| 疾病名稱（英文) | acute pancreatitis |
| 拚音 | JIXINGYIXIANYAN |
| 別名 | 中醫(yī):腹痛,嘔吐,腹?jié)M,結(jié)胸, |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 消化系疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 急性胰腺炎是由于胰腺消化酶自身消化所致的急性化學(xué)性炎癥，多見于青壯年。臨床以急性腹痛和血、尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。為消化系統(tǒng)常見急癥之一。 本病按臨床表現(xiàn)，可分為急性胰腺炎和急性復(fù)發(fā)性胰腺炎；按病理特征，可分為急性水腫型、壞死型和出血壞死型胰腺炎；按其病因又可分膽道性、乙醇性和手術(shù)后胰腺炎。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 1．膽道疾�。涸谖覈�(guó)急性胰腺炎發(fā)病多與膽道疾病有關(guān)，其中包括膽結(jié)石、膽道蛔蟲、膽道炎癥等。 2．酗酒和酒精中毒在一些西方國(guó)家為主要病因，又稱為酒精性胰腺炎，在我國(guó)較為少見。 3．其他病因①胃或十二指腸潰瘍穿入胰腺。②多種原因（結(jié)石、炎癥、蛔蟲等)引起的胰管阻塞。③手術(shù)和腹部外傷，④感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲等)。⑤藥物損傷（利尿劑速尿和利尿酸等，腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑硫唑嘌呤、6－巰基嘌呤等、雌激素、消炎痛、異菸肼、甲氰咪胍等)。⑥內(nèi)分泌和代謝性疾�。谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)、高脂血癥等)。⑦血管性疾�。�動(dòng)脈粥樣硬化、各種原因所致的血管炎、尿毒癥血管病變和腎移植后的血栓性病變等)。⑧胰膽管先天性畸形（先天性膽道擴(kuò)張癥、先天性十二指腸環(huán)狀胰腺、腹側(cè)胰管和背側(cè)胰管非交通性畸形等)。⑨家族性遺傳性胰腺炎。⑩妊娠和精神因素。 |
| 中醫(yī)病因 | 中醫(yī)認(rèn)為本病病因主要為飲食內(nèi)傷，因飲食不節(jié)，過(guò)食生冷、油膩肥甘、醇酒厚味，致使脾胃損傷；或情志不舒，肝郁氣滯，加之膽胰石積、蛔蟲竄擾、阻滯津管，致使肝膽郁滯，橫逆脾胃；或六yin外邪侵襲，其中以熱邪、熱毒、濕熱之邪多見。病位主要在脾胃肝膽大腸，致使中下焦臟腑功能紊亂，最終引發(fā)本病。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | 膽結(jié)石或蛔蟲嵌頓在壺腹部，或伴有炎性水腫、痙攣，可導(dǎo)致膽汁返流入胰管，激活胰酶，引起膽源性胰腺炎；或在膽結(jié)石排出過(guò)程中，Oddis括約肌麻痹性弛緩，致使包拾膽汁在內(nèi)的十二指腸內(nèi)容物返流入胰管，激活胰酶。在膽囊、膽道內(nèi)有細(xì)菌感染時(shí)，可產(chǎn)生很多毒性物質(zhì)，如游離膽汁酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷質(zhì)及細(xì)菌毒素，這些膽汁內(nèi)的有毒物質(zhì)或逆流入胰管或經(jīng)淋巴管進(jìn)入胰內(nèi)均可直接損害胰腺，引發(fā)急性胰腺炎。 酒精可刺激胰液和胰酶的分泌，尤其在飲酒的同時(shí)暴飲暴食，更增加了胰液的分泌，并造成消化功能紊亂，甚至引起胃炎和十二指腸炎，伴發(fā)粘膜水腫，十二指腸乳頭水腫，Oddis括約肌痙攣，致使十二指腸腔內(nèi)壓和胰管內(nèi)壓升高；酒精還可直接作用于胰腺泡細(xì)胞，使細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)含量升高，線粒體腫脹、失去內(nèi)膜，腺泡和胰小管上皮變性破壞，胰液內(nèi)蛋白濃度增高，可產(chǎn)生蛋白栓子，引起胰管阻塞；十二指腸腔內(nèi)壓增高時(shí)可發(fā)生包括膽汁在內(nèi)的十二指腸內(nèi)容物返流，胰管阻塞，內(nèi)壓增高使胰液外流受阻，以上因素均導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生。另外，飲酒還可使血中甘油三脂升高，胰脂肪酶此時(shí)分解甘油三脂生成的游離脂肪酸可對(duì)胰腺產(chǎn)生毒害作用。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 胰屬于脾，與胃相表里，有津管與膽、腸連通。在內(nèi)傷、外邪等因素的作用下，可致脾胃氣機(jī)升降失司，肝膽疏泄失常，進(jìn)而可致胃氣上逆、腑氣不降，則出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹便秘：肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，瘀凝不通則出現(xiàn)腹痛固著難忍。氣滯濕阻，郁久化熱，濕熱相搏，外溢肌膚，內(nèi)蘊(yùn)臟腑，可出現(xiàn)肌膚黃染，發(fā)熱納差，脘腹?jié)M悶；熱邪入里，實(shí)熱內(nèi)盛，熱結(jié)陽(yáng)明，可致高熱，腑氣不通，痞滿燥實(shí)；如熱與水或痰濕搏結(jié)，則呈現(xiàn)結(jié)胸癥；如熱邪熾盛，灼傷血絡(luò)可致出血，進(jìn)而發(fā)生氣血耗傷；熱極生寒，氣血耗竭，正虛邪陷，最終可出現(xiàn)四肢厥逆，脈微欲脫，氣息微弱，無(wú)尿，意識(shí)障礙等臟衰之危重證候。 |
