外 科 疾 病
急性膽囊炎
急性膽囊炎（acute cholecystitis)是膽道感染中常見病，女性多發(fā)，發(fā)病年齡多在20～25歲之間。且主要表現(xiàn)為右上腹痛、嘔吐、發(fā)熱。
本病屬于中醫(yī)“膽癉”的范疇。
一、病因病機(jī)
中醫(yī)認(rèn)為，膽為“中清之腑”，附于肝，與肝相表里。輸膽汁而不傳化水谷。它的功能以通降下行為順。凡由精神因素，濕熱外襲，飲食不節(jié)等因素，均可引起氣血運(yùn)行不暢而郁積肝膽，脾胃運(yùn)化失常而濕熱瘀結(jié)中焦，繼而影響肝的疏泄和膽的中清、通降而發(fā)病。
二、辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
本病病位在肝膽，病勢(shì)較急，病性屬熱屬實(shí)。辨證要點(diǎn)為辨別實(shí)熱之輕重，輕者為肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)，重者為火毒熾盛。
(二)治療原則
本病以脅肋疼痛為主證，以右上腹持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇為主要臨床表現(xiàn)。發(fā)病與情志、寒溫、飲食關(guān)系最為密切。臨床表現(xiàn)出氣郁、濕熱、熱毒等實(shí)邪積結(jié)，若熱積不散，熱勝肉腐可醞而成膿，甚則熱毒化火則寒戰(zhàn)高熱。本病在治療上往往以理氣開郁、清熱利濕、清熱瀉火為大法，常用柴胡、枳殼、黃芩、大黃、山梔、蒲公英、茵陳等。
急性膽囊炎病人，若已發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如化膿性膽囊炎、化膿性膽管炎、膽囊穿孔，敗血癥，多發(fā)性肝膿腫等則死亡率較高。因此要掌握手術(shù)治療的指征，采取手術(shù)治療。
(三)分證論治
1.肝膽氣郁證
【主癥】右上腹間歇性絞痛或悶痛，有時(shí)可向右肩背部放射，右上腹有局限性壓痛；伴低熱，口苦，食欲減退；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或微黃，脈弦緊。
【治法】疏肝利膽，理氣開郁。
金鈴子12g 延胡索10g 柴胡10g 黃芩 10g芍藥10g 枳實(shí)10g 大黃6g 山梔10g
2.肝膽濕熱證
【主癥】右上腹有持續(xù)性脹痛，多向右肩背部放射，右上腹肌緊張，有壓痛，有時(shí)可摸到腫大之膽囊；伴高熱、畏寒，口苦咽干，惡心嘔吐，不思飲食，部分病人出現(xiàn)身目發(fā)黃；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。
【治法】疏肝利膽，清熱利濕。
【方藥】茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。
茵陳10g 山梔10g 大黃6g 柴胡10g 黃芩15g 芍藥15g 枳實(shí)10g 法夏10g 郁金10g
3.熱毒內(nèi)蘊(yùn)證
【主癥】右上腹硬滿灼痛，痛而拒按，或可觸及腫大的膽囊，黃疸日深；壯熱不退，或寒熱往來，口干唇燥，大便秘結(jié)，小便短赤，甚或神昏譫語，皮膚瘀斑，四肢厥冷；舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)。
【治法】疏肝利膽，清熱瀉火。
黃連6g 山梔10g 黃柏10g 大黃6g 茵陳10g 玄明粉6g 板藍(lán)根15g 鮮生地20g 金銀花15g 蒲公英15g
若高熱神昏，加服安宮牛黃丸清熱開竅。
（四)一般治療
1.臥床休息，禁食或流質(zhì)飲食。
2.糾正水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
（五)針灸療法（見第九章)
三、預(yù)防與調(diào)護(hù)
（一)、提倡合理飲食，飲食不宜過飽，忌食生冷及不消化食物，一般以進(jìn)低脂流汁、半流軟食為宜。
（二)、避免精神刺激，保持心情舒暢、樂觀，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
膽石癥
膽石癥(cholelithiasis)是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。膽石病在我國(guó)是一種常見病，在自然人群中的發(fā)病率約為7％～10％。上世紀(jì)七十年代以前在我國(guó)主要為原發(fā)性膽管內(nèi)膽色素結(jié)石，但現(xiàn)代由于營(yíng)養(yǎng)和衛(wèi)生條件的改變，膽固醇結(jié)石明顯增加。且女性患者較男性高1倍多。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位，是否造成梗阻和感染等因素。
故本病屬中醫(yī)的“結(jié)胸”范疇,現(xiàn)今認(rèn)為本病屬中醫(yī)“膽石”范疇.
一、病因病機(jī)
膽石病主要由飲食不節(jié)、蛔蟲上擾、情志郁結(jié)致肝膽氣滯，膽液壅滯，一方面無以疏泄脾胃、大腸，濕濁不化；另一方面是氣郁乃至血瘀，日久聚而成積，轉(zhuǎn)化為石。
二、辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽石癥部位在肝、膽，病機(jī)主要由氣郁、血郁、濕郁、食郁與蟲積相合為石。本病多因氣滯瘀阻不散，內(nèi)有濕熱，反復(fù)發(fā)作而致。濕熱、氣滯，蘊(yùn)結(jié)過久，并可化熱生火。臨證之時(shí)應(yīng)根據(jù)癥狀輕重不同而辨證，常表現(xiàn)為肝膽氣滯、肝膽濕熱、肝郁火毒。
(二)治療原則
中醫(yī)對(duì)本病治療宜疏暢氣機(jī)，理氣解郁為治。膽為六腑之一，通利為順，其中所積惟通腑攻下，且大腸一通，肝膽氣機(jī)自能舒展通達(dá)，六郁自解，結(jié)石即使不能排下，亦可溶解。膽石癥與尿石癥一樣，臨床有靜止期和發(fā)作期之分，靜止期惟以攻石，或通腑瀉法，或化石溶石；發(fā)作期，一方面因勢(shì)利導(dǎo)，促進(jìn)結(jié)石排出，可綜合多種排石措施；一方面又宜兼治他癥，如疼痛、發(fā)熱、黃疸等。
膽石癥治療現(xiàn)已多樣化。臨床常用的方法可概括為排石、溶石、碎石、取石四種方法。原則上膽囊的小結(jié)石、肝外膽管結(jié)石直徑≤1cm，或泥沙樣結(jié)石；無并發(fā)癥的較大膽管結(jié)石；廣泛的肝管或肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽總管切開取石后的殘存結(jié)石，特別是已作內(nèi)引流者，均可應(yīng)用上述方法治療。
對(duì)于不完全梗阻的肝外膽管結(jié)石病人，如系初發(fā)而全身感染癥狀和局部炎癥均嚴(yán)重時(shí)，宜早期手術(shù)治療。如癥狀輕，經(jīng)支持治療病情又較快好轉(zhuǎn)時(shí)可擇期手術(shù)。
(三)分證論治
1．肝郁氣滯證
【主癥】右脅肋疼痛、脹痛或竄痛，常呈陣發(fā)性加��；胸悶噯氣，惡心嘔吐，口苦咽干，大便秘結(jié)；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或微黃，脈弦。
【治法】疏肝理氣，利膽排石。
【方藥】清膽行氣湯。
柴胡10g 黃芩10g 半夏10g 枳殼10g 香附10g 郁金10g 延胡索15g 木香6g 白芍15g 大黃6g
加減：若濕熱重者，加茵陳10g、山梔10g清熱祛濕；惡心嘔吐明顯者，加竹茹6g、陳皮10g和胃止嘔。
2．肝膽濕熱證
【主癥】右上腹持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇或絞痛時(shí)發(fā)；胸脘脹滿，口苦咽干，惡心嘔吐，不思飲食，發(fā)熱惡寒，或寒熱往來，身目發(fā)黃，大便秘結(jié)，尿赤如茶；舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。
【治法】清熱利濕，利膽排石。
【方藥】清膽利濕湯。
柴胡10g 黃芩10g 半夏10g 木香6g 郁金10g 車前子15g 木通6g 山梔10g 茵陳10g 生大黃6g
加減：若熱甚者，加生石膏30g、蒲公英15g清熱解毒；脘脅脹滿明顯者，加枳實(shí)10g、厚樸10g理氣行滯；惡心嘔吐劇烈者，加姜半夏10、竹茹6g和胃止嘔。
3．肝郁火毒證
【主癥】除具有肝膽濕熱證癥候外，尚有右上腹持續(xù)性疼痛不解，痛引肩背，拘急拒按；高熱寒戰(zhàn)，口干唇燥，尿黃便結(jié)，甚則神昏譫語；舌質(zhì)紅絳，苔黃干或黃燥，脈細(xì)數(shù)。
【治法】疏肝利膽，清熱瀉火
【方藥】通腑排石湯。
柴胡10g 川楝子10g 香附10g 枳實(shí)10g 川樸10g 郁金10g 木香6g 茵陳10g 金錢草30g 蒲公英15g 大黃6g 芒硝6g
加減：若痛甚者，加玄胡10g、姜黃6g行氣止痛；惡心嘔吐明顯者，加姜半夏10g、竹茹6g、陳皮10g和胃止嘔；身目發(fā)黃者，加黃芩10g、黃連6g、山梔10g祛濕退黃。
（四)一般治療
1.流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，較重者應(yīng)禁食。
2.靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)。
3.胃腸減壓，腹脹明顯及需要手術(shù)者，均應(yīng)考慮胃腸減壓。
（五)其他療法
1、針灸治療（見第九章)
2、總攻療法
（1)適應(yīng)癥
1)膽總管、肝膽管較大的結(jié)石，無嚴(yán)重并發(fā)癥者；2)肝膽管多發(fā)性小結(jié)石(直徑<1cm)；3)肝內(nèi)廣泛泥沙樣結(jié)石，手術(shù)難以治愈者；4)膽囊內(nèi)小結(jié)石(直徑<lcm)，膽囊濃縮排泄功能較好者。5)手術(shù)前排出小結(jié)石，有助于手術(shù)進(jìn)行；6)手術(shù)后殘余結(jié)石或再生結(jié)石。
（2)總攻程序與方法
每周總攻2～3次，6～7次為一療程。具體方法如表
膽石總攻實(shí)施方案
| 時(shí) 間 措 施 |
