| 疾病名稱（英文) | drugs induced nephropathy |
| 拚音 | YAOWUXINGSHENBING |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 泌尿系統(tǒng)疾病，中毒及化學(xué)損害， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 藥物性腎病是指由腎毒性藥物引起的腎臟損害。近年來(lái)其發(fā)病率日漸增多，大約25％的急、慢性腎功能衰竭與腎毒性藥物有關(guān)。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 1、造影劑所致的ARF的發(fā)生率與一些危險(xiǎn)因素有密切關(guān)系，于腎功能正常者約0．6％—1．4％，而在原有腎功能不全的糖尿病患者中高達(dá)90％以上。目前已被證實(shí)的危險(xiǎn)因素有慢性隱匿性腎功能不全和糖尿病；其他促發(fā)因素包括多發(fā)性骨髓瘤、脫水、腎移植后、高血壓、蛋白尿、大劑量造影劑、老年人、動(dòng)脈粥樣硬化及高尿酸血癥等。 2、抗生素腎損害：抗生素中以卡那霉素、新霉素、桿菌肽、多粘菌素B對(duì)腎臟的損害較為顯著。 3、有機(jī)溶劑中毒性腎損害：在有機(jī)溶劑中，四氯化碳、丙醇、丙二醇較常引起中毒性腎損害。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 鎮(zhèn)痛劑腎�。罕静W美國(guó)家發(fā)病率較高，中國(guó)很少見。多見于30歲以上的婦女。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | 1、AG腎毒性的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但細(xì)胞受AG作用的主要靶子是細(xì)胞膜、溶酶體及線粒體，這些細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性及功能的改變無(wú)疑是引起細(xì)胞中毒的病理生理變化的關(guān)鍵因素。AG從腎小球?yàn)V過后，可與近曲小管管腔側(cè)的細(xì)胞膜受體結(jié)合，隨后通過胞飲或細(xì)胞基底膜的轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入近曲小管細(xì)胞。一般認(rèn)為，在近曲小管刷狀緣囊泡上具有AG的受體。它們系帶陰電荷的酸性磷脂，與帶陽(yáng)電荷的AG通過靜電引力而結(jié)合，AG的腎毒性恰與它們所具有的氨基數(shù)密切相關(guān)。具有6個(gè)氨基的新霉索毒性最大，而具有3個(gè)氨基的鏈霉素最小；AG可能通過抑制磷脂酶A和C而干預(yù)細(xì)胞膜的磷脂代謝。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到慶大霉素應(yīng)用后12—14h，腎組織中酸性磷脂-磷脂酰肌醇、磷脂酸含量明顯升高，由此造成細(xì)胞膜的通透性增高、腎細(xì)胞線粒體內(nèi)鈣離子含量增多，導(dǎo)致細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷；AG被近曲小管細(xì)胞攝取后，主要積聚于溶酶體中，導(dǎo)致溶酶體酶的通透性升高或降低，引起細(xì)胞損害，如慶大霉素可抑制溶酶體酶（神經(jīng)鞘磷脂酶和磷脂酶A、C)導(dǎo)致磷脂分解代謝障礙、磷酸肌醇堆積、髓樣小體的形成；慶大霉素對(duì)腎皮質(zhì)線粒體的氧化磷酸化有直接抑制作用，導(dǎo)致腎皮質(zhì)Na+-ATP酶、K+-ATP酶的活性、ATP水平明顯下降。上述細(xì)胞損害過程最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低而發(fā)生ARF。 2、鎮(zhèn)痛劑腎病： 其發(fā)病機(jī)制主要通過直接的腎毒性作用及腎缺血兩種機(jī)制。