外科學(xué)-授課教案骨科:運動系統(tǒng)慢性損傷

來源：皖南醫(yī)學(xué)院精品課程網(wǎng)

外科學(xué):授課教案骨科運動系統(tǒng)慢性損傷:皖南醫(yī) 學(xué) 院教案首頁授課時間：2008-11-24教案完成時間：2008-12-01 授課名稱：臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué) 2005年級專業(yè)（本)16-19班授課時間學(xué)時 2 授課教師：靳松專業(yè)技術(shù)職務(wù) 講師教學(xué)班學(xué)生數(shù) 120 教學(xué)目

皖南 醫(yī) 學(xué) 院教案首頁

授課時間：2008-11-24 教案完成時間：2008-12-01

授課名稱：	臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)	2005年級專業(yè)（本)16-19班	授課時間		學(xué)時	2
授課教師：	靳松	專業(yè)技術(shù)職務(wù)	講師	教學(xué)班學(xué)生數(shù)	120
教學(xué)目的及任務(wù)	掌握頸肩痛、腰腿痛原因、臨床表現(xiàn)、診斷、合并癥
教學(xué)內(nèi)容、步驟及時間分配： 1. 頸椎病 45分鐘 2 腰椎間盤突出癥 45分鐘 3. 運動系統(tǒng)慢性損傷 45分鐘
本單元重點	頸椎病及腰椎間盤突出癥
本單元難點	腰腿痛的鑒別診斷
教學(xué)方法及準備	理論、圖解、錄象
所用教材	吳在德、吳肇漢外科學(xué) 第6版人民衛(wèi)生出版社
參考資料	實用骨科學(xué) 第三版
教研室審閱意見

（教案續(xù)頁)

基本內(nèi) 容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

頸椎 �。�The cervical spondylosis)

1．頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管等組織，引起癥狀和體征，稱為頸椎病。

2．好發(fā)部位:頸5-6、頸4-5、頸6-7

病因及病理

3．頸椎由兩個相鄰椎骨、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)(或鉤突)構(gòu)成。頸椎最小，運動度最大，因而易發(fā)生退變。

4．頸椎間盤退行性變。早期為椎間盤髓核中蛋白多糖減少，使椎間盤水分丟失，纖維環(huán)的膠原纖維變性，出現(xiàn)裂隙，外力誘發(fā)髓核從此裂隙向后方突出。椎體反應(yīng)性骨組織修復(fù)，使骨贅形成。骨贅以鉤椎關(guān)節(jié)為多，其次為椎體后緣及前緣。頸椎間盤退變進展到—定程度，可影響脊髓、神經(jīng)和椎動脈等，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。

5．頸椎外傷。

6．先天性頸椎管狹窄。

臨床表現(xiàn)和診斷:

神經(jīng)根型

1．發(fā)病率最高。是椎間盤向后外側(cè)突山，或因鉤椎關(guān)書或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生、肥大，壓迫或刺激頸神經(jīng)根所致。

2．主要臨床表現(xiàn)為上肢放射痛和感覺障礙。

3．上肢放射痛:頸痛向上臂、前臂和手指放射，當仰頭、咳嗽、噴嚏時，可使疼痛加重。

4．感覺障礙:有手指麻木、過敏和異樣感。

5．臂叢牽拉試驗(Eaton試驗)陽性:術(shù)者站病人身后，一下托患者頭部，另一手握患側(cè)前臂，將其外展90°，兩手對抗牽拉，引出患肢放射痛和麻木者。

6．壓頭試驗(Spurling試驗)陽性:病人端坐，頭后仰偏患側(cè)，術(shù)者手掌在其頭頂加壓，誘發(fā)頸痛及上肢放射痛。

7．X線:頸椎生理曲度消失，椎間隙狹窄，椎體前后緣骨贅增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔狹窄等。

脊髓型

1．中央型髓核突出、推體后緣骨贅、骨化的后縱韌帶、肥厚的黃韌帶等壓迫頸髓。

2．臨床以側(cè)束、椎體束受損明顯。表現(xiàn):

