皮膚與性病學-授課教案:第二次課b 皮膚性病的預防和治療

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皮膚與性病學:授課教案第二次課b 皮膚性病的預防和治療:瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學系皮膚性病學教研室教案首頁課程名稱皮膚性病學年級 03本專業(yè)、層次臨床醫(yī)學授課教師陳德宇職稱教授課型（大、小) 大學時 2 授課題目（章、節(jié)) 第三講皮膚性病的預防和治療第七章皮膚性病的

瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學系皮膚性病學教研室

教案首頁

課程名稱	皮膚性病學	年級	03本	專業(yè)、層次	臨床醫(yī)學
授課教師	陳德宇	職稱	教授	課型（大、小)	大	學時	2
授課題目（章、節(jié))	第三講皮膚性病的預防和治療第七章皮膚性病的預防和治療
基本教材或主要參考書	陳德宇,主編. 中西醫(yī)結(jié)合《皮膚性病學》北京: 中國中醫(yī)藥出版社.2005.10.
教學目的與要求： 1. 掌握外用藥物的使用原則 2. 熟悉皮膚性病內(nèi)用藥（主要使糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥)的應用 3. 熟悉外用藥的劑型
大體內(nèi)容與時間安排，教學方法：內(nèi)容: (教具、板書提綱及教學進程) 教具：黑板、多媒體課件、電腦及投影板書提綱：第七講皮膚性病的預防和治療第一節(jié) 皮膚性病的預防第二節(jié) 皮膚性病的治療教學進程：5分鐘總結(jié)上次課內(nèi)容，10分鐘皮膚病的預防，25分鐘內(nèi)用藥治療，40分鐘外用藥治療。10分鐘小結(jié) 方法：多媒體教學、結(jié)合圖譜加深印象
教學重點、難點：重點：外用藥的使用原則糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥的種類、應用和副作用難點：外用藥的劑型
教研室審閱意見：教研室主任簽名：年月日

基本內(nèi)容

教學手段

課堂設計和

時間安排

第三講 皮膚性病的預防和治療

皮膚病、性病的預防和治療是我們學習皮膚病及性病學的重要內(nèi)容，也是值得大家進一步研究的重要課題之一。

第一節(jié) 皮膚性病的預防

　　中醫(yī)古籍《內(nèi)經(jīng)》記載“圣人不治已病，治未病”；我國衛(wèi)生工作方針之一是“預防為主”。可見積極做好疾病預防工作，能有效減少皮膚病的發(fā)生，以提高人民的身體健康水平。

一、一般預防措施

(一) 皮膚的清潔衛(wèi)生

培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣，在預防皮膚病方面起著重要作用。皮膚是保護人體的第一道防線，外來的各種機械性、物理性、化學性和生物性(如細菌、病毒、真菌、蟲類等)刺激，均可引起皮膚病。對不同性質(zhì)的皮膚如干性、中性、油性及敏感性等應分別采用不同的清潔方法和保護措施。

(二) 重視心理精神因素

隨著社會的進步和科學技術的迅速發(fā)展，人們生活節(jié)奏的加快，精神緊張、情緒抑郁等也可導致心身疾病的發(fā)生，如神經(jīng)性皮炎、斑禿等。醫(yī)務人員應主動關心病人，消除病人的思想顧慮和悲觀情緒，以保證良好的生活規(guī)律和樂觀向上的精神面貌。

(三) 增強體質(zhì)預防皮膚病

中醫(yī)認為：“邪之所湊，其氣必虛，培固正氣，避免外邪”。避免外邪對人體的侵襲，其中包括控制外邪的發(fā)生，不與外邪接觸，以及增強人體正氣來抗御外邪的入侵。中醫(yī)歷來注重宏觀和微觀，整體和局部的結(jié)合，認為皮膚病不僅是局部或全身淺表的病變，還是內(nèi)臟疾患在局部或全身淺表的反映。如糖尿病患者可發(fā)生皮膚瘙癢癥、念珠菌病等，精神因素可引起多汗癥、斑禿、神經(jīng)性皮炎等。而局部或全身淺表的病變，往往可反映全身狀況，如帶狀皰疹、白念珠菌感染的發(fā)生，多數(shù)與全身免疫功能低下者有關。因此，在皮膚病預防中要重視整體預防的作用。

二、皮膚病的預防原則

(一) 感染性皮膚病的預防大多數(shù)感染性皮膚病如疥瘡、真菌病、麻風、皮膚細菌感染等是可以預防的。首先應避免與傳染源接觸，切斷傳染途徑，對患者和帶菌者要積極采取有效措施，包括早期診斷和早期治療，并做好消毒隔離工作。

(二) 非感染性皮膚病的預防首先要積極尋找和消除病因，若病因不明確者，避免其誘發(fā)因素也可使其病情緩解。對瘙癢性皮膚病應告誡病人不宜搔抓及外用刺激性藥物，勿用熱水燙洗，避免飲酒，忌食辛辣刺激性飲食；職業(yè)性皮膚病應調(diào)查工作中接觸何種致病的因素，脫離環(huán)境或改進生產(chǎn)勞動條件；對皮膚腫瘤，應早發(fā)現(xiàn)，早治療，以避免病情惡化。