鎮(zhèn)痛劑及其代謝產(chǎn)物被遠(yuǎn)曲小管重吸收后，在腎髓質(zhì)特別是腎乳頭部被濃縮達(dá)到很高濃度，如醋氨酚的髓質(zhì)濃度較腎皮質(zhì)及血漿中濃度可高出5—7倍；非那西丁能增加ADH的作用，更增加了藥物在髓質(zhì)的濃縮程度；醋氨酚和水楊酸鹽能使腎髓質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的谷胱甘肽、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶等減少；醋氨酚在微粒體酶作用下形成的中間代謝產(chǎn)物與細(xì)胞蛋白共價(jià)結(jié)合而損害細(xì)胞；阿司匹林使蛋白質(zhì)乙�；蓴_氧化磷酸化和三羧酸循環(huán)，抑制磷酸己糖旁路。止痛劑另一作用是抑制腎臟的前列腺素合成，腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞中PGE2減少，造成血管收縮，RBF、GFR下降，腎髓質(zhì)缺血、乳頭壞死。 3、造影劑性腎病：發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能為①腎小管毒性：注射造影劑后尿酶、尿蛋白增多，腎活檢發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞有腫脹、空泡變性及與急性腎小管壞死相同的一些變化，這些均支持造影劑對(duì)腎小管有直接毒性。②腎缺血：全身注射造影劑后，首先引起腎血管擴(kuò)張，5min后腎血管收縮，可能是刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)所致。造影劑引起的滲透性利尿與細(xì)胞外液丟失也加重腎血管收縮。其次造影劑可引起紅細(xì)胞皺縮、聚集，血液粘滯度增加等加重腎缺血。此外，尚可造成腎皮質(zhì)至髓質(zhì)的血液分流。甘露醇有預(yù)防作用也支持腎缺血學(xué)說。③腎小管阻塞：造影劑可使多發(fā)性骨髓瘤患者的凝溶蛋白在腎小管內(nèi)沉積增多，其強(qiáng)力的促尿酸排泄作用可使尿酸結(jié)晶并阻塞于腎小管。 4、重金屬中毒性腎�。浩浒l(fā)病機(jī)制有：①重金屬對(duì)腎臟的直接細(xì)胞毒性，是最常見的發(fā)病機(jī)制之一。重金屬的原漿毒素可影響細(xì)胞膜上的脂質(zhì)活性，從而改變細(xì)胞膜的通透性及載體的轉(zhuǎn)運(yùn)功能；重金屬可與細(xì)胞內(nèi)的某些基團(tuán)如巰蛋白基團(tuán)、酶或酶作用等結(jié)合，使酶活性受到抑制，影響細(xì)胞的能量代謝。此外，尚可與非酶蛋白質(zhì)或核酶結(jié)合，影響這些活性物質(zhì)的功能。②通過免疫發(fā)病機(jī)制而損害腎臟。重金屬可作為半抗原進(jìn)入體內(nèi)與蛋白質(zhì)結(jié)合而成抗原，刺激免疫系統(tǒng)引起免疫反應(yīng)而損害腎臟。③由于變態(tài)反應(yīng)而引起腎小管間質(zhì)性腎炎。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | |
| 病理 | 1、抗生素腎損害：病理變化一般限于近端小管的曲部和直段（S1和S2)，最早為溶酶體數(shù)量增多，體積增大、髓樣小體形成。繼之，刷狀緣微絨毛數(shù)量減少，胞漿空泡化，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)大，線粒體水腫，以后小管細(xì)胞壞死及脫落，腎小管堵塞。 2、鎮(zhèn)痛劑腎�。� 其基本病理改變是慢性間質(zhì)性腎炎和腎乳頭壞死，除腎間質(zhì)有變性、細(xì)胞浸潤(rùn)和腎小管萎縮外，尚可有不同程度的腎小球纖維化。 |
