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醫(yī)學影像學-第三章 頭頸部

醫(yī)學影像學:第三章 頭頸部:第三章 頭頸部 楊廣夫 第一節(jié) 眼和眼眶 一、檢查方法 眼和眼眶的影像學檢查包括X線、CT、MRI和USG。 (一)X線檢查 1.平片檢查 (1)眼眶后前位:病人俯臥,頭矢狀面與床面垂直,中心線向足側傾斜15°~20°,顯示雙側眼眶各部骨結構和額篩竇。 (2)眼眶側位:頭矢狀面與床面平行,中心線垂直于眼眶。 (3

第三章  頭頸部

楊廣夫

第一節(jié)  眼和眼眶

一、檢查方法

眼和眼眶的影像學檢查包括X線、CT、MRI和USG。

(一)X線檢查

1.平片檢查

(1)眼眶后前位:病人俯臥,頭矢狀面與床面垂直,中心線向足側傾斜15°~20°,顯示雙側眼眶各部骨結構和額篩竇。

(2)眼眶側位:頭矢狀面與床面平行,中心線垂直于眼眶。

(3)視神經孔位:病人俯臥,頭微伸,使頭矢狀面與床面成53°角,眶耳線與垂直線成10°角,顯示視神經孔。

2.造影檢查

(1)血管造影  ① 眼動脈造影:經頸動脈穿刺或插管,用于確診眶內動脈瘤和動靜脈畸形等。② 眼眶靜脈造影:采用內眥靜脈或額靜脈穿刺,或面靜脈插管進行造影,觀察眶內靜脈曲張等。

(2)淚囊淚道造影  ① 滴注法造影:眼結合膜囊內緩滴0.5ml碘對比劑,觀察淚道排空功能。② 灌注法造影:使用16號注射針頭經淚點注射碘化油0.5~2ml,觀察淚囊淚道功能和形態(tài)。

(二)CT檢查

掃描平面采用橫斷面和冠狀面,橫斷面以人體基線或聽眥線為掃描基線,層厚3~5mm連續(xù)掃描,范圍包括眶上、下壁,分別攝軟組織窗和骨窗照片。對可疑血管性病變或鑒別診斷時可做CT增強掃描。

(三)MRI檢查

通?刹捎脴藴曙B腦線圈或眼眶表面線圈,或兩者結合使用。常規(guī)采用矢狀面、橫斷面和冠狀面,層厚1~5mm,同時做T1WI及T2WI,脂肪抑制序列可降低球后脂肪的高信號,有利于部分病灶的觀察。增強掃描主要用于鑒別診斷。

(四)USG檢查 

檢查要求使用眼科專用超聲機。如應用普通高分辨超聲機,要使用高頻探頭,其效果較好。如使用標準探頭應加水囊,但效果較差。病人取平臥位,眼注視前方閉目進行USG檢查。

二、正常影像解剖

(一)眶壁

眼眶頂壁為前顱凹底,其前部為額骨水平板,后部由蝶骨小翼組成,外上方有淚腺窩。內壁前部由上頜骨額突和淚骨組成,后部為篩骨紙板和蝶骨體。外壁前部由額骨顴突和顴骨額突組成,后部為蝶骨大翼。下壁為上頜竇頂壁,由顴骨、上頜骨和腭骨眶板組成?艉蟊诖蟛坑傻墙M成,有眶上裂作眶頂壁和眶外側壁的分界,眶下裂作眶下壁與眶外側壁的分界。在眼眶后前位X線片上,眼眶呈稍橢圓的四方形,兩側對稱,眼眶投影致密濃白,邊緣清晰。CT平掃骨窗照片顯示眶壁結構清晰,高密度骨質光滑整齊,顴突和額突部骨髓腔骨小梁細密。MRI T1WI和T2WI上骨皮質呈境界清楚低信號強度,其骨內髓腔部呈高信號強度。USG檢查眶壁骨皮質表面呈一平滑致密的強回聲帶。

(二)眼球 

眼球近似球形,前后徑平均24mm,垂直徑23mm,水平徑23.5mm。分眼球壁和內容物兩部分。眼球壁由3層膜組成,外膜前1/6為角膜,后5/6為鞏膜;中層為葡萄膜,由虹膜、睫狀體、脈絡膜組成;內層為視網膜。眼內容物包括房水、晶體和玻璃體。X線平片顯示兩眶內眼球密度相同,不能分辨眼球的形態(tài)和結構。CT平掃顯示眼球球壁呈境界清晰中等密度環(huán),前房和玻璃體呈均勻低密度區(qū),晶體呈梭形高密度。MRI T1WI顯示前房和玻璃體呈均勻低信號強度,球壁和晶體呈中等信號強度;T2WI上前房和玻璃體信號強度均勻增高。USG檢查顯示皮膚、瞼板及角膜合為一條弧形光帶,虹膜呈線性回聲,晶體和玻璃體呈無回聲區(qū),眼球后壁呈弧形強回聲帶。

(三)球后組織

球后組織包括肌錐、球后脂肪、視神經、眼動脈和眼上靜脈等。X線平片不能分辨球后組織形態(tài)結構,僅能顯示視神經管,直徑4~5mm。CT平掃能良好的顯示球后組織,肌錐呈肌肉組織密度;視神經呈中等密度由球后壁經球后脂肪通過視神經管入顱;球后脂肪呈均勻低密度。眼動脈和眼上靜脈在X線血管造影檢查或DSA上顯示清晰,CT平掃呈條狀中等密度,CT增強血管強化明顯。MRI T1WI或T2WI 肌錐和視神經呈中等信號強度,球后脂肪呈均勻高信號強度,血管信號流空。USG檢查肌錐呈低回聲區(qū),視神經呈無回聲帶,球后脂肪呈“W”形或三角形強回聲團。

(四)淚器

淚器由淚腺和淚道組成。淚腺位于眶上壁淚腺窩內;淚道由淚點、淚小管、淚囊和鼻淚管組成。X線平片不能分辨淚器,淚囊淚道造影可見淚小管充盈,因鼻淚管通暢引流,正常時淚囊顯示較小,長10~12mm,寬2~4mm;鼻淚管長18~20mm;寬2~3mm。CT平掃見淚腺位于眼球外上呈均勻中等密度,淚點和淚小管不易顯示,淚囊可見,鼻淚管寬3mm左右,管內呈低密度。MRI T1WI和T2WI見淚腺呈中等信號強度,淚囊顯示不甚清,鼻淚管粘膜在T2WI上信號強度增高。

 圖 3-1

圖3-1  眼眶正常橫斷解剖示意圖

三、炎性假瘤

本病命名較多,如炎性假瘤(inflammatory pseudotumor)、痛樣淋巴組織增生、假性淋巴瘤、慢性肉芽腫等,為眼眶非特異性炎癥,較常見,占突眼性病變50%左右。本病早期病理改變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://m.zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113023349_77551.shtml" target="_blank">水腫、滲出和少量炎細胞浸潤,后期病變部位纖維化。根據病變部位和病理改變可分為:彌漫炎癥型、淚腺炎型、血管炎型、肌炎型、脂肪壞死型、肉芽腫型、纖維硬化型。發(fā)病年齡與病變類型有關,淚腺炎型多見成人,肉芽腫型多見于青少年。多數病例單側發(fā)病,少數病例雙側同時或先后發(fā)病。早期眼部不適、疼痛、紅腫、羞明,病變發(fā)展出現突眼、復視、視力下降、眼球運動障礙。檢查于眶下緣或內緣觸及質硬、邊界不清腫塊。

【影像學表現】

X線:X線平片常無異常發(fā)現,嚴重病例可有眼眶內密度增高及眼球前突。

CT:CT平掃表現為眼環(huán)增厚,眼球后形態(tài)不規(guī)則中等密度腫塊包繞眼球;眼外肌增粗多見于肌附著點處,肌邊緣不光滑;視神經增粗,視神經與眼球連續(xù)處呈三角形;眶內彌漫性密度增高;淚腺腫大,形態(tài)不規(guī)則;眼球前突,眶壁骨質少見破壞等。CT增強見病變呈不均勻輕度強化。

MRI:MRI平掃 T1WI 見病變呈低——中等均勻或不甚均勻信號強度;T2WI病變呈中——高信號強度,病變后期信號強度增高不顯著。Gd-DTPA MRI增強見病變輕度強化。(圖3-2)

圖 3-2

圖 3-2  左側眶內炎性假瘤

左側眶尖肌圓錐內見一類圓形腫物,邊界清晰,T1WI(a)呈等信號,T2WI(b)以高信號為主,伴少量斑片狀等信號,增強(c)后有較明顯強化,眼外肌未見明確異常改變

USG:可發(fā)現眶內不規(guī)則均勻低回聲腫塊,眼肌增粗,淚腺腫大。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

眼球突出,影像顯示眶內不規(guī)則腫塊、眼肌增粗、視神經增粗及淚腺增大,激素治療癥狀減輕者可以確定診斷。本病需要與其他眼球后占位病變如眼眶蜂窩組織炎、霉菌感染、淋巴瘤、Graves眼病等鑒別。眼眶蜂窩組織炎病變彌漫,境界不清;霉菌感染可伴有鼻竇、眶骨破壞;淋巴瘤MRI T2WI信號強度增高不明顯;Graves眼病眼肌肌腹增粗明顯,球后脂肪增多。本病平片常無異常發(fā)現,CT和MRI 具有相同的診斷作用,USG對病變顯示不如CT、MRI清楚,可首選CT檢查。

四、視網膜母細胞瘤

視網膜母細胞瘤(retinoblastoma)為兒童最常見的眼內惡性腫瘤,發(fā)病率為1/2.1萬,占兒童癌癥死亡率1%。本病35~45%屬遺傳性,其中10%有陽性家族史。該腫瘤起源于胚胎發(fā)育期視網膜感光層內的幼稚細肥,腫瘤一般位于晶體后面或玻璃體腔內,呈白色魚肉狀或豆渣狀,腫瘤可侵犯葡萄膜、視神經、鞏膜。瘤體可壞死、出血、鈣化。病理學分為分化型和未分化型視網膜母細胞瘤兩種。病變多見于3歲以下兒童,占75%。多見于單側,少數為雙側。早期腫瘤較小,因幼兒無能力表達視力改變,臨床癥狀不明顯。腫瘤體積較大時表現出明顯的白瞳癥和斜視。檢查可見晶體后實性白色腫物,腫物可從視網膜向玻璃體內生性生長和向視網膜下外生性生長,或混合性生長;佳劭砂虹膜紅變、繼發(fā)性青光眼、假性前房積膿等。晚期眼球增大,眼球前突。

【影像學表現】

X線:眶內可見砂粒狀、斑塊狀鈣化,腫瘤晚期侵犯視神經時可見視神經孔擴大。

CT:CT平掃見眼球玻璃體內形態(tài)不規(guī)則、不均勻密度腫塊,內見鈣化斑塊(圖3-3);晚期視神經增粗,視神經管擴大,CT增強顯示腫瘤不均勻強化。

MRI:MRI平掃 T1WI呈不均勻中等信號強度腫塊,T2WI腫瘤呈中等信號強度,低于玻璃體信號強度,其內鈣化在T1WI、T2WI均呈低信號強度。MRI增強腫瘤呈不均勻強化。

USG:顯示眼球壁突向玻璃體內圓形、半圓形或不規(guī)則狀邊界清晰腫塊,內回聲強弱不等,分布不均,發(fā)生壞死時見液性暗區(qū)或低回聲區(qū),鈣化斑塊呈強回聲。

圖 3-3

圖3-3  右眼視網膜母細胞瘤

CT平掃見右眼球增大,密度不均勻增高,內見高密度鈣化斑塊

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

幼兒出現白瞳癥和斜視,USG或CT顯示玻璃體內腫塊,伴有鈣化斑塊者可確定診斷。鑒別診斷包括葡萄膜和視網膜發(fā)生的各種腫瘤,如黑色素瘤、血管瘤、轉移瘤等,這些腫瘤少見于兒童,其中黑色素瘤在MRI T1WI上呈高信號強度,T2WI呈低信號強度;血管瘤CT或MRI強化明顯。因大部分病例可見腫瘤鈣化,X線平片有一定診斷作用。USG、CT、MRI 具有相似的診斷作用,因CT較MRI更易發(fā)現腫瘤內鈣化灶,故CT較MRI敏感,但MRI在顯示腫瘤蔓延、侵及顱內結構等方面優(yōu)于CT。

