結(jié)腸和直腸息肉
息肉(為臨床術(shù)語，無病理學(xué)意義)是起自腸壁并突入腸腔的任何組織腫塊。息肉可能無蒂或有蒂，其大小相差甚大。按組織學(xué)可將這些病變分為：管狀腺瘤，管型絨毛腺瘤(絨毛腺樣息肉)，絨毛(乳頭)，腺瘤(伴或不伴腺癌)，增生性息肉，錯(cuò)構(gòu)瘤，少年息肉，息肉樣癌，假性息肉，脂肪瘤，平滑肌瘤或其他較罕見腫瘤。
息肉發(fā)生率在7%～50%之間，其較高的數(shù)字系包括在尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)的極小息肉(往往是增生性息肉或腺瘤)。常規(guī)鋇劑灌腸可在約5%患者中發(fā)現(xiàn)息肉，而通過可曲式纖維乙狀結(jié)腸鏡，結(jié)腸鏡或氣鋇雙重對(duì)比灌腸法的檢查，則可發(fā)現(xiàn)更多的病例。息肉往往呈多發(fā)性，最常見于直腸和乙狀結(jié)腸，越接近盲腸發(fā)生的頻率越低。在大腸癌患者中，約25%也有衛(wèi)星式腺瘤樣息肉。
對(duì)管狀腺瘤癌變的危險(xiǎn)性是有爭議的，但大量證據(jù)表明，它們可能惡變。惡變危險(xiǎn)性與其體積大小有關(guān)：直徑1.5cm的管狀腺瘤具有2%癌變的危險(xiǎn)性，隨著其體積增大，腺體就會(huì)發(fā)生絨毛的表現(xiàn)。一旦＞50%的腺體呈絨毛狀，就被稱為絨毛腺樣息肉；其惡變的可能仍然與管狀腺瘤一樣，如有＞80%的腺體呈絨毛狀，就被稱為絨毛狀腺瘤，約35%的病例會(huì)發(fā)生惡變。絨毛狀腺瘤惡變的危險(xiǎn)性較同等大小的管狀腺瘤惡變的危險(xiǎn)性大得多。
癥狀，體征和診斷
大多數(shù)息肉無癥狀。直腸出血是最常見的主訴。痛性痙攣，腹痛或梗阻可能是大病灶的征象。偶爾帶長蒂的息肉可從肛門脫出。大的絨毛狀腺瘤可能引起大量的水性腹瀉，并可能導(dǎo)致低鉀血癥。
直腸息肉可能通過肛門指檢觸及，但常是經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的。因?yàn)橄⑷庖话闶嵌喟l(fā)性的，并可能與癌癥并存，所以必須對(duì)全結(jié)腸進(jìn)行全面的結(jié)腸鏡檢查，即使通過可曲式乙狀結(jié)腸鏡已發(fā)現(xiàn)病灶。在鋇劑灌腸X線檢查時(shí)，息肉呈圓形的充盈缺損。雙重對(duì)比(結(jié)腸充氣)檢查具有很大價(jià)值，但是纖維結(jié)腸鏡檢查更可靠。
治療
在全結(jié)腸鏡檢查后，必須用套扎器或電外科活檢鉗徹底摘除息肉；對(duì)未作腸道準(zhǔn)備的患者切勿使用電烙術(shù)(切除性套扎或電灼法)，因?yàn)榻Y(jié)腸細(xì)菌產(chǎn)生的氫和甲烷有發(fā)生爆炸的危險(xiǎn)。如果通過結(jié)腸鏡切除未獲成功，應(yīng)考慮剖腹探查。大的絨毛狀腺瘤惡變的可能性很大，必須完全切除。
癌性息肉的治療取決于間變上皮向息肉蒂部的侵入深度，內(nèi)鏡切除界線的最近距離和惡性組織的分化程度。如果惡變上皮局限于粘膜肌層內(nèi)，息肉蒂部有清楚的切除界線或病變是高分化型的，進(jìn)行內(nèi)鏡下切除并作嚴(yán)密的內(nèi)鏡隨訪應(yīng)該是足夠了。浸潤穿過粘膜肌層可侵及淋巴管并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性增高。對(duì)低分化或那些在息肉蒂部切除界線尚不清楚的病變，則應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸部分切除術(shù)。
息肉切除后，對(duì)其隨訪檢查的時(shí)間安排尚有爭論。大多數(shù)權(quán)威人士主張每年2次進(jìn)行結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查(如果不能進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查則可用鋇劑灌腸)，并切除新發(fā)現(xiàn)的息肉。如果每年一次連續(xù)2年檢查未發(fā)現(xiàn)新的息肉，則以后每2～3年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡檢查。
家族性息肉病
一種雜合性的常染色體顯性遺傳性結(jié)腸疾病，可有100個(gè)或更多的腺瘤樣息肉布滿結(jié)腸和直腸。