三、性病的預防原則

性病絕大多數(shù)是由性接觸傳染的，除了對患者進行治療外，同時對其性伴也應給予診治，患者在家庭內(nèi)做好消毒隔離工作，在社會上應樹立良好的生活作風，潔身自愛。性病防治的主要措施為：①防治性病艾滋病的行為干預。②性病健康教育和咨詢。③醫(yī)療干預。④加強性病防治的橫向系統(tǒng)服務。

(陳德宇)

第二節(jié) 皮膚性病的治療

一、藥物治療

皮膚性病的藥物治療應做到審證求因，辨證施治，并將整體治療和局部治療，中醫(yī)治療和西醫(yī)治療有機地結(jié)合起來。治療法則的擬定應根據(jù)致病因素、病員素質(zhì)、全身癥狀及皮損表現(xiàn)等方面進行綜合分析。中醫(yī)認為“有諸內(nèi)必形諸外”，雖然皮膚性病表現(xiàn)在體表，卻往往是臟腑疾病的表現(xiàn)，反之皮膚局部病變，也可導致內(nèi)臟病變發(fā)生。故治療皮膚性病應“治外必本諸內(nèi)”，即注重局部與整體相結(jié)合。

（一)內(nèi)治

1.中醫(yī)辨證治療

(1)祛風法

①疏風散寒用于風寒證。證見惡寒甚而熱輕，無汗，口不渴，皮疹色淡或白，遇冷即發(fā)；苔白，脈浮緊等。如寒冷性多形紅斑及風寒型蕁麻疹等。方用桂枝麻黃各半湯加減。常用藥物有桂枝、麻黃、羌活及蘇葉等。

②疏風清熱用于風熱證。證見皮疹色紅或紅腫焮痛；發(fā)熱，微惡寒，口渴，無汗或有汗不暢，小便黃；舌苔薄白或黃，脈浮數(shù)。如玫瑰糠疹、風熱型蕁麻疹等；方用消風散、銀翹散加減。常用藥物有荊芥、防風、桑葉、菊花、赤芍、銀花、連翹、蟬蛻及浮萍等。

③祛風勝濕用于風濕浸yin證。證見皮膚發(fā)紅，丘疹，水皰，糜爛，滲液；或輕度浸潤肥厚，鱗屑；自覺瘙癢，伴有口干、咽痛；舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈濡或數(shù)。如濕疹、丘疹性蕁麻疹及扁平苔蘚等。方用消風散加減。常用藥物有防風、荊芥、蟬蛻、苦參、茯苓、澤瀉、牛蒡子、石膏、蒼術、知母及木通。

④平肝熄風用于血虛肝旺、肝風內(nèi)生證。肝失血養(yǎng)、血虛生風及肝風內(nèi)生，或年老氣血不足、肌膚失養(yǎng)所致。證見皮疹色淡，干燥脫屑或增厚皸裂；自覺肌膚隱隱作癢；舌質(zhì)淡，苔白，脈細或弦。如陰囊神經(jīng)性皮炎、會陰瘙癢癥及慢性蕁麻疹。治宜養(yǎng)血平肝、熄風止癢，方用當歸飲子、天麻鉤藤飲加減。常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、山梔子、黃芩、牡蠣、當歸及雞子黃等。

(2)清熱法

①清熱解毒用于實火熱毒之證。證見皮損局部焮熱發(fā)紅或紅腫熱痛；惡寒發(fā)熱，口渴口苦，便秘，尿黃；舌紅，苔黃，脈數(shù)。如丹毒、癤病、毒熱內(nèi)蘊型梅毒、性病橫痃初期、接觸性皮炎等。方用五味消毒飲或黃連解毒湯加減。常用藥物有金銀花、野菊花、蒲公英、黃柏、黃連、黃芩、梔子及大青葉等。

②清熱涼血用于血熱證或毒入營血者。證見局部焮紅灼熱，紅斑或紫紅斑，條狀風團；口渴飲冷，高熱煩躁，便干尿黃；舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈數(shù)。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性期、過敏性紫癜、剝脫性皮炎及人工性蕁麻疹等�？蛇x用清營湯、犀角地黃湯加減。常用藥物有生地黃、犀角、牡丹皮、赤芍藥、紫草、青蒿等。

(3)祛濕法

①健脾化濕用于脾虛濕阻證。證見皮疹色淡不鮮，糜爛，滲液；納差，便溏；舌淡，苔白膩，脈濡細等。如亞急性濕疹、慢性淋病等�？蛇x用參苓白術散、除濕胃苓湯加減。常用藥物有黨參、白術、蒼術、淮山藥、茯苓、豬苓、厚樸、佩蘭、藿香及生薏苡仁。

②清熱利濕用于濕熱證。證見紅斑或焮紅成片，丘疹，水皰，糜爛，滲液；口渴不欲飲，小便短赤或灼痛溢膿；舌苔黃膩，脈數(shù)。如帶狀皰疹、生殖器皰疹、急性濕疹、滴蟲性陰道炎、念珠菌性陰道炎及淋病等。方用龍膽瀉肝湯、二妙散、萆薢滲濕湯加減。常用藥物有龍膽草、山梔子、黃芩、竹葉、滑石、通草、萆薢、薏苡仁、黃柏、蒼術、澤瀉及車前子等。