五、淚腺腫瘤

淚腺分眶部淚腺和瞼部淚腺,前者較大,位于眶頂前外方的淚腺窩內,形如杏仁,為淚腺腫瘤的好發(fā)部位;后者腺體較小扁平,約占眶部的1/3,二者由提上瞼肌腱膜所分隔,腺體在其后部相連續(xù)。淚腺腫瘤(tumor of the lacrimal gland)可分為良性混合瘤、惡性混合瘤、囊腺癌、腺癌等。良惡性腫瘤大約各占50%。良性混合瘤多見中年男性,病程數年至十數年不等,病變較小時無明顯異常發(fā)現,病變增大時壓迫眼球致無痛性突眼并向內下移位,病理學見良性腺上皮細胞呈團片狀聚集于絨毛狀基質中。惡性腫瘤多為囊腺癌,多見于成人,一般病程較長,眼球外突、疼痛。檢查腫瘤較混合瘤小,質硬而固定。

【影像學表現】

X線:淚腺腫瘤均可見淚腺窩擴大,良性腫瘤呈壓迫凹陷,無骨質破壞;惡性腫瘤常見骨質呈蜂窩狀破壞。

CT:CT平掃見良性腫瘤呈圓形或半圓形、境界清楚、中等偏高均勻密度腫塊;惡性者病變形態(tài)不規(guī)則,密度不均勻。CT增強良性者強化不明顯,惡性者呈中等不均勻強化。

MRI:于眼眶外上方象限淚腺窩內可見邊界清楚、結節(jié)狀腫塊,良性者T1WI呈中等信號,T2WI中等或高信號,信號多均勻;惡性者信號不均勻,T1WI呈中低混雜信號,T2WI呈不均勻高信號。增強后惡性者不均勻強化明顯。眼球向前內下方突出,外直肌向內側推移。(圖3-4)

 圖 3-4

圖 3-4  左側淚腺混合瘤

MRI顯示左眼眶外上方類圓形腫塊,邊界清楚。T1WI(a)與眼肌比腫塊呈等信號,T2WI(b)信號明顯增高,不均勻。增強掃描(c、d)有中等度強化。上、外直肌及眼球向內側和內下推移。

USG:腫塊位于眶外上方,良性者呈圓形,邊界清楚,均勻低回聲;惡性者形態(tài)不規(guī)則,呈不均勻低回聲。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

眼眶外上方腫塊,病程較長者,影像學檢查發(fā)現腫瘤時應診斷淚腺腫瘤。良性者呈無疼性、界清、質硬,影像學表現為圓形整齊、內部均質;惡性則伴疼痛,影像學表現不規(guī)則,內部質地不均特征。淚腺發(fā)生其他性質腫瘤少見,鑒別診斷包括淚腺型炎性假瘤、淋巴瘤等。炎性假瘤形態(tài)不規(guī)則,對激素治療反應有效。X線對本病的診斷作用有限,USG、CT、MRI具有相近的診斷作用,USG檢查普及,CT對腫瘤的觀察及骨質破壞改變定優(yōu)于USG,可首選CT檢查,對于有顱內侵犯者可選用MRI。

六、血管瘤

眼眶血管瘤(hemangioma of the orbit)為眶內最常見的腫瘤,病理上分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤和動靜脈性血管瘤。毛細血管瘤多見于嬰幼兒,主要位于眼瞼,偶可侵入眶內引起突眼;動靜脈性血管瘤罕見,原因不明,可能與先天性發(fā)育異;蛲鈧嘘P。海綿狀血管瘤常見,占眶內腫瘤的10.5~18.9%,病理上通常有完整包膜,鏡下由高度擴張的竇狀血管組成。本病多見于成人,單眼發(fā)病。病程長,可達20年,臨床表現為單側進行性突眼,少數壓迫視神經引起視力減退甚至喪失。檢查可發(fā)現視乳頭水腫,視神經萎縮,眼球運動多數正常。

【影像學表現】

X線:腫瘤較小時常無異常發(fā)現,較大時眶內密度增高,眼眶擴大。

CT:CT平掃見腫瘤多位于眼球后方,少數位于兩側或下方。呈圓形、橢圓形,境界清楚,內密度均勻,中等或偏高密度腫塊,CT值49~90Hu。CT增強見腫瘤強化明顯。腫瘤壓迫周圍組織結構,便之移位。

MRI:MRI平掃 T1WI見腫瘤呈均勻中等信號強度腫塊,T2WI信號強度均勻增高明顯。MRI增強 腫瘤強化顯著。(圖3-5)

 圖 3-5

圖3-5  左眼眶內血管瘤

MRI示左眼眶內上象限見一類圓形腫物,邊緣光滑。T1WI(a、b)呈等信號;增強掃描(c、d)腫瘤顯著強化。

USG:見腫瘤呈圓形或橢圓形,境界清楚,呈中等回聲,回聲均勻,有輕壓縮性。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

成人單側進行性突眼,眼瞼無紅腫,CT或MRI平掃呈圓形或橢圓形球后腫塊,強化掃描明顯強化者應診斷本病。鑒別診斷包括一些球后占位性病變,如炎性假瘤、視神經膠質瘤神經鞘瘤、腦膜瘤、淋巴管瘤、淋巴瘤、霉菌感染、橫紋肌肉瘤等。其中炎性假瘤形態(tài)不規(guī)則,淋巴瘤MRI TWI信號強度增高不顯著,視神經腫瘤位于視神經等可資鑒別。X線診斷作用有限,USG檢查效果不如CT、MRI,CT和MRI平掃和強化檢查對腫瘤的定位、定性有相同診斷作用。

七、眼眶異物

眼眶異物(orbital foreign body)為眼科常見的急診之一,異物的確定及定位對指導治療有重要作用。按異物所在位置可為球內異物和球外異物兩種,球內異物應盡快取出,以免損傷眼球影響視力。根據異物對X線的吸收程度可分為透光性、半透光及不透光異物3種。透光性者為非金屬性異物如木屑、竹刺等不吸收X線;半透光者部分吸收X線如鋁、玻璃等;不透光異物完全吸收X線,如鐵屑、銅末等。按照異物含有成分可分為含磁性物質異物如各種金屬含鐵成份者,非含磁性異物如木屑、玻璃等不含鐵成份,前者在MRI檢查時導致影像扭曲缺失。

【影像學表現】

X線:X線平片應采用干凈增感屏和優(yōu)質X線片投照,以確定異物的大小和位置,必要時使用無骨攝片或薄骨攝片提高異物的檢出率。如發(fā)現金屬異物應進行異物定位,包括直接定位法、生理學定位法、手術切口標記定位法或幾何計算定位法進行異物的球內、球外定位。

CT:橫斷面和冠狀面高分辨CT掃描可良好檢查金屬性或非金屬性異物,并易于確定異位是否位于球內,但較大的金屬異物會出現放射狀偽影。非金屬異物需改變窗寬、窗位進行觀察。CT同時可決定有否晶狀體脫位、碎裂,視神經的損傷等。

MRI:非磁性金屬異物以及植物性異物在MRI T1WI、T2WI均呈低信號強度,較小的異物確定有困難。當懷疑眼內有金屬磁性異物時,禁用MRI檢查,以免異物移動造成組織損傷,且異物易產生偽影使圖像扭曲缺失。

USG:玻璃體內玻璃異物呈強回聲,后伴聲影;位于視網膜下異物呈強回聲斑點,與球壁緊貼,后多有聲影;球外異物在眶內見異;芈暋

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

眼異物外傷史,影像學檢查發(fā)現異物可確立診斷。鑒別診斷較易,主要要決定異物的位置及其他組織損傷。X線對金屬異物診斷作用明顯,CT對金屬和非金屬異物診斷優(yōu)于X線,USG與X線檢查有相同的診斷作用,MRI較少應用于異物檢查,一般可作為補充檢查,在臨床上不能確定異物性質時,考慮到磁性異物的危害,在MRI檢查前應常規(guī)X線、CT檢查。

第二節(jié)  鼻和鼻竇

一、檢查方法

鼻和鼻竇的影像檢查包括X線、CT和MRI。

(一)X線檢查

1.平片檢查

(1)華氏位(Water氏位):外耳孔-外眥連線與X線床面成37°角位,顯示上頜竇、篩竇、額竇和鼻腔。

(2)柯氏位(Caldwell氏位):X線中心線向足側面傾斜23°角位,主要用于顯示額竇和前組篩竇。

(3)側位:與頭顱側位相同,用于顯示蝶竇、蝶鞍、前中顱凹、鼻咽、鼻骨。

(4)顱底位:主要用于顯示蝶竇和后組篩竇。

2.特殊檢查

(1)體層檢查:常采用俯臥正位體層,兩側對照觀察。

(2)造影檢查:對比劑使用碘油或有機碘液,可采用經鼻腔穿刺上頜竇,注射10~20ml對比劑造影;如需檢查額篩竇及蝶竇,采用將對比劑滴入鼻腔,用手捏緊雙鼻腔,發(fā)“開”聲,將鼻竇內空氣排出,對比劑置換入鼻竇。造影時病人仰臥頭背伸下垂,用0.5~1.0%麻黃素收斂粘膜后進行。

(二)CT檢查

1.CT平掃  CT平掃常規(guī)采用橫斷面和冠狀面掃描,層厚5mm,層距5mm。橫斷面從上齒槽骨向上,根據需要包括篩竇或額竇;冠狀面從額一上頜前緣向后,根據需要包括后組篩竇或蝶竇。分別拍攝骨窗及軟組織窗照片。

2.CT增強  一般病人平掃即可,對某些血供豐富的病變或腫瘤,及疑有眼眶或顱內侵犯的病例,需做增強掃描。

(三)MRI檢查

1.MRI平掃  常規(guī)掃描包括橫斷面、冠狀面和/或矢狀面,T1WI顯示解剖結構較清楚,T2WI顯示病變特性較好,層厚5mm。通常采用頭顱線圈,在檢查前注意去掉假牙,對不能去掉假牙的病人,常因偽影干擾而不能行MRI檢查。

2.MRI增強  增強掃描有助于區(qū)別腫瘤與炎癥,確定腫瘤的侵犯范圍,并有助于鑒別腫瘤復發(fā)與纖維疤痕。

二、正常影像解剖

上頜竇居眶下方,鼻腔兩側,由內壁、外壁、前壁、頂壁、底壁構成,呈尖向下的三角形竇腔。篩竇呈蜂窩狀居鼻中隔兩側面和眼眶之間,外壁為眶內側壁,分前組篩竇和后組篩竇。額竇多呈扇形,腔內可有骨性分隔。蝶竇位于蝶鞍下方呈扇圓形。鼻腔正中為鼻中隔,兩側各有上、中、下鼻甲,鼻甲粘膜較厚。X線片上正常鼻竇竇腔透明,粘膜不顯影,竇壁邊緣清晰、銳利。竇腔的透光度因竇腔的大小和竇壁的骨質厚度不同而有差別。鼻腔透光,鼻中隔為中線處縱行致密條影,正常時可稍向一側,上鼻甲較難顯示,中鼻甲較垂直,下鼻甲彎卷,鼻甲粘膜由氣體對比顯示,兩側可不甚對稱。CT平掃骨窗顯示鼻竇和鼻中隔、鼻骨、鼻甲骨質清晰銳利,鼻竇腔充滿低密度空氣,鼻道和鼻竇開口亦為低密度氣體。軟組織窗顯示鼻竇粘膜菲薄光滑,鼻甲呈中等密度,鼻竇開口規(guī)則。CT增強顯示鼻竇粘膜和鼻甲強化明顯。MRI平掃T1WI見鼻腔鼻道和鼻竇腔呈空氣極低信號強度區(qū),鼻竇骨壁和鼻中隔、鼻甲骨呈低信號強度,鼻甲粘膜和鼻竇粘膜呈中等信號強度。T2WI鼻竇竇腔和鼻道、鼻和鼻竇骨質仍呈低信號強度,鼻甲和鼻竇粘膜呈高信號強度。MRI增強鼻甲和鼻竇粘膜強化明顯。(圖 3-6)。

 圖 3-6

圖3-6  鼻竇橫斷面解剖示意圖

三、化膿性鼻竇炎

化膿性鼻竇炎(pyogenic sinusitis)主要來源于鼻腔和齒根感染,也繼發(fā)于鼻竇外傷骨折。病變表現可呈急性或慢性,常多組鼻竇受累。病理表現鼻竇粘膜充血、水腫、滲出,粘膜增厚。慢性期以粘膜肥厚為主,可有肉芽組織增生及息肉形成。臨床表現鼻分泌物增多,鼻塞,頭痛,可有局部疼痛和嗅覺障礙。急性期可伴有全身癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身無力、食欲不振。檢查鼻粘膜充血水腫,鼻道內膿性分泌物。

【影像學表現】

X線:病變初期可無陽性發(fā)現。病變進展時見竇腔廣泛均勻密度增高,有時竇腔內見液平面。慢性期竇腔粘膜增厚呈環(huán)狀密度增高影,竇壁骨質吸收密度減低,邊緣模糊,晚期肉芽組織增生或伴息肉樣變時可見半圓狀或不規(guī)則狀腫物突入竇腔,竇壁骨質反應硬化及腔內骨增生隔嵴形成。