5號(hào)常染色體長臂上的一個(gè)突變的顯性的基因(FAP)是致病因素。如果不治療，幾乎所有的患者在40歲以前均會(huì)發(fā)生惡變。直腸結(jié)腸全切除術(shù)可以消除這種危險(xiǎn)，但是因?yàn)楦共拷Y(jié)腸切除術(shù)加回腸直腸吻合術(shù)后直腸的息肉常會(huì)退化，因此許多權(quán)威人士主張先進(jìn)行這種手術(shù)。結(jié)腸次全切除術(shù)后需每隔3～6m對(duì)殘留的直腸進(jìn)行檢查；新出現(xiàn)的息肉必須被切除或電烙。如果新的息肉出現(xiàn)過快過多面無法切除時(shí)，則需將直腸切除并作永久性回腸造口術(shù)。對(duì)本病患者和家屬必須進(jìn)行隨訪和遺傳學(xué)咨詢。
Gardner綜合征是家族性息肉病的一個(gè)變型，伴有硬纖維瘤，顱骨或下頜骨骨瘤和皮脂腺囊腫。其他較少見的家族性息肉病的變型包括多發(fā)性結(jié)腸腺瘤和其他病變。
Peutz-Jeghers綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，在胃，小腸和結(jié)腸內(nèi)發(fā)生多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉。癥狀包括皮膚和粘膜有黑色素沉著，特別是在唇部和齒齦。
其他息肉
青少年性息肉通常是非新生物性的，其生長速度往往超過血液供應(yīng)，在青春期會(huì)自行離斷。只有在發(fā)生無法控制的出血或腸套疊時(shí)方需手術(shù)。增生性息肉也是非腫瘤性的，常發(fā)生于結(jié)腸和直腸。炎癥性息肉和假性息肉發(fā)生于慢性潰瘍性結(jié)腸炎和結(jié)腸克羅恩病(參見第31節(jié))。
結(jié)腸直腸癌
在西方國家每年新發(fā)生的癌癥中，結(jié)腸直腸癌所占的比例越來越高，發(fā)病率僅次于肺癌。1989年在美國大約有7.5萬人死于結(jié)腸直腸癌，其中約70%位于直腸和乙狀結(jié)腸，且95%為腺癌。在侵犯內(nèi)臟惡性腫瘤中結(jié)腸直腸癌是最常見的死亡原因。其發(fā)病率在40歲時(shí)開始上升，至60～75歲時(shí)達(dá)到高峰。結(jié)腸癌在女性中更常見，而直腸癌在男性中更常見。5%患者可發(fā)生同步瘤(一個(gè)以上)。
大腸癌的遺傳易感性不明顯，但是有"癌癥家族"和"結(jié)腸癌家族"(如家族性息肉病，Lynch綜合征)的報(bào)道；在這些家族中結(jié)腸直腸癌可發(fā)生于幾代人中，常出現(xiàn)在40歲前，且較多見于右半結(jié)腸。在有些Lynch綜合征病例中，2號(hào)，3號(hào)和7號(hào)常染色體至少有四個(gè)基因發(fā)生突變。其他易感因素包括慢性潰瘍性結(jié)腸炎，肉芽腫性結(jié)腸炎和家族性息肉病(包括Gardner綜合征)；患這些疾病時(shí)，在任何特定的時(shí)間內(nèi)其癌變的危險(xiǎn)性與發(fā)病年齡和基礎(chǔ)疾病的病程有關(guān)。
結(jié)腸直腸癌發(fā)病率高的人群所攝取的飲食含較少的纖維素和較多的動(dòng)物蛋白，脂肪及精制的碳水化合物。雖然致癌物質(zhì)可能通過飲食攝入，但更可能是來自攝入的食物，膽汁或小腸分泌物，通過細(xì)菌的作用而產(chǎn)生。確切的致癌機(jī)制尚不清楚。
結(jié)腸直腸癌可通過穿透腸壁直接蔓延，血源性轉(zhuǎn)移，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)周擴(kuò)散和腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移而播散。
癥狀，體征和診斷
結(jié)腸和直腸腺癌生長速度較慢，在其達(dá)到產(chǎn)生癥狀的較大體積之前要經(jīng)過一段相對(duì)長的時(shí)間。早期診斷依靠常規(guī)檢查。癥狀的產(chǎn)生取決于病變的位置，類型，范圍和并發(fā)癥。右半結(jié)腸管徑較大，腸壁較薄，并因其內(nèi)容物呈液體狀，所以梗阻在晚期出現(xiàn)；癌癥常呈蕈傘樣生長，腫瘤可能長得很大，甚至可以通過腹壁捫及，往往發(fā)生隱性出血，嚴(yán)重貧血所致的疲乏和虛弱可能是唯一的主訴。左半結(jié)腸管腔較小，糞便呈半固體狀，且癌腫有環(huán)繞腸壁生長的傾向，從而引起便秘和排便次數(shù)增多或腹瀉的交替出現(xiàn)，伴有腹部絞痛的部分性梗阻和完全性梗阻可能是該病的主要表現(xiàn)，糞便可呈細(xì)條狀或混有血液。直腸癌最常見的主要癥狀是大便時(shí)伴有血。當(dāng)直腸發(fā)生出血時(shí)，即使伴有明顯的痔瘡或已知的憩室病，仍必須排除同時(shí)存在癌腫的可能。直腸癌可出現(xiàn)里急后重或排便不盡感。在直腸周圍組織受侵之前，無明顯的疼痛。