| 8：30 中藥排石湯200ml 9：30 嗎啡5mg 皮下注射 10：10 硝酸異戊酯一支 吸入 10：15 33％硫酸鎂40ml 口服 10：20 0.5％稀鹽酸30ral 口服 10：25 脂餐(油煎雞蛋2～3個(gè)) 10：30 電針：右膽俞(陰極)，日月、梁門、太沖（陽極)半小時(shí) |
（3)排石反應(yīng)
除泥沙樣結(jié)石排出無反應(yīng)外，若總攻后發(fā)生絞痛、發(fā)熱、脈速，甚至黃疸，隨后絞痛突然消失，黃疸發(fā)熱消退，可能是結(jié)石排出，應(yīng)留意從大便中篩出結(jié)石。
（4)注意事項(xiàng)
1)發(fā)作期總攻，可不用嗎啡；2)并發(fā)感染明顯者，先控制炎癥；3)老年人合并有冠心病、高血壓及妊娠婦女禁用。
三、預(yù)防與調(diào)護(hù)
（一)調(diào)節(jié)飲食，避免過食肥甘厚味。
（二)對(duì)進(jìn)行總攻療法或估計(jì)有結(jié)石排出時(shí)，應(yīng)留大便查石，最好對(duì)結(jié)石進(jìn)行成分鑒定。
（三)結(jié)石發(fā)作絞痛，并發(fā)感染時(shí)，宜觀察血壓、脈搏、體溫，特別是腹痛情況變化，以便及時(shí)更改治療方法。
（四)手術(shù)取石病人，按一般外科術(shù)后護(hù)理。
四、研究進(jìn)展
1 專法專方治療
青島市立醫(yī)院創(chuàng)立了膽道排石湯l號(hào)(柴胡、郁金、香附、枳殼、木香、金錢草、大黃等)用于氣郁型治療；膽道排石湯2號(hào)(金錢草、金銀花、連翹、茵陳、郁金、木香、黃芩、枳實(shí)、大黃、芒硝等)用于濕熱型和膿毒型治療。王氏以血府逐瘀湯加味（當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳殼、延胡索、蒲公英等，每日l劑，水煎分3次服。治療100例膽囊炎膽石癥患者，痊愈80例，好轉(zhuǎn)16例，無效4例，總有效率為96％（山東中醫(yī)雜志1999，18（1)44～45)。
治療膽石癥，多選用疏肝和胃、利膽通腑、排石定痛之方藥制成膠囊或沖劑進(jìn)行治療，服用方便，療效較肯定，且大多經(jīng)對(duì)照觀察，療效評(píng)定多采用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的可比性和可信度。如章氏采用膽石寧泡劑 (由柴胡、黃芩、板藍(lán)根等15味組成)治療120例膽石癥，并以舒膽通治療31例對(duì)比，治療組痊愈16例，顯效67例，有效26例，無效11例，總有效率90. 8%；對(duì)照組痊愈2例，顯效6例，有效15例，無效8例，總有效率74.2%。兩組間痊愈率、顯效率及總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ﹝中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志1999，7(3)184)。
2 中藥注射液治療
李氏用熱毒清注射液(金銀花、蒲公英、大青葉及魚腥草制成200％濃度)治療本病濕熱型及膿毒型，收到較好療效（山東中醫(yī)雜志1999，18（1)45)。
3 中西醫(yī)結(jié)合治療
在急性膽系感染危急重癥的臨床處理上，中西藥聯(lián)用已是常用的有效措施。從國(guó)內(nèi)報(bào)道看，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療各種類型的膽道感染占總病例數(shù)的75％以上，非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)率為90％左右，總死亡率約1．85％（王伯祥主編《中醫(yī)肝膽病學(xué)》，中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1993.386)。王革治療本病31例，以大柴胡湯加味，同時(shí)配以甲硝唑250ml靜滴，日2次，氨芐西林6g加入到O．9％氯化鈉注射液500ml中靜滴，日1次。33％硫酸鎂10ml，日3次口服。氨芐西林過敏者，改用培氟沙星0.4g加入5％葡萄糖注射液500 ml中靜滴，日1次。7日為1療程，2個(gè)療程判定療效。結(jié)果：顯效11例，有效15例，無效4例，總有效率83．9％（山東中醫(yī)雜志2000，19（7)421～422)。
袁維森等用中西醫(yī)結(jié)合方法治療50例膽石癥膽道感染患者，中藥以三金湯(金錢草、廣郁金、雞內(nèi)金、廣木香、制大黃、川黃連等)加減，配合抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)與支持療法，必要時(shí)給予解痙止痛。西藥組50例予抗感染、解痙利膽止痛、營(yíng)養(yǎng)與支持治療，基本痊愈率以中西醫(yī)結(jié)合組為優(yōu)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。中西醫(yī)結(jié)合組隨訪40例，5年內(nèi)復(fù)發(fā)9例；西醫(yī)治療組隨訪41例，復(fù)發(fā)20例，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)（中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志1999，5（1)38)。唐乾利等觀察了中藥對(duì)原發(fā)性膽管結(jié)石術(shù)后殘石率的影響，治療組23例于圍手術(shù)期及術(shù)后3個(gè)月加用自擬膽道排石湯治療，對(duì)照組24例不加用膽道排石湯。隨訪半年，結(jié)果治療組排凈結(jié)石22例，殘留結(jié)石1例，殘有率為4.35%；對(duì)照組排凈結(jié)石15例，殘留結(jié)石9例，殘石率37.5%；兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)（廣西中醫(yī)藥2001，24（6)10)。
(二) 用藥研究
研究認(rèn)為，長(zhǎng)期采取中藥溶石能恢復(fù)膽腑功能，增加膽汁流量，改變膽汁成分，逐漸清除體內(nèi)致石因素等，從而起到溶石防石作用。如四川金錢草l20～240g煎水代茶飲，有較好的散結(jié)化石的作用（北京中醫(yī)2000，3（3)57～58)。此外，中藥海金砂、金錢草、炮山甲、芒硝、山楂等，對(duì)于提高溶石、排石效果，抑制結(jié)石形成都有較好效果（山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2000,24(5)329～330)。
第二節(jié)急性闌尾炎
急性闌尾炎（acute appendicitis)是外科最常見的急腹癥之一，居各種急腹癥的首位。任何年齡均可發(fā)病，但多見于青壯年，以20～40歲年齡組發(fā)病最多。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是中西醫(yī)結(jié)合治療本病的優(yōu)勢(shì)，其診斷率及治愈率不斷提高，死亡率已降至0.1%左右。其主要表現(xiàn)是轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛。
本病屬中醫(yī)“腸癰”范疇。
一、 病因病機(jī)
中醫(yī)認(rèn)為，本病多因飲食不節(jié)，寒溫不適、暴急奔走、憂思抑郁等多種因素，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳化不利，運(yùn)化失職，糟粕積滯，生濕生熱，遂致氣血不和，敗血濁氣壅遏而成。
二、 辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
本病多屬里、實(shí)、熱證，病變?cè)谀c胃二腑，其病機(jī)不外氣滯、血瘀、濕熱，最后導(dǎo)致瘀滯熱積不散，血肉腐敗而成癰腫。
本病辨證要點(diǎn)在于分清實(shí)、熱、瘀。實(shí)證中有腑實(shí)、瘀實(shí)、濕實(shí)之區(qū)別。如熱與瘀相結(jié)，熱與濕相搏，則會(huì)出現(xiàn)右下腹疼痛，下腹痛性包塊；熱與食水相結(jié)，壅滯陽明之腑而出現(xiàn)痞、滿、實(shí)、熱的腑實(shí)證；若濕熱下注，則出現(xiàn)大便秘結(jié)或似痢不爽，里急后重的大腸濕熱證；如熱深不能外達(dá)，壅閉于內(nèi)則出現(xiàn)熱深厥深的厥證。
(二)治療原則
急性闌尾炎的治療原則是“理氣活血，清熱解毒，通里攻下”，并根據(jù)不同階段有所側(cè)重，瘀滯型宜通里攻下，行氣化瘀，佐以清熱解毒；蘊(yùn)熱期通里攻下，清熱利濕，佐以行氣活血；釀膿期宜托毒排膿，清熱解毒，行氣活血。無論哪一期的治療，頭兩天最為關(guān)鍵。尤貴于早治，于未成膿之前消散，最為上工。
臨床表明，經(jīng)治療后的病人，癥狀消失在前，病理修復(fù)在后，兩者并不呈平行關(guān)系。所以為防復(fù)發(fā)，恢復(fù)期的治療不應(yīng)忽視。從急性闌尾炎整體治療方案來考慮，首先要解決的是選擇好非手術(shù)治療的適應(yīng)癥，急性單純性闌尾炎、輕型的化膿性闌尾炎優(yōu)先選擇中醫(yī)藥治療。急性化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫早期或并發(fā)局限性腹膜炎，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行；至于壞疽性闌尾炎，闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎均要及早手術(shù)治療，減少術(shù)后并發(fā)癥，病人康復(fù)較快。如診斷明確，多選用右下腹斜切口。
(三)分證論治
1、氣血瘀滯證
【主癥】轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇，右下腹有壓痛或反跳痛，腹肌緊張不明顯，可捫及局限性包塊；伴脘腹脹悶，惡心噯氣，納呆，大便秘結(jié)，小便清或黃；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊或細(xì)澀。
【治法】通里攻下，行氣祛瘀，佐以清熱解毒。
【方藥】闌尾化瘀湯。