CT:CT平掃病變初期見竇腔粘膜增厚,后滲出物充滿竇腔時見竇腔密度增高,如竇口通暢可見膿氣液平面存在;慢性期竇壁粘膜增厚明顯,竇壁骨質吸收密度減低;晚期竇壁骨質硬化增厚,并向腔內突出隔嵴,粘膜增厚,竇腔變小,或伴息肉腫物形成。CT增強見炎癥粘膜強化明顯。

MRI:MRI平掃T1WI病變早期粘膜增厚呈中等偏低信號強度,積膿時膿液呈低——中等信號強度;T2WI增厚粘膜和膿液信號強度增高明顯。晚期增厚粘膜、息肉肉芽組織T1WI呈偏低信號強度,T2WI呈高信號強度;增生骨質呈低信號強度。MRI增強增厚粘膜強化明顯。(圖3-7)

 圖 3-7

圖3-7  雙側上頜竇炎

雙側上頜竇粘膜不規(guī)則增厚,以左側為重,T1WI(a)信號略低于肌肉,T2WI(b、c)呈明顯高信號

[診斷、鑒別診斷及比較影像學]

臨床表現鼻竇炎病史,影像學檢查見鼻竇粘膜增厚、滲出、積液和反應性粘膜增厚及其繼發(fā)改變者應診斷本病。鑒別診斷包括真菌性鼻竇炎、鼻竇囊腫、乳頭狀瘤、鼻竇癌等。真菌性鼻竇炎見鼻竇腔真菌團中顯示斑點狀鈣化;乳頭狀瘤顯示竇腔膨脹擴大;鼻竇癌顯示骨壁破壞及壁外侵犯可資鑒別。X線檢查可確診本病,如需與其他疾病鑒別時,應選用CT或MRI檢查。CT檢查優(yōu)于X線平片,可觀察竇腔、竇壁的改變。對于篩竇蝶竇病變MRI優(yōu)于CT檢查,可觀察竇壁外顱內侵犯情況。

四、鼻竇囊腫

鼻竇囊腫(cyst of paranasal sinuses)可分為粘膜下囊腫、粘液腺囊腫和粘液囊腫。這些囊腫非真正的腫瘤,其與炎癥有關,為鼻竇炎的合并癥。粘膜下囊腫系鼻竇炎時液體潴留于粘膜下疏松結締組織中形成,又稱間質囊腫,囊內液體含有蛋白成份,多見于上頜竇。粘液腺囊腫系竇內粘液腺口堵塞,引起腺管內粘液潴留形成,囊內為含有蛋白成份粘液,多見于上頜竇。粘液囊腫系炎癥使鼻竇開口阻塞,致粘液潴留而成,鼻竇粘膜為囊壁,囊內含黃綠色或棕黃色粘稠液,發(fā)生感染時可為膿液,多見于額竇和篩竇,少見于上頜竇和蝶竇。粘膜下囊腫和粘液腺囊腫較小時一般無癥狀,較大時局部有脹感,頭痛。粘液囊腫早期多無癥狀,病變進展可致竇腔膨脹擴大壓迫周圍組織器官引起局部隆起,眼球突出移位,溢淚、頭痛等癥狀,檢查局部可觸及腫塊。

【影像學表現】

X線:粘膜下囊腫和粘液腺囊腫表現竇腔內弧形密度增高影,邊緣清楚,密度均勻,無鈣化。粘液腺囊腫多見于上頜竇底壁,呈初升太陽征象。粘液囊腫表現竇腔膨脹擴大變形,竇壁骨質吸收變薄,篩竇竇房骨質破壞消失,竇壁骨質增厚硬化,竇腔透光度減低。周圍組織受壓移位。

CT:粘膜下囊腫和粘液腺囊腫CT平掃表現為突向竇腔內半球狀水樣密度占位,邊緣光滑,竇壁骨質光整。粘液囊腫表現竇腔擴大,骨壁變薄,竇內呈均勻或不甚均勻中等密度,膨脹擴大的竇壁壓迫周圍組織移位。CT增強囊腫壁有強化,囊液無強化。

MRI:粘膜下囊腫和粘液囊腫在MRI平掃T1WI上呈低—中等信號強度,T2WI呈高信號強度,囊腫壁光整(圖3-8)。粘液囊腫MRI的信號強度變化取決囊內蛋白濃度,早期在T1WI、T2WI均呈高信號強度,隨著蛋白粘液的變性、機化、纖維化,其在T1WI、T2WI信號強度降低,以致均可呈低信號強度。囊腫膨脹壓迫周圍組織移位。

 圖 3-8

圖3-8  左側上頜竇粘膜下囊腫

左側上頜竇內可見圓形腫物,自上頜竇的底壁向上突入竇腔,其內信號均勻,T1WI(a)呈略低信號,T2WI(b)高信號,邊緣光滑銳利;右側上頜竇外側梭形略高信號影為局部粘膜增厚

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

有鼻竇炎臨床表現,影像學檢查見半球狀自竇壁突向竇腔占位,可診斷粘膜下或粘液腺囊腫。如影像學檢查發(fā)現竇腔膨脹擴大者,MRI T1WI、T2WI均呈高信號強度者,可確診粘液囊腫。鑒別診斷包括息肉、內翻狀乳頭狀瘤、真菌性鼻竇炎、鼻竇腫瘤等。息肉較小時一般有粗細不等蒂;真菌鼻竇炎常見鈣化斑點;乳頭狀瘤可使竇壁膨脹擴大,MRI表現為一般腫瘤的信號特點;鼻竇惡性腫瘤常致骨質破壞顯著,可資鑒別。X線平片因顱骨重疊觀察不甚滿意,CT優(yōu)于X線平片檢查,對竇壁和竇腔顯示清楚,MRI對大部粘液囊腫有定性診斷作用。

五、乳頭狀瘤

發(fā)生于鼻腔鼻竇的乳頭狀瘤(papilloma)為內翻狀乳頭狀瘤(inverting papilloma),病理上為上皮細胞高度增生,向粘膜下基層內呈乳頭狀或杵狀內翻增生,形成分支狀隱窩或鱗狀細胞巢,上皮細胞類型多樣化。同一標本有時可見良性、異型性甚至癌的不同表現。本病可惡變,10~20%伴有癌組織。常見的臨床癥狀為鼻塞,1/3病例伴鼻衄,分泌物多。約50~70%有既往手術史,常多次復發(fā)。如病變破壞篩竇延及眼眶可產生突眼、流淚、復視等,壓迫眶下神經可伴面部皮膚麻木。病變好發(fā)于成人,多見于鼻腔外側壁、中鼻甲、鼻竇,尤其篩竇。病變彌漫廣基,外觀顆粒狀、乳頭狀或息肉樣,色紅或紫紅。

【影像學表現】

X線:X線平片見受累鼻腔透光度減低,鼻腔內致密腫塊破壞外側壁;鼻竇腔擴大,密度增高,竇壁骨質膨脹變薄,惡變時骨壁吸收破壞,周圍組織受壓移位。

CT:CT平掃鼻腔外側壁、鼻甲不規(guī)則狀中等密度腫塊,鼻中隔受壓移位,鼻外側壁骨質吸收破壞;鼻竇腔擴大,竇內充滿不甚均勻中等密度組織,竇壁骨質變薄或破壞,周圍組織受壓移位。CT增強示病變呈不均勻輕—中等強化。

MRI:MRI平掃見鼻腔鼻竇腫塊在T1WI上呈低或中等偏低信號強度,T2WI信號強度不甚均勻增高,竇腔擴大;周圍組織器官受壓移位。MRI增強示腫瘤不均勻中等強化。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

臨床表現鼻腔鼻竇腫塊切除時易出血,術后易復發(fā),影像學表現鼻腔、鼻竇腫塊者應考慮本病診斷。鑒別診斷包括鼻腔鼻竇息肉、血管瘤、粘液囊腫、惡性腫瘤等。其中息肉的臨床和影像學表現與本病相似,但位于鼻竇的息肉較少引起竇腔擴大、竇壁骨質變薄或吸收;本病的CT改變與粘液囊腫相似,但MRI可資鑒別;惡性腫瘤的骨破壞明顯,周圍侵犯嚴重可資鑒別。X線對本病的顯示作用有限;CT優(yōu)于X線平片檢查,尤其是顯示骨壁周圍有否侵犯明顯優(yōu)于平片;MRI對周圍組織侵犯,尤其是觀察顱底或顱內的病變侵犯優(yōu)于CT。

六、鼻竇惡性腫瘤

鼻竇可發(fā)生一系列惡性腫瘤(malignant tumor of paranasal sinuses),其中以癌多見,其他如惡性淋巴瘤、神經母細胞瘤、纖維肉瘤、骨肉瘤等。鼻腔與鼻竇癌在早期可分辨,晚期難以分辨原發(fā)部位。發(fā)病率占全部惡性腫瘤0.5%,占頭頸部11.9%。男性多見,男:女=1.4~2.0:1。中老年人多見。鼻竇癌以上頜竇癌多見,約占80%以上;其次為篩竇癌,約占10%;額竇、蝶竇少見。臨床表現主要為鼻異常滲出液,常為血性,少數惡臭,鼻塞,疼痛,面部腫脹,眼球移位,面部皮膚感覺減退,開口困難,上齒松動脫落,偶見聽力受損。檢查可觸及面部腫塊,固定,壓疼,鼻鏡檢查可見腫瘤組織;頸淋巴結腫大,質硬,固定。

【影像學表現】

X線:X線平片見受累鼻竇竇腔擴大,竇壁骨質破壞,竇腔密度增高。上頜竇壁骨質破壞常見內側壁,頂壁和底壁、竇腔內腫瘤早期為竇壁周圍高低不平腫塊,后可充滿竇腔。竇壁破壞后侵犯周圍組織致密度增高。

CT:CT平掃竇壁膨脹擴大,竇壁骨質破壞,竇腔內腫瘤呈中等不均勻密度,腫瘤向周圍侵犯如侵入顳下窩,破壞翼腭窩,破壞眶壁侵入眶內壓迫眼球,侵入鼻腔后鼻孔,破壞顱底侵入前、中顱凹等(圖3-9)。CT增強見腫瘤呈中等強化,常不均勻,頸淋巴結腫大轉移。

MRI:MRI平掃 T1WI見腫瘤呈低-中等均勻或不均勻信號強度,T2WI腫瘤信號強度增高較明顯,但低于竇內積液的信號強度。MRI增強見腫瘤呈中等不均勻強化,腫瘤侵犯周圍組織。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

臨床表現鼻竇區(qū)腫塊,伴血涕。影像學檢查鼻竇腫塊破壞竇壁、侵犯周圍組織者應診斷本病。鑒別診斷包括壞死性肉芽腫,內翻狀乳頭狀瘤,真菌性鼻竇炎,粘液囊腫等。其中壞死性肉芽腫以中線鼻破壞明顯,其中多數病例對激素治療反應敏感。鼻竇癌還要與淋巴瘤、嗅神經母細胞瘤及其他中胚層組織來源惡性腫瘤相鑒別,其中淋巴瘤骨質破壞少見;嗅神經母細胞瘤多見于鼻腔和篩竇,顱底破壞明顯;骨及軟骨肉瘤見有腫瘤骨和鈣化骨存在可資鑒別。X線平片對病變侵犯周圍組織觀察作用有限;CT優(yōu)于X線平片,其可同時顯示骨破壞和腫瘤侵犯程度;MRI對腫瘤顱內侵犯程度的顯示優(yōu)于CT,但對竇壁骨質破壞觀察不如CT直觀。

圖3-9

圖3-9  右上頜竇癌

CT平掃見右上頜竇擴大,竇壁骨質破壞,竇腔密度不均勻增高

第三節(jié)   咽  部

一、檢查方法

咽部可分為鼻咽、口咽、下咽三部,影像學檢查包括X線 、CT和MRI。

(一)X線檢查

1.平片檢查

(1)側位:主要觀察鼻咽頂后壁、咽后壁、頸前組織、軟腭、舌根、會厭谿、會厭及鼻咽、口咽咽腔氣道。

(2)頦頂位:主要觀察鼻咽頂后壁及鼻后孔,同時觀察顱底骨質。

2.特殊檢查

(1)體層攝影:常規(guī)采用側位體層攝影,有時使用正位體層攝影觀察咽部。

(2)鼻咽腔造影:病人仰臥檢查床上,頭伸出床外后仰使頦向上,先偏向一側,使用注射器從該側鼻腔中緩慢滴入1.5~2.5ml鋇膠漿,再滴對側。注射時閉口以鼻呼吸,左右轉動使對比劑均勻粘附于鼻后腔及鼻咽腔壁,攝側位、頦頂位或行立體攝影。