| 病理 | 急性胰腺炎的病理變化主要為水腫、出血和壞死，其中出血和壞死一般都并見而不可分，故依其病理變化可將急性胰腺炎分為急性水腫型（或稱間質(zhì)型)和急性出血壞死型兩大類型。 1．急性水腫型胰腺炎整個(gè)胰腺腫脹、水腫，質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周圍組織可有少量脂肪壞死。組織學(xué)檢查主要為間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，血管變化不明顯，無(wú)或僅見少量腺泡壞死。 2．急性出血壞死型胰腺炎整個(gè)胰腺腫大、變硬，可見胰實(shí)質(zhì)及其周圍脂肪組織壞死，呈現(xiàn)灰白色或黃色斑塊，如出血嚴(yán)重則見胰呈現(xiàn)棕黑色，可伴有新鮮出血；亦可見膿腫形成，或有假性囊腫和瘺管。組織學(xué)檢查可見脂肪壞死灶，壞死灶周圍有炎癥區(qū)域包圍，晚期可有異物反應(yīng)及巨細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死灶的發(fā)展可致整個(gè)小葉被破壞；胰腺泡壞死可分凝固性或溶細(xì)胞性，前者可見到幻影細(xì)胞，后者僅可見到細(xì)胞碎屑，無(wú)可以辨認(rèn)的細(xì)胞成分，動(dòng)脈血栓形成可致梗塞，梗塞區(qū)早期局限于終未動(dòng)脈分布區(qū)，呈凝固性壞死，間質(zhì)內(nèi)有不同程度的出血，可見小囊腫，內(nèi)充滿紅細(xì)胞或血細(xì)胞已溶解的血液。 |
| 病理生理 | 本病與胰酶對(duì)胰腺組織的自身消化有關(guān)。胰外分泌液中有很強(qiáng)的消化酶原，在排出受阻時(shí)，胰管內(nèi)高壓使小胰管破裂，并使胰液中消化酶原被激活，損傷胰管粘膜屏障，形成胰腺組織的自身消化，發(fā)生劇烈炎性改變。膽汁、血液、膿液、細(xì)菌、組織液等均可使胰消化酶原激活。胰彈力酶可破壞胰腺內(nèi)血管壁彈力纖維，使血管破裂引起出血及缺血性壞死，造成出血壞死型急性胰腺炎。當(dāng)胰腺的水腫、出血、炎性滲出液以及外溢的胰液刺激胰腺包膜以及腹膜組織時(shí)，可產(chǎn)生持續(xù)而劇烈的疼痛，或伴陣發(fā)性加重。疼痛局限于上腹或彌漫全腹，也可向左肩和腰背部放射。體溫增高為感染和組織壞死所致。黃疸多為合并的膽管炎或膽石癥的表現(xiàn)。胰蛋白酶、組織壞死和毒素等促使大量血管活性物質(zhì)釋放，加上失水和心肌抑制因子等作用，早期可以出現(xiàn)休克。大量胰腺滲出物、出血以及外溢的胰液流入腹腔，可以引起嚴(yán)重的腹膜炎。急性胰腺炎也常是猝死的一個(gè)原因，由于釋出的胰激肽損害心肌所致。在出血壞死型急性胰腺炎時(shí)。血液或活性胰酶透過(guò)筋膜和肌層，在腰部?jī)蓚?cè)皮下形成藍(lán)一棕色斑（Gray-Turner征)，在臍周則形成藍(lán)色改變（Cullen征)。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 辨證分型:急性胰腺炎的中醫(yī)辨證分型現(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)一的方案，按其臨床證候特點(diǎn)，一般可分為肝郁氣滯、脾胃實(shí)熱、肝脾濕熱和蛔擾膽胰四型。（1)肝郁氣滯：證候：上腹或近兩脅處脹痛、竄痛持續(xù)不斷，陣陣加劇，按之痛重，惡心嘔吐，大便不暢，或有輕度發(fā)熱。舌質(zhì)淡紅或暗紅，舌苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)或弦滑。證候分析：肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，故上腹或近兩脅處疼痛，按之痛重為氣滯血瘀之實(shí)證；肝氣犯胃，胃失和降，故惡心嘔吐，大便不暢。脈弦細(xì)或弦滑，舌質(zhì)暗紅，皆為肝郁氣滯之征。（2)脾胃實(shí)熱：證候：上腹或全腹疼痛劇烈，拒按，稍按即痛如刀割，腹脹難忍，可見腹大硬滿，時(shí)有惡心嘔吐，發(fā)熱口渴，大便秘結(jié)，小便短黃。舌質(zhì)紅或紅暗，苔黃厚或燥，脈弦數(shù)或洪數(shù)。證候分析：熱盛灼傷脾胃，熱瘀相結(jié)，中焦閉阻不通，故腹痛劇烈；脾胃受損，氣機(jī)紊亂，胃氣上逆則惡心嘔吐，腑氣不通則腹脹便秘；熱盛于里，則發(fā)熱口渴，小便短黃。舌質(zhì)紅，苔黃厚或燥，脈弦數(shù)或洪數(shù)，均為熱結(jié)陽(yáng)明，脾胃實(shí)熱之征。（3)肝脾濕熱：證候：上腹或左右上腹疼痛，絞痛、竄痛或牽引肩背，脘腹脹滿拒按，常有口苦口干，惡心嘔吐，不欲進(jìn)食，身目發(fā)黃，尿色黃，大便秘結(jié)或不暢。