(4)潤燥法

①養(yǎng)血潤燥用于血虛風燥證。證見皮疹色淡，干燥脫屑，增厚粗糙，皸裂或毛發(fā)枯槁脫落；頭暈目眩，心悸失眠，口眼干燥；舌質(zhì)淡，苔白或凈，脈細無力。如神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹、靜止期銀屑病及干燥綜合征等。方用當歸飲子、養(yǎng)血潤膚飲加減。常用藥物有熟地黃、當歸、女貞子、白芍藥、何首烏、胡麻及雞血藤等。

②涼血潤燥用于血熱風燥證。證見斑片狀或點狀皮疹，疹色鮮紅或淡紅色，干燥有鱗屑；可伴口干心煩,大便干燥,小便黃少；舌質(zhì)紅，苔黃少，脈滑數(shù)。如血熱生風生燥所致的銀屑病、風熱瘡等；治宜涼血潤燥，方用涼血消風散等。常用藥物有生地、赤芍、丹皮、丹參、槐花、白茅根、紫草、當歸、生石膏等。

（5)行氣法

疏肝理氣用于肝郁氣滯證。證見面頰部色素沉著斑，對稱分布；胸脅滿悶，乳房脹痛，性情急躁易怒；舌苔薄白，脈弦滑。如黃褐斑。治宜疏肝解郁、行氣活血。方用柴胡疏肝散加減或逍遙散。常用藥物有柴胡、香附、郁金、當歸、白芍、丹參、厚樸、丹皮及梔子等。

(6)活血法

①活血化瘀用于經(jīng)絡阻遏、氣滯血瘀之證。證見皮疹紫紅，瘀斑，局部腫脹，結(jié)節(jié)；或疼痛如針刺，有定處，拒按；唇舌爪甲紫暗，脈澀。如紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性紅斑、血管炎性皮膚病及性病橫玄的慢性期等。治宜活血化瘀，方用桃紅四物湯、仙方活命飲加減。常用藥物有赤芍藥、牡丹皮、桃仁、紅花、三棱、莪術、川芎、水蛭及山楂等。

②活血軟堅用于瘀阻結(jié)塊證。證見皮損堅硬，皮色淡紅或發(fā)白；自覺可伴痛癢；舌、脈可無明顯異常。如瘢痕疙瘩等；治宜活血軟堅，方用活血散瘀湯加減。常用藥物有當歸尾、赤芍、桃仁、大黃、川芎、蘇木、丹皮、枳殼、瓜蔞仁及檳榔等。

(7)祛痰法

①解郁化痰用于氣郁夾痰證或氣滯痰凝證。證見結(jié)塊堅實，皮色，不痛或微痛；伴有胸悶憋氣兩脅作痛或乳房脹痛，性情急躁；舌苔白或膩，脈滑或弦而虛。如瘰疬。宜解郁化痰；方用逍遙散合二陳湯。常用藥物有白芍、當歸、柴胡、白術、茯苓、半夏、陳皮、南星、白芥子、夏枯草、昆布、海藻、貝母等。

②疏風化痰用于風熱痰毒證。證見皮疹初起色白腫脹，形如雞卵，逐步紅腫化膿；自覺灼熱疼痛；伴有咽喉腫癰，口干，惡風發(fā)熱；便秘溲赤；舌苔薄膩，脈滑數(shù)。如頸癰，結(jié)塊腫痛。治宜疏風清熱、化痰消腫。方用牛蒡解肌湯合二陳湯。常用藥物有牛蒡子、薄荷、荊芥、連翹、梔子、丹皮、石斛、玄參、夏枯草、陳皮、半夏等。

(8)補益法

①益氣固表用于表虛衛(wèi)氣不固證。證見皮疹色淡，遇冷即發(fā)風團，反復發(fā)作；氣短懶言，聲低倦怠，自汗怕冷；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細無力。如慢性蕁麻疹。可選用玉屏風散加味。常用藥物有黃芪、黨參、白術、防風、牡蠣、麻黃及五味子等。

②滋陰降火用于肝腎不足和陰虛火旺證。證見皮疹潮紅或瘡瘍彌漫，膿液淋漓；潮熱盜汗、虛煩不眠，兩顴紅赤，腰膝酸軟，耳鳴目眩，口咽干燥；舌質(zhì)紅，苔少或光剝，脈細數(shù)。如紅斑狼瘡(陰虛型)、皮膚結(jié)核。方用知柏地黃丸、大補陰九加減。常用藥物有生地、黃柏、知母、麥冬、玄參、麥冬、女貞子、鱉甲及枸杞子等。

③溫補腎陽用于腎陽虛證。腎陽不足，陽氣不能外達于肢末。證見面色白，精神萎靡不振，形寒肢冷，肢端紫紺，自汗；舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或虛。如皮肌炎、腎病綜合征、腫塊軟而彌漫的性病橫痃；還常見于長期大量使用激素治療后的天皰瘡、紅斑狼瘡患者。治宜溫補腎陽，可選用腎氣丸、真武湯加減。常用藥物有肉桂、附子、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、補骨脂及菟絲子等。