3.電影X線攝影  用于觀察吞咽運動。

(二)CT檢查

1.CT平掃  鼻咽采用橫斷面或冠狀面,口咽和下咽部使用橫斷面5mm連續(xù)掃描,拍攝軟組織窗,顱底部要拍攝骨窗照片。

2.CT增強  橫斷面5mm連續(xù)掃描,鼻咽部有時采用冠狀面掃描。

(三)MRI檢查

1.MRI平掃  常規(guī)采用矢狀面、橫斷面、冠狀面T1WI,橫切面和/或冠狀面T2WI,層厚5~6mm。橫斷面掃描平面平行于硬腭或聲帶。

2.MRI增強  對可疑血管性病變,或可疑腫瘤侵入顱內、確定腫瘤形態(tài)、大小及鄰近組織的浸潤范圍,則需增強掃描。

二、正常影像解剖

鼻咽部居鼻腔后,上界顱底,下界軟腭。頂壁由蝶骨和枕骨組成,其外側為顳骨巖部和破裂孔;后壁為枕骨基底部及第一、二頸椎椎體;前壁為鼻后孔及鼻中隔后緣;外壁為咽鼓管口、咽鼓管圓枕、咽側隱窩。X線側位片顯示充氣鼻咽氣道,頂壁軟組織厚度平均4.5mm,后壁3.5mm,頂與后壁軟組織光滑。頦頂位顯示鼻咽兩側壁的咽隱窩和咽鼓管圓枕部對稱,鼻咽氣道清晰。CT和MRI橫斷面見兩側咽隱窩對稱,咽鼓管圓枕和咽鼓管口清楚,鼻咽粘膜、粘膜下層外肌群形態(tài)及咽旁間隙組織如頸內動脈、頸靜脈等結構?谘什可掀疖涬駪矣捍,下止于舌骨平面。X線側位片顯示咽后壁軟組織光滑,厚度平均3mm;前方軟腭下為舌面,連續(xù)為舌根、會厭組織。CT和MRI橫斷面掃描可顯示口咽粘膜、粘膜下咽縮肌、咽旁間隙、咽柱、扁體組織。MRI矢狀位圖顯示組織結構較X線平片清晰細致。CT掃描較難分辨扁桃體組織,MRI可通過扁桃體的低信號邊緣與上咽縮肌及咽旁間隙脂肪組織分開。下咽部上起舌骨平面,下止食管入口,由下咽側壁、兩側梨狀隱窩組成。側位X線片下咽后壁厚度平均12mm。兩側梨狀隱窩在吞鋇時顯示清晰。CT和MRI橫斷面清楚的顯示下咽后壁粘膜,粘膜下頸長肌群;兩側梨狀隱窩對稱,大小一致,粘膜面光滑整齊。食管上開口部呈軟組織密度位于環(huán)狀軟骨后區(qū)及氣管后。(圖3-10)。

 圖 3-10

圖3-10  口咽正常橫斷解剖示意圖

三、咽后及咽旁膿腫

咽后和咽旁為由咽基底膜外的疏松結締組織、肌肉、筋膜構成的間隙,這些間隙感染積膿(retro-parapharyngeal abscess)為臨床常見疾病。急性膿腫多見于兒童,常因咽壁損傷、異物刺入、耳部感染、化膿性淋巴結炎等引起。慢性膿腫多見于頸椎結核、淋巴結結核所致的膿腫。臨床上急性膿腫有全身炎癥癥狀,咽痛,吞咽呼吸困難等,有時伴有喉頭水腫、喉阻閉等表現,膿腫破壞血管可引起出血。慢性膿腫臨床上伴有脊柱結核和淋巴結結核癥狀。檢查見咽壁膨隆,位于一側者多為急性膿腫,位于中央者多為結核膿腫。

【影像學表現】

X線:X線側位平片見咽后壁腫脹,弧形隆突,咽后壁組織超過正常厚度,咽氣道變形變窄,周圍組織受壓移位。椎體結核膿腫尚可見椎體、椎間隙破壞。

CT:CT平掃見膿腫部軟組織腫脹,呈低密度區(qū),結核膿腫有時見膿腫壁鈣化。腫脹組織邊緣清,突向咽氣道,致氣道變形,膿腫與深部組織分界清或不清。CT增強見膿腫壁強化較明顯,膿液不強化。

MRI:平掃T1WI見膿腫呈均勻偏低信號強度區(qū),T2WI膿腫呈較均勻高信號,膿腫范圍顯示清楚,壓迫周圍組織器官移位。MRI增強膿腫壁強化,膿液無強化。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

有急性咽部炎癥,椎體、淋巴結結核臨床表現,影像學發(fā)現咽側壁或后壁腫脹,CT或MRI示腫脹內有液性密度或信號強度者可確診為本病。鑒別診斷包括外傷血腫、頭頸囊性淋巴管瘤、鼻咽血管纖維瘤等。外傷可產生咽后壁、咽旁血腫,CT檢查呈高密度,MRI  T1WI、T2WI呈高信號強度可資鑒別。囊性淋巴管瘤為兒童頭頸部較常見疾病,腫瘤范圍較廣,有時伴有咽旁腫瘤,與膿腫改變不同。鼻咽血管纖維瘤見于男性青年,DSA檢查呈富含血管腫瘤,CT和MRI強化明顯。X線對咽后壁膿腫顯示滿意,對咽旁膿腫顯示差;CT和MRI對膿腫的部位、范圍及周圍組織器官顯示優(yōu)于常規(guī)X線平片,可首選CT。

四、鼻咽纖維血管瘤

鼻咽纖維血管瘤(nasopharyngeal hemangiofibroma)為多見于10~25歲男性的鼻咽良性腫瘤。腫瘤由富含血管的纖維組織組成,生長緩慢,易出血。因腫瘤富含血管組織,可壓迫骨質使之吸收破壞,腫瘤可侵及鼻腔、鼻竇、眼眶、翼腭窩、顳下窩等部位。臨床癥狀以鼻阻和鼻衄為主,腫瘤較大時可壓迫周圍組織出現鼻、鼻竇、耳、眼等癥狀。無淋巴結轉移腫大,但術后易復發(fā)。鼻咽檢查可見突向鼻咽腔腫塊。

【影像學表現】

X線:X線側位平片可發(fā)現突向鼻咽腔的軟組織腫塊,邊緣清楚,呈圓形或半圓形。有時腫瘤主要位于咽旁間隙內,表現咽旁隆突。鼻咽腔造影檢查可顯示腫瘤輪廓。DSA檢查見腫瘤為富血腫物,可發(fā)現供血動脈及引流靜脈。

CT:CT平掃見來自鼻咽頂部的軟組織腫塊,充滿鼻咽腔,并經后鼻孔長入并充滿同側鼻咽腔,腫塊境界清楚,密度一般均勻。CT增強見腫瘤強化明顯,較小腫瘤強化均勻,較大者強化不均勻。鄰近結構受壓移位,顱底骨質破壞。

MRI:MRI平掃見鼻咽腔或咽旁間隙腫瘤在T1WI上呈偏低均勻信號強度,T2WI病變信號強度增高明顯。MRI增強見腫瘤強化明顯,壓迫周圍組織移位,瘤內或周圍大血管因流空效應可呈低信號條狀影。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

男性青年臨床發(fā)現鼻咽境界清楚腫瘤,DSA富血腫塊,CT或MRI強化掃描病變強化明顯的病變可確診本病。鑒別診斷位于鼻咽壁突向鼻咽腔者應與腺樣體肥大、鼻咽淋巴瘤、囊性淋巴管瘤等鑒別;位于咽旁間隙腫瘤應與咽旁中胚層、神經、血管、副神經節(jié)等多種腫瘤鑒別。腺樣體肥大為咽淋巴組織增多、增大,常見于兒童,表現為咽頂后壁局限軟組織增厚。鼻咽淋巴瘤的常見部位為咽淋巴環(huán),影像學表現病變廣泛彌漫分布于咽扁桃體、咽鼓管口扁桃體及咽壁淋巴組織,所致軟組織增厚。X線平片檢查對突向鼻咽腔病變顯示較好,對咽旁間隙侵犯診斷作用有限。DSA檢查有定性診斷作用。CT和MRI對病變的位置、范圍及與鄰近組織關系優(yōu)于X線檢查,其強化掃描可幫助作定性診斷。可首選CT檢查。

五、鼻咽癌

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是我國常見惡性腫瘤之一 ,全世界的 80% 病例發(fā)生于中國 。最高發(fā)病率達30/10萬,全國平均死亡率為1.88/10萬,男性多見,男:女=2:1。多見于成人,30~50歲占76.62%。高發(fā)于廣州方言人群。病因不甚明了,研究發(fā)現與EB病毒感染有關。病理學分為未分化、低分化和高分化癌三種,有鱗癌、腺癌、泡狀核細胞癌等細胞類型。臨床癥狀原發(fā)癌引起涕血、鼻衄、耳鳴、聽力減退、鼻塞、頭痛。晚期可引起視力障礙、視野缺損、突眼、復視、眼球活動受限;侵犯顱神經,以三叉神經、外展神經、舌咽神經和舌下神經損害多見;頸淋巴結轉移率高達79.37%,遠隔轉移率4.2%,以骨、肺、肝為主。鼻咽鏡檢查可發(fā)現鼻咽癌病灶。

【影像學表現】

X線:側位X線片和頦頂位片見腫瘤呈軟組織腫塊突向鼻咽腔,鼻咽氣道變形狹窄;鼻咽腔造影見咽隱窩閉塞,咽壁呈不規(guī)則狀隆起。晚期見顱底孔擴大及顱底骨質破壞。

CT:CT平掃咽隱窩閉塞、消失、隆起,咽頂、后、側壁腫塊突向鼻咽腔。病變向前突向后鼻孔,侵犯翼腭窩,破壞蝶骨翼板及上頜竇篩竇后壁進入眶內;向后侵犯頭長肌、枕骨斜坡、環(huán)椎前弓側塊,侵犯舌下神經管;向外侵犯咽鼓管圓枕、腭張肌、腭提肌、翼內肌、翼外肌,侵入顳下窩、頸動脈鞘、莖突;向上破壞顱底及通過卵圓孔、破裂孔進入顱內;向下侵犯口咽、喉等。同時可見淋巴結腫大,主要位于頸深鏈淋巴結。CT增強見病變呈不均勻中等—明顯強化。

MRI:MRI平掃T1WI見腫瘤呈低-中等信號強度,T2WI病變信號強度增高呈中等-高信號強度。MRI增強見病變呈不均勻或均勻強化。(圖3-11)

 圖3-11

圖3-11  鼻咽癌

鼻咽腔右側頂后側壁不規(guī)則軟組織腫塊,右側咽隱窩、咽鼓管咽口結構消失,累及同側頭長肌、腭帆張肌及腭帆提肌,同側咽旁間隙變窄,蝶骨體右側骨質破壞;腫塊在T1WI(a、b、h)呈等信號,T2WI(c、d)呈不均勻高信號,增強掃描(e、f、g)有明顯強化;右側上頜竇竇內囊腫及粘膜增厚

  【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

臨床以血涕等癥狀就診,鼻咽鏡檢查見鼻咽腫塊,影像學檢查鼻咽腫瘤呈不規(guī)則浸潤生長者應診斷本病。影像學鑒別診斷包括鼻咽腺樣體肥大,咽淋巴瘤、鼻咽黑色素瘤、咽淀粉樣沉積癥等。其中咽淋巴瘤病變位于咽壁淺層組織,較少向咽旁深部侵犯;鼻咽黑色素瘤和咽淀粉樣沉積癥的影像學CT表現較難鑒別,MRI T2WI均呈低信號強度可資鑒別。粘膜下型鼻咽癌應與咽旁間隙其他組織腫瘤鑒別,必要時應作鼻咽深部活檢定性。X線檢查對鼻咽癌的深部組織器官侵犯顯示作用有限。CT對鼻咽癌的位置、范圍及侵犯程度明顯優(yōu)于X線檢查,對腫瘤分期和治療復查有重要作用。MRI軟組織分辨率亦對鼻咽癌及其顱內侵犯觀察優(yōu)于CT。

六、扁桃體惡性腫瘤

咽淋巴環(huán)有四組扁桃體,即咽扁桃體、腭扁桃體、咽鼓管口扁桃體和舌根扁桃體。習慣上扁桃體指腭扁桃體,其位于軟腭向兩側移行形成的弓形皺裂——舌腭弓和舌咽弓間。扁桃體為淋巴組織,內含呈圓形腺樣淋巴濾泡,表皮為復層扁平上皮。扁桃體惡性腫瘤(malignant tumor of the tonsil)主要為癌和淋巴瘤,其占口咽惡性腫瘤55.5%。扁桃體惡性腫瘤病理上可分為低分化癌及未分化癌(30.8%);鱗癌(20%);腺癌少見(0.5%);淋巴瘤多見(45.9%)。腫瘤多呈外生型,潰瘍和粘膜下型少見。臨床癥狀初期常不明顯,可有咽不適、異物感,腫瘤破潰感染后咽痛,有時伴聽力減退、張口困難、唾液帶血、口臭、呼吸不暢。頸淋巴結腫大轉移常見于上頸、下頜角區(qū)。