舌質(zhì)紅潤(rùn)或紅暗，苔黃膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。證候分析：肝郁化熱，脾虛生濕，濕熱相結(jié)，瘀阻脈絡(luò)，氣機(jī)失調(diào)，故見腹痛、腹脹、肩背竄痛；濕熱滯留中焦，故見惡心嘔吐，不欲進(jìn)食；濕熱上蒸，則有口干口苦；濕熱溢于肌膚，則見身目黃染。濕熱阻滯氣機(jī)，可見大便秘結(jié)或不暢；尿黃，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，皆為濕熱內(nèi)盛之征。（4)蛔擾膽胰：證候：起病常在右上腹部，鉆痛、頂痛，有急有緩，繼而上腹或偏左側(cè)脹痛不止，陣發(fā)性加劇，拒按壓痛，惡心嘔吐，或嘔吐蛔蟲，發(fā)熱，黃疸。舌質(zhì)紅暗或紅，苔黃膩，脈弦緊或弦細(xì)略數(shù)。證候分析：蛔蟲上擾，竄至膽、胰，故見起病時(shí)右上腹鉆痛、頂痛；蛔蟲阻滯津管，以致肝膽郁滯，橫逆脾胃，進(jìn)而中焦氣機(jī)升降失司，氣滯濕阻，瘀凝不通，故上腹部脹痛不止，拒按壓痛，惡心嘔吐；肝膽郁滯，久則化熱，濕熱相搏，則見發(fā)熱、黃疸。舌紅暗苔黃膩、脈弦細(xì)數(shù)，皆為肝膽郁滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。上述四類征型中前3型分別多見于輕度、重度及膽源性胰腺炎，第4型見于膽道或胰管蛔蟲所致的急性胰腺炎，有時(shí)臨床還可見到重癥胰腺炎的危重患者或因治療不當(dāng)，不及時(shí)所致的變證即熱邪內(nèi)陷，氣陰耗竭型，證候?yàn)楦勾笥矟M，劇痛難忍，口唇干裂，皮下紫斑，氣息微弱，四肢厥逆；舌紅苔黃燥有裂紋，脈細(xì)弱或微不可及。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1．急性水腫性胰腺炎 （1)急性上腹部持續(xù)性疼痛，可放射至左肩或左腰背部。壓痛明顯�？捎袗盒摹I吐或發(fā)熱。 （2)白細(xì)胞增加。血清或（和)尿淀粉酶增高達(dá)正常的一倍以上。有條件者查淀粉酶／肌酐清除率大于5．5。 2．重度急性胰腺炎 （1)出血性胰腺炎的證據(jù)（GreyTurner征或Cullen征)。 （2)累及心血管系統(tǒng)（休克、持續(xù)心動(dòng)過(guò)速或心律失常)。 （3)腎功能不全（少尿)。 （4)肺受累（呼吸困難或有羅音)。 （5)代謝紊亂（精神錯(cuò)亂、發(fā)熱、興奮性增高或體液潴留)。 （6)持久的腸梗阻和腹壁緊張。胰腺炎嚴(yán)重度與淀粉酶增高程度之間無(wú)相關(guān)。 二、急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.發(fā)病前多有慢性膽系病史，常于飽餐或酒后發(fā)病。 2.臨床表現(xiàn) （1)水腫型：突發(fā)上腹或左上腹痛，常向左腰背部放射，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。 （2)出血壞死型：病情重，除上述表現(xiàn)外還可出現(xiàn)休克、腹膜炎、胸膜炎、麻痹性腸梗阻、消化道出血、腰部及臍部皮膚出現(xiàn)瘀斑。少數(shù)病例可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、腦病等。部分患者可并發(fā)胰腺假性囊腫。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 （1)血清淀粉酶于發(fā)病6～8小時(shí)后增加，3～5天內(nèi)恢復(fù)正常；尿淀粉酶在發(fā)病8～12小時(shí)后升高，持續(xù)1～2周后恢復(fù)正常；胸水、腹水淀粉酶明顯增高。淀粉酶、肌酐清除比率成倍增加。血脂肪酶亦可增高。 （2)出血壞死型血、尿淀粉酶可不增高，但血糖增高、血鈣降低、高鐵血紅蛋白陽(yáng)性。 （3)B超示胰腺普遍增大、光點(diǎn)增多。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 凡急腹癥患者都應(yīng)考慮到急性胰腺炎的可能。本病診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)（上腹部劇烈持續(xù)疼痛伴有惡心、嘔吐，輕至中度發(fā)熱，局部壓痛)和實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶及B超聲檢查，結(jié)合病史即可作出，在診斷急性胰腺后還需注意明確是何類型胰腺炎，如腹痛劇烈難止，并波及全腹，有腹膜刺激癥或伴有腹水（腹穿或見血性腹水)，低血壓以致休克，低血鈣明顯，有肺、心、腎等某器官或多器官的功能紊亂或衰竭，或見皮膚顏色特殊變化等，可診斷出血壞死型胰腺炎。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 不同病因、不同病理類型的急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)亦有不同：水腫型癥狀輕，體征少，并一般局限于腹部；出血壞死型癥狀重，體征多，腹部及全身均可見；膽源性胰腺炎常有黃疸。 （一)癥狀 1．腹痛為本病最主要的首發(fā)癥狀，約見于95％的患者，疼痛多突然發(fā)作，常在飽餐和飲酒后發(fā)生。