3．早期單側(cè)或雙側(cè)下肢發(fā)麻(踩棉花感)，以后四肢肌無力，行走困難和大小便功能障礙。

4．自下而上的上運動神經(jīng)原性癱瘓。

5．X線:大體同神經(jīng)根型。

6．脊髓造影:顯示完全或部分梗阻。

7．腦脊液:蛋白增加，動力試驗也表現(xiàn)有梗阻。

椎動脈型

1．椎間隙狹窄、鉤椎關(guān)節(jié)骨贅增生或轉(zhuǎn)頭活動壓迫或刺激橫突孔中的椎動脈，或因頸交感神經(jīng)興奮，反射性引起椎動脈痙攣而致椎動脈供血不足。

2．表現(xiàn):眩暈、頭痛、視覺障礙、猝倒。

交感神經(jīng)型

1．反射性交感神經(jīng)癥狀:

2．頭部:有頭痛、頭暈、偏頭痛、頸后痛等。

3．眼部:有視物模糊，甚至失明，彩視。雙例瞳孔或臉裂大小不等。

4．心臟:如心跳加速，心動徐緩，心前區(qū)疼痛等。

5．其他:如耳鳴、耳聾，一側(cè)面部無汗或多汗，可有肢體發(fā)涼，肢體、頭面、頸部發(fā)麻或疼痛等。

6．有頸神經(jīng)根刺激征。

治療原則

:減壓、止痛、穩(wěn)定頸椎

1．非手術(shù)療法

（1)頜枕吊帶牽引:適用于神經(jīng)根型，椎動脈型及交感型頸椎間盤突出癥。作用為制動、解除頸肌痙攣和緩解推間盤內(nèi)壓力。

（2)理療:對加速消除炎性水腫和改善神經(jīng)的血供有利。

（3)藥物:神經(jīng)營養(yǎng)藥物、非甾體抗炎藥物、舒張血管藥物、肌松劑、鎮(zhèn)靜止痛劑、醋酸強地松龍痛點封閉。

（4)圍領(lǐng)和頸托使頸椎處于制動狀態(tài)。

（5)推拿按摩:脊髓型除外。

手術(shù)治療

1．手術(shù)指征：

①脊髓型頸椎間盤突出癥。

②椎動脈型對非手術(shù)療法無效者。

②神經(jīng)根型反復(fù)發(fā)作者。

2．手術(shù)方式：前路和后路

3．手術(shù)目的：切除退變和突出的椎間盤，以及椎體后緣的骨贅，以解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫，同時行椎間植骨融合術(shù)。

肩關(guān)節(jié)周圍炎（Adhesive capsulitis of the shoulder joint)

1．又稱凍結(jié)肩、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，俗稱凝肩，簡稱肩周炎。以長期肩部疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙和肌肉萎縮為特征的肩關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱、肩周肌肉的慢性損傷性炎癥。50歲女性。

2．病因:外傷、慢性勞損、感受風(fēng)寒、肩部長期固定或退行性變。

3．病理:肩周組織充血、水腫、滲出、粘連等。

臨床表現(xiàn)

1．50歲左右的中老年人多見；

2．起病慢、病程長、患肩隱痛或刺痛，常向上臂及前臂放射；

3．患肩常處于下垂略內(nèi)旋位，肩的活動受限，抬肩及摸背困難；

4．患肩肌肉萎縮，在喙突、肩峰下、大小圓肌和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣有明顯的壓痛點；

5．X線見肩部骨質(zhì)疏松。

治療

1．堅持肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉是治療本病的關(guān)鍵。鍛煉方式包抱:前后、左右擺動上臂、爬墻摸高，患肩外展及環(huán)轉(zhuǎn)運動，內(nèi)旋屈肘摸背等主動活動，每日3汰，每次不少于30分鐘。

2．最好能配合按摩，在壓痛點處運用分筋、理筋、彈筋拔絡(luò)等手法，并加用電按摩，每日或隔日一次。

3．加服消炎痛、強筋松或在壓痛點用潑尼松龍封閉，可縮短療程。

腰腿痛 (lumbag and sciatica)

1．腰腿痛不是一種病，而是一組癥候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，有時伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛和馬尾神經(jīng)癥狀。