【影像學表現】

X線:側位X線平片在腫瘤較大時顯示口咽氣道密度增高,口咽氣道狹窄,并可辨別骨骼有無破壞。

CT:CT平掃見口咽側壁軟組織腫塊,密度中等均勻,向內突向口咽氣道,向前侵犯舌腭弓,向后侵犯舌咽弓,向外侵犯咽旁間隙。CT增強腫瘤中等強化。頸部淋巴結腫大。

MRI:MRI平掃 T1WI見扁桃體腫塊呈偏低-中等較均勻信號強度,T2WI其信號強度增高,但低于粘膜增高信號強度,以此分辨扁桃體病變的境界。MRI增強見腫瘤強化較明顯。轉移增大淋巴結的信號強度與原發(fā)腫瘤一致。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

臨床發(fā)現扁桃體腫瘤,伴頸淋巴結腫大,影像學表現扁桃體腫塊者應診斷扁桃體癌。鑒別診斷應區(qū)別扁桃體癌與淋巴瘤,淋巴瘤病變廣泛彌漫,病變表淺,咽旁間隙侵犯輕;扁桃體癌深部組織侵犯明顯,境界不清。其他包括扁桃體炎、扁桃體增生等,其觸診軟或有韌性,表面光滑,病變局限界清,必要時作病理學檢查。X線對扁桃體腫瘤診斷作用有限,CT和MRI優(yōu)于X線檢查,MRI優(yōu)于CT檢查,MRI可區(qū)別咽粘膜占位腫瘤,CT較困難,盡量選擇MRI檢查。

第四節(jié)  喉  部

一、檢查方法

喉部影像學檢查包括X線、CT和MRI。

(一)X線檢查

1.平片檢查  ①側位:觀察喉部結構。②正位:主要觀察喉外傷和異物。

2.特殊檢查  特殊檢查使用體層攝影,可采用側位體層和正位體層。側位體層以矢狀面正中向兩側各0.5cm間距共攝3張。正位體層應分別平靜呼吸,閉氣及發(fā)“依”音照片,觀察聲帶活動程度。

(二)CT檢查

1.CT平掃  喉部CT平掃應包括會厭尖—聲門下區(qū)下,采用橫斷面3~5mm連續(xù)掃描,拍攝軟組織窗照片,必要時加拍骨窗照片。

2.CT增強  經肘靜脈注射60%碘對比劑50~100ml后,行喉部3~5mm連續(xù)橫斷面掃描。如欲觀察喉上下淋巴結情況向上下延長掃描野。

(三)MRI檢查

1.MRI平掃  使用頸線圈或頸表面線圈,作喉部矢狀面、橫斷面和冠狀面的T1WI及橫斷面和/或冠狀面T2WI,厚度3~5mm。

2.MRI增強  經肘靜脈注射0.2ml/kg.b.wGd-DTPA后作橫斷面、冠狀面T1WI。

二、正常影像解剖

喉部上通下咽下接氣管,其壁由軟骨、肌肉、韌帶和纖維組織膜等組成,內復粘膜。軟骨包括會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等;肌肉分為喉內肌和喉外。豁g帶包括舌骨會厭韌帶、甲狀會厭韌帶、杓會厭韌帶、室韌帶、聲韌帶等;纖維組織膜包括方性膜、三角形膜、甲狀舌骨膜、環(huán)甲膜等。喉腔分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)和聲門下區(qū)。喉間隙有會厭前間隙、聲門旁間隙及任克氏間隙(Reink′s space)。X線側位平片可清晰顯示會厭谿、會厭、聲門上區(qū)、聲門下區(qū)。會厭谿為位于舌根和會厭間含氣腔,會厭從甲狀軟骨上緣向后上斜形軟組織條狀結構,其下為喉前庭部,聲門為一橫形條狀低密度影,聲門下區(qū)透光度增加。正位體層攝影可清楚顯示喉前庭、室?guī)В俾晭?、喉室、聲帶(真聲帶)和聲門下區(qū)結構,在呼氣、吸氣、閉氣、發(fā)音時可見聲帶的活動度及其形態(tài)。喉CT平掃可清楚的顯示會厭、喉前庭、杓會厭皺裂、梨狀隱窩、假聲帶、真聲帶、聲門下區(qū)的形態(tài)結構;同時骨窗照片顯示舌骨、甲狀軟骨、杓狀軟骨、環(huán)狀軟骨的位置、形態(tài)及其關系;喉旁間隙的形態(tài)與密度;喉外肌肉、血管、間隙等結構。CT增強掃描見喉粘膜部強化明顯。MRI可顯示喉部矢狀面、橫斷面和冠狀面的影像,喉軟骨在未鈣化前在T1WI、T2WI呈中等信號強度,鈣化后呈低信號強度;喉肌在T1WI和T2WI呈低于軟骨的偏低均勻信號強度;喉粘膜在T1WI呈中等信號強度,T2WI信號強度增高明顯;喉旁間隙在T1WI和T2WI均呈高信號強度;喉前庭、喉室和聲門下區(qū)則均呈極低信號強度。喉外頸動靜脈信號流空。

三、喉癌

喉癌(carcinoma of the larynx)為發(fā)病率增高的癌腫之一,多見于男性,男:女=10:1,多見于40歲以上成人,以60歲以上發(fā)病率最高,且重工業(yè)城市發(fā)病率高于輕工業(yè)城市,城市高于鄉(xiāng)村。病理學主要為鱗癌,占全部喉癌的93~96%,少數為基底細胞癌、腺癌、低分化癌等。多發(fā)生于聲門區(qū),聲門上區(qū)癌次之,聲門下癌少見,占0~8%。腫瘤以浸潤型、菜花型多見,腫塊型和混合型少見。腫瘤發(fā)生于喉粘膜,可向上下、前后、內外生長,并引起淋巴結轉移,個別病例發(fā)生血道轉移至肝肺等部位。臨床表現為喉異物感,喉痛,聲音嘶啞,呼吸困難,吞咽困難,咯痰帶血,喉部腫塊,淋巴結轉移腫大等。檢查發(fā)現甲狀軟骨上切跡之上膨隆,可觸及腫塊,淋巴結腫大。喉鏡檢查可見腫瘤。

【影像學表現】

X線:側位X線平片可見喉前庭或聲門下區(qū)腫塊,聲門癌見喉室閉塞消失,局部密度增高,有時見甲狀軟骨破壞。正位體層攝影可顯示喉前庭、假聲帶、真聲帶或聲門下腫塊向喉腔內突出,局部活動度減弱固定。

CT:CT平掃可以發(fā)現會厭、假聲帶、真聲帶、聲門下區(qū)的腫瘤位置及其侵犯程度,病變呈會厭、聲帶密度,突向喉腔內,壓迫梨狀隱窩使其變小消失。腫瘤可通過前聯合侵犯對側,也可侵入喉旁間隙內,破壞喉軟骨板,侵犯喉外肌群組織。腫瘤可局限于會厭、假聲帶、真聲帶或聲門下區(qū),也可廣泛受累(圖3-12)。CT增強掃描見腫瘤強化明顯,轉移淋巴結較小時均勻強化,較大時呈環(huán)狀強化。

 圖3-12

圖3-12  聲門上型癌

CT平掃(a)聲門上區(qū)左側有一不規(guī)則軟組織腫塊,向內突入喉前庭,向外侵及頸前肌群,舌骨左側被破壞;增強掃描(b)腫瘤有輕度強化;雙側胸鎖乳突肌深面均可見淋巴結轉移

MRI:MRI平掃 T1WI見腫瘤呈低—中等均勻信號強度,T2WI信號強度增高,呈中等或高信號強度。MRI增強腫瘤強化明顯。

[診斷、鑒別診斷及比較影像學]

高齡男性,臨床表現聲嘶喉痛,喉鏡見喉腫塊,影像學檢查發(fā)現喉占位性病變,應考慮本病診斷。鑒別診斷包括喉息肉、乳頭狀瘤、喉結核、喉淀粉樣瘤等。喉息肉和乳頭狀瘤多見于聲帶前端,病變執(zhí)業(yè)藥師限于粘膜面,不侵犯深層組織。喉結核多繼發(fā)于肺結核,疼痛劇烈,病變位于喉后部,呈多數淺潰瘍,影像學表現不同。淀粉樣瘤為特發(fā)性淀粉沉積癥常見部位,病變形態(tài)與癌相似,病理鑒別容易

X線檢查對本病的診斷有重要作用,CT和MRI對病變的侵犯范圍和程度及頸淋巴結轉移檢查優(yōu)于X線。因MRI檢查時喉部受吞咽動作影響,易于產生偽影,故可首選CT檢查。

第五節(jié)  耳部

一、檢查方法

耳部影像學檢查包括X線、CT和MRI。

(一)X線檢查

1.X線平片

(1)乳突雙15度側位(Law氏位):中心線向面?zhèn)燃白銈雀鲀A斜15°,主要觀察乳突氣房、乳突竇、鼓室蓋、乙狀竇。

(2)乳突25°~30°側位(Schüller氏位):X線中心線向足側傾斜25°~30°,顯示與Law氏位大致相同。

(3)顳骨巖部軸位(Mayer氏位):頭矢狀面傾斜45°,用于觀察鼓室、乳突竇、巖骨尖、巖錐前后緣等。

(4)顳骨巖部后前位(Stenver氏位):頭矢狀面傾斜45°,向頭端傾斜12°,用于觀察內耳、內聽道、鼓竇、乳突尖。

2.特殊檢查  巖錐乳突正位體層攝影,巖錐乳突側位體層攝影。體層攝影以2~5mm間距攝片,顯示外耳道、鼓室、內耳、內聽道等組織。

(二)CT檢查

1.CT平掃  掃描平面分為橫斷面和冠狀面。橫切面掃描范圍自外耳道下緣—巖錐上緣,層厚1~3mm高分辨掃描,一般使用2mm。冠狀面掃描垂直于聽眥線,從顳頜關節(jié)后緣向后掃至外耳道后方,層厚2mm。分別重建兩側耳部,采用骨算法拍攝骨窗照片,必要時拍攝軟組織窗照片。

2.CT增強  肘靜脈注射60%碘對比劑60~100ml,行橫斷面或冠狀面掃描,層厚3~5mm,用于觀察耳、乳突、顳骨的腫瘤侵犯程度。

(三)MRI

1.MRI平掃  MRI掃描包括冠狀面、橫斷面T1WI和T2WI,掃描層厚2~5mm。

2.MRI增強  肘靜脈注射Gd-DTPA后行橫斷面、冠狀面T1WI掃描。

3.特殊MRI檢查  采用水成像技術作內耳淋巴成像。

二、正常影像解剖

耳部分為外耳、中耳和內耳三部,大部分居顳骨內,為聽覺和平衡覺器官。

(一)外耳  外耳包括耳廓和外耳道。外耳道外1/3為軟骨部,X線片不易觀察,CT和MRI可以分辨其結構和形態(tài);內2/3為骨性外耳道,X線、CT、MRI均可顯示。

(二)中耳  中耳包括鼓膜、鼓室、咽鼓管及乳突有關結構。

鼓膜  X線不易顯示,CT和MRI檢查調節(jié)合適的窗寬可顯示呈線狀結構。

鼓室  其垂直徑和前后徑約15mm?煞止氖疑想[窩、鼓室本部、鼓室下隱窩。內含聽骨、韌帶、肌肉、神經。X線可顯示鼓室形態(tài)和鼓室壁;高分辨CT(HRCT)能良好的顯示聽骨形態(tài)、位置及其間關節(jié)關系,顯示面神經鼓室段走行,但較難分辨其內肌肉和韌帶(圖3-13),MRI分辨不如CT直觀。

咽鼓管  其由軟骨部和骨部組成,由鼓室前方向前內下各約45°開口于鼻咽,長約36mm,X線平片和CT檢查可顯示近鼓室側1/3骨部。

鼓竇和乳突,鼓竇為鼓室上隱窩外上方空腔,寬約6mm,高10mm,通過不規(guī)則孔道開口于鼓室上隱窩,鼓竇與乳突氣房相通。X線顯示鼓竇為含氣空腔,HRCT可顯示鼓竇及其開口(圖3-13)。乳突于初生時尚未發(fā)育,僅見鼓竇,1歲時乳突開始發(fā)育,3歲時氣化較明顯,按其氣化情況可分為氣化型、板障型、混合型和硬化型4種。中耳各部均襯以粘膜,為無纖毛鱗狀上皮或柱狀纖毛上皮,乳突小房為單層鱗狀無纖毛上皮。