疼痛在水腫型多為鈍痛，患者常能忍受，而在出血壞死型多為絞痛（常見于膽源性)、鉆痛和刀割樣痛，患者常不能忍受。疼痛一般為持續(xù)性，伴陣發(fā)性加劇。疼痛部位通常在中上腹或偏左側(cè)，或向左腰背放射，亦有在中上腹偏右側(cè)者，疼痛部位不同與炎癥在胰的頭、體、尾不同部位發(fā)生有關(guān)。少數(shù)（約占2％)老年體弱患者腹痛可甚輕微或無(wú)腹痛。 2．腹脹為本病早期癥狀之一，輕重不一，多數(shù)患者腹脹易被腹痛癥狀掩蓋，不被注意。重型胰腺炎患者（多為出血壞死型)腹脹常較明顯，腸道脹氣重或有麻痹性腸梗阻。 3．惡心、嘔吐水腫型和出血壞死型者都可發(fā)生惡心、嘔吐，但后者遠(yuǎn)比前者為重；嘔吐物常為胃內(nèi)容物，重者嘔吐膽汁，甚至血樣物。嘔吐是機(jī)體對(duì)腹痛和胰腺炎癥刺激的一種防御性反射，也可由腸道脹氣、麻痹性腸梗阻引起。 4．發(fā)熱多數(shù)為中等度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。早期發(fā)熱系組織損傷的產(chǎn)物引起，如繼發(fā)于膽道感染的胰腺炎，可有高熱、寒戰(zhàn)。后期發(fā)熱常固胰腺膿腫及其他感染引起。 5．出血嘔吐物中有血樣物，黑便及潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，或大便帶鮮血，顯示患者有上消化道或下消化道出血。一般見于重癥胰腺炎患者。胰腺壞死病變可蔓延至胃、十二指腸或結(jié)腸，造成瘺管并致消化道出血。出血還與低氧血癥、凝血功能障礙有關(guān)，少數(shù)嚴(yán)重患者在晚期可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血表現(xiàn)。 6．休克一般均見于出血壞死型胰腺炎。患者煩躁不安，皮膚蒼白、濕冷，血壓可迅速下降至零，少數(shù)病情嚴(yán)重者可猝死。休克原因主要為：①血液和血漿滲出到腹腔或后腹膜腔，加之大量嘔吐而引起血容量降低。②胰舒血管素原被激活，致使血漿中緩激肽生成增多，緩激肽可引起血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，使血壓下降。③壞死的胰腺釋放心肌抑制因子，使心肌收縮不良，心輸出量降低。④胃腸道出血。⑤并發(fā)肺栓塞或感染。 （二)體征 1．腹部體征上腹部或偏左側(cè)（有時(shí)偏右側(cè))有明顯壓痛，水腫型患者多為輕至中度壓痛，出血壞死型患者多為重度壓痛：局部可有反跳痛，出血壞死型患者壓痛和反跳痛多較明顯。腹壁緊張，水腫型患者多不明顯，出血壞死型者則較明顯；當(dāng)并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)（一般見于出血壞死型)，全腹均有明顯壓痛、反跳痛和肌抵抗。在腸脹氣嚴(yán)重或有麻痹性腸梗阻時(shí)，腹部稍隆起，腸鳴音減弱或消失。有較多腹水時(shí)可見腹壁膨隆，腹水征陽(yáng)性。 2. 皮膚體征膽源性胰腺炎常見黃疸，多數(shù)由伴發(fā)的膽總管結(jié)石和（或)膽道感染引起，亦可因胰頭部水腫壓迫膽總管所致。休克患者皮膚蒼白、濕冷、呈花斑點(diǎn)狀，皮膚特殊變化：Grey-Turner 征，即左腰、肋腹部出現(xiàn)藍(lán)綠-棕色血斑；Cullen征，即臍周皮膚出現(xiàn)藍(lán)色斑；此二種體征僅見于少數(shù)出血壞死型胰腺炎患者，系血液透過(guò)腹膜后滲入腹壁所致。 3．其他血鈣降低時(shí)可見于足搐搦。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | 心電圖檢查有助于了解心臟病變情況，尤其在出血壞死型胰腺炎時(shí)可作為常規(guī)檢查。 |
| 影像診斷 | 1．B超聲波檢查對(duì)診斷和鑒別水腫型、出血壞死型胰腺炎有一定幫助。如水腫型胰腺炎時(shí)胰腺均勻性腫大，出血壞死型則組織回波不均勻、減弱，胰腺周圍受累組織回波亦有異常。 2．X線檢查對(duì)了解病情有幫助。如腹平片可看腸脹氣和有無(wú)腹水及膿腫，胸平片可了解肺部病變情況，消化道鋇劑造影可了解十二指腸乳頭是否腫脹、胃腸粘膜是否水腫、胰腺有無(wú)腫大等。 3．電子計(jì)算機(jī)斷層掃描攝影（CT)對(duì)鑒別水腫型和出血壞死型胰腺炎、全面了解病變情況有較大價(jià)值。 4．膽、胰管造影對(duì)了解有無(wú)膽石病、膽囊炎及膽道炎等很有幫助，但逆行胰膽管造影（ERCP)在急性胰腺炎己較明確時(shí)多數(shù)人不主張作，因可誘發(fā)感染和引起致死性出血性胰腺炎。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 1．血、尿淀粉酶測(cè)定血清淀粉酶在90％以上的患者增高,發(fā)病后2～6小時(shí)血淀粉酶開始上升，12～24小時(shí)升至高峰。 2．淀粉酶清除率與肌酐清除率比值（ACR) ACR測(cè)定可提高急性胰腺炎的診斷的特異性，其計(jì)算公式為：ACR％＝尿淀粉酶×血肌酐×100。正常值一般應(yīng)小于4％ 3．血尿淀粉酶同功酶測(cè)定正常人血中以唾液型淀粉酶（S一am)為主，故此項(xiàng)測(cè)定有診斷價(jià)值。 4．