2．第5腰椎和骶椎構(gòu)成腰骶關(guān)節(jié)，負重量大，是活動度大的腰椎與固定的骶椎相交處，承受的壓力較大，易患勞損。

椎間盤

1．椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分構(gòu)成。

2．軟骨板在椎體和髓核之間彼此相聯(lián)系。纖維環(huán)由膠原纖維、彈力纖維和纖維軟骨形成，呈層狀排列，各層纖維的方向彼此交錯牢固地附著在椎體上，這樣可以限制髓核在負重壓力下產(chǎn)生的移位，也高級職稱考試網(wǎng)可限制椎體的過度扭轉(zhuǎn)和滑移活動。髓核是粘液樣膠體物質(zhì)，為纖維和軟骨板所包繞，其中含有大量水份和粘多糖復(fù)合物，有極強的吸水性能，使椎間盤具有一定的彈性，其主要功能為傳遞壓力和吸收震蕩。

3．后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)即椎間小關(guān)節(jié)，是滑膜關(guān)節(jié)，在腰部關(guān)節(jié)面呈矢狀排列。

脊柱韌帶

1．前縱韌帶上自枕骨，下至骶骨；

2．后縱韌帶上起樞椎，下達骶骨，較前縱韌帶薄弱；

3．黃韌帶位于相鄰二椎板之間，構(gòu)成椎管后壁的一部分；

4．棘上韌帶、棘間韌帶。

5．韌帶的共同作用是聯(lián)系和穩(wěn)定脊椎。

脊柱肌肉

1．三組肌肉維持脊柱的穩(wěn)定并協(xié)調(diào)活動。

2．背側(cè)組:背闊肌、骶棘肌等，可使脊柱背伸、側(cè)屈，并保持脊柱的直立位。

3．前側(cè)組:腹內(nèi)、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。

4．外側(cè)組:包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髖的主要肌肉，當下肢固定時，其收縮可使脊柱前屈。腰方肌的作用為使脊柱側(cè)屈。脊柱的旋轉(zhuǎn)活動則是各組肌肉協(xié)調(diào)作用的結(jié)果。

病因

1．損傷性:脊椎骨折與脫位、韌帶勞損、肌肉勞損、黃韌帶增厚、后關(guān)節(jié)突紊亂綜合征。

2．退行性:腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥。

3．結(jié)構(gòu)性缺陷:隱性脊椎裂、第5腰椎骶化。

4．功能性缺陷:脊柱側(cè)凸、腰前凸增加、駝背。

5．炎癥:脊柱結(jié)核，脊柱化膿性骨髓炎。

6．腫瘤:轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)性的骨巨細胞瘤和脊索瘤。

7．其它:代謝性、內(nèi)分泌失調(diào)、血管及精神因素。

8．以損傷和退行性變所致腰痛最為常見原因；腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥為常見疾病。

檢查及鑒別診斷

1．年齡:青壯年易患損傷性腰痛；對老年人應(yīng)想到轉(zhuǎn)移腫瘤；兒童則以脊柱結(jié)核及脊柱畸形為多見。

2．創(chuàng)傷史:可有明確的扭傷、摔傷史，也可無創(chuàng)傷史。

3．疼痛部位:①局部痛:常反映病變所在。如一側(cè)骶髂勞損，疼痛多在骶髂關(guān)節(jié)處。②轉(zhuǎn)移痛:骶髂關(guān)節(jié)感覺由骶1～2神經(jīng)根支配，疼痛可轉(zhuǎn)移至臀部和股后部。③肌肉痙攣痛:肌肉保護性痙攣及牽拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痙攣。

4．疼痛性質(zhì):是銳痛還是鈍痛，與受傷有無關(guān)系；持續(xù)性疼痛多見于炎癥、腫瘤等，間歇性或放射性痛多見于椎間盤突出癥。

5．疼痛與活動、勞累、姿勢、體位、氣候與時間(日、夜)等關(guān)系:勞累引起疼痛，臥床后即好轉(zhuǎn)；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者常訴說陰雨寒冷時節(jié)癥狀加重；癌癥疼痛夜間加�。蛔倒塥M窄多伴有間歇性跛行。

6．過去治療情況:應(yīng)查明曾作何治療，效果如何。

7．其它情況:有無胃腸系、泌尿系和婦科疾患等。

一般檢查

1．步態(tài):觀察患者步態(tài)，雙下肢是否對稱，有無跛行。

2．立位檢查

3．觀察脊柱有無后凸、前凸、側(cè)彎畸形，背肌是否痙攣。后凸分兩種:弧形后凸亦稱圓背，見于椎體骨骺炎、姿勢性后凸、類風(fēng)濕性脊柱炎等；角m.zxtf.net.cn/yishi/狀后凸見于脊柱結(jié)核、椎體壓縮性骨折等(圖)。