（9)溫通法

溫陽通絡用于寒濕阻絡或寒凝皮痹證。系風寒濕邪阻于經(jīng)絡，陽氣不能外達，寒凝阻絡所致。證見皮疹蒼白，或青紫，皮溫偏低，或皮膚硬化，蠟樣光澤，皺紋消失，肢端冰冷，麻木或疼痛；小便清長；苔白，脈沉或澀。如雷諾氏證、冷球蛋白血癥及寒濕阻滯證型皮痹。治宜溫陽通絡除痹。方用黃芪桂枝五物湯、陽和湯或當歸四逆湯加減。常用藥物有桂枝、熟地、黃芪、細辛、威靈仙、紅花、雞血藤、干姜、鹿角膠、秦艽及當歸等。

2.西醫(yī)治療

(1)抗組胺藥

組胺是最早發(fā)現(xiàn)的參與炎癥和過敏反應的化學介質(zhì)。此類藥物并非直接破壞或中和組胺，也不能阻止組胺釋放，而是與組胺競爭性爭奪效應細胞上的組胺受體而發(fā)揮抗組胺作用。組胺受體有H₁、H₂和H₃三種類型。H1受體主要存在于皮膚組織，H₂受體存在于胃粘膜組織，而皮膚微小血管具有這兩類受體。新近發(fā)現(xiàn)H3受體存在于動物大腦及外周神經(jīng)組織以及人呼吸道部位，其病理生理意義尚不清楚，可能與神經(jīng)調(diào)節(jié)有關。組胺主要作用于靶細胞兩種受體，即H₁及H₂受體。

①H₁受體拮抗劑 H₁受體拮抗劑大都有與組胺相同的乙基胺結(jié)構，即-CH₂-CH₂-N＜，能與組胺爭奪受體。此類藥物可阻斷組胺對毛細血管擴張及通透性增加所致的紅斑、風團，消除組胺引起的支氣管、胃腸道平滑肌痙攣、呼吸道分泌物增加、血壓下降等作用。

Ⅰ.第一代H₁受體拮抗劑此類藥物除了抗組胺作用外，還有鎮(zhèn)靜、抗膽堿能活性、局部麻醉、止吐等作用，少數(shù)藥物則有中樞興奮和抗5-羥色胺作用。這類藥物口服后經(jīng)胃腸吸收，30分鐘即可起效，1~2小時達高峰，持續(xù)4~6小時，有的能持續(xù)較長時間，24小時內(nèi)經(jīng)腎臟完全排泄。第一代H1受體拮抗劑的分類、用法及副作用見表7-1。

Ⅱ.第二代H₁受體拮抗劑這類藥物不易透過血腦屏障，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，不產(chǎn)生或僅有輕微嗜睡作用；抗膽堿能作用很小或無。作用時間較長，口服后很快吸收，多在肝臟內(nèi)代謝，由腎或消化道排泄。第二代H₁受體拮抗劑的分類、用法及副作用見表7-2。

Ⅲ.適應證皮膚粘膜的變態(tài)反應性及非變態(tài)反應性疾病如蕁麻疹、藥疹、濕疹、接觸性皮炎、蟲咬皮炎、神經(jīng)性皮炎、各種原因所致的皮膚瘙癢等；過敏性休克和血管性水腫。

Ⅳ.副作用副作用的發(fā)生率及程度因選用的藥物和個體差異而不同。常有：A.中樞抑制作用：包括嗜睡、頭暈、乏力、注意力不集中、共濟失調(diào)，對高空作業(yè)人員、駕駛員和精細工作者慎用或禁用。B.抗膽堿能作用：包括粘膜干燥、排尿困難、心動過速、視力模糊、瞳孔散大等副作用，對青光眼、前列腺肥大、急性支氣管哮喘、嚴重心臟疾病等患者應忌用。C.胃腸道反應：可有厭食、惡心、嘔吐、上腹不適。D.血液系統(tǒng)：偶可發(fā)生溶血性貧血、粒細胞缺乏及血小板減少癥。E.致畸作用：對早期妊娠婦女應禁用。F.其他：如過敏反應、暫時性低血壓、針刺及麻木感等少見的副作用。

②H₂受體拮抗劑這類藥物與H₂受體有較強的親和力，阻斷組胺與該受體結(jié)合，從而對抗組胺的血管擴張、血壓下降和胃液分泌增多等作用。亦有細胞免疫功能增強及抗雄激素作用。H₂受體拮抗劑分類、用法及副作用見表7-3。

Ⅰ.適應癥慢性蕁麻疹、皮膚劃痕癥、血管性水腫、痤瘡、婦女多毛癥、帶狀皰疹及濕疹。

Ⅱ.不良反應頭痛、眩暈，胃腸道反應，長期應用可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高，男性乳房發(fā)育、陽萎、精子減少等。

(2)糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)

①作用具有抗過敏和抑制免疫作用、抗炎作用、抗毒、抗休克作用和抗腫瘤作用等。此外，還可抑制結(jié)締組織中成纖維細胞的增生，抑制膠原的合成，防止瘢痕及粘連形成，影響創(chuàng)傷及切口的愈合。