川楝子10g 玄胡索15g 丹皮12g 桃仁6g 木香6g 銀花15g 大黃6g
加減：若腹痛較重者，加紅藤15g、丹參15g清熱解毒、活血祛瘀；脘腹脹滿者，加枳殼10g、厚樸10g理氣消脹。川楝子 玄胡索 丹皮 桃仁 木香 銀花 大黃
2.濕熱蘊(yùn)結(jié)證
【主癥】腹痛及右下腹壓痛加劇，腹膜刺激征明顯，并出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張或有局限性腫塊，但不超出右下腹部一個(gè)象限，無擴(kuò)散趨勢(shì)。若濕重于熱則微熱，腹脹痛不劇，口渴不欲飲，大便溏而不爽，小便黃，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)；熱重于濕則發(fā)熱明顯，腹部劇痛，拒按明顯，口干欲飲，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
【治法】通里攻下，清熱利濕，佐以行氣活血。
【方藥】闌尾清化湯。
銀花15g 蒲公英15g 大黃6g 冬瓜仁30g丹皮10g 木香6g 川楝子10g 甘草6g
加減若濕重于熱，加藿香10g、佩蘭10g芳香化濕；熱重于濕，加黃連6g、黃芩12g清熱燥濕。銀花蒲公英大黃冬瓜仁丹皮木香川楝子甘草。
3.熱毒壅盛證
【主癥】腹痛劇烈，腹膜炎體征遍及全腹，有腹肌緊張，壓痛和反跳痛。如熱毒傷陰，則有高熱或惡寒發(fā)熱，持續(xù)不退，時(shí)時(shí)汗出，煩渴欲飲，面紅目赤，唇干口臭，嘔吐不食，兩眼凹陷，大便秘結(jié)或似痢不爽，小便短赤，舌質(zhì)紅絳而干，苔黃厚干燥或黃厚膩，脈弦滑數(shù)或洪大而數(shù)；熱毒傷陰損陽者，發(fā)熱不高，精神萎靡，肢冷自汗，舌質(zhì)紅而干，苔黃糙，脈沉細(xì)數(shù)。
【治法】通里攻下，清熱解毒，佐以行氣涼血。
【方藥】闌尾清解湯。
大黃6g銀花15g蒲公英15g冬瓜仁30g丹皮10g川楝子10g木香6g甘草6g
加減：若熱毒傷陰，加生地12g、玄參15g、天花粉15g清熱養(yǎng)陰；熱毒傷陰損陽，加熟附子6g、干姜6g溫中回陽。
（四)一般治療
1、體位
急性期以平臥為宜，并發(fā)腹膜炎者應(yīng)采取半臥位。
2、飲食
腹膜炎較重者進(jìn)流質(zhì)或禁食。闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)，應(yīng)行胃腸減壓。
3、補(bǔ)液
對(duì)禁食或缺水及酸堿平衡紊亂者應(yīng)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，以糾正之。
（五)其他療法
1.外治法
（1)敷藥法 如意金黃散、玉露散或雙柏散，用水、蜜調(diào)制成糊狀，外敷右下腹，每日2次。二龍膏外貼，1～2日更換，主治闌尾周圍膿腫。大蒜30g，芒硝30g，共搗成糊狀，在右下腹襯一層凡士林紗布后，敷上大蒜芒硝糊，每日1次。
（2)灌腸法 采用通里攻下、清熱解毒的中草藥，煎至200ml作保留灌腸，能使藥液到達(dá)下段腸腔，加速吸收，有促進(jìn)腸蠕動(dòng)，清熱解毒等作用。
2.針灸治療
（1)體針 主穴：闌尾穴(雙側(cè))。配穴：高熱、痛甚加曲池、內(nèi)庭，腫塊加天樞(雙側(cè))，泛惡嘔吐加內(nèi)關(guān)、中脘，腹脹不舒加大腸俞，均取瀉法，每次留針O.5～1小時(shí)，每15分鐘強(qiáng)刺激1次，每日2次。
（2)耳針 闌尾、交感、神門、大腸等，每次選用2～3穴，強(qiáng)刺激，留針30分鐘，每日2次
（3)穴位注射法 用注射水作雙側(cè)耳穴新闌尾點(diǎn)注射，每側(cè)注入0.2ml左右，每日注射2次，體溫降至正常，腹痛緩解后改每日1次，體溫高者，可加曲池穴位注射，至病愈為止。
三、預(yù)防與調(diào)護(hù)
（一)、預(yù)防腸道感染性疾病，節(jié)制飲食，避免餐后劇烈運(yùn)動(dòng)。
（二)、臥床休息，一般平臥位，有腹膜炎者取半臥位。
（三)、飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜。后期飲食宜由半流質(zhì)逐漸過度到軟食、普食，且以清淡為主。
（四)、在治療過程中嚴(yán)密觀察病情，注意腹痛、腹脹、體溫、二便、體征、舌苔、脈象等變化，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。
闌尾炎
三、 研究進(jìn)展
（一)治法研究
1.專法專方治療
閻氏以自擬闌尾清化湯（紅藤、紫花地丁、川楝子、金銀花、丹皮、黃芩、冬瓜仁、天花粉、敗醬草、甘草等)治療急性單純性闌尾炎，取得滿意療效（陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2005，28（1)52)。胡氏用《金匱要略》方治療本病，實(shí)熱證用大黃牡丹湯，虛寒證用薏苡附子敗醬散，效果較好（贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2001，（2)196～197)。蔡氏用皂針顆粒治療闌尾炎108例，并與西藥組進(jìn)行對(duì)照，皂針顆粒治療組療效滿意（中醫(yī)研究2004，17（4)21～22)。
(二) 用藥研究
張氏以中草藥金銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英等為主治療闌尾炎90例，有效率為90%，認(rèn)為上述藥物有較好的清熱解毒、消癰散結(jié)和抗菌、抗病毒作用（實(shí)用醫(yī)技雜志2006，13（5)731)。田云光用金黃散外用治療單純性闌尾炎126例，有效率為92%，說明金黃散對(duì)于提高該病療效，縮短治療時(shí)間等有顯著作用（中醫(yī)外治雜志2001，10（3)29)。
第三節(jié) 急性胰腺炎
急性胰腺炎(acute pancrcatitis)是常見的外科急腹癥之一。該病不僅是胰腺的局部炎癥，而且是常涉及多個(gè)臟器改變的全身性疾病。患者多為20～50歲的青壯年，男女發(fā)病率無明顯差別。重型病人的死亡率仍較高，死亡原因是因繼發(fā)多種并發(fā)癥而致。臨床特點(diǎn)是突發(fā)上腹部疼痛，疼痛劇烈，伴惡心、嘔吐。
本病相當(dāng)于中醫(yī)的“胰癉”的范疇。
一、病因病機(jī)
本病多因飲食不節(jié)，情志不暢，蛔蟲上擾，或外感風(fēng)寒濕邪，以致肝脾不和，氣機(jī)升降失司而引起。肝膽、脾胃功能紊亂，氣機(jī)升降失常等為本病病機(jī)特點(diǎn)。若病情發(fā)展，熱毒內(nèi)陷，傷陰損陽，正虛邪陷，還可發(fā)生虛脫。
二、辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
本病病位在中焦，與肝膽脾胃密切相關(guān)。無論何種原因，均可致肝郁氣滯，濕熱內(nèi)生，濕熱阻于中焦而發(fā)病。故證型分為肝郁氣滯、脾胃實(shí)熱、肝脾濕熱。
(二)治療原則
急性胰腺炎是以突發(fā)上腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐為臨床特征的一種急腹癥。發(fā)病與飲食、情志、蛔蟲、六yin等致病最為密切，以上因素都可致肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)，中焦宣泄不和，腑氣升降失常而發(fā)為本病。中醫(yī)治療以舒肝理氣、清熱利濕、通里攻下、安蛔止痛為大法，一般常用藥物有柴胡、黃芩、胡黃連、厚樸、枳殼、木香、生大黃、玄明粉等。
出血壞死型胰腺炎，病情急暴，變化快，故一般宜采用手術(shù)療法。因胰腺一旦壞死，任何藥物治療措施均無法阻止其發(fā)展，唯一的方法是清除壞死組織或部分胰腺組織。但手術(shù)操作應(yīng)力求簡(jiǎn)捷。
(三)分證論治
1.肝郁氣滯證
【主癥】上腹部陣痛或竄痛，惡心、嘔吐、腹脹，上腹部有輕壓痛，無腹肌緊張；發(fā)熱，便秘；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。
【治法】舒肝理氣，通腑止痛。
【方藥】清胰湯。
柴胡10g 黃芩10g 胡黃連10g 白芍 15g木香6g 延胡索15g 大黃6g 芒硝6g
加減：若發(fā)熱，加山梔10g、銀花15g清熱解毒，若腹脹甚者，加枳實(shí)10g、厚樸10g理氣行滯。
2.脾胃實(shí)熱證
【主癥】上腹部劇烈脹滿疼痛，拒按，持續(xù)性或陣發(fā)性加劇，或刀割樣痛，中上腹肌緊張，壓痛明顯，嘔吐頻繁；高熱口干，大便秘結(jié)，小便黃赤；舌質(zhì)紅，苔黃厚膩或黃糙焦干，脈洪數(shù)或弦數(shù)。
【治法】通里攻下，泄熱導(dǎo)滯。
【方藥】復(fù)方大柴胡湯。
柴胡10g 厚樸10g 萊菔子15g 枳殼10g 桃仁6g 赤芍12g 大黃6g 芒硝6g
加減：若高熱，加山梔10g、蒲公英15g清熱解毒；痛甚，去赤芍，加白芍15g緩急止痛。
3.脾胃濕熱證
【主癥】上腹部疼痛拒按，持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇或絞痛；上腹肌緊張，有橫位性壓痛；伴發(fā)熱，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐頻繁，心煩胸悶，多有輕度黃疸，重則身目黃染，大便秘結(jié)，小便黃赤；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。
【治法】清熱利濕，通腑瀉熱。
【方藥】枳實(shí)導(dǎo)滯丸合茵陳蒿湯加減。
枳實(shí)10g 大黃6g 黃連6g 黃芩10g 木香6g 茯苓15g 澤瀉10g 茵陳 10g 梔子10g
金鈴子散合大柴胡湯加減：金鈴子12g 延胡索10g 柴胡10g 黃芩 10g芍藥10g 枳實(shí)10g 大黃6g 山梔10g
（三)一般治療
1、控制飲食和胃腸減壓
病情較輕，可進(jìn)少量清淡的流質(zhì)或半流飲食，限制蛋白質(zhì)，勿進(jìn)脂肪。對(duì)病情較重或頻繁嘔吐者要禁食，行胃腸減壓，減輕腹脹。
2、補(bǔ)液
補(bǔ)充有效循環(huán)血量，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。
（四)其他療法
1、外治法