4．自主運動范圍:囑患者作腰部前屈、后伸、側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)活動。腰椎間盤突出時，常出現(xiàn)一兩個方向的運動受限；而脊柱結(jié)核時，脊柱各方向的活動均受限制。

5．拾物試驗:腰椎有病變時，拾物須屈曲雙膝及髖關(guān)節(jié)而腰部挺直。脊柱結(jié)核患者多為陽性。

6．仰臥位檢查

7．腹部觸診:有無腎下垂、腹膜后腫物、腰大肌寒性膿腫。

8．直腿抬高試驗:檢查者一手握病人足跖部，使踝關(guān)節(jié)背屈，另手保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，將下肢抬高，一般能舉高70度左右。注意兩側(cè)對比。如一側(cè)明顯低于對側(cè)，即為陽性(圖)。腰椎間盤突出癥患者常有患側(cè)直腿抬高試驗陽性，疼痛可沿大腿后側(cè)放射到足趾。

9．骨盆搖擺試驗:強屈髖膝二關(guān)節(jié)，使腰骶關(guān)節(jié)屈曲，作左右搖擺活動。搖擺時如肌肉有阻力和腰骶關(guān)節(jié)處疼痛，說明病變在腰骶部(圖)。

10． “4”字試驗:患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲并外旋，將足外踝部置于另側(cè)伸直位的膝部，狀如“4”字。檢查者一手按住健側(cè)髂前上棘處，另一手將屈曲的膝部下壓。骶髂關(guān)節(jié)疾患時有疼痛(圖)。

11．唧筒柄試驗:檢查者一手按患側(cè)肩部，穩(wěn)定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髖屈膝，然后向下按壓膝部，強使髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收。骶髂關(guān)節(jié)病變時該部位出現(xiàn)疼痛(圖)。

12．周圍神經(jīng)檢查:檢查下肢和會陰部的皮膚感覺、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。

13．俯臥位檢查

14．去枕頭，頭偏一側(cè)，兩上肢伸直平放于身體兩旁。

15．壓痛點:先以手掌，自頸椎至骶椎依次按壓，在有壓痛的部位，再以拇指仔細檢查，確定主要壓痛點的位置。同時注意疼痛的程度和范圍，是否放射及放射的部位。腰椎間盤突出癥患者，壓痛點多在棘旁約2cm處，且常伴有向下肢后外側(cè)的放射痛，可直達足跟或足趾。常見腰痛壓痛點如圖所示。

16．股神經(jīng)牽拉試驗:一側(cè)下肢伸直，使患側(cè)下肢向后過度伸展。在腰3～4椎間盤突出時，沿股神經(jīng)有放射性痛，是為陽性(圖)。應(yīng)注意除外骶髂關(guān)節(jié)、股四頭肌及腰大肌膿腫等病變。

17．普魯卡因試驗:痛點注射10～20毫升，若系肌肉、韌帶勞損，疼痛暫時消失，而骨髂病變或椎間盤突出癥引起的腰痛則無效。

影象檢查

1． X線平片:一般包括前后位和側(cè)位，據(jù)需要拍照左、右斜位片。對疑有骨性病變的患者，如骨折、結(jié)核、腫瘤、椎弓峽部不連與脊柱滑脫等，則應(yīng)進行平片檢查。

2．體層攝影:又稱斷層攝影。腰椎的矢狀面斷層片可較清楚地顯示椎管的矢狀徑，有助于椎管狹窄癥的診斷。

3．脊髓造影:須嚴格掌握適應(yīng)證。一般用于診斷椎管內(nèi)腫瘤、高位椎間盤突出和嚴重的椎管狹窄癥等。

4．CT:可發(fā)現(xiàn)結(jié)核、腫瘤的早期病灶，并有助于腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥的診斷。

5．磁共振(MRI):是利用強磁場的作用，使體內(nèi)氫原子核發(fā)生旋轉(zhuǎn)和定向排列，取消磁場后，這些氫原子回復(fù)到原來位置。

腰椎間盤突出癥

1．病因及病理

2．椎間盤的退行性變、外傷、遺傳、妊娠等，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出。

3．髓核多從一側(cè)(少數(shù)兩側(cè)) 突入椎管，壓迫神經(jīng)根；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙。