(三)內耳  內耳主要由前庭、耳蝸、半規(guī)管組成。

前庭:居骨迷路中部,耳蝸之后,半規(guī)管之前,呈橢圓形。

耳蝸:居前庭之前,形似蝸牛殼,轉二轉半,第一轉直徑3mm。

半規(guī)管:半規(guī)管有三個,外(水平)、上(前垂直)及后(垂直)半規(guī)管,居前庭后方,管徑0.8mm。

X線平片顯示骨迷路較清楚,HRCT對內耳的細微解剖形態(tài)觀察細致。MRI可顯示前庭神經和耳蝸神經形態(tài)。MRI水成像技術能觀察內耳淋巴液。

 圖3-13

圖3-13  耳正常橫斷CT解剖示意圖

n.耳蝸;t.中耳鼓室;b.聽小骨;M.鼓膜;E.外耳道骨壁;k.內耳道;d.前庭;u.乳突氣房;s.乙狀竇

三、先天性耳畸形

先天性耳畸形(congenital abnormality of the ear)分為外耳、中耳和內耳畸形。因在胚胎發(fā)育上外耳和中耳關系密切,多同時發(fā)生畸形,但可單純發(fā)生聽骨畸形。內耳在胚胎發(fā)育上與外、中耳無聯系,故外中耳畸形多不伴內耳畸形。外中耳畸形可以單側或雙側,可伴顱面畸形,各種畸形分類如下:1.外耳畸形:①外耳道狹窄或閉鎖  分膜性和骨性兩種。②垂直外耳道  分軟骨部和骨部。2.中耳畸形:①鼓室狹窄。②聽骨畸形  包括砧骨長腳短,錘砧融合及變形,錘骨鼓室連合,鐙骨缺如、鐙骨頭大、鐙骨腳缺失等。③面神經管畸形  包括迷路部外移,鼓室部低位,降部前移,降部后位及水平位,面神經分支,面神經管骨管缺損等。3.內耳畸形:①內耳迷路完全不發(fā)育(Michel畸形)。②前庭擴大,外半規(guī)管較小擴張,與前庭分化不良,耳蝸呈單囊狀(Mondini畸形)。有時為無耳蝸畸形,或耳蝸發(fā)育低下、變扁,蝸管不及二轉。有時伴有前庭導水管擴張。③單純前庭導水管擴張。④后半規(guī)管缺如或短小,前庭擴大,外半規(guī)管短小,耳蝸正;虬l(fā)育低下(Wardenberg畸形)。⑤單純內耳道狹窄,內耳道寬徑<3 mm。⑥單純內耳道擴大,無第七、八對顱神經癥狀者。

【影像學表現】

X線:X線能顯示外耳道狹窄、閉鎖及垂直外耳道的形態(tài)改變;鼓室狹窄(寬徑<4mm);內耳迷路發(fā)育不全及內耳道的狹窄和擴大。

CT:HRCT能良好的顯示外耳道閉鎖板厚度和結構,鼓室大小,錐隆起和面隱窩是否正常,各聽骨形態(tài)、錘砧關節(jié)及砧鐙關節(jié)是否存在,鐙骨缺如的局體部位,前庭窩大小,面神經管各部走行有無異常,耳蝸各周形態(tài)、密度與周數,耳蝸與前庭的分化程度,前庭大小,前庭窗大小,諸半規(guī)管的形態(tài),內耳道的形態(tài)、寬度,前庭導水管的寬度形態(tài)及顳巖錐的發(fā)育等異常。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

根據不同發(fā)育畸形的臨床表現,仔細地分析影像學表現,尤其是耳部HRCT的變化,以建立有關疾病的診斷。

發(fā)育畸形的影像學改變特征,鑒別診斷范圍較窄。但鑒別異常發(fā)育畸形,需要熟悉正常影像學表現,才能作出正確診斷。

X線檢查對外耳的先天畸形具有一定作用,HRCT對先天畸形的診斷是目前最佳的影像學檢查方法,MRI對此部畸形診斷作用有限,應首選HRCT檢查。

四、化膿性中耳乳突炎

化膿性中耳乳突炎(infection of the middlm.zxtf.net.cn/jianyan/e ear and mastoid)分為急性和慢性兩種。急性者為繼發(fā)于鼻腔或鼻咽炎癥經咽鼓管感染的中耳炎,炎癥經鼓竇感染乳突氣房。慢性者則繼發(fā)于急性化膿性中耳乳突炎未治愈病例。急性化膿性中耳乳突炎病理改變?yōu)檠使墓芎凸氖艺衬つ[脹,鼓室內滲出;鼓竇和乳突小房粘膜腫脹、滲出、積膿,小房破壞形成乳突脹腫。慢性者根據病變的性質和程度不同分為單純型、肉芽腫型和膽脂瘤型。單純型表現鼓室鼓竇粘膜炎癥增厚、纖維粘連,鼓膜穿孔,聽骨破壞,乳突小房粘膜炎癥,骨壁反應硬化。肉芽腫型除單純型的病理變化外,鼓室、鼓竇和乳突氣房有肉芽組織形成,骨質破壞明顯。膽脂瘤型表現鼓室、鼓竇和乳突氣房骨質破壞,膽脂瘤形成,乳突可形成骨髓炎。急性期臨床表現為耳內耳后疼痛,體溫升高,耳道流膿,耳后軟組織腫脹。有時出現嘔吐、眩暈和眼球震顫。慢性者表現長期耳流膿和聽力減退,伴有耳鳴、眩暈、頭痛。檢查見鼓膜穿孔、膿液、肉芽或膽脂瘤屑。

【影像學表現】

急性化膿性中耳乳突炎X線平片顯示乳突氣房透光度減低,密度增高,氣房壁骨質增生硬化;聽骨破壞;上鼓室、鼓竇口、鼓竇肉芽組織增生致骨質破壞,或膿腫致乳突氣房骨質破壞,嚴重者破壞鼓室蓋、乙狀竇前壁,引起顱內膿腫。HRCT檢查對上述改變顯示優(yōu)于CT檢查,能良好觀察鼓室、鼓室蓋、鼓竇口、乳突小房的炎癥滲出所致密度增高,及各骨骼輕微破壞所致的骨質密度減低或消失。MRI TIWI見炎癥部分信號強度較正常組織有所增高,T2WI其信號強度增高明顯。

慢性化膿性中耳乳突炎X線平片在單純型者表現鼓室、鼓竇和乳突氣房密度增高;肉芽腫型見鼓室上隱窩擴大,內密度增高,聽小骨破壞,鼓竇口擴大,鼓竇和乳突氣房破壞,密度增高;膽脂瘤型表現鼓室、鼓竇、乳突氣房的擴大破壞,內密度增高,聽小骨破壞。HRCT對鑒別急性中耳乳突炎時鼓室、鼓竇口、鼓竇、乳突氣房、聽小骨的細微改變優(yōu)于X線平片。單純型者多表現粘膜增厚;肉芽腫型則可顯示中等密度肉芽存在位置和范圍及骨破壞程度;膽脂瘤則多致鼓室上隱窩擴大破壞,聽小骨破壞,鼓竇口擴大,鼓竇破壞,內充滿中等密度膽脂瘤(圖3-14)。肉芽和膽脂瘤在MRI T1WI表現為偏低信號強度組織,T2WI其信號強度增高。鼓室或乳突破壞后引起顱內膿腫,MRI強化掃描可顯示膿腫壁強化,對觀察其范圍和指導臨床治療有作用。

圖3-14

圖3-14  左中耳乳突膽脂瘤

HRCT見左中耳膽脂瘤致上鼓室、乳突鼓竇破壞,密度增高

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

結合本病的臨床表現特征,影像學發(fā)現中耳乳突炎癥改變時可確診。鑒別診斷包括結核性乳突炎、中耳乳突癌等。結核性乳突炎骨質破壞較彌漫,內見死骨存在;中耳乳突癌破壞范圍較大,聽骨破壞嚴重可資鑒別。X線檢查大部分病例可顯示改變;HRCT優(yōu)于X線平片,顯示細微;MRI對顱內膿腫觀察優(yōu)于CT。可首選HRCT。

五、中耳癌

中耳癌(carcinoma of the middle ear)在中耳惡性腫瘤中常見,肉瘤少見。中耳癌分為原發(fā)癌和繼發(fā)癌,其中原發(fā)中耳癌發(fā)生于中耳粘膜上皮,大多數為鱗癌,少數為基底細胞癌和腺癌。有時原發(fā)癌部位較難確定,因外耳道癌向內侵入中耳,而中耳癌亦侵犯外耳道。繼發(fā)癌來自鼻咽癌經咽鼓管侵入或腮腺癌經外耳道侵入。臨床表現主要為耳漏,分泌物稀如水,有臭味;耳痛、出血、耳聾、面癱、眩暈、開口困難等癥狀,檢查見外耳道內有肉芽或息肉樣組織,質軟而脆,易出血,摘除后復發(fā);并可發(fā)現5、6、9-12對顱神經癱瘓癥狀及頸上淋巴結轉移。

【影像學表現】

X線:除慢性中耳炎改變外,鼓室骨壁破壞,破壞可累及咽鼓管骨部、外耳道部、乳突、巖錐等,聽骨破壞;鼓室蓋和乙狀竇前壁破壞。

CT:平掃HRCT顯示鼓室、外耳道骨壁、聽小骨、乳突氣房破壞,破壞區(qū)呈中等密度;破壞可侵及周圍其他組織結構,CT增強掃描見腫瘤強化較明顯。

MRI:MRI平掃  T1WI見腫瘤呈偏低—中等信號強度,T2WI腫瘤信號強度增高明顯,腫瘤位于中耳侵犯破壞周圍組織。MRI增強見腫瘤強化較明顯。

【診斷、鑒別診斷和比較影像學】

臨床檢查見中耳、外耳道內腫瘤,切除后復發(fā),出現顱神經損害者,影像學檢查中耳破壞性占位者應診斷本病。

鑒別診斷包括外耳道癌、慢性化膿性中耳乳突炎、中耳肉瘤等。外耳道癌破壞外耳道,也可侵犯中耳,晚期兩者不易確定原發(fā)部位。中耳尚可見橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、尤文氏肉瘤等,這些腫瘤多見于兒童,進展迅速可資鑒別,最后診斷依靠病理檢查。

X線對本病診斷有重要作用,CT優(yōu)于X線平片,MRI對顱內侵犯觀察優(yōu)于CT?墒走xCT檢查。

六、顳骨骨折

在顱底骨折中,約1/3病例累及顳巖錐。該部骨折多為線形骨折,可分為縱形和橫形兩類?v形骨折見骨折線與巖錐長軸平行,多傷及鼓室蓋,也可累及外耳道、中耳、乳突,較少傷及骨迷路。橫形骨折少見,骨折線與巖錐長軸垂直,可傷及前庭、耳蝸和內耳道。骨迷路無成骨能力,骨折后不愈合,易發(fā)生感染,預后不良。臨床表現不同原因的頭部外傷史,外耳道出血或腦脊液漏出,頭痛,聽力下降,面癱,眩暈等癥狀,骨折有時伴有硬腦膜、蛛網膜撕裂,出現顱內血腫。

【影像學表現】

X線:X線平片當顳骨骨折線較大、斷端分離明確時可顯示骨折線,同時可見鼓室、乳突氣房內滲出、出血所致透光度下降。

CT:HRCT為診斷顳骨骨折最佳的影像學方法,通過橫斷面和冠狀面的連續(xù)掃描,通過兩側顳骨的對比觀察可以明確骨折線的位置及其累及的結構,要仔細觀察骨折線對外耳道、中耳、面神經管、莖突、內耳各結構、內耳道的累及,以指導臨床治療。

MRI:MRI T1WI或T2WI較難具體觀察骨折線存在的部位及方向,但可顯示骨折后的滲出和血腫,滲出在T1WI呈低信號強度,T2WI呈高信號強度;出血則在T1WI及T2WI均呈高信號強度。

【診斷、鑒別診斷和比較影像學】

頭部外傷病史,影像學檢查發(fā)現顳骨骨折者可診斷本病。X線檢查對微小骨折及骨折對耳部的具體損傷及程度作用有限,HRCT優(yōu)于X線平片,應首選HRCT檢查。

第六節(jié)   口腔頜面部

一、檢查方法

口腔頜面部影像學檢查包括X線、CT、MRI。

(一)X線檢查

口腔頜面部包括上下頜骨、牙齒、舌、唾液腺等,X線檢查針對檢查不同而方法不一樣。

1.牙齒  牙齒X線攝片檢查包括根尖片、咬翼片、咬牙牙合片及口外片。用于觀察牙尖、齒根、槽骨的病變,用以診斷阻生齒、齲齒、牙周膜炎、根尖膿腫、根尖肉芽腫、根尖囊腫、牙周病等。