簡單，低廉的大便隱血試驗(yàn)作為篩選和監(jiān)測高危人群方案的一部分是可取的。為了確保結(jié)果準(zhǔn)確性，在大便采樣前三天患者應(yīng)攝入高纖維，無肉類飲食，陽性時(shí)需作進(jìn)一步檢查。
約65%的結(jié)腸直腸癌發(fā)生在可曲式纖維乙狀結(jié)腸鏡的觀察范圍之內(nèi)。當(dāng)懷疑腸道的任何部位有癌腫及與結(jié)腸有關(guān)的癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查。如果乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶，隨后應(yīng)進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查，并將結(jié)腸所有病變徹底切除。結(jié)腸鏡下切除同時(shí)發(fā)生的息肉可減少需切除的腸段數(shù)量。內(nèi)鏡下對(duì)息肉進(jìn)行部分活檢可能有25%的誤診機(jī)會(huì)，而活檢陰性并不能完全排除在息肉中有癌腫的可能性。如果病灶是無蒂的，或者在結(jié)腸鏡下無法切除，則應(yīng)積極地考慮手術(shù)切除。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站m.zxtf.net.cn
鋇劑灌腸X線檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)直腸癌并不可靠，但它卻是診斷結(jié)腸癌的很重要的第一步。空氣對(duì)比X線檢查比單純鋇劑灌腸可能發(fā)現(xiàn)更小的病灶(＜6mm)，但是充氣結(jié)腸可能漏診較大的病灶(＞2cm)，而且漏診率令人吃驚(20%～30%)。對(duì)結(jié)腸進(jìn)行鋇劑灌腸和內(nèi)鏡檢查最主要因素是充分的腸道準(zhǔn)備，常需通便，口服腸瀉劑和多次灌腸。如疑有梗阻性結(jié)腸病變時(shí)，則禁止口服鋇劑，因?yàn)榻Y(jié)腸將鋇懸液中的水分吸收后可能使硫酸鋇沉淀，從而產(chǎn)生完全性大腸梗阻。即使當(dāng)X線診斷相當(dāng)肯定時(shí)，也應(yīng)該施行結(jié)腸鏡檢查；鋇劑灌腸可使30%腫瘤和40%息肉漏診，而結(jié)腸鏡檢卻可查出同時(shí)存在的病灶，并可決定切除腸段的長度。
血清癌胚抗原(CEA)升高與結(jié)腸直腸癌并無特異的關(guān)系，但CEA的水平在70%患者中是升高的。如術(shù)前CEA水平升高，而腫瘤切除后降低，則對(duì)CEA的監(jiān)測可能有助于發(fā)現(xiàn)該病的復(fù)發(fā)。CA19-9和CA125是其他也可能升高的腫瘤標(biāo)志。
治療和預(yù)后
結(jié)腸癌的基本治療是在作好腸道準(zhǔn)備之后對(duì)結(jié)腸癌病灶及其局部淋巴引流區(qū)進(jìn)行廣泛的手術(shù)切除。對(duì)直腸癌手術(shù)方式的選擇取決于病灶與肛門的距離和肉眼所見的范圍。直腸的腹會(huì)陰切除術(shù)需施行永久性乙狀結(jié)腸結(jié)腸造口術(shù)。只有在下述情況時(shí)才可將低前位切除伴乙狀結(jié)腸與直腸吻合術(shù)作為首選的治療措施：即能夠切除病灶以下5cm的正常腸段，而且這種手術(shù)在技術(shù)上是可行的。使用釘合器(Stapler)則可使更多患者的低前位切除和吻合更接近直腸，而不損害其直腸。
外科手術(shù)可能使70%患者治愈。如果癌腫局限于粘膜，最好的5年生存率可接近90%；如結(jié)腸癌已穿透固有肌層，生存率約為80%；如轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，則為30%。若患者不能承受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有些結(jié)腸癌可以采用電凝法加以局部控制。初步研究結(jié)果表明，在根治性直腸癌(而不是結(jié)腸癌)手術(shù)后輔以放射療法，對(duì)有限的淋巴結(jié)受累的患者，它能控制其局部腫瘤的生長，延遲癌腫復(fù)發(fā)，改善生存率。