4．多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙。

5．腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征

分四型

1．膨隆型:纖維環(huán)部分破裂、隆起，但表層完整。

2．突出型:纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，突出的髓核有薄層纖維環(huán)膜覆蓋。

3．脫垂游離型:破裂突出的椎間盤組織游離于椎管內(nèi)。

4．Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型:髓核經(jīng)上、下軟骨板裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，或髓核沿椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。

臨床表現(xiàn)及診斷

1．腰痛和一側(cè)下肢放射痛是主要癥狀。

2．坐骨神經(jīng)痛:放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達小腿外側(cè)、足背或足趾。

3．一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

4．活動時疼痛加劇，休息后減輕。

5．體位:多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢。

6．馬尾神經(jīng)受壓時表現(xiàn)為雙側(cè)大小腿、足跟后側(cè)及會陰部感覺遲鈍，大小便障礙。

脊柱側(cè)彎畸形

1．側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系。

左:髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇

右:髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇

2．脊柱活動受限　髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈受限明顯。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。

3．腰部壓痛伴放射痛　患側(cè)棘突間、棘突旁有局限的壓痛點，并向下肢放射，對診斷有意義。

4．直腿抬高試驗陽性　由于個人體質(zhì)的差異，無統(tǒng)一的度數(shù)標準，應(yīng)注意兩側(cè)對比�；紓�(cè)直腿抬高受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1．腰3-4突出(腰4神經(jīng)根受壓)時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。

2．腰4-5突出(腰5神經(jīng)根受壓)時，小腿前外側(cè)足背內(nèi)側(cè)感覺減退，第1趾肌力常有減退。

3．腰5骶1間突出(骶1神經(jīng)根受壓)時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。

影像檢查

1．拍片常有脊柱側(cè)彎，椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象不能確診腰椎間盤突出癥，但可借此排除腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。診斷有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。

2．診斷:①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，第2、3、4、5趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。

鑒別診斷

1．腰椎后關(guān)節(jié)紊亂　上下關(guān)節(jié)突可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛易相混。但放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。

2．腰椎管狹窄癥　間歇性跛行是最突出的癥狀。騎自行車可無癥狀�；颊咧髟V多而體征少。嚴重的可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等確診。

3．腰椎結(jié)核　有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。

4．椎體轉(zhuǎn)移瘤　疼痛加劇，夜間加重，可查到原發(fā)瘤。X線可見溶骨性破壞。

5．脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤　常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。

治療

1．非手術(shù)治療

2．臥硬板床3周，3個月不彎腰持重。

3．骨盆水平牽引:7-10kg，2周。

4．硬膜外注射醋酸潑尼松1.75ml，加2%利多卡因4ml。

5．理療、推拿、按摩。

手術(shù)治療

1．適應(yīng)證為:①非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)。②椎間盤巨大或骨化。③中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。④合并明顯的腰椎管狹窄癥者。

2．術(shù)前準備:X線定位供術(shù)中參考。

3．局麻下進行。切除患部的黃韌帶及上下部分椎板，牽開硬脊膜及神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤。

4．手術(shù)作椎間盤髓核摘除術(shù)外。術(shù)后3天下地活動，功能恢復(fù)較快，2～3月后即可恢復(fù)輕工作。術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動。

5．椎管狹窄癥（stenosis of the lumbar spinal canal)

1． 1803年P(guān)orta最先注意到椎管管徑縮小是椎內(nèi)神經(jīng)受壓的一個原因。

2． 1953年Schlesinger和Taverus作了比較全面的敘述。

3． 1954年Verbiest和1962年Epstenin先后提出因腰椎椎管狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)所引起的神經(jīng)并發(fā)癥。

4． 1964年Brish和1966年Jaffe等描述了間歇性破行與椎管狹窄有關(guān)。

病因?qū)W

1．發(fā)育性脊椎狹窄又稱原發(fā)性椎管狹窄:系由先天性發(fā)育異常所致。如先天性小椎管、脊柱裂。

2．退變型椎管狹窄，又稱繼發(fā)性椎管狹窄，主要是由于脊椎發(fā)生退行性病變所引起。因脊椎有退行性病變，椎間盤萎縮吸收，椎間隙變窄，環(huán)狀韌帶松馳，脊椎可發(fā)生假性滑脫或增生。脊椎滑脫性狹窄，如病人有脊椎崩裂癥或腰椎峽部不連，�？砂l(fā)生脊椎滑脫。