②適應癥自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡、類天皰瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、壞死性血管炎；過敏性疾病如急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克、重型藥物性皮炎及重型過敏性紫癜；重癥多形紅斑、重型銀屑病、各型紅皮病。

③常用糖皮質(zhì)激素類制劑見表7-4

④應用方法

Ⅰ.短程療法開始即用大劑量控制癥狀，癥狀明顯改善后可較快減量后停用，適用于嚴重的藥疹、過敏反應急性期、嚴重接觸性皮炎。療程不超過1個月。

Ⅱ.中程療法開始即用足量控制癥狀，癥狀控制后常需2~3月遞減，逐漸過渡至停藥，適用于病情較長及病情反復者，如過敏性紫癜、泛發(fā)性濕疹、非尋常型銀屑病、多形紅斑等。

Ⅲ.長程療法治療需早期、足量、持續(xù)給藥，病情重時靜脈給藥；癥狀控制后需緩慢減量，每5~7日減量一次，減量為總量的10%，減量過程中出現(xiàn)病情反復則應重新加大劑量至病情控制，再度穩(wěn)定后再逐漸減量。病情穩(wěn)定后維持劑量5~10mg/日(強的松量)。對于需長期服藥的病人，為減輕激素的副作用，采用每日晨8時頓服，或采用隔日1次給藥的方法(即二日總量隔日晨8時服)，可減少對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的抑制。用于慢性復發(fā)、多系統(tǒng)損害等皮膚病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡、類天皰瘡、系統(tǒng)性血管炎、壞疽性膿皮病、淋巴瘤等。

Ⅳ.沖擊療法即在短期內(nèi)注入大劑量激素，以增強療效，減少副作用，降低維持量和延長癥狀緩減期。方法：甲基強的松龍0.5~1.0g，加入5%或10%葡萄糖液中靜滴，3~12小時滴完，1次/日，連續(xù)3~5天為1療程，用完后改口服強的松30~60mg/日。用藥期間應密切觀察，注意電解質(zhì)平衡及心電圖監(jiān)護等。用于危重病例，如過敏性休克、喉頭水腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡嚴重累及腎腦、嚴重天皰瘡等。

⑤不良反應長期應用糖皮質(zhì)激素的副作用主要是感染(包括細菌、病毒、真菌等)、高血壓、糖尿病、胃十二指腸潰瘍或穿孔、消化道出血、骨質(zhì)疏松、骨折或骨缺血性壞死、白內(nèi)障、精神障礙、月經(jīng)紊亂、低血鉀、激素性肌病等，此外還可引起滿月臉、痤瘡、多毛和萎縮紋等。

⑥禁忌證消化性潰瘍、糖尿病、活動性結(jié)核病、骨質(zhì)疏松、嚴重高血壓病和心腎功能不全等。

(3)鈣劑可增加毛細血管的致密度、降低通透性，有消炎、抗過敏作用。適用于急性濕疹、蕁麻疹、藥疹等。用法；10%葡萄糖酸鈣或5%溴化鈣溶液，10ml/日，靜脈緩慢注射，注意脈搏，注射過快可引起心律不齊或停搏等危險。鈣劑能增強洋地黃的作用，使之毒性增加，因此近期用洋地黃者禁用鈣劑。

(4)普魯卡因采用鹽酸普魯卡因封閉可阻斷神經(jīng)傳導的惡性刺激，恢復機體正常的防御和調(diào)節(jié)功能。適用于銀屑病、濕疹及慢性單純性苔蘚等。用法：注射前需作皮試，成人用普魯卡因4~8mg/kg，用生理鹽水或5%葡萄糖液配成0.1%濃度，也可加維生素C1~3g，靜脈緩慢滴入，1次/日，10日為一療程。局部封閉用0.25%~0.5%鹽酸普魯卡因注入病灶皮下，一般用量為10~20ml，1~2次/周，6~10次為一療程。

(5)氯喹(chloroquine)、羥氯喹(hydroxy chloroquine) 能降低皮膚對紫外線的敏感性，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制變性DNA與抗體結(jié)合，抑制細胞免疫和補體活性等，還有一定的抗炎、抗組胺、抗5-羥色胺和抗前列腺素作用。適用于紅斑狼瘡、多形性日光疹、扁平苔蘚等。用法：氯喹為0.25~0.5g/日；羥氯喹0.2~0.4g/日，癥狀控制后逐漸減量。副作用有胃腸道反應、白細胞減少、藥疹、角膜色素沉著斑、視網(wǎng)膜黃斑區(qū)損害、肝腎損害等。羥氯喹較氯喹副作用小。長期服用者定期查眼底、視力和肝腎功能。

(6)維A酸 m.zxtf.net.cn/yishi/類(retinoid) 維A酸類藥是維生素A的衍生物。維A酸主要為人工合成，根據(jù)其分子結(jié)構的不同變化，已合成三代維A酸類藥物。維A酸類藥的藥理作用：能調(diào)節(jié)上皮細胞和其他細胞的生長和分化；對惡性細胞生長有抑制作用；對黑素細胞有抑制酪氨酸活性減少黑色素的形成；對皮脂腺有抑制皮脂腺產(chǎn)生和影響皮脂腺上皮細胞分化作用；有改善皮膚光老化，減輕皮膚皺紋和色素沉著；增強體液免疫和細胞免疫作用等。