有1～4個(gè)淋巴結(jié)受累的直腸癌患者作放療和化療的聯(lián)合治療所得的效果最好；在切除的標(biāo)本中若發(fā)現(xiàn)4個(gè)以上的淋巴結(jié)受累時(shí)，聯(lián)合治療效果較差。已研究有效的化療方案是用氟尿嘧啶(5-FU)加用或不加用亞葉酸。當(dāng)進(jìn)行化療和放療聯(lián)合治療時(shí)，放射物理學(xué)家的周詳計(jì)劃，特別注意避免損傷小腸是必要的。
關(guān)于術(shù)前放療以改善直腸癌手術(shù)可切除率是有爭論的；專家們對(duì)這種治療是否會(huì)增加可手術(shù)的機(jī)會(huì)抑或影響對(duì)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的探查還有不同看法�，F(xiàn)已在對(duì)直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前，術(shù)后的化療聯(lián)合放療的對(duì)照研究。
適當(dāng)?shù)膶?duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)腸癌伴有淋巴結(jié)陽性(Ⅲ期，Dukes期)的患者應(yīng)用5-FU聯(lián)合左旋咪唑或亞葉酸作為手術(shù)輔助治療的療效尚未確定。
關(guān)于結(jié)腸直腸癌根治性手術(shù)后隨訪的時(shí)間長短問題尚有爭論。大多數(shù)權(quán)威人士主張對(duì)殘留的腸道每年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡或X線檢查，連續(xù)2年，如檢查結(jié)果為陰性，嗣后每隔2～3年復(fù)查一次。
若不能作根治手術(shù)，則可能需要進(jìn)行有限的姑息性手術(shù)，其中位生存期為7個(gè)月。對(duì)晚期結(jié)腸直腸癌唯一證明有效的藥物是5-FU，但只有15%～20%接受這種治療的患者被證實(shí)有腫瘤縮小和生存期延長。常用的5-FU治療方案要求每4～5周中給藥5天，但如果醫(yī)生不熟悉化學(xué)治療藥物的危險(xiǎn)性及血細(xì)胞計(jì)數(shù)的最低點(diǎn)時(shí)不應(yīng)給予這種治療。盡管某些腫瘤學(xué)家認(rèn)為5-FU與甲酰四氫葉酸聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用5-FU，其他藥物單獨(dú)或與5-FU聯(lián)合應(yīng)用，通常未被證明有良好的療效。一種新藥irinotecan(camptosar)在進(jìn)展性結(jié)腸癌患單獨(dú)應(yīng)用也有作用，已被作為聯(lián)合化療的部分進(jìn)行評(píng)估治療方案，但對(duì)進(jìn)展性結(jié)腸癌患者的化療應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的化療專家指導(dǎo)下應(yīng)用。
當(dāng)轉(zhuǎn)移局限于肝臟時(shí)，可以通過植入的皮下泵或裝在腰帶上的外泵將5-FU或放射性微球注入肝動(dòng)脈，患者可帶泵走動(dòng)；這種灌注療法比全身性化療的效果可能更好，但是這些肝動(dòng)脈灌注療法治療價(jià)格昂貴，其價(jià)值有待于在臨床研究證實(shí)。如果肝臟外也出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則灌注泵的肝動(dòng)脈灌腸化療并不比全身化療優(yōu)越。
肛門直腸癌
最常見的肛門直腸癌是腺癌，其他腫瘤包括鱗狀生殖腔原癌，黑色素瘤，淋巴瘤和各種肉瘤。肛門直腸表皮樣(非角質(zhì)鱗狀細(xì)胞或基底細(xì)胞)癌占遠(yuǎn)端大腸癌的3%～5%。慢性瘺管，肛門皮膚射線照射，粘膜白斑，性病狀淋巴肉芽腫，Bowen病(真皮內(nèi)的癌)和尖銳濕疣是其癌前病變，已證實(shí)主要與人類乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)。腫瘤沿直腸淋巴結(jié)管和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。基底細(xì)胞癌，Bowen病(真皮內(nèi)的癌)，乳房外Paget病，生殖腔原癌和惡性黑色素瘤較少見。
局部廣泛切除術(shù)治療肛周癌的效果常是滿意的�；熀头暖熉�(lián)合對(duì)肛門的鱗狀瘤和角質(zhì)腫瘤治愈率高。如放療和化療不能使腫瘤完全縮小應(yīng)將腹會(huì)陰切除。