3．醫(yī)源性椎管狹窄，施行脊椎融合植骨術(shù)后，�？梢鸺g韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部全部椎板增厚。

4．外傷性椎管狹窄，脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄。

5．其他骨病如畸形性骨癥和氟骨癥等。

臨床表現(xiàn)

1． 40～50歲男性，尤腰4～5和腰5骶1最多見。

2．主要癥狀是腰腿痛，下肢無力，二便障礙。

3．主要癥狀是神經(jīng)源性間歇性跛行。主要原因與肢體運動時靜脈回流增加致馬尾受刺激或壓迫。

4．常見體征:腰部后伸受限及壓痛，直腿抬高陽性，下肢感覺異�；驕p退。兩腿無力，膝跟腱反射不正常。

5．椎管的測量:1975～1977年Verbiest根據(jù)椎管中央矢狀徑(m-s徑)和椎管橫徑的測量將椎管狹窄分為三型:

6．1.絕對型　即m-s≤10mm者，為絕對型椎管狹窄。

7．2.相對型　即m-s≤10～12mm者較多。

8．3.混合型。

診斷

1．病史＋癥狀＋體征＋X線照片及脊髓造影。需與腰椎間盤突出癥與血栓閉塞性脈管炎等鑒別。

2．X線正位片顯示腰椎輕度側(cè)彎，關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)間距變小，有退行性改變。側(cè)位X線片顯示椎管中央矢狀徑縮小，＜15mm說明有狹窄。必要時腰椎穿刺，奎肯試驗，腦脊液化驗，及脊髓造影。

3．脊髓造影是診斷本癥的可靠方法。正位片可清楚顯示硬脊膜腔的大小，如出現(xiàn)有條紋狀或須根狀陰影，表示馬尾神經(jīng)根有受壓現(xiàn)象，或梗阻。

4．CT、MRI檢查:鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改變，鞘膜囊和神經(jīng)根受壓，硬膜外脂肪消失或減少，關(guān)節(jié)突肥大使側(cè)隱窩和椎管變窄，三葉狀椎管，弓間韌帶、后縱韌帶肥厚。

治療措施

1．非手術(shù)療法:臥床休息、牽引、按摩、理療及藥物治療等。避免受涼與過勞。

2．非手術(shù)無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

3．手術(shù)以全椎板截除，徹底減壓為主。

4．所謂徹底減壓是指在截除椎板時不但要夠高夠?qū)�，而且要解除椎體后部(椎管前部)和側(cè)隱窩的增生骨質(zhì)，以便徹底解除馬尾及神經(jīng)根的一切壓迫。

急性腰扭傷

1．病因與病理:急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發(fā)生于搬抬重物、腰部肌肉強力收縮時。急性腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點、骨膜、筋膜和韌帶等組織撕裂。

2．臨床表現(xiàn)與診斷:患者有搬抬重物史，有的患者主訴聽到清脆的響聲。傷后重者疼痛劇烈，當即不能活動。檢查時見患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱側(cè)彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點。

3．治療:急性期臥床休息。痛點封閉，理療。局部敷貼活血、散瘀、止痛膏藥。

慢性腰部勞損

1．病因及病理:經(jīng)常的反復(fù)的積累性輕微損傷(勞損)，可引起肌肉附著點、骨膜、韌帶等組織的充血、水腫、滲出、纖維組織增生和粘連等病理改變，刺激和壓迫神經(jīng)末梢導(dǎo)致腰痛。

2．臨床表現(xiàn)及診斷:患者有重體力勞動、劇烈運動或外傷史；有的患者姿勢不良或曾長期彎腰工作。癥狀時輕時重，一般休息后好轉(zhuǎn)，勞累后加重，不能久坐久站，須經(jīng)常變換體位。有些患者在棘間、髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)或腰骶關(guān)節(jié)、腰椎二、三橫突處有程度不同的壓痛，有的患者壓痛范圍廣泛或無固定壓痛點。X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。

3．治療:局部壓痛點強的松龍封閉治療。堅持腰背肌鍛煉，增強肌力，穩(wěn)定脊柱。

骶髂勞損

1．病因:①腘繩肌緊張:牽拉坐骨向下向前，而髂骨被旋轉(zhuǎn)向后，易引起骶髂勞損。彎腰拾重物可使腘繩肌緊張。②先天性異常:如腰椎橫突骶化。③妊娠:因黃體作用使韌帶松弛，體重和腰椎前凸增加。