①第一代維A酸主要為全反式維A酸和非芳香族人工合成衍生物如異維A酸(isotretinoin，商品名為保膚靈)、維胺酯。適用于囊腫性痤瘡、掌跖角化病、魚鱗病等。用法：異維A酸為每日0.5~1mg/kg，療程16~20周；維胺酯為每日1.2~2.0mg/kg。外用劑型濃度0.025%~0.1%凝膠劑或霜劑。副作用有唇炎、結(jié)膜炎、皮膚粘膜干燥、血脂升高、膽固醇升高、高血鈣、致畸作用等，服藥期間及服藥后4~8周應避孕。

②第二代維A酸是單芳香族維A酸，常見藥物有依曲替酯(etretinate)、依曲替酸(etratin)及維A酸乙酰胺的芳香族衍生物。其中依曲替酯應用最廣，其作用原理是有抑制角化作用，促進白蛋白的生物合成。適用于嚴重銀屑病如泛發(fā)性銀屑病、膿皰型、紅皮病型及關節(jié)病型銀屑病、魚鱗病和其他角化類皮膚病。用法：依曲替酯劑量為每日0.5~1mg/kg.，維持量每日12.5~25mg，可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，也可與PUVA聯(lián)合治療皮膚腫瘤，如鱗狀細胞癌、基底細胞癌等。依曲替酸的適應證與依曲替酯相似，常用量為每日50~75mg。副作用為血脂增高、致畸作用等。

③第三代維A酸為多芳香族維A酸，代表藥物是芳香維A酸乙酯(arotinoid)。適用于銀屑病、魚鱗病、毛囊角化病等。用法：口服劑量為每日0.02~0.1mg，晚餐時服，維持量為0.03mg，隔日一次。外用以0.001%~0.01%軟膏治療日光性角化病、掌跖膿皰病等。副作用有致畸作用等。

(7)免疫抑制劑皮膚科常用的有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等。可單獨使用，也可配合糖皮質(zhì)激素使用，以減少其副作用。此類藥物毒副作用較大，有胃腸道反應、誘發(fā)感染和腫瘤、抑制骨髓功能、肝損害、不育和致畸等，故應慎重選用，嚴格掌握適應癥，定期檢查血象和肝功能等。

①環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CTX) 屬氮芥類烷化劑，該藥進入體內(nèi)后在肝微粒體細胞色素P450酶作用下，在體內(nèi)形成活性產(chǎn)物(4-羥環(huán)磷酰胺和醛磷酰胺)，與胞核發(fā)生交聯(lián)而破壞DNA的結(jié)構，阻礙RNA和蛋白質(zhì)的合成，對細胞生長、成熟和分化均有抑制作用，特別對B淋巴細胞的抑制作用更強，對體液免疫抑制明顯。適用于自身免疫性疾病如紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡，血管性疾病如變應性血管炎、Wegener肉芽腫病，皮膚腫瘤如蕈樣肉芽腫等。用法：口服0.1~0.15g/日，靜滴0.1~0.2g，隔日一次，用藥后4~6周才開始發(fā)生臨床療效；沖擊療法：每日8~12mg/kg，靜脈注射，每1~2周連用2日，或每日20mg/kg加入5%葡萄糖液100ml~500ml靜脈滴注，每3~4周1次，共6~8次。治療自身免疫性疾病總量6~8g，治療腫瘤總量10~15g。為減少對膀胱粘膜毒性，應大量飲水。副作用可引起出血性膀胱炎等。

②硫唑嘌呤(azathioprine，AZP) 為抗代謝藥物，在體內(nèi)代謝形成6-巰基嘌呤與次黃嘌呤核苷酸相似而取代之，即阻斷與鳥嘌呤核苷酸結(jié)合，影響DNA和RNA的合成，對T淋巴細胞的抑制作用較大。適用于天皰瘡、大皰性類天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎、毛發(fā)紅糠疹、扁平苔蘚及皮膚惡性淋巴瘤等。用法：每日1~2mg/kg，維持量每日0.5mg/kg，12~16周無效即停用。

③甲氨蝶呤(methotrexate，MTX) 為抗葉酸代謝類藥，能與二氫葉酸還原酶相結(jié)合，使二氫葉酸還原成四氫葉酸，干擾嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成，使DNA合成受阻，從而抑制淋巴細胞或上皮細胞的增生。適用于銀屑病、毛發(fā)紅糠疹、天皰瘡、白塞氏病、蕈樣肉芽腫等。用法：每12小時口服2.5mg，一周連服３次；也可肌注或靜滴，7.5~25mg，7~10天注射一次。

④環(huán)孢素(cyclosporin) 又稱環(huán)孢素A(cyclosporin A，CSA)，是一種能選擇性作用于T淋巴細胞的免疫抑制劑。主要用于器官移植，適用于嚴重的銀屑病、自身免疫性疾病、白塞病、壞疽性膿皮病、全禿和普禿、特應性皮炎等。用法：每日3~10mg/kg。副作用主要為腎毒性、高血壓、頭痛、惡心、嘔吐等。肝腎功能不全者及孕婦禁用。

