膜排出，偽膜由細(xì)菌、壞死的白血球及纖維素等構(gòu)成，涂片或培養(yǎng)�？梢姷酱罅扛锾m陽性球菌，每日大便量多達(dá)5000ml，病人出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂。

【鑒別診斷】　返回

　　1.食管結(jié)核　 食管結(jié)核比較少見，感染途徑有：①結(jié)核菌直接侵入食管粘膜；②由喉或咽部結(jié)核向下蔓延；③血行感染；④脊柱結(jié)核侵及食管；⑤食管周圍的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核干酪性變侵蝕食管壁。其中尤以第⑤項(xiàng)最為常見。臨床表現(xiàn)多有進(jìn)食發(fā)噎史。平均年齡小于食管癌患者。X線所見病變部位稍窄發(fā)僵有較大潰瘍，周圍的充盈缺損及粘膜破壞等不如癌那樣明顯。

　　2.食管裂孔疝并發(fā)反流性食管炎　 有長期吞咽疼痛、反酸、燒心等癥狀，然后由于炎癥反復(fù)，局部發(fā)生瘢痕狹窄而出現(xiàn)吞咽困難。X線可見下段食管管腔輕度狹窄，呈對稱性邊緣較光滑，有一定擴(kuò)張度，粗亂胃粘膜經(jīng)裂孔延入胸內(nèi)。

　　3.食管平滑肌瘤　 典型病例的吞咽困難癥狀輕進(jìn)展慢，X線見突向管腔的光滑圓形或“生姜”樣壁在性充盈缺損，表面粘膜展平呈“涂抹征”但無潰瘍。局部管腔擴(kuò)張正常，內(nèi)鏡可見隆起于正常粘膜下的圓形腫物，在食管蠕動(dòng)時(shí)可見在粘膜下“滑動(dòng)”現(xiàn)象。有時(shí)和生長在一側(cè)壁，主要向粘膜下擴(kuò)展的表面粘膜改變輕微的食管癌不易區(qū)別，但后者在內(nèi)鏡下見不到“滑動(dòng)”。

　　4.食管良性狹窄　一般有吞酸堿史，X線可見食管狹窄、粘膜褶消失、管壁僵硬，狹窄與正常食管段逐漸過渡。臨床上要警惕在長期炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生癌變的可能。

　　5.食管外壓改變　 某些疾病如肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)炎癥等可壓迫食管造成部分或嚴(yán)重狹窄，產(chǎn)生嚴(yán)重吞咽困難，有時(shí)誤診為食管癌。

　　6.食管靜脈曲張　病人吞咽困難輕，X線可見食管下段粘膜皺褶增粗、迂曲或呈串珠狀充盈缺損、管壁柔軟，管腔擴(kuò)張度不受限，食管鏡下可見典型的粘膜下迂曲血管。

【轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散】

　　食管癌的擴(kuò)散分3個(gè)方式：①直接浸潤：癌細(xì)胞隨病期的進(jìn)展由粘膜經(jīng)粘膜下、肌層、食管外膜而到達(dá)周圍相鄰組織器官，如氣管、支氣管、肺、胸膜、心包及主動(dòng)脈，如潰破形成瘺則發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡，癌組織不但向縱深發(fā)展，還沿食管長軸及周徑漫延。②淋巴道轉(zhuǎn)移：食管癌主要沿淋巴通路轉(zhuǎn)移，手術(shù)標(biāo)本中約40%發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，尸檢材料有報(bào)告高達(dá)近80%。最多轉(zhuǎn)到縱隔淋巴結(jié)，依次而下為腹部淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)。還有1/4的病例淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是跳躍式，腫瘤部位局部淋巴結(jié)陰性，而遠(yuǎn)隔部位卻出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。③血運(yùn)轉(zhuǎn)移：食管癌血運(yùn)轉(zhuǎn)移較淋巴道的發(fā)生率低，但晚期也可以轉(zhuǎn)移到各臟器，尸檢材料依發(fā)生多少排列如下：肝30%，肺（胸膜)20%，骨8%，還有少數(shù)轉(zhuǎn)移到腎、大網(wǎng)膜（腹膜)、腎上腺、腦、心（心包)及脾等。