血清脂肪酶測(cè)定急性胰腺炎時(shí)亦升高，但升高時(shí)間比淀粉酶晚，一般在發(fā)病后72～96小時(shí)達(dá)到高峰，且維持時(shí)間較長(zhǎng)，可持續(xù)5～10天，敵對(duì)發(fā)病后就診較晚的患者有診斷價(jià)值。 5．胰蛋白酶測(cè)定急性胰腺炎時(shí)升高10～40倍，且胰蛋白酶僅來(lái)自胰腺，故具有特異性。 6．血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γGT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)和堿性磷酸酶（ALP)測(cè)定 常在黃疸時(shí)測(cè)定，升高反映有肝膽合并病變存在，尤其在因腫大胰頭或膽石癥引起阻塞性黃疸時(shí)，γGT、ALP可顯著升高。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．消化性潰瘍穿孔鑒別要點(diǎn)：①有消化性潰瘍病史。②腹痛發(fā)作更突然、劇烈。③板樣腹，肝濁音界消失。④X線透視可見膈下游離氣體。應(yīng)注意本病可有血淀粉酶升高，但一般不超過(guò)500SomogyiU，如此酶有顯著升高，則應(yīng)考慮合并潰瘍穿透至胰引發(fā)胰腺炎的可能。 2．膽石癥和急性膽囊炎鑒別要點(diǎn)：①疼痛多在右上腹且常牽至右肩。②Murphy 征陽(yáng)性。③X線或B超聲檢查有膽結(jié)石和膽囊炎的征象，應(yīng)注意本病亦可有血淀粉酶輕度升高，但不應(yīng)超過(guò)500U，如超過(guò)應(yīng)考慮合并急性胰腺炎。 3．腸梗阻鑒別要點(diǎn)：①腹痛為陣發(fā)性，部位多在臍周圍而不是上腹部。②嚴(yán)重便秘、不排氣。③可見腸型，腸鳴音亢進(jìn)，并有氣過(guò)水聲，④X線腹平片可見氣液平面。 4. 急性胃腸炎鑒別要點(diǎn)：①發(fā)病前常有進(jìn)食不潔食物史，②嘔吐或腹瀉癥狀明顯，吐、瀉后腹痛可暫時(shí)緩解。③血、尿淀粉酶正常。 5．腸系膜血管栓塞鑒別要點(diǎn)：①多見于老年人或心臟病患者。②腹痛為突然發(fā)生。③常見便血和血性腹水。④腹腔動(dòng)脈造影可顯示血管阻塞征象。應(yīng)注意本病亦可有血清淀粉酶輕度升高，但一般不會(huì)超過(guò)500U。 6．心肌梗死（疼痛在上腹部時(shí))鑒別要點(diǎn)：①有冠心病史。②心電圖檢查有心肌梗死的表現(xiàn)。③血、尿淀粉酶正常。 7．糖尿病酮癥酸中毒，鑒別要點(diǎn)：①有糖尿病史。②腹痛一般不劇烈持續(xù)。③血脂肪酶不升高。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 1.治愈：癥狀、體征消失、血和/或尿淀粉酶恢復(fù)正常。 2.好轉(zhuǎn)：癥狀消失，血和/或尿淀粉酶恢復(fù)正常，但并發(fā)胰腺假性囊腫未治療。 |
| 預(yù)后 | 急性胰腺炎的預(yù)后與其病理變化的類型和程度有關(guān)，水腫型預(yù)后較好，除極少數(shù)重度水腫型胰腺炎外，一般經(jīng)治療后可在1周內(nèi)恢復(fù)正常，不留后遺癥。出血壞死型預(yù)后差，并發(fā)癥多，病死率可高達(dá)50％～90％，全胰壞死者可達(dá)90％以上。對(duì)不同病因的急性胰腺炎的預(yù)后統(tǒng)計(jì)尚不一致，有報(bào)告手術(shù)后急性胰腺炎病死率為43．5％，膽源性胰腺炎次之，酒精性胰腺炎再次之；也有報(bào)告其病死率由高到低依次為酒精性胰腺炎、手術(shù)后胰腺炎、膽源性胰腺炎。以上情況說(shuō)明急性胰腺炎的預(yù)后主要還是取決于病理變化的類型和嚴(yán)重程度。Ranson等提出的11個(gè)危險(xiǎn)因素有助于估計(jì)預(yù)后，其中5個(gè)因素為患者入院時(shí)資料，即55歲以上，外周血白細(xì)胞超過(guò)16×109/L，血糖超過(guò)11.12mmol／L（200mg／dl)，血清LDH超過(guò)350IU/L，血清AST大于250IU／L,其余6個(gè)因素為入院后48小時(shí)內(nèi)資料，即血液堿缺失大于4mmol／L，失液量大于6L，血清鈣小于2mmol／L（8mg／dl)，PaO2小于8．0kPa （60mmHg)，血細(xì)胞壓積下降超過(guò)10％，血尿素氮增加大于1．79mmol／L（5mg／dl)。如具備以上3個(gè)因素，則死亡率明顯增加，具備5～6個(gè)因素其死亡率為40％，具備7個(gè)或7個(gè)以上因素者死亡率可增加至100％。 中醫(yī)認(rèn)為本病主要為實(shí)證、熱證，如治療不及時(shí)（尤其是重癥患者)或不當(dāng)或誤治，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛、熱極生寒，以致虛實(shí)夾雜、正虛邪陷、氣血耗傷，病及全身各臟腑，甚至出現(xiàn)臟衰、厥脫等危重難治之證。 |