2.上頜骨  X線平片可根據觀察部位采用鼻額位(Water氏位)、上頜骨側位、顱底位等;局部病變可采用根尖片或咬牙合片。有時應用上頜骨體層攝影。

3.下頜骨  X線平片應用下頜骨前后位、下頜骨側位觀察,有時采用下頜體部牙合片、下頜頦部咬牙合片觀察。

(二)CT檢查

1.CT平掃  多采用橫斷面,從下頜骨下緣向上包括上頜骨全部,根據要求可向上包括下頜骨升支全部,5mm層厚連續(xù)掃描,分別拍攝骨窗和軟組織窗。有時也采用冠狀面掃描,從上頜骨前緣向后包括下頜骨后緣水平。

2.CT增強  行橫斷面掃描,用于觀察舌與口底疾病。

(三)MRI檢查

1.MRI平掃: 掃描包括矢狀、橫斷、冠狀面T1WI和橫斷或冠狀面T2WI,層厚5~10mm。

2.MRI增強:經肘靜脈注射Gd-DTPA行橫斷面、冠狀面、矢狀面T1WI掃描。

二、正常影像解剖

(一)牙齒  牙齒在X線平片上顯示牙釉質密度致密,牙本質密度稍低,牙骨質呈高密度線狀,牙髓呈低密度透亮,牙周膜呈線狀透光影。牙槽骨牙周骨板密度高,骨松質呈網格狀。CT掃描顯示上述牙齒的橫斷面影像。MRI T1WI、T2WI牙髓和牙槽骨松骨質呈高信號強度,其他骨質呈低信號強度。

(二)上頜骨  上頜骨分體部和四個突起。體部主要由上頜竇組成,其上面為眶面,外緣參于眶下裂;前面為顏面,有眶下孔,外面為顴突;后面為顳面,與蝶骨翼突形成蝶頜裂向上通往翼腭窩;內面為鼻面。四個突起分為額突、顴突、齒槽突和腭突。兩側腭突與腭骨水平板組成硬腭。X線平片因投照位置方向不同顯示上頜骨本身和頸椎的重疊投影。CT橫斷面像優(yōu)于X線平片檢查可分別觀察上頜各部的形態(tài)及結構。MRI T1WI、T2WI顯示上頜骨髓組織呈高信號強度,而皮質骨呈低信號強度。

(三)下頜骨  下頜骨由體部和升支組成,其交界處為下頜角。下頜體部上緣為齒槽骨,體部下緣皮質厚2~3mm,體部內有寬3mm左右下頜管。升支包括喙突和髁狀突,兩突之間稱下頜切跡。升支中部舌側面有下頜孔。X線平片下頜骨皮質致密銳利,內松骨質呈網格狀小梁結構,下頜管呈線條狀低密度透光影。髁狀突皮質光滑致密,喙突密度稍低。CT和MRI對下頜骨顯示與上頜骨相同。

(四)舌與口底  X線側位平片可以觀察舌面,其與硬腭和軟腭間有空氣相隔,舌面圓滑,舌根止于會厭谿?诘撞拷M織在平片上較難分別,口底下皮膚可于側位片上分辨。CT平掃可觀察舌體,呈舌緣和正中密度稍高,其間密度稍低組織,舌根部邊緣圓滑整齊;口底肌群呈束狀肌密度止于下頜頦部。MRI T1WI、T2WI示舌肌的形態(tài)和結構優(yōu)于CT,可顯示舌體縱肌和橫肌的肌纖維走行,舌粘膜的厚度,口底肌群及間隙,粘膜在T2WI呈高信號強度組織。

三、造釉細胞瘤

造釉細胞瘤(ameloblastoma)為最常見的頜骨牙源性腫瘤,占牙源性腫瘤的63.2%,占口腔頜面部腫瘤3.0%。腫瘤來源于牙板和造釉器的殘余上皮和牙周組織的殘余上皮,也可來自含齒囊腫和牙源性角化囊腫上皮,或口腔粘膜上皮基底層。腫瘤大小不一,最大者如嬰兒頭顱,無包膜,分實性和囊性兩種結構。實性呈灰白色,囊性多為大小不等囊腔,也可單囊,囊內為透明黃綠色或棕色液體,有時呈膠凍狀。本病多見20~40歲青壯年,男女無差異。80~90%發(fā)生于下頜骨,以下頜骨體和升支交界處多見。生長緩慢可達數年或數十年,初期無癥狀,后期頜骨膨大,面部畸形。牙齒松動、移位、脫落。可產生吞咽、咀嚼、語言、呼吸障礙。也可產生鼻阻,眼球移位、突出、復視等?衫^發(fā)感染,局部潰爛,甚至向外生長呈菜花狀。

  【影像學表現】

X線:實質型表現為砂粒狀囊腫密集而成細小蜂窩狀,局部骨皮質受壓變形膨隆。多房型為多個大小不等囊腔互相重疊,內見厚度不一骨隔,囊壁邊緣硬化,囊內有時見到牙齒。局部骨皮質膨隆變薄。單囊型呈單個類圓形,壁硬化,囊壁不光滑,囊內密度不均,可見斑點狀鈣化,囊內無牙齒,局部骨皮質變薄膨隆。

CT:CT平掃可良好的觀察腫瘤的位置、邊緣、內部結構密度、局部骨皮質情況等。其囊內液體呈低密度,周圍囊壁境界清晰,呈銳利高密度囊壁。

MRI:T1WI囊內液體及硬化囊壁均呈低信號強度,T2WI囊內液體信號強度增高,囊壁仍呈低信號強度在頜骨高信號髓組織對比下顯示清晰,囊間隔呈低信號強度。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

本病臨床表現有特征,影像學表現為頜骨囊性破壞者應診斷本病。鑒別診斷包括牙源性囊腫和骨巨細胞瘤等。牙源性囊腫呈圓形,囊內透光強,密度低,壁光滑銳利,壁硬化均勻完整,根尖囊腫牙根在囊腫中,多房性濾泡囊腫囊腫大小變化不大。骨巨細胞瘤多房者呈泡沫狀,破壞區(qū)邊緣不硬化,瘤壁邊緣無分葉或切跡;單囊者瘤內見少許纖細分隔,瘤壁無硬化可資鑒別。X線平片對本病診斷有重要作用,CT對病變觀察優(yōu)于X線平片,MRI對本病診斷特征性少,較少應用。應首選X線平片,必要時作CT。

四、舌癌

舌癌(carcinoma of the tongue)為口腔常見腫瘤,發(fā)病率約0.4~0.6/10萬。舌癌占口腔癌的31.5%。多見于舌體(85%),以舌中側緣多見(70%),也見于舌腹(20%)、舌背(3%),舌尖少見。98%為鱗癌,多為高分化癌(60%)。臨床表現為舌痛,腫瘤可呈潰瘍、外生及浸潤狀。病變發(fā)展腫瘤超越中線或侵犯口底;侵犯下頜骨舌側骨膜、骨皮質;向后侵犯舌根、咽前柱、咽側壁,舌運動受限、固定,涎液多,進食、吞咽、言語困難。淋巴結轉移40~80%。多見頸深上淋巴結,其次為頜下淋巴結、頸深中淋巴結、頦下淋巴結、頸深下淋巴結群。

【影像學表現】

X線:X線平片在病變早期無異常發(fā)現,病變侵犯下頜骨時顯示局部骨質破壞。

CT:CT平掃腫瘤占位區(qū)密度減低,境界不清,侵犯舌根時見舌根局部不規(guī)則膨突。CT增強見腫瘤區(qū)不均勻強化,頸淋巴結腫大。

MRI:T1WI見腫瘤呈均勻或不甚均勻低信號強度,境界不清;T2WI腫瘤的信號強度增高明顯。Gd-DTPA增強掃描見腫瘤呈不甚均勻強化。同時伴頸淋巴結腫大。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

本病臨床檢查方便,確診容易,診斷明確,影像學檢查目的了解病變侵犯范圍和淋巴結腫大。鑒別診斷包括結核、顆粒細胞瘤、惡性纖維組織細胞瘤。舌結核多伴發(fā)肺結核病史,臨床檢查為邊緣厚而不規(guī)則潰瘍。顆粒細胞瘤常見于舌背和舌根,多呈境界較清楚包塊。舌惡性纖維組織細胞瘤影像學表現與舌癌相似,診斷依靠病理學證實。X線診斷作用有限,CT對本病的觀察不如MRI,在有條件的情況下應首選MRI檢查。

五、腮腺腫瘤

腮腺為涎腺中最大一對腺體,涎腺腫瘤(tumor of the parotid gland)80%發(fā)生于腮腺,其中2/3屬良性。90%腫瘤來自腺上皮,良性者以混合瘤多見(70%);惡性以粘液表皮樣癌多見(10%),其次為惡性混合瘤、各型腺癌、腺泡細胞癌。腮腺也可發(fā)生間葉組織腫瘤如血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤;及發(fā)生于面神經的神經鞘瘤、淋巴瘤等。臨床表現良性腫瘤病史可長達30余年,腫瘤多見于腮腺淺部,耳垂下前后無痛性包塊。檢查腫塊質軟,邊界清楚。惡性腫瘤病史較良性者短,腫瘤侵犯神經引起疼痛和面神經麻痹,侵犯咀嚼肌群發(fā)生開口困難。檢查腫塊較硬,邊界不清。

【影像學表現】

X線:X線平片在腫瘤較小時常無異常發(fā)現。腫瘤較大時可顯示腮腺區(qū)軟組織包塊,內可見散在鈣化,惡性腫瘤晚期發(fā)現下頜骨升支骨質侵犯破壞。腮腺造影見良性腫瘤區(qū)腮腺導管纖細、變直、撐開、聚攏、消失、移位等改變。惡性腫瘤見腮腺導管受壓移位、破壞、缺損、中斷及造影碘油外溢。

CT:CT平掃示良性腫瘤呈圓形或分葉狀邊界清楚的等或稍高密度區(qū)。CT增強腫瘤均勻輕—中等強化(圖3-15)。CT平掃惡性腫瘤呈境界不清稍高密度區(qū),內密度不均勻;CT增強見腫瘤呈不均勻強化,常合并淋巴結腫大。

MRI:平掃T1WI見良性或惡性腫瘤均呈低一中等信號強度,T2WI腫瘤信號強度增高呈中等—高信號強度。良性腫瘤邊界清,常呈圓形或分葉狀,惡性腫瘤呈不規(guī)則狀,伴淋巴結腫大。MRI增強良性腫瘤強化較均勻,惡性腫瘤強化不均勻,中心壞死區(qū)不強化,轉移淋巴結可呈均勻或環(huán)狀強化。

USG:良性混合瘤表現腫塊呈圓形或橢圓形,包膜完整,內部呈低回聲或稍強回聲,分布均勻,后方回聲增強。惡性腫瘤輪廓不光整,內部回聲強弱不等,分布不均,或呈均勻致密強回聲團,如發(fā)生囊變呈囊、實混合改變。

 圖 3-15

圖3-15  左腮腺混合瘤

增強CT掃描見腮腺混合瘤呈分葉狀境界清楚中等強化腫塊

【診斷、鑒別診斷和比較影像學】

臨床表現耳下無痛性包塊,病史長者,影像學表現腮腺良性腫瘤時,可診斷良性混合瘤。如包塊較硬,疼痛,合并面神經麻痹者,影像學表現腮腺惡性腫瘤征象時應診斷腮腺癌。鑒別診斷包括下頜骨升支腫瘤、咽旁間隙腫瘤、淋巴瘤、淋巴結核、腮腺轉移瘤等。下頜骨升支腫瘤和咽旁間隙腫瘤易與本病鑒別。腮腺淋巴瘤和淋巴結結核見腮腺旁淋巴結腫塊,壓迫腮腺改變?yōu)橹鳎俎D移瘤的原發(fā)腫瘤多見于額、眉、眼、顏面區(qū)。X線對本病的診斷作用有限,USG檢查普及、價廉,CT和MRI對病變的位置、范圍及與鄰近組織器官關系顯示優(yōu)于USG?墒紫萓SG,必要時作CT。

第七節(jié)  頸部

一、檢查方法

(一)X線檢查

1.X線平片  頸部正位片,頸部側位片用于觀察頸部骨骼、氣道的形態(tài),頸部軟組織異常鈣化、骨化、異物、積氣等。

2.特殊檢查

(1)DSA:經股動脈插管作頸內動脈或頸外動脈血管造影,觀察病變與血管關系及有無異常血供。

(2)直接穿刺造影:頸部囊性腫塊直接穿刺注入碘對比劑顯示病變形態(tài)與周圍組織關系。

(二)CT檢查

1.CT平掃  根據需要作頸部橫斷面5mm~10mm連續(xù)掃描,投照軟組織窗,必要時投照骨窗照片。如使用螺旋掃描可進行咽、喉腔內窺鏡重建。

2.CT增強  行頸部橫斷面掃描。有時進行頸血管的重建。

(三)MRI檢查

1.MRI平掃  常規(guī)采用矢狀面、橫斷面、冠狀面T1WI,和橫斷面或冠狀面的T2WI,根據需要層厚5~10mm。

2.MRI增強  經肘靜脈注射Gd-DTPA后行橫斷面、冠狀面、矢狀面的T1WI。

二、正常影像解剖

頸部的解剖復雜,除了上幾節(jié)內所述的器官組織外包括皮膚、皮下、肌肉、血管、神經、淋巴結、筋膜、結締組織等。認識這些軟組織的解剖對病變部位的確定及侵犯范圍有重要幫助。