| 病理生理 | 腎臟特別容易招致藥物毒性副作用，乃是因?yàn)槟I臟具有一些解剖和生理特點(diǎn)，主要有：①腎臟血流多，其血流量約占心搏量1／4，但腎重量?jī)H占體重的0．4％因而通過腎臟的藥物量相對(duì)較多。②逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質(zhì)和乳頭部的藥物濃度增加，故在一些藥物性腎病中容易出現(xiàn)腎乳頭部壞死的表現(xiàn)。③近曲小管對(duì)多種藥物有分泌和重吸收的作用。④腎小球毛細(xì)血管床的表面積與重量比，大于體內(nèi)其他任何器官，易發(fā)生抗原-抗體復(fù)合物的沉積，產(chǎn)生過敏性血管炎。⑤腎小管在酸化過程中的pH值改變，可影響各種藥物的溶解度，造成某些腎毒性藥物在腎小管內(nèi)的沉積，從而損害腎小管。⑥當(dāng)藥物排泄時(shí)，許多腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞的酶系統(tǒng)被抑制或滅活。 前列腺素合成抑制劑腎損害：在某些病理生理情況下，如血容量減少、充血性心衰、肝硬化、腎病綜合征、原有腎功能不全、老年人等，通過直接或間接途徑，腎臟縮血管物質(zhì)特別是血管緊張素Ⅱ（AⅡ)合成增多，導(dǎo)致腎動(dòng)脈收縮，腎血流量和GFR降低，同時(shí)AⅡ又反饋刺激腎臟前列腺素E2（PGE2)合成增加以維持腎血流量（RBF)和GFR。前列腺素合成抑制阻斷了PGE2的舒血管效應(yīng)，導(dǎo)致腎血管收縮增加，RBF和GFR顯著降低，產(chǎn)生腎前性ARF。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 1、鎮(zhèn)痛劑腎�。旱脑\斷依據(jù)主要有濫用鎮(zhèn)痛劑病史，以及慢性間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死的臨床表現(xiàn)和腎功能進(jìn)行性減退。如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥，可恢復(fù)正常或穩(wěn)定。到后期腎功能明顯損害時(shí)，則病變將不可逆轉(zhuǎn)。 2、重金屬中毒性腎病：其診斷主要依據(jù)重金屬接觸史、體內(nèi)該重金屬含量增高，有腎損害的臨床表現(xiàn)，并能除外其他原因引起的腎損害。此外，臨床上若遇到原因不明的腎損害時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病人的職業(yè)有無(wú)重金屬的接觸，以除外重金屬中毒性腎病的可能性。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 鑒于腎毒性藥物種類繁多，其腎損害臨床表現(xiàn)各異。從診斷的角度，將藥物引起的腎損害分類如下： （1)急性腎功能衰竭綜合征（ARFS)：包括①前列腺素合成抑制劑所致的腎前性ARF。②腎毒性藥物直接損害腎小管細(xì)胞和急性過敏性腎小管-間質(zhì)性腎病所致的實(shí)質(zhì)性ARF。③磺胺類和甲氨蝶呤等所致的梗阻性腎病。 （2)慢性腎功能衰竭：常繼發(fā)于藥物引起的腎小管-間質(zhì)性腎病和腎小球病變。 （3)腎炎和腎病綜合征：如青霉胺、保泰松和抗驚厥藥等所致。 （4)腎小管功能障礙：常見者有：①范可尼綜合征：如過期四環(huán)素所致者。②腎性尿崩癥：如多西環(huán)索（強(qiáng)力霉素)、去甲金霉素或甲氧氟烷所致者，或鋰鹽引起腎臟對(duì)抗利尿激素?zé)o反應(yīng)所致。③腎小管酸中毒：可見于兩性霉素B等引起的腎損害。 1、抗生素腎損害： （1)氨基甙類抗生素（AG)：AG廣泛用于治療革蘭陰性細(xì)菌感染，由此而產(chǎn)生的腎臟損害相當(dāng)常見，其發(fā)生率約10％—20％。實(shí)驗(yàn)性AG對(duì)鼠腎毒性由大到小依次為：新霉素＞慶大霉素＞卡那霉素及阿米卡星（丁胺卡那霉索)＞妥布霉素＞奈替米星（乙基西梭霉素)＞鏈霉素。 臨床表現(xiàn)最早為酶尿、尿溶酶體酶增多，腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷，出現(xiàn)葡萄糖尿、氨基酸尿、β2微球蛋白為主的腎小管性蛋白尿及范可尼綜合征，也可引起腎臟失鉀、失鎂及多尿、腎性尿崩癥、尿濃縮功能障礙和對(duì)抗利尿激素?zé)o反應(yīng)。晚期腎小球?yàn)V過率（GFR)降低，發(fā)生急性腎功能衰竭（ARF)，多為非少尿型。 已知許多因素可加劇AG腎毒性，藥物的劑量和療程是兩個(gè)最重要因素。