對(duì)于重癥胰腺炎膿腫形成或假性胰腺囊腫者，可配合消炎散或如意金黃散外敷。
2、針灸療法
常選用上脘、中脘、梁門、足三里、內(nèi)關(guān)、肝膽俞、脾俞等穴位，用瀉法、強(qiáng)刺激，一日1次。
3、推拿療法
用腹部推拿療法治療本病之輕證，有一定療效。具體手法是：醫(yī)者左手放于患者之右脅下(肝區(qū))，右手掌放于左脅下(胰腺部位)，拇指朝向膽管方向，同時(shí)按壓腹壁。每次5分鐘，一日1～2次。
三、預(yù)防與調(diào)護(hù)
（一)、注意觀察體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸以及神志變化。
（二)、注意觀察腹痛的部位與范圍，疼痛的性質(zhì)與程度；有無腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張，腹脹程度等。
（三)、避免暴飲暴食，忌油膩辛辣，禁煙酒。
（四)、注意預(yù)防和及時(shí)治療膽道疾病，如膽囊炎、膽石病、膽道蛔蟲病等。盡量少用或不用可能誘發(fā)本病的藥物，如磺胺類、利尿藥及雌激素等。
四、 研究進(jìn)展
（一)治法研究
1.專法專方治療
梁氏對(duì)急性胰腺炎采取分期治療，分為初期、進(jìn)展期、恢復(fù)期。初期以通腑瀉下為主要治療方法，方選大承氣湯、大陷胸湯等；進(jìn)展期治以清熱解毒、活血化瘀為主，佐以通里攻下，方選解胰湯、清胰解毒湯、復(fù)元活血湯、柴芩承氣湯等；恢復(fù)期主要治以溫補(bǔ)滋陰，方選小建中湯、十全大補(bǔ)湯、香砂六君子湯等，取得明顯效果（上海中醫(yī)藥雜志2004，38(8)63～65)。
2.中西醫(yī)結(jié)合治療
有報(bào)道采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)方法治療重癥急性胰腺炎，病死率由80年代的40.5％降至lO.77％，手術(shù)率由7758％降至19.38％（中國(guó)中醫(yī)急癥2005，14(3)264～265)。
郭氏以中西醫(yī)結(jié)合方法治療急性胰腺炎50例，西藥以善寧入液持續(xù)靜滴，并給予胃腸減壓及必要的對(duì)癥及支持治療；中藥則鼻飼清胰湯(自擬)：柴胡、生大黃各10g，黃芩、制半夏、枳實(shí)、厚樸、延胡索、檳榔各15g，蒲公英30g。每日1劑，水煎分3～4次鼻飼，每次lOOml。療程為7d。患者癥狀、陽性體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)在4～7d內(nèi)恢復(fù)正常，總有效率為92%（四川中醫(yī)2004，22(3)：56)。
楊氏將患者40例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加中藥。西醫(yī)常規(guī)治療為禁食、胃腸減壓；藥物選用施他寧、善得定、西咪替丁、法莫替丁、洛賽克之一種；解痙止痛選用阿托品、654—2、杜冷丁之一種；合并感染者環(huán)雨沙星、頭孢菌素、甲硝唑任選一種：抗休克及糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂；全胃腸外高營(yíng)養(yǎng)；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)重要臟器功能，尤其是肺和腎功能：必要時(shí)行手術(shù)治療。治療組中醫(yī)分為五型辨證論治：肝郁化熱用大柴胡湯加味；陽明腑實(shí)用大承氣湯、大柴胡湯加味：肝膽濕熱用茵陳蒿湯、清胰湯加減；結(jié)胸證予以大陷胸湯、五味消毒飲加減；中虛濕阻用參苓白術(shù)散加減。結(jié)果治療組癥狀、體征消失及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組。治療組20例，痊愈19例(95％)，好轉(zhuǎn)1例(5％)，平均住院時(shí)間17．7d；對(duì)照組20例，痊愈16例(80％)，好轉(zhuǎn)4例(20％)，平均住院時(shí)間19．6d，兩組相比，治療組優(yōu)于對(duì)照組，療程亦明顯短于對(duì)照組（中國(guó)中醫(yī)急癥2005，14(5)425～426)。
(二) 用藥研究
實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療本病的機(jī)制是增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)功能，解除麻痹性腸梗阻，減少內(nèi)毒素吸收，促進(jìn)腸道內(nèi)毒素排泄；抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶；利膽，降低0ddi’s括約肌張力，降低毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)，緩解腸梗阻缺血、缺氧的狀態(tài)；抗炎，促進(jìn)腹膜炎癥吸收；抗氧化作用，可糾正急性胰腺炎脂質(zhì)過氧化平衡失調(diào)，防止多器官損害。其中黃連、黃芩、大黃、梔子、丹皮能抑制胰酶活性；大黃、銀花、黃芩、黃連、蒲公英除具有抗菌作用外，并有明顯的抗內(nèi)毒素作用；大黃、丹皮、赤芍能改善循環(huán)，增加胰腺血液灌注；柴胡、木香、延胡索、梔子有利胰作用：茵陳蒿湯有利膽作用；丹參有抗氧化酶作用（中國(guó)中醫(yī)急癥2006，15(4)419)。
急性胰腺炎發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥多、死亡率極高。但目前單純采用中醫(yī)藥治療本病報(bào)道相對(duì)較少，而采用中西醫(yī)結(jié)合療效較好。
第四節(jié) 腸梗阻
腸梗阻（Intestinal obstruction)是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙。是常見的急腹癥之一。本病可發(fā)生于任何年齡，性別也無明顯差異。隨著對(duì)腸梗阻病理生理認(rèn)識(shí)的不斷提高和治療方法的改進(jìn)，特別是開展中西醫(yī)結(jié)合治療，其效果顯著提高，約三分之二的病人可經(jīng)非手術(shù)療法治愈，但病情較嚴(yán)重者死亡率可達(dá)10%左右。本病主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、便秘。
本病屬中醫(yī)“腸結(jié)”、“腸痹”范疇。
一、病因病機(jī)
中醫(yī)認(rèn)為，本病多因飲食不節(jié)，寒邪凝滯，熱邪郁閉，氣血瘀阻，燥屎內(nèi)結(jié)等多種因素，導(dǎo)致腸道通降功能失常，滯塞上通而引起。
本病的病機(jī)演變，初為腸腑氣機(jī)不利，滯塞不通，痰飲水停，呈現(xiàn)痛、吐、脹、閉四大證候。次則腸腑瘀血阻滯，痛有定處，脹無休止，甚至瘀積成塊或血不歸經(jīng)，而致嘔血、便血。氣滯血瘀郁久而化熱生火，熱與瘀血淤積不散，熱甚腸壞，血肉腐敗，熱毒熾盛，邪實(shí)正虛，正不勝邪，陰陽兩傷，而產(chǎn)生亡陰亡陽之厥證。
二、辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
本病是以痛、吐、脹、閉為主證的急性梗阻性疾病，以臟腑阻結(jié)為其關(guān)鍵。故其依次可見腸腑氣滯、腸腑血瘀的氣血瘀滯證及腸腑熱結(jié)、腸腑寒凝、腸腑濕阻、食阻中焦、蟲積阻滯等證，臨床必須仔細(xì)審察。
(二)治療原則
急性腸梗阻具有病因復(fù)雜、病情多變，發(fā)展迅速等特點(diǎn)。因此，選擇正確的治療方法是最為關(guān)鍵的。原則上粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻可優(yōu)先采用中醫(yī)藥治療。腸扭轉(zhuǎn)及腸套迭的早期、高位腸梗阻、疑有血運(yùn)障礙的粘連性腸梗阻可先用中藥治療，力爭(zhēng)解除梗阻，并密切觀察，經(jīng)4～6小時(shí)積極治療后，梗阻仍不能緩解，且腹脹加重，腸音減弱，脈搏增快，即應(yīng)手術(shù)。一般而言，此型腸梗阻治療時(shí)間不超過24小時(shí)，如已超過，癥狀即使未加重亦宜手術(shù)治療。絞窄性腸梗阻、先天性畸形及腫瘤所致的腸梗阻，上述二型屢攻不下或轉(zhuǎn)化為血運(yùn)障礙的各類腸梗阻，均應(yīng)采用手術(shù)治療。
根據(jù)中醫(yī)“腑痛以通為補(bǔ)，六腑以通為用”的原則，在中醫(yī)的治療方面，本病以通里攻下，行氣止痛，活血化瘀為大法。其中腸中有積液者，宜攻水逐飲，如甘遂、大戟、芫花等，并宜隨證加減。如發(fā)熱者應(yīng)佐以清熱之品，如連翹、黃芩、黃連等；惡心、嘔吐者宜加降逆止嘔藥，如法夏、代赭石。若因蟲而引起梗阻，當(dāng)以安蛔、散結(jié)、驅(qū)蟲。如蟲動(dòng)腹痛勢(shì)急，則暫安之伏之，痛緩后驅(qū)之殺之，蟲下后調(diào)之補(bǔ)之。
另外，熱敷法、灌腸法、肛點(diǎn)法、針刺法等對(duì)腸梗阻有一定療效，臨床上可根據(jù)具體情況選用一種或多種進(jìn)行治療，當(dāng)治療無效時(shí)，必須及時(shí)采用手術(shù)治療。
腸梗阻的治療要審因論治，且用藥的劑量要大，中病即止，特別要密切觀察腹痛的變化，嚴(yán)格掌握非手術(shù)治療與手術(shù)治療的適應(yīng)癥。
(三)分證論治
1．氣滯血瘀證
【主癥】 腹痛陣作，脹滿拒按，惡心嘔吐，無排氣排便；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或澀。
【治法】 行氣活血，通腑攻下。
【方藥】 桃仁承氣湯。
桃仁6g 大黃6g 芒硝6g 桂枝6g 甘草6g
加減：若氣滯較甚者，加炒萊服子10g、烏藥10g、川楝子10g行氣止痛；血瘀重者，加赤芍12g、牛膝10g、當(dāng)歸10g活血祛瘀；如口渴，去桂枝，加山梔10g清熱瀉火。
2．腸腑熱結(jié)證
【主癥】 腹痛腹脹，痞滿拒按，惡心嘔吐，無排氣排便；發(fā)熱，口渴，小便黃赤，甚神昏譫語；舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。
【治法】 活血清熱，通里攻下。
【方藥】 復(fù)方大承氣湯。