(8)免疫調(diào)節(jié)劑(immuno-modulatory drug) 能增強機體的特異性和非特異性免疫反應，使不平衡的免疫反應趨于正常。

左旋咪唑(levamisole) 能提高或恢復機體的細胞免疫功能，調(diào)節(jié)抗體的產(chǎn)生。適用于帶狀皰疹、復發(fā)性單純皰疹、尋常疣、跖疣、麻風、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等。用法：成人50mg，3次/日，每2周連服3天；兒童劑量每日2.5mg/kg，可重復2~3個療程。。副作用可有惡心、眩暈、瘙癢、皮疹、粒細胞和血小板減少等。

胸腺素(thymosin) 又稱胸腺肽，是一種能增強機體細胞免疫功能，調(diào)節(jié)機體免疫應答的小分子多肽。適用于復發(fā)性口瘡、麻風、紅斑狼瘡、白塞氏病、病毒感染等。用法：胸腺素5mg，肌注或皮下，每日或隔日一次，一般1個月為1療程。副作用可有局部紅腫、硬結(jié)或瘙癢等。

轉(zhuǎn)移因子(transfer factor) 是免疫活性淋巴細胞在抗原刺激下釋放出來的一種多肽物質(zhì)，能使未致敏的淋巴細胞轉(zhuǎn)化為具有免疫活性的淋巴細胞，并能增強巨噬細胞的功能。適用于帶狀皰疹、念珠菌病、特應性皮炎、皮膚惡性腫瘤等輔助治療。用法：1~2^U/次，每周1~2次，1月為一個療程。副作用為偶有一過性皮疹或暫時性肝腎功能損害。

(9)特異性脫敏療法簡稱脫敏療法，是用特異致敏原通過注射或其他途徑小量多次接觸患者后，提高了機體對致敏原的耐受能力，以消除患者的過敏狀態(tài)而達到治療目的。適用于Ⅰ型變態(tài)反應性疾病如慢性蕁麻疹、支氣管哮喘、變應性鼻炎等。禁忌癥為非Ⅰ型變態(tài)反應病及高度敏感者。方法：首先要選擇變應原，注射時從低濃度到高濃度，小劑量到大劑量，某種變應原浸液的起始稀釋濃度根據(jù)病史和皮試結(jié)果而定。通常每一個濃度注射10次為一個療程，第一次注射從0.1ml開始，逐漸遞增至1ml/次，1~2次/周；下一個療程脫敏液的濃度比原來脫敏液濃度增加10倍。維持劑量階段，注射間隔時間逐漸延長，直到患者癥狀減輕或消失。不良反應為局部紅腫，全身紅斑、蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克及心跳停止等，需要緊急處理。

(二)藥物外冶

皮膚性病的外治分為藥物外治和非藥物外治。藥物外治尤為重要，是學習中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學的重點。藥物外治又稱外用藥療法。學習著重在外用藥的性能、劑型及外用治療原則三個方面。

1.外用藥物的性能：也叫外用藥物的性質(zhì)。根據(jù)藥物的藥理作用主要分為如下的類型：

(1)清潔劑作用：對皮損處的分泌物、痂皮、膿液等起清除作用。常用的有生理鹽水、3%硼酸溶液、液體石蠟、植物油及液體石蠟等。

(2)保護劑作用：具有減少摩擦、防止外界刺激、保護皮膚作用。常用的有氧化鋅粉、爐甘石、滑石粉及植物油等。

(3)止癢劑　作用：具有清涼止癢和麻痹神經(jīng)末梢止癢作用。常用的有0.5%~5%薄荷腦、1%~5%樟腦、1%麝香草酚、5%苯唑卡因、1%~3%達克羅寧等；此外，3%非那根和3%苯海拉明也可止癢，因可致敏故少用。

(4)抗變應性炎癥劑　作用：能降低毛細血管通透性，減少滲出，起抗變態(tài)反應性炎癥及止癢作用。如：1%氫化可的松、0.05%地塞米松、0.025%～0.1%曲安奈德、0.1%丁酸氫化可的松、0.05%鹵米他松及0.1%戊酸倍他米松等。

(5)抗菌劑　作用：具有抑菌和殺菌作用。如5%～10%硫黃、1%~2%龍膽紫液、0.1%黃連素、0.02%呋喃西林液、0.5%~1%新霉素、0.5%～3%紅霉素及2%莫匹羅星。

(6)抗真菌劑　作用：具有抑制真菌、殺滅真菌的作用。如：5%~10%水楊酸、6%~12%苯甲酸、10~30%冰醋酸、1%~3%克霉唑、2%~3%咪康唑、1%特比萘芬、1%聯(lián)苯芐唑等。

(7)角質(zhì)促成劑　作用：增強血管收縮，減輕炎癥浸潤，促進角質(zhì)恢復正常。常用的有2%~5%煤焦油、5%~10%黑豆餾油、1%~3%水楊酸、0.1%~0.5%蒽林、3%~5%硫黃等。