| 并發(fā)癥 | 1．胰腺膿腫起病2～3周后，如繼發(fā)細(xì)菌感染，可在胰腺內(nèi)及其周圍形成膿腫，有疼痛、發(fā)熱與全身中毒癥狀，局部檢查有包塊和壓痛。嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，持續(xù)高熱。 2．胰假性囊腫發(fā)病后期（約3～4周)由胰液和壞死組織在胰腺本身或其周圍包裹而成，囊腫大小不一，小者僅幾毫米，無(wú)癥狀和體征，大者可達(dá)數(shù)十厘米，甚至可占據(jù)整個(gè)腹腔，引起相應(yīng)的壓迫癥狀如門脈高壓、黃疸、腸梗阻、腎盂積水等，囊腫穿破可造成胰源性腹水。 3．胰性腹膜炎含有活性胰酶的滲出物進(jìn)入腹腔，可引起化學(xué)性腹膜炎。腹腔內(nèi)出現(xiàn)滲出性腹水。如繼發(fā)感染可引起細(xì)菌性腹膜炎。 4．呼吸功能不全由于重度的腹脹、腹痛，患者膈肌運(yùn)動(dòng)受限，胰腺滲出液可通過(guò)橫膈裂孔進(jìn)入胸腔形成胸水，磷脂酶A和在其作用下生成的溶血卵磷脂對(duì)肺泡的損害，游離脂肪酸增加損傷肺泡毛細(xì)血管壁，緩激肽增多引起的血管擴(kuò)張及其通透性增加，凝血功能異常形成的高凝狀態(tài)導(dǎo)致肺血管栓塞，肺微循環(huán)發(fā)生障礙，以上諸因素可致肺順應(yīng)性下降、肺不張、肺炎、肺郁血、肺水腫、肺梗塞，患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，最終發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)。 5．心律失常和心功能不全由于血容量減少、心肌灌注不足和心肌抑制因子的作用，以及并發(fā)膿腫和敗血癥時(shí)毒素對(duì)心肌的損害，患者可發(fā)生心肌缺血和損害，表現(xiàn)為心律失常和心力衰竭。 6．急性腎功能衰竭因腎缺血、缺氧引起。與低血容量、休克、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂以及胰酶引起血凝異常、出現(xiàn)高凝狀態(tài)、產(chǎn)生微循環(huán)障礙以致播散性血管內(nèi)凝血有關(guān)。 7．胰性腦病因大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A進(jìn)入腦內(nèi)，損傷腦組織和血管所致。患者可表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常，如幻覺、幻想、抑郁、恐懼、譫妄、煩躁不安、言語(yǔ)障礙、定向力下降或缺乏、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、昏迷；可有震顫、反射亢進(jìn)或消失、偏癱等。腦電圖常有異常。 8．糖尿病由于胰島β細(xì)胞遭受破壞，胰島素分泌減少所致。嚴(yán)重患者可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷。 9．低鈣血癥機(jī)理為：大量鈣沉積于脂肪壞死區(qū)，被脂肪酸結(jié)合形成鈣皂所致；降鈣素的分泌增加；重癥胰腺炎可出現(xiàn)低白蛋白血癥，總鈣測(cè)定可降低；鈣－甲狀旁腺素軸失去平衡，后者對(duì)低血鈣的反應(yīng)性減弱；鈣被轉(zhuǎn)移到脂肪、肌肉和肝組織中。血鈣顯著降低，在1．75mmol/L（7．5mg／dl)以下，且持續(xù)數(shù)天不升，此時(shí)預(yù)后常較差。 |
| 西醫(yī)治療 | 1．水腫型胰腺炎的治療 （1)低脂流質(zhì)食物：開始宜少量進(jìn)食，如無(wú)不適可稍許逐漸增加；病情較重、腹痛脹甚者應(yīng)禁食并可進(jìn)行胃腸減壓，以減少胰液分泌，腹痛等癥狀緩解后可試進(jìn)少量低脂流食。 （2)止痛藥物：常用度冷丁50～100mg，肌肉注射，必要時(shí)可每6～8小時(shí)重復(fù)1次。 （3)抗膽堿能藥物：可用阿托品0．5mg，肌注，可與度冷丁合用。本品可協(xié)助度冷了解痙止痛，同時(shí)還可減少胰酶的分泌。 （4)補(bǔ)充液體：包括晶體與膠體液，禁食音每日應(yīng)補(bǔ)充3000～4000ml液體，靜脈輸入，以維持水、電解質(zhì)平衡；禁食解除后輸液量可逐漸減少。 （5)可使用一般劑量的抗生素，肌注或靜脈滴注。如慶大霉素、氨芐青霉素等。 2．出血壞死型胰腺炎的治療 （1)同水腫型病情較重者的治療。 （2)在禁食、胃減壓的同時(shí)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)，以維持熱量和水電解質(zhì)的需要。TPN的應(yīng)用可使胃腸道完全休息，也減少了胰液的分泌。每日熱卡為125．6～251．2KJ （30～60kcal)／kg體重。 （3)液體補(bǔ)充更應(yīng)注意多種電解質(zhì)如鈉、鉀、鈣、鎂等離子的平衡。 （4)抑制胰酶分泌和活力的藥物①抑肽酶有抑制胰蛋白酶作用，應(yīng)盡早大劑量應(yīng)用，常用量為10～20萬(wàn)U／天。一般用1～2周即可。②胰高糖素有抑制胰液分泌作用，應(yīng)用劑量為每小時(shí)10～20μg／kg體重，靜脈注射或滴注。③5－氟脲嘧啶可抑制DNA和RNA合成，減少胰腺分泌，對(duì)胰蛋白酶有抑制作用，用量為每日500mg，加入5％葡萄糖液500ml中靜滴。另外還有降鈣素、生長(zhǎng)抑素等，以上藥物療效都不肯定。抗膽堿能藥物在腸麻痹時(shí)禁用。近年又有兩種新藥用于治療本病：FOY：有很強(qiáng)的抑制胰蛋白酶、激肽、纖溶酶、凝血酶和補(bǔ)體系統(tǒng)的活力，用量為100mgFOY干凍粉劑溶于5ml蒸餾水中，然后用5％葡萄糖液500ml稀釋，靜脈緩慢滴注，勿溢出血管外，可有暫時(shí)性血壓下降、惡心、皮疹以AST和BUN 輕度增高的不良反應(yīng)。