2．診斷:①疼痛:患部疼痛，臀部和股部外側(cè)可有轉(zhuǎn)移痛。常有肌肉痙攣。平臥不適，翻身困難。站立時彎腰疼痛、受限較明顯，但坐位彎腰因腘繩肌松弛不甚疼痛。②擠壓或分離骶髂關(guān)節(jié)時，患處疼痛。③“4”字試驗及唧筒柄試驗陽性。④局部壓痛⑤X線無特殊改變。

3．治療:①休息，臥硬板床②急性期給予止痛片③局部注射醋酸氫化可的松④熱療:局部濕熱敷、蠟療和紅外線等。

第三腰椎橫突綜合征

1．過長的第三腰椎橫突受到反復(fù)牽拉損傷而引起的限局性壓痛及一系列綜合征。

2．【病因?qū)W】

3．第三腰椎橫突向側(cè)方延伸最長，位于腰椎中部，兩側(cè)腰椎橫突聯(lián)線形成以第三腰椎橫突尖為頂點的縱長菱形。第三腰椎橫突缺乏肋骨及髂骨保護，因而易受損害。往往因勞損而引起橫突末端周圍的纖維織炎。

臨床表現(xiàn)

1．腰部酸痛，劇痛，活動受限，腰部后仰不痛，向?qū)?cè)彎腰受限。

2．重要體征是第三腰椎橫突外緣，相當于第三腰椎棘突旁4cm處，尤其是瘦長型患者可觸到橫突尖端并有明顯的壓痛及限局性肌緊張或肌痙攣。

3．X線平片可見第三腰椎橫突較長。

4．壓痛點1%普魯卡因10～20mL注射，疼痛及壓痛消失。

治療措施

1．針灸、按摩、理療、外敷、口服消炎鎮(zhèn)痛藥有效。

2．針灸可在痛點(阿是穴)用強刺激手法。深刺達病區(qū)，捻針柄以提高針感，已有酸、麻、脹等“得氣”征時，可留針10～15分鐘。10次一療程，一般1～2療程。

3．封閉療法:壓痛點注入醋酸強的松龍25mg加1%或0.5%普魯卡因3～10ml，每周一次，四次為一療程。要求注入部位一定要準確，注射時醫(yī)生先以左手拇指觸到橫突尖為指示目標，然后沿拇指尖刺入2～3cm，如有骨性感覺，即證明刺中橫突尖，再將藥物注入。如果注射準確，注入藥物后彎腰及壓痛點可完全無痛。

4．可手術(shù)切除過長的橫突尖及周圍的炎性組織，術(shù)中可同時松解受壓的股外側(cè)皮神經(jīng)。

肱骨外上髁炎

1．肱骨外上髁炎(exlernal humeral epicondylitis)

2．又稱網(wǎng)球肘，是肌肉頻繁牽拉所致的前臂伸肌總腱及其周圍結(jié)構(gòu)的慢性損傷。有人認為，它是從深部通過肌腱穿出的血管神經(jīng)束被增生的腱膜或肌筋膜壓夾所致。

3．診斷:肘外側(cè)局限性疼痛，向前臂放射；從外上髁到撓骨頭的范圍內(nèi)有一極敏感的壓痛點；伸肌腱牽拉(Mills氏)試驗陽性。即伸肘、屈腕、握拳，然后將前臂旋前，引起肘外側(cè)劇痛(圖)。

治療

1．急性期避免旋轉(zhuǎn)前臂用力過多，和屈伸腕關(guān)節(jié)等動作；2％普魯卡因6ml加醋酸潑尼松龍25mg，痛點封閉。

2．一般不需手術(shù)治療，對少數(shù)非手術(shù)無效者，將從深層穿出的血管神經(jīng)束自肌腱穿出處切斷，或作伸肌總腱起點剝離術(shù)。

狹窄性腱鞘炎

狹窄性腱鞘炎(tenosynovitis senasans)好發(fā)于手指和腕部。發(fā)生于屈指肌腱者，稱為彈響指或扳機指；在腕部為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。當肌腱在腱鞘與骨形成的骨—纖維隧道中(圖)長期、持續(xù)、用力摩擦后，使腱鞘增厚，內(nèi)腔狹窄，肌腱呈結(jié)節(jié)狀或葫蘆狀增粗，致肌腱通過骨—纖維隧道時發(fā)生彈響或出現(xiàn)閉鎖(突然患指不能伸屈) (圖)。