(8)角質(zhì)松解劑　作用：具有松解角質(zhì)、使角化過度的角質(zhì)層細胞松解剝脫。如5%~10%水楊酸或乳酸，20%~40%尿素、30%冰醋酸、5%~10%乳酸、10%硫黃、等。

(9)腐蝕劑　作用：具有腐蝕作用，以清除破壞增生的肉芽組織及贅生物。如：>20％水揚酸、50%三氯醋酸、純石炭酸、硝酸銀棒、水晶膏、雞眼膏、鴉膽子等。

(10)收斂劑　作用：能消散皮損炎癥、減少滲出，抑制皮脂腺及汗腺分泌，起收斂作用。常用的有0.2%~0.5%硝酸銀、5%甲醛、2%明礬液、五倍子等。

此外，尚有抗病毒劑、抗腫瘤劑、遮光劑、脫色劑，外用維甲酸(治療痤瘡、魚鱗病)等。

2. 外用藥物的劑型：系指藥物配成的型式。不同的劑型具有不同的物理作用，并能使所含藥物發(fā)揮較好的作用(表略)。

中醫(yī)特色外用劑型

（1)醋浸劑

醋浸劑系將單味或復方中藥放置于醋液中密封浸泡一定時間而成的醋溶液。具有解毒、殺蟲、止癢等作用。適用于皮膚癬菌病。如藿黃浸劑，浸泡患處，每次30min，每日1次。

（2)膏藥

古稱薄貼，系將藥末加入到植物油、蠟、樹膠中經(jīng)高溫熬煉成膏，攤于布或紙面而成�，F(xiàn)已制成粘著力強、干凈、效佳的膠布型膏藥。膏藥具有搜風止癢、活血止痛、軟堅防裂作用。適用于神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹、皮痛等。如太乙膏。

（3)熏蒸劑

熏蒸可分為氣蒸和煙熏二種。皮膚性病多采用氣蒸。其具有溫經(jīng)通絡、疏通氣血、殺蟲止癢作用�？捎糜谏窠�(jīng)性皮炎、疥瘡、尖銳濕疣等。將藥液煮沸，周圍用毛巾圍住，利于蒸氣熏蒸患處。如氣熏瘡藥。

(4) 箍圍劑

箍圍劑古稱敷貼，是藥粉和液體調(diào)成的糊狀制劑。其具有箍集圍聚、收縮瘡毒的作用。用于腫瘍初期，促其消散；如毒巳結(jié)聚，促使瘡形縮小，趨于局限，盡早成膿破潰，以致愈合。例如金黃散，玉露散藥性寒涼，功能清熱消腫，散瘀化痰，適用于紅、腫、熱、痛的一切陽證。又如回陽玉龍膏藥性溫熱，功能溫經(jīng)活血，散寒化痰，適用于不紅不熱的一切陰證。

3.外用藥使用原則

(1)正確選擇劑型：根據(jù)皮損的性質(zhì)而定。①急性階段急性變應性接觸性皮炎或急性濕疹伴糜爛和大量滲液者，宜用溶液作開放性冷濕敷。若急性炎癥性皮損僅有紅斑、丘疹、水皰，而無糜爛、滲液者，應選洗劑、粉劑外用。②亞急性階段　亞急性炎癥性皮疹滲出甚少者，選用糊劑或油劑。若皮損有干燥脫屑、甚至小片輕度增厚者，以選用乳劑為宜。③慢性階段　慢性炎癥性皮損，表現(xiàn)為浸潤肥厚、苔蘚樣變者，應選用軟膏、硬膏、乳劑及酊劑。④單純性瘙癢而沒有皮膚損害者, 可選用酊劑、醑劑及乳劑。

(2)合理選擇藥物：①根據(jù)病因選擇，如真菌感染選用抗真菌劑；細菌感染選用抗菌劑。②根據(jù)病理變化，如角化不全選用角質(zhì)促成劑；角化過度選用角質(zhì)剝脫劑。③根據(jù)自覺癥狀，如皮膚瘙癢者，選用止癢劑。

(3)外治注意事項：

①注意患者與醫(yī)生的配合。應向病人詳細說明藥物使用方法。

②應注意藥物濃度。尤其是嬰幼兒及身體皺褶部位及敏感皮膚，用藥濃度宜適當?shù)鸵稽c。

③嚴格掌握藥物的適應癥、不良反應及禁忌癥。若出現(xiàn)皮膚過敏、刺激或中毒反應，應立即停用并給予相應的處理。

(陳德宇)

二、物理療法

物理療法是利用各種物理因子，如聲、光、電、水、熱、低溫、同位素等，并將其研制成各種儀器，用于治療疾病的方法。

隨著皮膚病治療學的進一步研究，近年來對皮膚機能與外界環(huán)境之間的相互聯(lián)系日益重視。物理治療遵循機體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境不斷進行能量和信息交換這一生命活動基本原則，選擇性作用于人體組織產(chǎn)生反射性應答，以獲得預期的治療效果。物理因子可直接作用于皮膚，收到良好的效果。故在皮膚科，物理治療作為重要的治療手段，應用甚廣（略)。