Miraclid：有抑制多種胰酶的作用，能改善微循環(huán)，穩(wěn)定溶酶體膜，用量為每日20～25萬(wàn)U，加入5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注。 （5)抗感染要加強(qiáng)，應(yīng)用較大量廣譜抗生素如頭孢菌素，同時(shí)要注意霉菌的感染并及時(shí)給予抗霉菌治療。 （6)腹膜灌洗。用以清除腹腔內(nèi)的大量滲液，其中含有胰蛋白酶及多種有毒物質(zhì)，減少這些物質(zhì)的吸收。 （7)維護(hù)循環(huán)、呼吸和腎臟功能。如休克時(shí)補(bǔ)足血容量、應(yīng)用升壓藥及酌情短期應(yīng)用大劑量激素，ARDS時(shí)早期切開氣管，使用呼氣未正壓人工呼吸器，短期大劑量激素和大劑量利尿劑的應(yīng)用，急性腎衰時(shí)的少尿期控制液體入量，糾正高血鉀、低血鈉和酸中毒，進(jìn)行腹膜透析或血透析等。對(duì)多器官功能衰竭的病例要實(shí)施有效的監(jiān)護(hù)。 （8)手術(shù)治療 |
| 中醫(yī)治療 | 1．辨證治療:（1)肝郁氣滯：治法：疏肝理氣，和胃通里。方藥：柴胡疏肝散加味合清胰湯1號(hào)加減。柴胡疏肝散重在疏肝理氣，主治肝郁氣滯。方中柴胡疏肝，枳實(shí)、香附理氣，三藥同用共奏疏肝理氣之功；白芍養(yǎng)血柔肝，并助柴胡解郁清熱，與甘草配合緩急止痛和胃；川芎活血，加郁金行氣解郁并祛瘀，二藥共起止痛之效。清胰湯1號(hào)重在清胰通里，主治郁熱內(nèi)結(jié)、腑氣不降。方中黃芩、黃連。（或胡黃連)清熱和胃，木香、元胡理氣活血止痛，生大黃（后下)瀉熱通腑，甘草調(diào)和諸藥，白芍功效同上。如惡心嘔吐重，加半夏、陳皮，或并用生姜汁滴舌。如大便秘結(jié)重，加芒硝沖服。（2)脾胃實(shí)熱：治法：清熱解毒，通里攻下。方藥：大承氣湯加味合清胰湯1號(hào)。大承氣湯加銀花、連翹、蒲公英，紫花地丁等合清胰湯1號(hào)重在清熱解毒、通腑攻下，主治熱盛于里，腑氣不通。方中銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁清熱解毒，祛除里熱；大黃、芒硝瀉陽(yáng)明實(shí)熱，通便存陰；枳實(shí)、厚樸下氣除滿，輔助瀉熱；柴胡、黃芩清疏肝膽；白芍?jǐn)筷幹雇床⒅郧甯文懀稽S連清胃除煩，配木香、元胡調(diào)理氣機(jī)，加半夏和胃降濁止嘔并以生姜助之，加甘草調(diào)和諸藥并增加和胃之力。本證型常常兼有較明顯血瘀之征象，可選加丹參、丹皮、當(dāng)歸等�？诳手丶�花粉、蘆根。（3)肝脾濕熱：治法：清利肝脾，內(nèi)瀉熱結(jié)。方藥：大柴胡湯加味。大柴胡湯加茵陳、梔子、虎杖、公英、厚樸、郁金重在清利肝脾濕熱并瀉陽(yáng)明之熱；主治肝脾濕熱，陽(yáng)明熱結(jié)。方中柴胡疏肝解郁；黃芩、茵陳、梔子、虎杖、公英清熱燥濕、清熱利濕解毒，并以白芍、元胡相助共奏清利肝膽之功；大黃、枳實(shí)、厚樸瀉陽(yáng)明熱結(jié)；半夏和胃降濁以治嘔逆，更以生姜、大棗助半夏和胃止嘔并調(diào)和諸藥。如大便溏而不暢、腹脹納差等濕熱兼脾虛征象明顯者加茯苓、白術(shù)、陳皮、木香；血瘀征象明顯加丹參、郁金、赤芍。（4)蛔擾膽胰：治法：清胰驅(qū)蛔，理氣通里。方藥：清胰湯2號(hào)加減，本方重在清熱燥濕、疏肝理氣驅(qū)蛔；主治蛔蟲上擾，肝膽郁滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。方中柴胡疏肝解郁，木香行氣止痛，白芍柔肝止痛，三藥共起疏肝開郁、行氣祛滯止痛之效；黃芩、黃連清熱燥濕；檳榔，使君子、苦楝根皮驅(qū)蛔消積除脹；芒硝瀉熱通里。方中驅(qū)蛔藥不可久用，一般用3～5天或蛔蟲驅(qū)除即止。如無(wú)效亦應(yīng)停用改用他法，如針灸、西藥等。黃疸明顯加茵陳、虎杖、郁金；神疲納差加茯苓、白術(shù)、黨參；脅痛重加元胡、川楝子；血瘀征明顯加丹參、赤芍。上述四類征型中前3型分別多見于輕度、重度及膽源性胰腺炎，第4型見于膽道或胰管蛔蟲所致的急性胰腺炎，有時(shí)臨床還可見到重癥胰腺炎的危重患者或因治療不當(dāng)，不及時(shí)所致的變證即熱邪內(nèi)陷，氣陰耗竭型，治法為益氣固脫、增液生津兼通里瀉熱存陰。方用增液承氣湯加減：人參、麥冬、元參，生地、梔子、元胡、大黃（后下)，芒硝（沖)，口服或胃管注入至病情緩解。急性胰腺炎的發(fā)病和病機(jī)及其發(fā)展變化，包含有郁（氣機(jī)郁滯)、瘀（血行瘀阻)、熱（實(shí)熱或濕熱)、結(jié)（實(shí)邪結(jié)聚)、厥（氣血逆亂、衰敗)五個(gè)環(huán)節(jié)，故其治則總宜理氣開郁，活血化瘀，通里瀉下，清熱解毒或燥濕為主，其中熱、結(jié)為中心環(huán)節(jié)，故清里通下尤為重要，宜盡早實(shí)施，不可拖延，此為治療成功的關(guān)鍵。但通下亦應(yīng)適度，過(guò)則傷正。如生厥逆變證，則當(dāng)益氣固脫救逆兼以通下，萬(wàn)不可一味攻伐而犯虛虛之戒。病情緩解后的恢復(fù)期當(dāng)以調(diào)理脾胃、固復(fù)正氣為主。治以益氣健脾，柔肝養(yǎng)陰，兼活血化瘀。