劑量越大，則藥物濃度越高、腎臟聚積越快；療程越長(zhǎng)，腎實(shí)質(zhì)藥物濃度越高。血AG水平、腎實(shí)質(zhì)濃度及腎毒性三者之間密切相關(guān)。其他危險(xiǎn)因素包括老年人、原有腎功能不全、近期曾用此類藥物以及合并應(yīng)用其他腎毒藥物包括頭孢菌素類、環(huán)孢菌素、順鉑、襻利尿劑等，容量喪失、失鉀、失鎂。 （2)頭孢菌素類：均有不同的腎毒性，以頭孢噻啶最強(qiáng)，而頭孢氨芐、頭孢拉定等毒性不明顯。主要由近曲小管排泄，其排泄過程與對(duì)氨馬尿酸近似。本組藥物的腎毒性作用是由于其有抑制腎小管細(xì)胞酶活性的作用，在罕見的情況下，亦可因過敏反應(yīng)而發(fā)生急性間質(zhì)性腎炎。與AG或呋塞米（速尿)聯(lián)用、老年人、原有腎病者、容量缺乏或電解質(zhì)紊亂等時(shí)，腎毒性增加。病理改變可有近曲小管上皮細(xì)胞變性或壞死。頭孢噻啶用量超過6g即有發(fā)生ARF的可能。 （3)四環(huán)素族：四環(huán)素族抗生素因具有抗同化作用，可使血尿素氮升高，而肌酐不升高。原有腎功能不全者可使氮質(zhì)血癥和酸中毒加重。其腎毒性主要在于其降解產(chǎn)物，除可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥外，過期四環(huán)素更應(yīng)避免。如臨床必須用此類抗生素時(shí)，可選用腎毒性較小的多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素)。停藥后腎毒性癥狀多逐漸消退。 （4)多粘菌素族：腎毒性較大，且與劑量和腎功能狀況相關(guān)，每日3mg／kg體重即可引起腎功能正常者的GFR降低。原有腎病者即使劑量較小也可引起。此外尚可引起低鈉、低鉀和低鈣血癥。多粘菌素族抗生素的腎毒性可能與對(duì)腎細(xì)胞的磷脂具有甚高親和力之故，故臨床上應(yīng)避免應(yīng)用此藥。本組藥物中抗敵素的腎毒性較低，但其療效也較差。治療主要為停藥和對(duì)癥處理。停藥后一般可在7—10d內(nèi)逐漸恢復(fù)，但部分病人可進(jìn)展到慢性腎衰。 （5)兩性霉素B：其腎毒性與劑量有關(guān)，總量達(dá)4g時(shí)，41％患者可有腎損害；若大于5g時(shí)，則90％以上腎臟受損。臨床基本特征是GFR降低、血肌酐升高，遠(yuǎn)端小管酸中毒、腎性失鉀和對(duì)抗利尿激素不敏感的腎性尿崩癥。治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能、尿常規(guī)和尿pH值。治療主要是停藥及對(duì)癥處理。有ARF者按ARF處理。 （6)青霉素族：主要易發(fā)生過敏反應(yīng)而致急性間質(zhì)性腎炎、腎小血管炎和腎小球腎炎，或由它引起的電解質(zhì)紊亂而損害腎臟。以急性間質(zhì)性腎炎最多見，其發(fā)生與劑量大小無(wú)關(guān)，停藥后好轉(zhuǎn)，再用藥可復(fù)發(fā)。由此藥引起的急性間質(zhì)性腎炎所致的ARF，2／3為非少尿型，腎上腺皮質(zhì)激素可加速其痊愈，重危者常需透析治療。 （7)其他：具有腎毒性的抗生素尚有萬(wàn)古霉素、桿菌肽、利福平、紫霉素等。 2、磺胺藥腎損害： 包括磺胺結(jié)晶所致的梗阻性腎病、過敏性損害和血紅蛋白尿�；前匪幗Y(jié)晶常發(fā)生于容量缺乏的病人，表現(xiàn)為血尿，結(jié)晶尿和腎內(nèi)、外梗阻，臨床上常發(fā)生腎絞痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)少尿型ARF。由于絕大部分磺胺藥在堿性尿中溶解度很高，因此主要治療措施是堿化尿液和利尿。一旦發(fā)生嚴(yán)重梗阻性腎病的臨床表現(xiàn)時(shí)，可考慮作膀胱鏡，輸尿管插管以溫?zé)岬膲A性溶液（10％NaHCO3)沖洗腎盂，重癥患者的處理同梗阻性腎病。除藥物結(jié)晶導(dǎo)致梗阻性腎病外，相當(dāng)部分病例是因?qū)Ρ绢?