萊菔子10g 枳實(shí)10g 黃連6g 厚樸10g 半夏10g 桃仁6g 丹皮10g 大黃6g 芒硝6g
3．腸腑寒凝證
【主癥】 起病急驟，腹痛劇烈，遇冷加重，得熱稍減，腹部脹滿，惡心嘔吐，無排氣排便；脘腹怕冷，四肢畏寒；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。
【治法】 溫中散寒，通里攻下。 ．
【方藥】 溫脾湯。
大黃6g 人參10g 附子6g 干姜6g 甘草6g
4．水結(jié)濕阻證
【主癥】 腹痛陣陣加劇，腸鳴漉漉有聲，腹脹拒按，惡心嘔吐，口渴不欲飲，無排氣排便，尿少；舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦緩。
【治法】 理氣通下，攻逐水飲。
【方藥】 甘遂通結(jié)湯。
甘遂末(沖)1克 大黃6g 桃仁6g 赤芍10g 厚樸10g 牛膝10g 木香6g
5．蟲積阻滯證
【主癥】 腹痛繞臍陣作，腹脹不甚，腹部有條索狀團(tuán)塊，惡心嘔吐，嘔吐蛔蟲，或有便秘；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。
【治法】 消導(dǎo)積滯，驅(qū)蛔殺蟲。
【方藥】 驅(qū)蛔承氣湯。
大黃6g 芒硝6g 檳榔10g 川楝子10g 木香6g 苦參15g 烏梅10g
（四)一般治療
1、禁食
直至梗阻解除為止。
2、胃腸減壓
是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，可以減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁血循環(huán)，有利于改善局部病變和全身情況，還可將中藥從胃管注人，減少嘔吐。
(五)其他治療
1、外治法
（1)熱熨法 大蔥白2500g，醋少許。將大蔥切碎和醋炒至極熱，用布包好熨腹部，冷卻即換，不可間歇，以腹軟或矢氣為度。
（2)肛點(diǎn)法 大黃30g，枳實(shí)15g，厚樸15g，芒硝30g(后下)，萊菔子15g，黃芩15g。加水1000ml，煎至300ml。灌腸前將芒硝放入藥液中溶解。置于輸液瓶中，經(jīng)肛管滴人，每分鐘80滴，1日1次，連續(xù)治療3天。
（3)灌腸法 中藥大承氣湯或皂角30g與細(xì)辛6g，水煎至200～300ml，從肛管緩慢注入或滴人作保留灌腸，能加強(qiáng)通里攻下作用。
2、針刺療法
體針取足三里、內(nèi)庭、天樞、中脘、曲池、合谷為主穴。嘔吐加中脘、內(nèi)關(guān)；腹痛加內(nèi)關(guān)、章門；痙攣者耳穴取神門、大腸、胃、小腸。得針感后強(qiáng)刺激，留針30．60分鐘，4-6小時(shí)1次。
3、推拿按摩 病人仰臥，術(shù)者雙手掌涂上滑石粉，輕而有力地緊貼腹壁按摩。先按順時(shí)針或逆時(shí)針方向進(jìn)行短時(shí)間，然后按病人自覺舒服樂于接受的方向繼續(xù)進(jìn)行。如疼痛反而加劇，應(yīng)立即改變推拿方向。
三、預(yù)防與調(diào)護(hù)
（一)、飲食有節(jié)，飽餐后避免立即劇烈的勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，對(duì)重體力勞動(dòng)者，在安排兩餐之間的勞動(dòng)量時(shí)，應(yīng)按“輕--強(qiáng)--輕”安排，是預(yù)防小腸扭轉(zhuǎn)的重要措施。
（二)、早期治療各種腹外疝。
（三)、糾正便秘，預(yù)防和及時(shí)治療腸蛔蟲病。
（四)、早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。
（五)、嚴(yán)密觀察病人腹痛變化及體溫、脈搏、呼吸、血壓等，記錄嘔吐的次數(shù)及量的多少。
（六)、梗阻解除前應(yīng)絕對(duì)禁食。
急性腸梗阻
五、 研究進(jìn)展
（一)治法研究
1 中西醫(yī)結(jié)合治療
張氏以復(fù)方大承氣湯灌胃，同時(shí)予禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持酸堿平衡，配合抗生素治療急性腸梗阻98例，全部成活（中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志2002，9（4)218)。
王氏用綜合療法辯治腸梗阻65例，西藥均給予持續(xù)有效的胃腸減壓，按具體情況給予補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)，并維持酸堿平衡及配合抗炎治療。中藥以大承氣湯加味，每日1劑，每次100ml，由胃管注入，注后閉管2小時(shí)，1日3次。注后4小時(shí)配合溫鹽水或肥皂水600～800ml保留灌腸，療效滿意（遼寧中醫(yī)雜志2000，27（2)76)。
(二) 用藥研究
范越等用大劑量甘遂（5g)治療急性腸梗阻獲得良效。甘遂性寒味苦，用毒，歸肺腎大腸經(jīng)，功能峻下逐水。但本品藥性峻烈，不宜入煎劑，應(yīng)研末內(nèi)服，臨床常用劑量0.5～1g。本例用甘遂5g未見毒副反應(yīng)，應(yīng)誠(chéng)如《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞，亦無殞也”（中國(guó)中醫(yī)急癥2005，14（5)278～279)
第五節(jié) 尿石癥
尿石癥(urolithiasis)是指腎、輸尿管、膀胱和尿道結(jié)石，是常見的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，約3：1。結(jié)石形成的機(jī)理未完全明了。尿結(jié)石的發(fā)生有明顯的地區(qū)性，我國(guó)長(zhǎng)江以南屬多發(fā)地區(qū)。近30多年來，我國(guó)上尿路(腎、輸尿管)結(jié)石發(fā)病率明顯增高。下尿路(膀胱、尿道)結(jié)石逐漸減少。膀胱結(jié)石分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性多見于男孩，與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)，繼發(fā)性結(jié)石多見于前列腺增生癥、膀胱憩室、尿道狹窄、異物、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管等。對(duì)多數(shù)尿石癥雖無理想的預(yù)防方法，但近10年來，對(duì)尿石癥的治療方法和手段有了迅速發(fā)展，90％以上的尿路結(jié)石不需采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療，而是應(yīng)用體外震波碎石、內(nèi)窺鏡下電碎石，氣壓彈道碎石等新技術(shù)。
尿石癥以疼痛、血尿、小便澀痛及尿出砂石為主要癥狀，屬中醫(yī)“石淋”范疇。
一、病因病機(jī)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多由腎虛和下焦?jié)駸嵋�，病位在腎、膀胱和溺竅，腎虛為本，濕熱為標(biāo)。腎虛為內(nèi)在因素，腎虛則膀胱氣化不利，尿液生成與排泄失常，有利于結(jié)石形成。攝生不慎，感受濕熱之邪，或飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)于膀胱，煎熬尿液沉渣，結(jié)為砂石。濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)不利，結(jié)石梗阻，氣血運(yùn)行更為不暢，導(dǎo)致腰腹等部位劇痛。熱傷血絡(luò)可引起尿血。
二、辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
本病以腎虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，腎虛是引起本病的內(nèi)因，濕熱蘊(yùn)結(jié)是導(dǎo)致尿石形成的直接因素。本病病位在腎、膀胱和溺竅，臨證多為虛實(shí)夾雜，但以實(shí)證為主。
(二)治療原則
由于結(jié)石的大小和所處的部位不同，采取的治療手段各異，一般而言，結(jié)石直徑小于lcm，且表面光滑，無嚴(yán)重腎功能損害者，可采用中藥排石。對(duì)于較大結(jié)石可先行體外震波碎石，或采用內(nèi)窺鏡下液電碎石、氣壓彈道碎石，或碎石鉗碎石，再配合中藥排石治療�？傊Y(jié)石一旦發(fā)現(xiàn)，宜盡快治療使其排出，以免長(zhǎng)期梗阻引起腎功能損害或感染。中西醫(yī)結(jié)合治療為常用治療方案。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，日久可引起氣血瘀滯。因此，初起宜宣通清利，久則兼化瘀理氣和補(bǔ)腎，但總不離通利。常用清利濕熱藥有金錢草、海金沙、車前子、扁蓄、滑石等。
(三)分證論治
1．濕熱蘊(yùn)結(jié)證
【主癥】 腰痛，或小腹痛，或尿線突然中斷，尿頻，尿急，尿痛，小便混赤，或?yàn)檠�；口干，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。
【治法】 清熱利濕，通淋排石。
【方藥】 三金排石湯。
金錢草30g 雞內(nèi)金15g 海金沙30g 車前草30g 扁蓄12g 大黃6g 滑石12g 琥珀10g 木通6g
加減：若疼痛較甚者，可加延胡索10g、桃仁6g祛瘀止痛。
2．氣血瘀滯證
【主癥】 腰腹脹痛或絞痛，疼痛向會(huì)陰部放射，尿頻，尿急，尿黃或赤；舌暗紅或有瘀點(diǎn)，脈弦或弦數(shù)。
【治法】 理氣活血，通淋排石。
【方藥】 金鈴子散合石葦散。
川楝子10g 延胡索10g 石韋10g 瞿麥15g 車前子30g 木通6g 冬葵子15g 赤茯苓10g 榆白皮12g 滑石12g 甘草6g
加減：若腰腹絞痛難忍者，可加桃仁6g、乳香6g、沒藥6g祛瘀止痛。
3．腎虛夾實(shí)證
【主癥】 石淋日久，留滯不去，腰部脹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，遇勞加重；食欲不振，疲乏無力，尿少或頻數(shù)不爽，或面部輕度浮腫；舌淡或偏紅、少苔，脈細(xì)無力。