(一)頸部軟組織的影像特點

1.X線檢查  X線平片能分辨頸皮膚和皮下,皮下組織呈較均勻的透光區(qū),內見細條狀或網絡狀脂肪間隔條影,其他組織不能分辨。DSA檢查見頸血管充盈,顯示頸內、外動脈及其分支形態(tài)走行。

2.CT檢查  CT平掃可分辨頸部軟組織,皮及皮下脂肪呈較均勻低密度帶。肌肉、血管、神經、淋巴結均呈中等密度,依靠其部位和追尋其走行分辨;筋膜不能分辨。各組織間有結締組織、脂肪組織充填,呈低密度區(qū)。CT增強可良好觀察血管形態(tài)和走行。

3.MRI檢查  MRI平掃,T1WI或T2WI皮及皮下脂肪均呈高信號強度。肌肉、神經、淋巴結均呈中等信號強度,動脈靜脈血流信號流空,組織間脂肪結締組織均呈高信號強度。常規(guī)MRI增強掃描大動脈和靜脈信號仍流空,無強化,小或流速緩慢的靜脈可明顯強化。

(二)頸部窩隙的影像解剖

1.顳下窩  顳下窩為中顱凹底下頭頸部三角形窩,前緣以上頜竇后壁為界;內緣為蝶骨翼板和翼外肌內緣;外緣為下頜骨升支和咬;后緣為莖突和頸動脈鞘膜。其內有顳肌的深頭部和下頜骨喙突。該窩為上頜竇癌和鼻咽癌侵犯部位之一,也可見一些原發(fā)和繼發(fā)腫瘤。

2.翼腭窩  翼腭窩為上頜竇后壁和蝶骨翼板間的縱行窄隙,內有蝶額神經節(jié)和上頜血管分支。該窩常為鼻咽癌和鼻竇癌侵犯破壞。

3.咽旁間隙  咽旁間隙為咽基底膜外的組織間隙,分為前間隙和后間隙,內走行重要的頸部血管、神經和淋巴結。血管為頸內動脈和靜脈,由頸動脈鞘膜包繞;神經為第9~12對顱神經和交感神經干;淋巴結為頸深淋巴結。

(三)甲狀腺與甲狀旁腺  甲狀腺左右葉上下徑50~60mm,前后徑10~25mm,左右徑20~30mm。X線平片不能顯示甲狀腺形態(tài)及結構;CT平掃因甲狀腺內碘成份畜積致甲狀腺明顯高于肌肉組織,密度均勻,境界清楚,CT強化掃描腺體均勻強化;MRI  T1WI和T2WI甲狀腺均呈中等偏高信號強度;USG見甲狀腺呈邊緣規(guī)則,包膜完整的等回聲腺體。甲狀旁腺正常時因腺體太小較難辨認。

三、頸動脈體瘤

頸動脈體瘤(carotid body tumor)為副神經節(jié)瘤(paraganglioma)的常見部位之一。頸動脈體正常位于頸動脈分叉部后上方,橢圓形,縱徑5mm,借Mayer韌帶與動脈外膜相連。大部由頸外動脈供血。主質由似上皮較大細胞組成,基質有豐富的血管和神經網。本腫瘤較少見,一般2~6cm大小,表面光滑,呈結節(jié)或分葉狀,軟,鏡下為富含細胞和血管腫瘤。本腫瘤女性多見,女:男=1.55:1。好發(fā)于31~40歲中年。平均病程8年。臨床表現頸部腫塊,頭暈,頭痛,暈倒?珊喜迷走神經壓迫癥狀如音啞、嗆咳;交感神經壓迫癥狀如霍納氏綜合征;或舌下神經功能障礙。檢查下頜角前下方腫塊,圓形,硬,界清,有時瘤體可觸及搏動。

【影像學表現】

X線:X線平片腫瘤較大時可見頸部外突腫塊。DSA見頸動脈分叉加寬,動脈移位,分叉處見血供豐富的腫瘤顯示。

CT:CT平掃見頸動脈分叉處圓形境界清晰中等密度腫塊,腫塊壓迫周圍組織移位。CT增強見腫瘤呈均勻或不甚均勻強化明顯,常接近動脈血管的密度頸動、靜脈受壓移位,常表現為頸內外動脈分叉角度增大,CTA頸動脈三維重建圖像上,可見頸總動脈分叉處上方頸內、外動脈之間距離呈杯狀擴大的特征。(圖3-16)

 圖 3-16

圖3-16  左側頸動脈體瘤

增強掃描,腫瘤強化明顯。頸內、頸外動脈被腫瘤擠壓,分別向前及向后(↑)移位。

MRI:MRI平掃  T1WI見腫瘤呈均勻中等、中等偏低信號強度,T2WI腫瘤信號強度增高明顯,腫瘤較大時信號強度不均勻,可見血管信號流空征。MRI增強 腫瘤強化明顯,較小腫瘤均勻強化,較大腫瘤不均勻強化,內見血管流空非強化影,稱為“鹽胡椒面征”。

USG:顯示頸動脈分叉處低回聲腫塊,頸內、頸外動脈間距加寬。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

臨床下頜角前下方界清質硬腫塊,影像學檢查頸動脈分叉處的血供豐富腫瘤,可診斷本病。鑒別診斷包括神經纖維瘤、神經鞘瘤、淋巴結腫大等。咽旁神經鞘瘤較多見,腫瘤一般較大,內部囊變壞死明顯。神經纖維瘤較少見于咽旁間隙。淋巴結腫大可致頸動靜脈受壓移位,但病變多發(fā)彌漫于頸深淋巴鏈上,可資鑒別。X線平片診斷作用有限,DSA可作定位診斷。CT和MRI檢查作用相似,可首選CT檢查。USG對發(fā)現病變有一定作用。

四、頸淋巴結腫大

頸部淋巴結分布廣泛,位置復雜。一般將頸淋巴結分為淺、深兩組,淺組包括枕后、耳下、頜下等組淋巴結;深組分為上、中、下三組位于胸鎖乳突肌內、頸動脈鞘區(qū)處。引起淋巴結腫大的病因很多,常見為炎癥,結核、轉移瘤、淋巴瘤等。臨床上炎癥腫大淋巴結出現迅速,消退快,病人伴有炎癥癥狀;結核淋巴結腫大常局限一組,病人有結核癥狀,淋巴結融合成團塊,有瘺道形成;淋巴結轉移腫大多見頭頸部癌腫,有時淋巴結腫大為首發(fā)癥狀;頸淋巴瘤為全身淋巴瘤一部分,分為何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏兩類,后者常伴有節(jié)外部位的侵犯。

【影像學表現】

X線:淋巴結較小時X線平片常無異常發(fā)現,較大時可見頸部軟組織腫脹、突出。X線平片主要用于頭頸部癌腫的觀察。

CT:CT平掃見腫大淋巴結呈圓型、橢圓形中等密度結節(jié)、腫塊位于淋巴結區(qū),邊緣一般光整,有時多個淋巴結融合成團塊,內密度不甚均勻,境界不清。CT強化掃描小淋巴結呈均勻強化,較大淋巴結呈環(huán)狀強化,融合淋巴結團呈不規(guī)則強化。

MRI:MRI平掃  T1WI示淋巴結腫大呈較低—中等均勻信號強度;T2WI其信號強度增高,炎癥腫大淋巴結信號增高明顯;結核腫大淋巴結不如炎癥高,有時不甚均勻;淋巴瘤呈中等或較高信號強度,轉移瘤淋巴結的信號強度與原發(fā)癌腫一致。

USG:USG顯示淋巴結腫大呈低回聲結節(jié)、腫塊。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

淋巴結腫大臨床體檢發(fā)現容易,影像學表現典型,診斷不困難。淋巴結腫大的鑒別診斷為影像診斷的重要工作之一。診斷應結合臨床特點、檢驗結果、各種影像檢查表現,必要時依靠病理證實。同時淋巴結腫大對腫瘤的分期有重要作用,故對頭頸部影像學檢查要全面觀察淋巴結表現。X線平片對發(fā)現淋巴結腫大作用有限,CT、MRI和USG優(yōu)于X線平片。CT對其位置、大小和形態(tài)優(yōu)于USG,可首選CT檢查。

五、甲狀腺腫瘤

甲狀腺腫瘤(thyroid tumor)分為良性、惡性兩種。良性者主要為腺瘤,占甲狀腺疾病的60%;惡性者為甲狀腺癌,為頭頸部腫瘤的首位,占34.2%,發(fā)病率約1.49/10萬。惡性者病理上以乳頭狀癌多見(76.5%),其次為濾泡癌,髓樣癌和未分化癌少見。臨床上腺瘤女性多見,女:男=3:1,以20~40歲多見,檢查多為單發(fā),圓形結節(jié),質韌,囊性者質軟,境界清楚,隨吞咽移位。較大腫瘤壓迫氣管移位。惡性者女性多見,女:男=2.7:1。31~40歲多見。腫瘤多單發(fā),形態(tài)不規(guī)則,半數呈膠性硬度,部分較硬,邊界不清,位置固定,可引起音啞、呼吸困難,半數左右頸淋巴結轉移腫大。

【影像學表現】

X線:頸部X線平片可顯示甲狀腺鈣化、氣管受壓情況。甲狀腺內細小、散在鈣化多見于惡性腫瘤。甲狀腺瘤較小時不引起氣管異常,較大時可壓迫氣管移位;甲狀腺癌壓迫氣管明顯,可侵犯氣管。

CT:CT平掃腺瘤表現為圓形、類圓形境界清楚的低密度區(qū)(圖3-17);癌則呈形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的不均勻低密度區(qū),內可見散在鈣化及更低密度壞死區(qū),病變與周圍組織分界不清,淋巴結腫大。CT增強見腺瘤不強化或輕強化,癌則呈不均勻強化,侵犯周圍組織,淋巴結腫大多呈環(huán)狀強化。(圖3-18)。

圖 3-17

圖3-17  右甲狀腺瘤

CT平掃見甲狀腺右葉增大,腫瘤呈境界清楚、均勻低密度區(qū)

圖 3-18

圖3-18  雙側甲狀腺癌

CT增強掃描,腫瘤強化不均勻,右側頸內靜脈內有癌栓(↑)

MRI:MRI平掃 T1WI腺瘤呈境界清楚的低、等或高信號強度結節(jié),其中高信號強度者多為濾泡型腺瘤腺體內膠樣物所致;腺癌呈境界不規(guī)則的低—中等信號強度。T2WI腺瘤或腺癌信號強度均升高較明顯,腺癌形態(tài)不規(guī)則侵犯周圍組織并淋巴結腫大。Gd-DTPAMRI增強見腺癌強化明顯,形態(tài)不規(guī)則。

USG:腺瘤呈邊緣清楚,有完整包膜的圓形或橢圓形結節(jié),可呈強回聲、等回聲、低回聲、無回聲或混合型,壓迫周圍組織。腺癌呈邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、無包膜或包膜不完整,內部回聲不均勻、強弱不等。多數呈實質低回聲,后方回聲衰減。如內部鈣化見強回聲斑團伴聲影,與周圍組織分界不清,淋巴結轉移呈結節(jié)狀低回聲區(qū)。

 【診斷、鑒別診斷及比較影像學】

臨床上表現甲狀腺結節(jié)腫塊,影像學檢查呈良性腫瘤征象應診斷腺瘤,呈惡性腫瘤征象者診斷腺癌。鑒別診斷包括結節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺腫、甲狀腺舌管囊腫、惡性淋巴瘤、間葉組織腫瘤及轉移瘤等。結節(jié)性甲狀腺腫見于地方性甲狀腺腫地區(qū),兩側甲狀腺腫大出現結節(jié)。橋本氏甲狀腺腫表現兩側甲狀腺對稱性腫大,無鈣化,激素治療有效。甲狀腺舌管囊腫多見兒童,位于舌骨甲狀腺間的2~3cm大小囊腫。甲狀腺間葉組織腫瘤少見。轉移瘤有原發(fā)惡性腫瘤病史,多見于乳癌、肺癌轉移及惡性淋巴瘤侵犯。X線對本病診斷作用有限,CT、MRI和USG優(yōu)于X線檢查?墒走xUSG,必要時作CT或MRI。

(參與本章內容編寫工作的人員還有:婁明武、段小貝)

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