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/109219.shtml" target="_blank">藥物過敏而致的急性過敏性腎小管-間質(zhì)性腎病。因此在服藥前應(yīng)詳細(xì)詢問有無(wú)磺胺過敏史，有過敏史者應(yīng)禁用。此外，本類藥物對(duì)先天性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可發(fā)生溶血性貧血及血紅蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)可引起腎衰。 3、前列腺素合成抑制劑腎損害： 前列腺素合成抑制劑包括阿司匹林類復(fù)合物和非甾體類抗炎藥物（NSAID)兩類，都是通過抑制環(huán)氧化酶這一環(huán)節(jié)來(lái)阻止前列腺素的合成。阿司匹林類復(fù)合物對(duì)環(huán)氧化酶的抑制是不可逆性的，因而人體必須合成新的酶以克服其影響，這一代償過程在腎臟需24—48h；相反，NSAID對(duì)其抑制是可逆性的，作用時(shí)間較短，約8—24h。 4、鎮(zhèn)痛劑腎病： 系指長(zhǎng)期攝入鎮(zhèn)痛劑引起的慢性間質(zhì)性腎炎合并腎乳頭壞死。病人多因頭痛、關(guān)節(jié)痛及肌痛等而長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛劑，一般認(rèn)為每日服用鎮(zhèn)痛劑6片以上、持續(xù)2年以上、總量超過2kg者易患本病。 5、造影劑性腎�。� 也稱造影劑腎病，主要是指注射造影劑后引起的腎功能急驟減退。隨著新的診斷技術(shù)的發(fā)展，造影劑的應(yīng)用日益普遍，由此引起的ARF逐漸增多。在藥物引起的ARF的病人中，造影劑僅次于氨基甙抗生素而居第二位。臨床上本藥所致的ARF多發(fā)生于注射后24h內(nèi)，一般較輕，持續(xù)時(shí)間較短，常于1周內(nèi)恢復(fù)，約50％為少尿型ARF，少數(shù)病人可發(fā)生不可逆性腎衰，其危險(xiǎn)性似乎與原有腎功能不全有直接關(guān)系，如有糖尿病更是如此。尿沉渣可見小管上皮管型和不定型尿酸鹽，鈉排泄分?jǐn)?shù)常小于1。原有小管-間質(zhì)病變者易發(fā)生非少尿型ARF。注射造影劑后血清肌酐急驟升高，若能除外其他原因（如腎前性氮質(zhì)血癥、氨基甙類抗生素腎損害等)，即可診斷為造影劑腎病。為了防止造影劑腎病，首先應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查指征，有上述危險(xiǎn)因素者應(yīng)盡量避免使用造影劑，若必須檢查時(shí)應(yīng)避免脫水，糾正酸中毒及高尿酸血癥，避免同時(shí)使用其他腎毒性藥物。多次檢查時(shí)要有一定的間隔時(shí)間，以保證造影劑完全排泄，盡量使用最小有效劑量，甘露醇和（或)呋塞米（速尿)可減少其發(fā)生率及嚴(yán)重程度。 6、化療藥物腎損害： 包括直接腎毒性和內(nèi)源性腎毒性作用兩大類。 1．化療藥物的直接腎毒性：化療藥物的腎損害常發(fā)生于使用順鉑、亞硝基脲類或大劑量的甲氨蝶呤等藥物之后，使用絲裂霉素C、普卡霉素（光輝霉索)之后，有時(shí)也可能發(fā)生明顯的腎毒性作用。 （1)順鉑（cisplatin)：為含鉑的抗腫瘤藥物，對(duì)腎臟有顯著的毒性作用，且與劑量有關(guān)。若一次給2mg/kg或75mg／m2BSA（平方米體表面積)，或者15—25mg／m2BSA連續(xù)5d．約1／4—1／3病人出現(xiàn)腎損害。大劑量反覆治療時(shí)，腎損害常為不可逆性的。其臨床表現(xiàn)為GFR降低及相應(yīng)的血尿素氮和肌酐升高，腎小管性蛋白尿及管型尿，腎性失鎂導(dǎo)致嚴(yán)重低鎂血癥，常伴有低鈣、低鉀血癥及手足搐搦。病理改變主要為近端小管急性壞死。預(yù)防為將給藥時(shí)間延長(zhǎng)、控制給藥劑量（不超過120mg／m2BSA)、治療過程中及治療后補(bǔ)液、使用甘露醇和呋塞米（速尿)等等。此外尚可用丙磺舒類藥物抑制腎小管分泌順鉑，以減輕其腎毒性。 （2)甲氨蝶呤（MTX)：MTX主要經(jīng)腎臟排泄，MTX及其代謝產(chǎn)物（7-羥甲氨蝶啶)在酸性尿液中的溶解度很低，故在脫水和酸性尿時(shí)，MTX及其代謝物易在腎小管內(nèi)沉淀造成梗阻性腎�。黄浯�，MTX對(duì)腎小管可能有直接毒性作用。已知腎小管分泌MTX是通過有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，丙磺舒可增加其毒性作用。此外，MTX可能使腎小球小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致RBF和GFR下降。補(bǔ)液和堿化尿液可使其溶解度提高，從而可防止MTX結(jié)晶沉淀。 （3)亞硝基脲類（nitrosoureas)：為用以治療實(shí)體性腫瘤的藥物，以甲基氯乙環(huán)己亞硝基脲（methyl-CCNU)和卡莫司汀（卡氮芥)（BCNU)為常用。其腎毒性程度與劑量有關(guān)，大劑量的methyl-CCNU可造成不可逆性腎衰，通常在亞硝基脲類藥物完成療程后18—24個(gè)月才出現(xiàn)腎損害的征象。腎臟體積縮小，有嚴(yán)重間質(zhì)病變，局灶性腎小管萎縮及間質(zhì)明顯的纖維化伴中度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期可導(dǎo)致腎小球硬化。預(yù)后嚴(yán)重，常進(jìn)行性加重，有時(shí)需透析治療。鑒于大多數(shù)病人累積劑量超過1000mg／m2BSA，故應(yīng)控制總劑量在：1000mg／m2BSA以下，并定期監(jiān)測(cè)腎功能。 2．化療藥物的內(nèi)源性腎毒性作用：腫瘤化療過程中可產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性腎毒性物質(zhì)，如尿酸、黃嘌呤和磷，可造成高尿酸血癥、高黃嘌呤血癥、高磷血癥和高鉀血癥。 7、環(huán)孢菌素腎毒性：環(huán)孢菌素A主要腎毒作用為使GFR降低，且與使用劑量成正比。在腎移植病人中，其腎毒性應(yīng)與排斥反應(yīng)相鑒別。長(zhǎng)期使用環(huán)孢菌素A導(dǎo)致慢性中毒表現(xiàn)為腎小管-間質(zhì)纖維化。 8、利尿劑性腎�。� 各類利尿劑均有潛在的腎毒性，尤以噻嗪類、呋塞米和乙酰唑胺引起的腎損害最為常見。 （1)噻嗪類利尿劑：此類藥物的腎毒性主要有急性過敏性間質(zhì)性腎炎或過敏性血管炎；低血容量、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂也常見到。由于有效血容量減少，可致RBF和GFR降低，原有腎功能不良者加��；長(zhǎng)期用藥可引起低血鉀、低鉀性腎病、低鈉、低鎂血癥和低氯性堿中毒；本類藥可致糖耐量降低、血糖升高而使糖尿病加重以及引起高尿酸血癥而加重痛風(fēng)發(fā)作或致腎損害。 （2)髓襻利尿劑：其腎毒性與噻嗪類相似，可引起急性過敏性間質(zhì)性腎炎或腎血管炎，腎病綜合征對(duì)其易感性增加，低氯、低鈉或低鉀血癥也相當(dāng)常見，少數(shù)可致不可逆性低血鉀、低鎂血癥和低氯性堿中毒。本類藥物亦可致高尿酸血癥而加重或引起腎損害，故高尿酸血癥者應(yīng)慎用。與氨基甙類抗生素等腎毒性藥物聯(lián)用，可加重其腎毒性，尤以老年人為甚。 （3)乙酰唑胺：用藥后尿鈉及HCO3排泄增多，尿呈堿性，加上高尿鈣，可致尿路結(jié)石及腎鈣質(zhì)沉著。亦可由過敏反應(yīng)致急性間質(zhì)性腎炎或血管炎，此外，偶可發(fā)生Ⅱ型腎小管酸中毒。 9、抗癲癇藥物腎損害：此類藥物中尤以三甲雙酮和苯妥英所致的腎損害最為多見。（1)三甲雙酮（tridione)：服藥2周后即可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿，重者可發(fā)生腎病綜合征。腎活檢顯示腎小球輕微病變或膜性病變，腎小球毛細(xì)血管嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，基膜彌漫性增厚伴膜內(nèi)沉積。腎上腺皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑可能有效，但停藥后一般能自行緩解。 （2)苯妥英：常于服藥1月后出現(xiàn)蛋白尿、血尿和卟啉尿，偶可出現(xiàn)ARF�？砂橛�發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、剝脫性皮炎、肝脾腫大、血嗜酸粒細(xì)胞增多等腎外表現(xiàn)。 10、其他藥物引起的腎損害： 其他藥物如甲氧氟烷、青霉胺、金鹽、鉀鹽等也可引起腎損害。 （1)甲氧氟烷：為常用的全身麻醉藥，在肝臟代謝為氟和草酸。氟能抑制酶系統(tǒng)，損害髓襻升枝及遠(yuǎn)端小管，影響鈉泵的正常轉(zhuǎn)運(yùn)或Na+-ATP、K+-ATP酶的活性，從而引起尿濃縮功能障礙，甚至腎性尿崩癥。此外大量草酸可在腎小管及間質(zhì)內(nèi)形成結(jié)晶沉積而引起腎實(shí)質(zhì)損害，慢性間質(zhì)性纖維化和少尿型ARF。對(duì)原有腎病者，選擇麻醉劑時(shí)應(yīng)慎重，尤應(yīng)避免與其他腎毒性藥物聯(lián)用。在全麻過程中，應(yīng)充分補(bǔ)液，促進(jìn)氟自尿中排泄，以防止其腎損害。 （2)青霉胺：青霉胺可作為半抗原與蛋白載體結(jié)合形成抗原，引起免疫復(fù)合物性疾病。其腎損害表現(xiàn)為蛋白尿和（或)腎病綜合征，少數(shù)病例可伴血尿。此外可有皮疹及嗜酸粒細(xì)胞增多。 （3)金鹽：應(yīng)用金鹽治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，約7％—10％的患者出現(xiàn)蛋白尿，多見于治療后數(shù)月，累積量達(dá)1．2g以上者。晶體性金多沉積于腎臟，初期在近曲小管較多，幾年后，在遠(yuǎn)曲小管、間質(zhì)及腎小球中均可見其沉積。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)給大鼠反復(fù)小劑量注射金鹽可導(dǎo)致膜性腎炎。其機(jī)理為金對(duì)腎臟有直接毒性作用，但偶可有引起過敏反應(yīng)。停藥后蛋白尿可消失。 （4)鋰鹽（碳酸鋰)：主要用于治療躁狂抑郁性精神病。急性鋰中毒為誤服鋰鹽引起，大量鋰離子蓄積于細(xì)胞內(nèi)（尤以神經(jīng)細(xì)胞內(nèi))。當(dāng)血鋰濃度＞1．6—2mmol/L時(shí)即可引起急性中毒。鋰離子在細(xì)胞外液與鈉離子競(jìng)爭(zhēng)性進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以代替鉀離子，乙酰唑胺和滲透性利尿劑可促使其排泄。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、震顫、語(yǔ)言不清，錐外束癥狀，胰反射亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可昏迷。腎臟表現(xiàn)為ARF，主要由血管性休克引起。此外，鋰可干擾遠(yuǎn)端小管的環(huán)腺苷酶活性，導(dǎo)致腎性尿崩癥。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、氮質(zhì)血癥、多尿、煩渴、低滲尿和對(duì)抗利尿激素作用不敏感。 11、重金屬中毒性腎�。� 是指重金屬中毒引起的腎臟損害，以慢性間質(zhì)性腎炎最常見，多見于鉛、金、鈾、鋰、鐵、砷、鉍及鎘中毒引起者。臨床上，重金屬所致的腎損害可表現(xiàn)為各種腎臟病綜合征，主要有：①腎小管損害綜合征，如范可尼綜合征，可見于鉛、鎘、鈾、銅、鉍、汞等中毒性腎病；腎性尿崩癥，可見于鋰中毒性腎病；腎小管酸中毒，可見于鎘中毒性腎病等。②急性腎功能衰竭，可見于多種急性重金屬中毒。③慢性腎功能衰竭，可見于鎘、鉛中毒性腎病等。④腎炎綜合征與腎病綜合征。⑤變態(tài)反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎。 12、有機(jī)溶劑中毒性腎損害： （1)四氯化碳：四氯化碳及其分解產(chǎn)物可經(jīng)呼吸道、皮膚和小腸吸收，主要引起肝、腎中毒。乙醇可使其吸收增多、毒性加劇。