【治法】 補(bǔ)腎扶正，通淋排石。
【方藥】 六味地黃湯。
生地12g 淮山藥15g茯苓10g 山茱萸10g 澤瀉10g 丹皮10g
加減：一般可加黃芪15g、金錢草30g、海金沙30g通淋排石；若面部浮腫，有腎積水者，可加桑寄生12g、薺菜10g溫腎利水；若舌淡，面色恍白且畏寒者，可加制附片6g、白術(shù)10g溫陽補(bǔ)腎；若舌紅少苔，甚則五心煩熱者，可加玄參12g、旱蓮草12g、龜板15g滋陰清熱。
（四)一般治療
1、飲水治療
盡量多飲開水或磁化水，使每日尿量維持在2000～3000ml，這不僅是預(yù)防結(jié)石形成和長(zhǎng)大最有效的方法，而且配合利尿解痙藥，還有利于小結(jié)石的排出和感染的控制。
2、飲食調(diào)節(jié)
含鈣結(jié)石應(yīng)限制進(jìn)含鈣、草酸豐富的食物，避免高動(dòng)物蛋白、高糖和高動(dòng)物脂肪飲食，多食含纖維素之食物。尿酸結(jié)石不宜服用高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟。
3、控制感染
結(jié)石合并感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用合適的抗生素。
4、鎮(zhèn)痛處理
出現(xiàn)腎絞痛時(shí)，可用杜冷丁50mg肌肉注射。亦可應(yīng)用嗎啡、阿托品、黃體酮等。
(五) 其他治療
1、體外震波碎石(ESWL)
通過X線或超聲波對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，將震波聚焦后進(jìn)行碎石，大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用于此法。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻，妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病，安裝心臟起搏器患者，血Cr≥265umol／L，急性尿路感染等均不宜使用。胱氨酸、草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，不易擊碎。治療后血尿較常見，碎石排出過程中可引起腎絞痛，若擊碎的結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”。若需再次治療，間隔時(shí)間不少于7天。
2、手術(shù)治療
由于腔內(nèi)泌尿外科及ESWL的快速發(fā)展，絕大多數(shù)尿路結(jié)石不再需要開放手術(shù)。手術(shù)前必須了解雙腎功能，有感染時(shí)應(yīng)先行抗感染治療。
3、尿路結(jié)石總攻療法
(1)適應(yīng)癥
結(jié)石直徑<lcm；雙腎功能基本正常；無明顯尿路狹窄畸形。
(2)方法與步驟如表（暫缺)
(3)注意事項(xiàng)
結(jié)石久攻不下移時(shí)，體壯者，可加用破瘀散結(jié)中藥，再行總攻；體弱者，總攻療法前，宜先服用中藥調(diào)理；連續(xù)多次使用雙氫克尿塞等利尿藥進(jìn)行總攻時(shí)，需口服氯化鉀1g，每日3次，以防低血鉀。
三、預(yù)防與調(diào)護(hù)
（一)、多飲水
正常人24h尿量應(yīng)在1500ml左右，患過結(jié)石的病人，則應(yīng)維持在2000～3000ml，若能飲用磁化水，則更為理想，飲水宜分多次進(jìn)行。
（二)、調(diào)節(jié)飲食
嬰幼兒給予母乳喂養(yǎng)或牛乳代替，基本可預(yù)防發(fā)生膀胱結(jié)石。合理進(jìn)蛋白質(zhì)飲食，不使之超負(fù)荷，有助于上尿路結(jié)石的預(yù)防。痛風(fēng)患者應(yīng)少食動(dòng)物內(nèi)臟、肥甘之品。菠菜、豆腐、竹筍、莧菜之類不宜進(jìn)食太多。
（三)、及時(shí)治療尿路感染，解除尿路梗阻。
（四)、服用促進(jìn)結(jié)石排出或抑制結(jié)石形成的藥物如金錢草、玉米須、白茅根等，可泡水代茶飲。
（五)、采用保守：冶療時(shí)，若發(fā)生絞痛，是結(jié)石移動(dòng)的排石反應(yīng)，事先應(yīng)跟患者說明，并予解痙鎮(zhèn)痛藥。服藥治療期間，適當(dāng)增加上下跳躍運(yùn)動(dòng)。
（六)、手術(shù)病人，應(yīng)注意觀察傷口引流物及滲血情況，尿液的顏色與量的變化，“T”形造瘺管拔除前要檢查輸尿管遠(yuǎn)端是否通暢。
四、 研究進(jìn)展
（一)治法研究
1 專法專方治療
安氏用排石沖劑等治療腎結(jié)石29例，長(zhǎng)期服用排石沖劑(半年至4年)結(jié)果表明服藥后能有效抑制原有結(jié)石增大，防止新生結(jié)石形成，并能使部分結(jié)石溶解、排出（中醫(yī)藥信息2000，（1)62)。周卓平等以三金排石湯（金錢草30～60g，海金砂20g，雞內(nèi)金l0g，石葦、冬葵子各20g，牛膝、滑石、車前子各15g，扁蓄、瞿麥各10g,茯苓30g,甘草5g，每日1劑，水煎服。)治療泌尿系結(jié)石62例，總有效率為89.3％（浙江中醫(yī)藥雜志2006，16（5)290～291)。李氏應(yīng)用自擬龍金排石湯加味治療泌尿系結(jié)石52例，取得良好療效。龍金排石湯藥用地龍、郁金、海金沙、金錢草、川牛膝、雞內(nèi)金、甘草。氣虛加黨參、黃茂、山藥，陽虛加淡附片、桂枝、巴戟天，尿血選加白茅根、小薊、血余炭、仙鶴草，腰腹痛明顯加白芍、延胡索、烏藥、琥珀粉，尿頻急痛者選加蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草，病久見淤血征象者選加穿山甲、桃仁、紅花。每日1劑，水煎400ml，早晚分服(實(shí)用中醫(yī)藥雜志2006，22（4)213)。
2.中西醫(yī)結(jié)合治療
張氏等采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療尿結(jié)石58例。治療方法:早上8時(shí)以15min為1間期，予排石湯(方用車前子、夏枯草、金錢草各30g,扁蓄、續(xù)斷、莪術(shù)、滑石各20g，三棱、甘草各15g) 1劑200 ml，飲水1000ml，西藥用速尿(40 mg) 肌注，阿托品0.5mg，皮下注射，同時(shí)跳躍運(yùn)動(dòng)，治療總有效率為88.3%（中醫(yī)藥信息2000，17（1)39)。吳氏用中藥加總攻療法治療泌尿系結(jié)石96例，肌注黃體酮20mg，早上8時(shí)飲入排石湯(金錢草50g、海金沙25g，雞內(nèi)金10g,滑石、石葦各30g,三棱、莪術(shù)、川芎、木香、枳殼各15g) 250m1；靜滴10%葡萄糖液500ml加人654-2,10mg, 20%甘露醇250m]；肌注速尿20mg。在靜滴結(jié)束后30min進(jìn)行針灸，并作跳躍活動(dòng)。連攻3天后，服中藥1周為一療程，結(jié)果總有效率95. 8%（實(shí)用中醫(yī)藥雜志1999，15（10)27)。何氏用體外震波碎石配合中藥治療尿路結(jié)石85例，療效滿意。碎石治療時(shí)間40～1小時(shí)，治療間隔時(shí)間10～15天；中藥治療選金錢草、白術(shù)、海金砂、雞內(nèi)金、石葦、瞿麥、滑石、車前子、牛膝等，日1劑，水煎服，7天為一療程（實(shí)用中醫(yī)藥雜志2002，18（8)23)。
第六節(jié) 痔
痔(hemorrhoid)是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢的曲張靜脈引起的團(tuán)塊，并因此而產(chǎn)生出血、栓塞或團(tuán)塊脫出。本病是一種常見病，民間有“十人九痔”之說，可發(fā)生于任何年齡，以20～50歲中青年較多見，男性略高于女性。由于其發(fā)病部位不同，又有內(nèi)痔、外痔、混合痔之分。中醫(yī)學(xué)早在兩千多年前，《素問·生氣通天論》就記載有：“因而飽食，筋脈橫解，腸游為痔�！庇纱丝梢�，中醫(yī)學(xué)對(duì)“痔”有較早而明確的認(rèn)識(shí)。
根據(jù)痔發(fā)生的部位和癥狀的不同，分為三類：
一、內(nèi)痔
是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以上，表面為直腸粘膜所覆蓋。常見于左側(cè)、右前及右后三處。
二、外痔
是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。單純外痔見于肛門周圍，常因靜脈內(nèi)血栓形成而突出在外。
三、混合痔
由于直腸上、下靜脈叢互相吻合、互相影響，因而痔塊位于齒線上下，表面同時(shí)為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋，成為混合痔。
內(nèi)痔
內(nèi)痔(internal hemorrhoid)位于齒線以上，由痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大、曲張而形成。表面覆蓋粘膜，多發(fā)生在直腸末端的右前方、右后方和左側(cè)(截石位的3、7、11點(diǎn))，又稱為母痔區(qū)；其余部位發(fā)生的痔，均稱為子痔。
一、病因病機(jī)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痔的發(fā)病除局部原因外，與人體臟腑本虛、陰陽失調(diào)、氣血虧損、情志內(nèi)傷、勞倦過度，以及稟賦有密切關(guān)系，再加風(fēng)濕燥熱之邪的作用，受飲食、起居、職業(yè)等影響，致氣血失調(diào)、經(jīng)絡(luò)阻滯、瘀血濁氣不化，迫注肛門，氣血凝滯，筋脈橫解而成。日久氣虛下陷不能攝納則痔核脫出。
二、辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
本病辨證重在辨虛實(shí)。實(shí)證以便血、便秘為主，便血色鮮，或紅而污濁，腹部脹滿，疼痛拒按；虛證以脫出為主，痔核脫出不納，便血色淡，頭暈?zāi)垦！?/p>
(二)治療原則