2．簡(jiǎn)易方治療（1)活血止痛散（大黃、王不留行、乳香、沒藥、青黛、菖蒲、郁金，加蛋清調(diào)制成膏狀)，外敷于腹部劇痛部位可止痛。（2)消炎散（芙蓉葉、大黃、黃芩、黃連、黃柏、澤蘭葉、冰片，共研細(xì)末用黃酒或酒精調(diào))，敷于胰膿腫或囊腫處。（3)生大黃30～60g，水煎服，每1～2小時(shí)1次，每日5～8次。適用于腑實(shí)型患者。（4)生大黃粉9～15g，玄明粉15～30g，用開水沖成200ml，分3次口服或鼻飼，2～4小時(shí)1次。服藥后嘔吐者過(guò)半小時(shí)再服，服1劑后3～4小時(shí)無(wú)腹瀉再服1劑；200ml藥液口服100ml，另100ml保留灌腸，以得瀉為度。用于水腫型或出血壞死型胰腺炎。（5)生大黃（后下)、柴胡各10～209，紅藤30～50g，1～2劑／日，水煎服，用于水腫型胰腺炎。（6)清開靈注射液40ml加25％葡萄糖溶液靜脈滴注，每日1次。用于出血壞死型胰腺炎。（7)茵梔黃注射液40ml加10％葡萄糖溶液靜脈滴注，每日1次。用于黃疸明顯的胰腺炎。 |
| 中藥 | （1)清胰丸（柴胡、黃芩、半夏、薤白、瓜蔞、枳實(shí)、川楝子、白芍、生大黃)，用于肝郁氣滯型。每丸9g，每日2次，每次1丸。 （2)生大黃片，每次10片，每1～2小時(shí)1次，每日5～8次。適用于腑實(shí)型。 （3)生大黃沖劑，每次25g，用法及主治同上。 （4)生大黃糖漿，每次12ml，用法及主治同上。 |
| 針灸 | 1．針灸選取足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、中脘、內(nèi)關(guān)、膽俞、梁門、三陰交、下巨虛等穴位針刺，對(duì)胰腺膿腫和假性囊腫可在病變部位下緣圍刺。 2．耳針取耳甲艇部位的胰膽穴，可針刺或貼敷。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 對(duì)輕癥患者一般不用禁食，可進(jìn)清流食，并按其辨證分型單純服中藥湯劑即可治愈，如患者發(fā)燒、白細(xì)胞增高應(yīng)加用抗生素治療。重癥患者（多為出血壞死型)在服中藥治療的同時(shí)，還必需并用西醫(yī)的綜合治療包括各種搶救措施，還可用針灸等減輕癥狀。服藥困難者可鼻飼，胃腸減壓的患者從胃管注入中藥前應(yīng)先抽凈胃液，對(duì)少數(shù)嘔吐頻繁暫時(shí)未能緩解者可改用中藥灌腸。重癥患者呈現(xiàn)熱結(jié)陽(yáng)明的麻痹性腸梗阻癥狀時(shí)要重用通里攻下藥，并酌情實(shí)施反復(fù)腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗等措施，在膿腫或假性囊腫形成時(shí)要重用清熱解毒藥和抑菌消炎的抗生素藥物，同時(shí)外敷消炎散并重用峻下逐水藥如大陷胸湯，服藥后如腹瀉劇烈出現(xiàn)脫水征象時(shí)，可補(bǔ)液糾正之，胰腺假性囊腫患者經(jīng)治療熱象基本消退后應(yīng)重用活血化瘀藥。胰腺炎恢復(fù)期應(yīng)注意調(diào)理脾胃功能，可服用健脾益氣、理氣和胃的中成藥以善其后。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 本病的預(yù)防主要包括兩方面，即一是防止急性胰腺炎的發(fā)生，二是防止急性胰腺炎治愈后再?gòu)?fù)發(fā)。兩者相互關(guān)聯(lián)，就可行程度而言，后者在預(yù)防工作中更為重要和突出，因急性胰腺炎經(jīng)臨床治愈后還常會(huì)復(fù)發(fā)，而在對(duì)這些患者的診治過(guò)程中，其病因（如較常見的膽結(jié)石)多數(shù)已經(jīng)查明，故采取措施對(duì)這些病因予以治療也就更為切實(shí)可行。對(duì)病因?yàn)槟懡Y(jié)石的患者，應(yīng)及時(shí)、適時(shí)給予去除結(jié)石的治療。中藥清熱利膽排石治療可與胰腺炎的治療同時(shí)進(jìn)行，西藥（如鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸)溶石治療和手術(shù)治療一般在急性胰腺炎病情緩解或治愈后進(jìn)行，但對(duì)合并有膽道阻塞而血清淀粉酶又延遲恢復(fù)正常或反復(fù)者應(yīng)考慮及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，解除阻塞、清除結(jié)石，這對(duì)急性胰腺炎的治療和預(yù)防其復(fù)發(fā)均有益。 另外，腸道寄生蟲病（如蛔蟲)和膽道感染既是我國(guó)膽石癥的重要病因，又是急性胰腺炎的致病因素，因此加強(qiáng)對(duì)這兩類疾病的防治對(duì)于預(yù)防急性胰腺炎有很大意義。同時(shí)，對(duì)發(fā)生過(guò)急性胰腺炎者應(yīng)戒酒，避免暴飲暴食；對(duì)某些可致急性胰腺炎的藥物（利尿劑、激素等)、某些疾�。谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)、高脂血癥等)提高注意，并酌情采取相應(yīng)措施，都有助于預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生和復(fù)發(fā)。 |
| 歷史考證 |