腎臟表現(xiàn)開始隱匿，數(shù)天至數(shù)周后可突然出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、蛋白尿、管型尿、膿尿、血尿和腎小管上皮細(xì)胞的脫落、壞死，表現(xiàn)為ARF。發(fā)生ARF時(shí)，全身出血與血小板減少或低凝血酶原血癥有關(guān)，而尿素氮相對(duì)降低，可能與肝功能損害有關(guān)，反映了肝臟合成尿素功能障礙。 （2)丙醇：丙醇系防凍劑，為無(wú)色無(wú)臭略帶甜味的液體，往往因誤服而中毒，致死量為100ml。丙醇有多種，以丙二醇引起的腎損害最多見。丙二醇對(duì)腎臟有直接毒性作用，并且在體內(nèi)分解過程中可產(chǎn)生大量草酸，沉積于腎臟，導(dǎo)致急性腎小管壞死。病理上，腎小管內(nèi)充滿草酸鈣結(jié)晶，阻塞部的近端腎小管擴(kuò)張，上皮損傷，但基膜仍保持完整，間質(zhì)水腫，并有單核細(xì)胞浸潤(rùn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速出現(xiàn)，與乙醇中毒相似，嗜睡、昏迷、驚厥而致死亡。可有惡心、嘔吐和黑糞，中毒后12—24h可有嚴(yán)重的肺功能損害，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、紫紺、肺水腫，甚至心衰而導(dǎo)致死亡。 腎臟表現(xiàn)為腰痛和腎區(qū)叩擊痛，一般于48h左右出現(xiàn)。由于腎實(shí)質(zhì)及集合系統(tǒng)阻塞可出現(xiàn)少尿型ARF，常伴有酸中毒。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | 環(huán)孢菌素腎毒性：用高效液相色譜（HPLC)和放免法（RIA)監(jiān)測(cè)其血濃度有助于指導(dǎo)治療。盡管其血濃度峰谷水平與治療或毒性作用之間無(wú)明顯相關(guān)性，但一般認(rèn)為谷值＜200μg／L很少發(fā)生腎毒性。口服后2h，谷值100—400μg／L,峰值400—1000μg／L，＜100μg／L其免疫抑制作用很弱，因此，應(yīng)保持最佳免疫濃度。 |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1、前列腺素合成抑制劑腎損害： 治療措施主要是停藥和治療基礎(chǔ)疾病。鑒于其腎臟作用僅8—48h，停藥后1—2d腎功能通�？梢悦黠@改善，恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。很少需要透析治療。此外，NSAID還可導(dǎo)致急性過敏性間質(zhì)性腎炎、高鉀血癥和鈉、水潴留。高鉀血癥是由于NSAID致腎素釋放減少，在某些敏感病人如原有腎功能不全者，腎素的減少可使醛固酮分泌過少而表現(xiàn)為代謝性酸中毒和高血鉀。 2、鎮(zhèn)痛劑腎�。� 治療原則是停服鎮(zhèn)痛劑，對(duì)癥處理，保護(hù)腎功能。發(fā)生腎衰時(shí)，按一般腎衰的原則處理。 3、其他藥物引起的腎損害：治療上應(yīng)立即停藥，靜滴大量鹽水，加用NaHCO3和滲透性利尿劑，重癥患者可行透析治療。慢性鋰中毒常于長(zhǎng)期服用碳酸鋰的患者，當(dāng)血濃度達(dá)0．6—1．3mmol/L時(shí)，可見局灶性腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化。 4、造影劑性腎�。浩渲委熤饕菍�(duì)癥處理，維持水、電解質(zhì)平衡，必要時(shí)可行透析治療。 5、重金屬中毒性腎病：在治療上首要措施為停止對(duì)該種金屬的接觸，設(shè)法促進(jìn)體內(nèi)重金屬的排泄，除采用一般措施外，可酌情采用透析療法、換血或血漿置換療法，此外為對(duì)癥治療。 6、有機(jī)溶劑中毒性腎損害：急性中毒的處理應(yīng)立即洗胃和靜滴NaHCO3，同時(shí)應(yīng)用血液透析或腹膜透析清除丙二醇及草酸鹽。發(fā)生ARF時(shí)，則按ARF處理。 |
| 中醫(yī)治療 | |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 |