內(nèi)痔的治療原則，應(yīng)放在消除癥狀上，而不是痔核本身。痔患者只要沒有明顯的癥狀及體征可以不必進(jìn)行治療。有癥狀者，治療后只要癥狀與體征消失即達(dá)到治療目的。因而治療時(shí)應(yīng)首先采用內(nèi)服及外用藥療法及其他非手術(shù)療法，如無效再考慮手術(shù)療法。
(三)分證論治
1．風(fēng)傷腸絡(luò)證
【主癥】 大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢；舌紅，苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)。
【治法】 清熱涼血祛風(fēng)。
【方藥】 涼血地黃湯：炒黃柏10g 炒知母10g 青皮10g 炒槐子10g 熟地 10g當(dāng)歸10g
涼血地黃湯：炒黃柏炒知母 青皮 炒槐子 熟地 當(dāng)歸
2．濕熱下注證
【主癥】 便血色鮮紅，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回縮，肛門灼熱；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
【治法】 清熱除濕，活血化瘀。
【方藥】 止痛如神湯：秦艽10g 桃仁6g 皂角刺15g 大黃6g 蒼術(shù)6g 防風(fēng)10g 黃柏10g 當(dāng)歸尾 10g澤瀉10g 檳榔10g
止痛如神湯：秦艽桃仁 皂角刺 大黃 蒼術(shù) 防風(fēng) 黃柏 當(dāng)歸尾 澤瀉 檳榔
3．氣滯血瘀證
【主癥】 肛內(nèi)腫物脫出，甚至嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚至肛緣有血栓，水腫、觸痛明顯；舌質(zhì)暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀。
【治法】 活血化瘀。
【方藥】 桃仁承氣湯：大黃6g 芒硝6g 桃仁6g 甘草6g 桂枝6g桃仁承氣湯：大黃 芒硝 桃仁 甘草 桂枝
4．脾虛氣陷證
【主癥】 肛門墜脹，肛內(nèi)腫物外脫，需手法復(fù)位，便血色鮮或淡；可出現(xiàn)貧血，面色少華，頭昏神疲，少氣懶言，納少便溏；舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。
【治法】 健脾溫中，固脫止血。
【方藥】 補(bǔ)中益氣湯：黃芪15g 黨參15g 白術(shù)12g 炙甘草6g 當(dāng)歸10g 陳皮10g 升麻6g 柴胡10g
補(bǔ)中益氣湯：黃芪黨參 白術(shù) 炙甘草 當(dāng)歸 陳皮 升麻 柴胡
（四)一般療法
內(nèi)痔初期或Ⅰ期內(nèi)痔，無癥狀時(shí)無需治療。出現(xiàn)便血、大便困難等臨床癥狀時(shí)，則需及時(shí)治療。如口服潤(rùn)腸通便的藥物，或囑病人多食含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，并經(jīng)常清洗肛門部，或局部使用軟膏或栓劑。常用的有九華膏、痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏等。對(duì)于任何痔患者，均應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下克服習(xí)慣性便秘。上述治療無效，應(yīng)采取進(jìn)一步治療。
（五)外治法
1、熏洗法適用于痔核發(fā)炎、水腫，或糜爛、潰瘍，或脫出嵌頓、腫痛不收；或伴肛門瘙癢、濕疹等。常用銀花甘草湯，或苦參湯，或五倍子湯，亦可用芒硝30～lOOg，或馬齒莧50～lOOg，煎水，先熏后洗，每日1～2次。洗畢，患處外敷黃連膏。痔核腫痛難忍者，消痔散油調(diào)外敷。
2、塞藥法適用于內(nèi)痔發(fā)炎、出血、腫痛或初期內(nèi)痔。肛門溫水坐浴后，以痔瘡栓或化痔膏等用手輕輕頂入肛內(nèi)，每日換2次。
（六)其他治療
1、消痔靈注射法
適應(yīng)癥①主要用于Ⅰ期內(nèi)痔或部分出血病例止血，效果較好；對(duì)Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔效果隨分期增加而遞減。②內(nèi)痔兼有貧血者。③混合痔的內(nèi)痔部分。
禁忌癥①外痔。②內(nèi)痔伴有肛門周圍急慢性炎癥或腹瀉。③內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核、高血壓、肝、腎疾病及血液病患者。④因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和臨產(chǎn)期孕婦。
操作要點(diǎn) ①痔的上動(dòng)脈區(qū)注射用l：1濃度(即消痔靈液用1％普魯卡因液稀釋1倍)，一般注藥1～2ml。
②痔內(nèi)粘膜下層注射用1：1濃度，在痔核中部進(jìn)針，刺人粘膜下層后作扇形注射，使藥液盡量充滿下層血管叢中，注入藥量的多少標(biāo)志，以痔核彌漫腫脹為度，一般注射3～5ml。
③第三步注射為痔區(qū)粘膜固有層注射。當(dāng)?shù)诙阶⑸渫戤�，緩慢退針，多�?shù)病例有落空感，為針尖退到粘膜肌板上的標(biāo)志。注藥后，粘膜呈水泡狀，一般注射1～2ml。
④洞狀靜脈區(qū)注射用1：1濃度，在齒線上0．1cm處進(jìn)針，刺入痔體的斜上方O．5～1cm，作扇形注射，一般注藥l～3ml。一次注射總量15～30ml。
注意事項(xiàng)①注射時(shí)必須嚴(yán)格消毒，每次注射前都須涂絡(luò)合碘于進(jìn)針處。
②必須用5號(hào)細(xì)長(zhǎng)針頭進(jìn)行注射，否則針孔大，進(jìn)針處容易出血。
③進(jìn)針后應(yīng)先作回血試驗(yàn)，注射藥液宜緩慢進(jìn)行。
④進(jìn)針的針頭勿向痔核內(nèi)各方亂刺，以免過多的損傷痔內(nèi)血管，引起出血，致使痔核
腫大，增加局部的液體滲出，延長(zhǎng)痔核的硬化萎縮時(shí)間。
⑤注意勿使藥液注入外痔區(qū)，或注射位置過低使藥液向肛管擴(kuò)散，造成肛門周圍水腫和疼痛。
⑥操作時(shí)應(yīng)先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核擠壓遮蓋而增加操作的困難。
2、剪口結(jié)扎法
適應(yīng)癥Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，對(duì)纖維化型內(nèi)痔更為適宜。
禁忌癥同上術(shù)。
操作要點(diǎn) 用止血鉗或卵圓鉗將內(nèi)痔基底部夾緊，并在齒線下方剪開一小口，用絲線在止血鉗下方結(jié)扎，或在止血鉗下方痔核基底部，用圓針、絲線貫穿作“8”字形結(jié)扎，被結(jié)扎的內(nèi)痔剪除一部分，以減少術(shù)后墜脹。
注意事項(xiàng)①結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)，宜先扎大的痔核，后扎小的痔核。
②縫針穿過痔核基底部時(shí)，不可穿入肌層，否則結(jié)扎后可引起肌肉層壞死或并發(fā)肛門周圍膿腫。
③結(jié)扎術(shù)后當(dāng)天不要解大便，如便后痔核脫出時(shí)，應(yīng)立即將痔核送回肛門，以免發(fā)生水腫，加劇疼痛反應(yīng)。
④在結(jié)扎后的7～9天，痔核脫落階段，囑病人減少行動(dòng)，大便時(shí)不宜用力努掙，以避免術(shù)后大出血。
3、分段結(jié)扎法
適應(yīng)癥 環(huán)狀內(nèi)痔。
禁忌癥 同上術(shù)。
操作要點(diǎn)將環(huán)狀內(nèi)痔分成幾個(gè)痔塊，在所劃分的痔與痔之間的分界線外，用兩把止血鉗夾起粘膜，于中間剪斷，上至痔頂端，下至齒線。用止血鉗夾住被分離出來的痔基底，用圓針絲線在止血鉗下方貫穿“8”字形結(jié)扎。
注意事項(xiàng)①在每?jī)山Y(jié)扎痔塊之間必須保留適當(dāng)寬度(一般約O.2～0．5cm)的直腸粘膜橋，防止術(shù)后直腸下端狹窄。
②徹底止血，防止術(shù)后原發(fā)性大出血。余同剪口結(jié)扎法之注意事項(xiàng)。
4、膠圈套扎法
適用于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。
5、套扎器套扎法
分為鉗夾套扎器和負(fù)壓吸引套扎器兩種，適用于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。
三、預(yù)防與調(diào)護(hù)
（一)、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，要定時(shí)定量，少食辛辣刺激性食物。
（二)、對(duì)長(zhǎng)期從事久站、久坐工作者，要注意工作之余，調(diào)節(jié)變換體位，做到勞逸結(jié)合。
（三)、若痔核脫出，要及時(shí)用溫水坐浴，洗凈后送回肛內(nèi)，以防水腫發(fā)生嵌頓。
（四)、內(nèi)痔術(shù)后，要進(jìn)細(xì)軟、容易消化的食物，保持大便通暢，減少干硬糞塊對(duì)粘膜刺激。
外痔
外痔(external hemorrhoid)位于齒狀線以下，由痔外靜脈叢擴(kuò)大曲張而形成。表面覆蓋皮膚，不易出血，其形狀大小不規(guī)則。
一、病因病機(jī)
同內(nèi)痔。
二、辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
本病辨證重在分清濕熱、血熱。濕熱下注肛門，則里急后重，排便不爽；血熱瘀阻肛門，則見灼熱脹痛，腫物堅(jiān)硬，不會(huì)消散等癥狀。
(二)治療原則
中醫(yī)主張外痔的治療應(yīng)內(nèi)治和外治并重，全身治療與局部治療相結(jié)合，急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治；西醫(yī)則分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療的目的是緩解癥狀，控制感染，對(duì)部分病人可達(dá)到治愈的目的。手術(shù)治療主要是徹底清除肛門局部病灶。中西醫(yī)結(jié)合治療通過中醫(yī)的辨證論治和西醫(yī)的手術(shù)治療，療效更滿意。