診斷

1．患指肌腱早晨起床時發(fā)僵，疼痛，活動后減輕；逐漸在起床后出現(xiàn)患指不能活動(閉鎖)。用力伸屈患指時可出現(xiàn)彈響，常伴有劇痛；在掌骨頭的掌面可捫到碗豆大小的痛性結(jié)節(jié)，伸屈患指，感到此結(jié)節(jié)下方另有一結(jié)節(jié)活動，并有彈響感。

2．橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，則橈骨莖突之前內(nèi)側(cè)疼痛，微隆起，壓痛，握拳尺偏試驗陽性。即拇指屈于掌心、握拳、將腕尺偏，即可引起患處劇痛。

治療

1．局部注射醋酸潑尼松龍療效很好。方法：囑病人活動患指，摸到結(jié)節(jié)。從遠側(cè)或近側(cè)進針，刺入肌腰與腱鞘之間，注射0.5ml，不加普魯卡因。

2．無效或?qū)野l(fā)者，可做腱鞘韌帶切斷松解術(shù)。術(shù)后第二天，開始練習(xí)關(guān)節(jié)伸屈活動

腱鞘囊腫

1．腱鞘囊腫是手和足部的關(guān)節(jié)或腱鞘內(nèi)的滑液增多后發(fā)生的囊性腫塊。

2．為關(guān)節(jié)囊、韌帶、腱鞘中的結(jié)締組織發(fā)生退行性變所致。

3．囊腫與關(guān)節(jié)囊和腱鞘密切關(guān)連，但與關(guān)節(jié)腔或腱鞘滑膜腔不通。囊壁為致密硬韌的纖維結(jié)締組織，囊內(nèi)為無色透明的膠凍樣粘液。

4．好發(fā)于腕背、足背的腱鞘或關(guān)節(jié)周圍。

診斷治療

1．診斷:腫塊呈半球形，皮色正常，表面光滑，基底固定，與皮膚不粘連，粗針穿刺可抽出無色膠凍樣粘液。

2．治療:①可用外力擊破或擠破，但易復(fù)發(fā)。 ②用組針(9-12號)吸盡囊內(nèi)粘液后，注入醋酸潑尼松龍0.3-0.5ml。 ③十字結(jié)扎療法方法:在囊腫四周局麻；用粗三角針穿粗(4-7號)線，經(jīng)一側(cè)皮膚、皮下、囊壁、囊腔至對側(cè)囊壁、皮下、皮膚穿出，將長線保留；再從垂直方向用同一方法再穿一根粗絲線。將兩根線分別結(jié)扎，即在腫塊中心形成十字(圖)，此時囊腫四方的穿孔即擴大，指壓囊腫中心部，內(nèi)容物乃全部順利排出。術(shù)后2-4日，可有輕微紅腫的炎性反應(yīng)，術(shù)后7日拆線，效果較滿意。

滑囊炎

1．關(guān)節(jié)周圍，骨骼隆突與肌腱、肌肉或皮膚之間，都可有滑囊存在。平時囊內(nèi)僅有少量液體，有利于肌腱等組織滑動。當慢性損傷時，滑膜發(fā)生充血、水腫、增厚、纖維化、滑液增多，即成為滑囊炎。其內(nèi)容為血性或清晰的粘液。好發(fā)于髕前、腘窩、坐骨結(jié)節(jié)等處。

2．診斷:局部腫痛，捫得囊性包塊，表面光滑，與皮膚不粘連，穿刺可抽出血性粘濃(急性)或為清晰淡黃色的粘液(慢性)。類風(fēng)濕性滑囊為多見于跟部滑囊，結(jié)核性滑囊炎抽出液中含有干酪樣物。

3．治療:損傷性滑囊炎，抽盡囊內(nèi)液體，注入醋酸潑尼松龍12.5-25mg，注藥后加壓包扎，1周1次，共2~3次。若繼發(fā)感染形成膿腫者，應(yīng)切開引流。

幻燈，圖片，X線圖片

30分鐘

15分鐘

20分鐘

30分鐘

15分鐘

20分鐘

（教案末頁)

小結(jié)