(三)分證論治
1．氣滯血瘀證
【主癥】 肛緣腫物突起，排便時(shí)可增大，有異物感，可有脹痛或墜痛，局部可觸及硬性結(jié)節(jié)；舌暗紅，苔淡黃，脈弦澀。
【治法】 活血化瘀，理氣通便。
【方藥】 桃仁承氣湯：大黃6g 芒硝6g 桃仁6g 甘草6g 桂枝6g
桃仁承氣湯：大黃芒硝 桃仁 甘草 桂枝
2．濕熱下注證
【主癥】 肛緣腫物隆起、灼熱疼痛，便干或溏；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
【治法】 清熱利濕，消腫止痛。
【方藥】 止痛如神湯：秦艽10g 桃仁6g 皂角刺15g 大黃6g 蒼術(shù)6g 防風(fēng)10g 黃柏10g 當(dāng)歸尾10g 澤瀉 10g檳榔10g
止痛如神湯：秦艽桃仁 皂角刺 大黃 蒼術(shù) 防風(fēng) 黃柏 當(dāng)歸尾 澤瀉 檳榔
3．脾虛氣陷證
【主癥】 肛緣腫物隆起，肛門墜脹，似有便意；神疲乏力，納少便溏；舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱無力。
【治法】 調(diào)理脾胃，升陽固脫。
【方藥】 補(bǔ)中益氣湯：黃芪15g 黨參15g 白術(shù)12g 炙甘草6g 當(dāng)歸10g 陳皮10g 升麻6g 柴胡10g
（四)一般治療
便秘為各型外痔發(fā)作的誘因之一。因此，預(yù)防便秘，可減少各型外痔發(fā)作的可能�？啥嗍掣缓w維素的食物，或口服緩瀉藥，如酚酞等。必要時(shí)可用開塞露或石蠟油灌腸。
（五)外治法
1、熏洗坐浴 血栓外痔、炎性外痔、內(nèi)痔脫出嵌頓、術(shù)后肛緣水腫、肛門局部腫痛等，均可采用。用時(shí)以藥物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸藥液乘熱敷于患處，冷則更換。此法能促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)，使經(jīng)絡(luò)疏通，水腫消退，炎癥吸收，疼痛緩解。常用的方劑有：五倍子湯、苦參湯。
2、藥物外敷 以藥物敷于患處，具有消腫止痛、收斂止血、祛腐生肌等作用，應(yīng)根據(jù)不同癥狀選用各種油膏、散劑，常用消痔膏、五倍子散等。
（六)手術(shù)治療
1、單純切除法
單發(fā)的靜脈曲張外痔，結(jié)締組織型外痔和炎性外痔，可采用局部切除。方法是在局麻下梭形切開皮膚，連曲張靜脈團(tuán)或增生的結(jié)締組織一并切除，創(chuàng)面開放或縫合。對(duì)小的結(jié)締組織贅皮外痔也可直接剪除，剪除時(shí)應(yīng)注意盡量保護(hù)肛管皮膚。
2、剝離切除法
若外痔較多、較大或呈環(huán)狀者，則宜采用剝離切除術(shù)。方法在骶麻或局麻下剝離外痔至齒線上，結(jié)扎后剪除。剝離外痔應(yīng)注意在痔和痔之間保留皮膚m.zxtf.net.cn/job/橋，以免形成環(huán)形瘢痕，造成術(shù)后肛門狹窄。創(chuàng)面應(yīng)是梭形，邊緣平整，使之引流通暢。術(shù)后創(chuàng)面用凡士林紗條覆蓋。
3、血栓外痔剝離術(shù)
適用于血栓與周圍粘連或數(shù)量較多者。方法是麻醉下在血栓外痔正中做一梭形切口，切開皮膚后，用小彎鉗銳性分離血栓，一定要將血栓全部摘除干凈，創(chuàng)面開放。若血栓大、皮贅多，可切除部分皮膚，以防術(shù)后遺留皮贅或造成外痔水腫。
4、血栓外痔手指擠壓摘除法
適用于孤立圓形血栓。方法是麻醉下在血栓外痔正中做一放射狀切口切開皮膚，用手指由兩側(cè)擠壓使血栓排出，創(chuàng)面開放。出血時(shí)可用明膠海綿或止血粉壓迫止血。
三、預(yù)防與調(diào)護(hù)
請(qǐng)參照“內(nèi)痔”部分。
混合痔
混合痔(combined hemorrhoid)是痔內(nèi)、外靜脈叢曲張，擴(kuò)大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者。
一、病因病機(jī)
參照內(nèi)、外痔部分。
二、辨證論治（參照內(nèi)、外痔部分。)
(一)辨證要點(diǎn)
(二)治療原則
(三)分證論治
（四)一般治療
（五)其他治療
1、內(nèi)痔注射外痔切除術(shù)
適應(yīng)癥混合痔(外痔為結(jié)締組織)。
操作方法病人取截石位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒，局麻下，用肛門鏡檢查內(nèi)痔的數(shù)量、位置、大小，可采用消痔靈注射術(shù)。注射完畢，用組織鉗提起外痔皮膚及組織，呈“V”字形切口切除，結(jié)扎止血，修剪創(chuàng)緣，同法處理其他痔核。術(shù)畢，創(chuàng)面以九華膏紗條壓迫止血，紗布覆蓋，膠布固定。
2、外切內(nèi)扎術(shù)
適應(yīng)癥混合痔(外痔部分為靜脈曲張)。
操作方法病人取截石位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒，局麻下使混合痔充分暴露，于外痔部分作“v”字型切口，用血管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢至齒線上0．2～0．5cm，用彎血管鉗夾住剝離后的靜脈叢及內(nèi)痔基底部，用10﹟線結(jié)扎，剪去剝離的皮膚及靜脈叢，使上部呈一放射狀切口。同法處理其他痔核。創(chuàng)面外敷九華膏紗條，紗布包扎膠布固定。
手術(shù)注意事項(xiàng)
（1)如混合痔外痔部分為結(jié)締組織外痔，以內(nèi)痔便血為主，外痔無明顯癥狀，可單純行內(nèi)痔部分的注射處理，術(shù)后由于內(nèi)痔硬化萎縮，外痔部分也同時(shí)相應(yīng)向上收縮。
（2)如混合痔外痔部分為靜脈曲張外痔，下蹲或排便時(shí)，痔膨脹、瘀血或墜脹，則應(yīng)做外剝內(nèi)扎術(shù)處理。
三、預(yù)防與調(diào)護(hù)
（一)、保持大便通暢，防止便秘，進(jìn)含纖維素多的食物，如豆類、蔬菜、水果，以增加腸蠕動(dòng)，有利排便。
（二)、生活規(guī)律化，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)不要讀書看報(bào)，久蹲不起或用力過度。
（三)、及時(shí)治療腸道急性炎癥，避免腹瀉、痢疾等疾病長(zhǎng)期刺激直腸肛門部。
（四)、便后和睡前溫水坐浴，對(duì)預(yù)防各種肛門疾病均有益無害。
痔
四、研究進(jìn)展
（一)治法研究
1 外治法
中藥外治痔瘡效果顯著，有獨(dú)特作用，有時(shí)是內(nèi)服藥不能替代的，將藥物和治療器械直接作用于病變部位，能在局部直接發(fā)揮治療作用，方法簡(jiǎn)便，無毒副作用。但亦需辨證施治，才能達(dá)到提高療效的目的。
注射法 目前臨床運(yùn)用較多是硬化劑注射療法，采用消痔靈硬化液(五倍予、明礬有效成分為主)治療。朱氏采用消痔靈注射液治療Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔患者310例，結(jié)果治愈280例，好轉(zhuǎn)30例，有效率100%（廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)2002，18（4)329～331)。
熏洗法 中藥熏洗法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)用以治療疾病的一種獨(dú)特方法，它具有驅(qū)除病邪、扶助正氣的功效，它能借助溫?zé)峒八幬镒饔�，使血管擴(kuò)張，以利于組織對(duì)藥物加速吸收。趙氏采用中藥川芎、紅花、蘇木、當(dāng)歸尾、艾葉等藥物熏洗治療炎性外痔160例，均獲得良好療效（現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2001，10（12)1159)。劉氏自擬痔寧熏洗沖劑（芒硝、五倍子、硫酸鎂)熏洗坐浴，并與高錳酸鉀熏洗坐浴炎性痔，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其自擬方有效率為93．40％，對(duì)照組為52 38％，差異顯著(P<0．01)。表明其方具有良好的清熱解毒、消腫止痛、抗炎修復(fù)作用，能迅速消除炎性痔的癥狀與體征（中國(guó)肛腸病雜志2004，24（3)12～13)。
外敷法 外敷治療就是直接將藥物敷于病變組織局部的一種治療方法。其藥物多以清熱解毒、消腫止痛藥為主，加入西藥抗生素及消炎止痛藥物，臨床以油膏劑為多。陳氏采用消痔膏(冰片、芒硝、山梔予、大黃等)外敷治療痔瘡43例，在1個(gè)療程內(nèi)治愈9例，顯效23例，有效8例，有效率93％（中醫(yī)外治雜志2003，12（3)17)。
塞肛法 塞肛法一般是指將藥物納入肛門內(nèi)以治療痔病的方法，目前應(yīng)用較為普遍。如倪氏等用消痔栓治療痔瘡(槐花、黃連、地榆、甘草等)治療肛腸疾病153例，顯效79例，有效50例，有效率84．3％（中國(guó)肛腸病雜志1998，18（3)39)。韓氏采用復(fù)方痔康栓治療混合痔出血、疼痛、墜脹80例，有效率98.75％。與用洗必泰痔瘡栓劑治療上述50例進(jìn)行對(duì)照觀察，其療效明顯高于對(duì)照組（中醫(yī)藥研究2002，18（1)20)。
結(jié)扎法 結(jié)扎法是傳統(tǒng)治療痔的主要療法。韓氏對(duì)160例混合痔患者采用外剝內(nèi)剪結(jié)扎術(shù)治療，療效顯著，此方法具有牽拉組織少、結(jié)扎點(diǎn)位置高而面積小的優(yōu)點(diǎn)，故術(shù)后疼痛較輕，并且能夠降低水腫的發(fā)生（遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2000，2（3)203)。步氏采用自制的“醫(yī)用多能注套器”(專利號(hào)為ZL942359267)，對(duì)3981例痔瘡病人實(shí)施治療，治愈3902例，顯效53例，有效25例，有效率99.97％（中國(guó)實(shí)用外科雜志2000，20（2)128)。
